Justicia y Equidad en Salud
Justicia y Equidad en Salud
Justicia y Equidad en Salud
INTERFACES
Introducción
Lograr la equidad en salud es uno de los más importantes desafíos éticos a nivel
mundial. Sin embargo, la bioética ha dedicado escasa atención a estos tópicos. El
interés se ha centrado en la equidad en el acceso a los servicios de atención de salud,
pese a que se ha demostrado que la salud depende de una diversidad de factores,
entre ellos, los servicios de atención de salud. En este documento pretendo mostrar la
relevancia que el tema de equidad en salud tiene para la bioética, y presentar algunas
de las discusiones e interrogantes pendientes en esta área.
El artículo está dividido en dos partes. En la primera, discuto la necesidad y pertinencia
que tiene para la bioética abordar el tema de las inequidades en salud como un área
de trabajo sustantiva. Para ello me refiero a algunas circunstancias del desarrollo
histórico y conceptual de la disciplina, las que explicarían en gran medida el desinterés
por los temas de justicia en salud. Luego, analizo estas mismas circunstancias como
fundamentos para la incorporación de tales temas, considerando tanto los avances en
el conocimiento sobre los determinantes de la salud, como el rol de los principios de
autonomía y justicia. En la segunda parte, presento algunas de las que podríamos
llamar “certezas” y algunas de las preguntas pendientes en los análisis actuales sobre
justicia1 en salud. Para ello, discuto la preponderancia de los macrodeterminantes de la
salud por sobre los estilos de vida; las tensiones éticas de las políticas de promoción
de “estilos de vida saludables”; la inexistencia de consenso respecto de las
desigualdades injustas en salud –o lo que se conoce como “inequidades” en salud–; las
alternativas de acción en el plano de las políticas públicas, y la ambigüedad que rodea
lo que entendemos por “salud”. Lejos de mis pretensiones está dar cuenta cabal de las
discusiones actuales sobre estos temas. Me interesa más bien mostrar su pertinencia
para la bioética, identificar algunas de las preguntas relevantes y motivar el desarrollo
de una línea de trabajo que pareciera estar comenzando a cobrar fuerza al interior de
la disciplina.
Sin duda la propuesta de Wikler incluye una lectura tanto de los avances ocurridos en
la bioética como de las necesidades sociales que dieron origen a esos cambios. La
bioética surge para “humanizar” la relación médicopaciente y orientar la toma de
decisiones frente a los desafíos del avance tecnológico. Posteriormente, la comprensión
de que la relación médicopaciente depende en gran parte de la estructura de los
servicios de atención de salud, legitimó el interés de la bioética en el tema de la
justicia en el acceso a estos servicios. El reconocimiento de que el acceso a los
servicios de atención de salud es sólo un factor que incide en las condiciones de salud,
una de las mayores contribuciones de los estudios de desigualdades en salud, permite
ahora legitimar el trabajo de la bioética en el tema de la equidad en salud o, como
Wikler llama, la bioética de la salud de la población.
Aunque existe acuerdo en que el acceso a los servicios de atención de salud es sólo
uno de los factores que influyen en la salud de la personas, existe desacuerdo respecto
de qué tipo de factores tiene mayor influencia. Existen dos posiciones principales:
quienes identifican a las condiciones socioeconómicas y quienes identifican a los estilos
de vida o decisiones individuales(7). La primera explicación se relaciona con el
principio de justicia, mientras que la segunda con el principio de autonomía.
Para nadie debiera ser novedad que las posibilidades reales de modificar patrones de
comportamiento ligados a la salud, tales como tener una dieta sana, no fumar, beber
alcohol con moderación o realizar actividades físicas, están más cercanas a los estratos
socioeconómicos medios y altos 9 . Lo mismo es válido para trabajar en ambientes
saludables, alternar jornadas de trabajo con jornadas de descanso, realizar actividades
recreativas y otras actividades similares. El énfasis en la promoción de “estilos de vida
saludables” por sobre la modificación de las desigualdades sociales y económicas
podría incluso contribuir a mantener o aumentar la brecha entre los distintos estratos
socioeconómicos(11), brecha que también ha sido identificada como un factor
contribuyente a las desigualdades en salud(12).
Aun cuando existieran las condiciones para una libre elección de estilos de vida
“saludables”, los estilos de vida no tienen más que un efecto probabilístico en la salud.
Este efecto probabilístico, reconocido o no explícitamente por las campañas de
promoción de la salud, hace referencia a importantes preguntas éticas ligadas a la
relación individuo-Estado. Entre ellas, las relacionadas con el rol del paternalismo en
las políticas públicas o la legitimación de la acción del Estado en “protegernos de
nosotros mismos(8)”. Estas preguntas corresponden a típicas preocupaciones de la
bioética: el grado en que las políticas de salud pueden oponerse al principio de
autonomía.
Existe consenso a nivel mundial en que las desigualdades en salud deben ser
disminuidas. Sin embargo, el logro de la equidad en salud, y no el de la igualdad en
salud, es frecuentemente mencionado. En otras palabras, existe acuerdo en aceptar
cierto grado de desigualdad en salud, pero existe desacuerdo en torno a qué grado de
desigualdad es moralmente aceptable. En la medida en que el desacuerdo en la
definición de la justicia –o más precisamente de lo que se conoce como “equidad” en
salud– persiste, los estudios empíricos sólo pueden medir “desigualdades en salud” y
no “inequidades en salud”.
Debido a sus implicaciones éticas, definir las inequidades en salud es una tarea
extremadamente difícil, existiendo una mínima posibilidad, si alguna, de llegar a un
acuerdo respecto de una definición universal. Describir una situación como “equitativa”
requiere identificar lo moralmente adecuado de ciertas distribuciones, ya sean
desiguales o iguales. Esto implica que la justicia se refiere a la igualdad, pero no
exclusivamente a ella. La igualdad respondería a otras propiedades de relevancia
moral: los iguales debieran recibir igual tratamiento, mientras que los desiguales
debieran recibir un tratamiento desigual, en proporción a las desigualdades
moralmente relevantes. Esto corresponde a las nociones de igualdad horizontal y
vertical aristotélicas, que inspiraron los trabajos de Sen sobre justicia y desigualdad 10 .
El reconocimiento de la diversidad y de las diferencias humanas ha llevado a plantear
la necesidad de una sociedad “equitativa” o, en otras palabras, una
sociedad desigualmente justa.
Los conceptos de equidad horizontal y vertical tienen importantes implicancias para las
políticas públicas, pues se traducen en una asignación diferencial de recursos.
Tomando como criterio de asignación lanecesidad, esto significa entregar recursos
equivalentes para iguales niveles de necesidad y recursos diferentes para distintos
niveles de necesidad. La equidad vertical tiene un mayor poder redistributivo y por eso
muchas veces encuentra mayores obstáculos. Sin embargo, quienes piensan limitar la
acción pública y expandir la acción del mercado, han valorado la equidad vertical como
mecanismo para satisfacer las necesidades de quienes tienen una privación severa de
recursos financieros. La interpretación de quienes tienen estas privaciones suele ser
estrecha, dejando a amplios sectores en condiciones de gran necesidad(13).
Si bien las reflexiones teóricas orientan la acción pública, sus ámbitos de competencia
son esencialmente distintos. Desde la perspectiva de las políticas públicas no se trata
de conceptualizar la equidad, aunque el contenido de las políticas responde de una u
otra forma a una aproximación teórica. Se trata fundamentalmente de demostrar que
una situación es inequitativa, en orden a asignar recursos para disminuir esas
disparidades. Criterios recurrentes mencionados en la literatura para identificar
distribuciones injustas son: evitabilidad, elección y agente responsable(13). Una
situación inequitativa sería aquella en que las diferencias en la distribución de un bien,
por ejemplo de los recursos de salud o de los macrodeterminantes de las condiciones
de salud, son financiera, técnica y moralmente evitables, no reflejan libre elección, y
las demandas debieran identificar un agente responsable, ya sea como originador o
como agente con capacidades para rectificar la desigual distribución.
Si bien es cierto que focalizar las acciones en la población pobre tendría como
resultado probable una disminución de las desigualdades de salud entre los pobres y
los ricos, este enfoque enfrenta, desde mi perspectiva, al menos dos dificultades.
Primero –y frecuentemente mencionado en los análisis sobre focalización de las
políticas públicas–, focalizar en la población pobre implica excluir a la población que se
encuentra inmediatamente después del límite de pobreza definido. Esta población, que
se encuentra en condiciones relativas ligeramente mejores, puede empeorar sus
condiciones producto de la falta de atención; el resultado puede ser tan sólo un
intercambio de población entre los pobres y quienes se encuentran cercanos al límite
de la pobreza. Segundo, la evidencia disponible señala que las desigualdades en salud
se manifiestan en la forma de una gradiente que implica un mejoramiento de las
condiciones de salud a medida que se asciende en la escala socioeconómica.
Precisamente por esta gradiente, disminuir las desigualdades requiere ir más allá de
las acciones orientadas a disminuir la pobreza(17). Esta evidencia señala, incluso, que
la magnitud del ingreso individual sería tan importante como la distribución del ingreso
a nivel de la sociedad: sociedades con una mayor desigualdad en el ingreso tendrían
una mayor desigualdad en salud, independientemente de los niveles de ingreso de esa
sociedad en su conjunto(12). En este marco, la búsqueda de una teoría de justicia en
salud o equidad en salud, o la identificación de las desigualdades en salud que son
evitables, innecesarias o injustas, tiene plena vigencia. Igualmente vigente es la
discusión en torno al concepto de salud, en tanto define qué es aquello que esperamos
sea distribuido de manera justa o equitativa.
Diez años atrás, Margareth Whitehead definió “equidad en salud”. Aunque esta
definición no ha estado libre de críticas, pareciera ser la mejor disponible. Cincuenta
años atrás, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el concepto de “salud”.
Esta definición pareciera ser también la mejor disponible, pero ha sido frecuentemente
criticada. Esto significa que sabemos cuáles son las fuentes que causan desigualdades
injustas en salud (con un rango de evaluación que depende de criterios éticos), pero
tenemos una ambigua definición de lo que consideramos salud. De hecho, los
indicadores comunes utilizados para mostrar desigualdades –que en algunos casos son
erróneamente definidos como “inequidades”– en condiciones o “resultados” de salud,
son más bien condiciones o “resultados” de enfermedad: esperanza de vida, tasas de
mortalidad, mortalidad por causas, morbilidad y otros.
Por otro lado, entender la salud como multidimensional e intersectorial implica una
ambigüedad tanto respecto de sus límites como de quien es responsable de proveerla.
Posiblemente esta ambigüedad explica por qué hablar de salud refiere generalmente a
enfermedad: los servicios de atención de salud atienden principalmente a la población
enferma; las desigualdades en salud son presentadas como diferencias en morbilidad o
mortalidad en función de determinadas condiciones socioeconómicas; reducir las
inequidades en salud en los países en desarrollo significa disminuir la incidencia de las
enfermedades infecciosas. La mayoría de las llamadas “prácticas de atención de salud”
o “políticas de salud” continúan centrándose en la enfermedad y en la población
enferma, como también los profesionales de la atención de salud son frecuentemente
identificados como los únicos profesionales que deben hacerse cargo de la salud.
Evidentemente esta identificación, que frecuentemente es también una
autoidentificación, tiene impactos negativos cuando no se refiere solamente a la
atención médica destinada a atender, sanar o acompañar la enfermedad, sino también
a otras actividades relacionadas, como son las de administración de los servicios de
salud, la investigación en salud o las relacionadas con las políticas de salud.
Las dificultades para definir el concepto de salud han sido discutidas por muchos
autores13. Sin embargo, la filosofía no ha desarrollado enfoques alternativos y se ha
centrado principalmente en el concepto de enfermedad(18). Ni las ciencias sociales ni
las ciencias de la salud han desarrollado un concepto alternativo de salud que pueda
ser aceptado por la comunidad científica en su conjunto. A las dificultades en la
definición de la equidad en salud ya descritas se suman las dificultades en la propia
definición de salud. Definir “equidad en salud” como distinto de “equidad en
enfermedad” es un desafío pendiente. Asumir este desafío es indispensable para la
formulación de políticas públicas orientadas precisamente a aumentar las condiciones
de equidad en salud.
Más allá de la importancia de definir “salud” como requisito para el diseño de políticas
públicas, la definición de salud es, en sí misma, un asunto relativo a la justicia. La
definición de salud como multidimensional, el énfasis en los macrodeterminantes de la
salud y el papel cada vez menos importante que se le ha asignado a los servicios de
atención de salud
Notas
3. El autor cita la Shattuck Lecture como la primera vez que Daniel Callahan aborda
estos temas públicamente. La bioética europea también comienza a tratar los temas de
justicia durante los años ochenta, principalmente a través del tema de SIDA como
problema social.
8. Ver, por ejemplo, Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share
Medical Resources?New York: Oxford University Press; 2002.
10. AlmeidaFilho N. Theories of equity and justice in a globalized world (and how they
relate to the problem of health inequality). Notas para la sesión plenaria del VI
Congreso Mundial de Bioética. Brasilia: octubre de 2002.
12. Para una discusión sobre las dificultades de homologar el concepto de salud con el
de calidad de vida, ver: Samaja J. Las condiciones de vida y la salud. PAHO Report.
HDP/ HST. 1994.
13. Ibíd.
Referencias
4. London Health Observatory. Report mapping out health inequalities across the city.
(Sitio en Internet). Disponible en http://www.lho.org.uk/pubs/p_pubs.htm Acceso en
junio de 2003. [ Links ]
5. Casas JA, Dachs JNW, Bambas A. Health Disparities in Latin America and the
Caribbean: the Role of Social and Economic Determinants. En: Equity and Health:
Views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington DC: Pan American Health
Organization. (Sitio en Internet). Disponible en: http:/
/www.paho.org/English/DBI/Op08/OP08_03.pdf Acceso en junio de
2003. [ Links ]
9. Hart CL, Hole DJ, Gillis ChR, et al. Social class differences in lung cancer mortality:
risk factor explanations using two Scottish cohort studies. International Journal of
Epidemiology 2001; 30: 268-274. [ Links ]
11. Leichter H. Lifestyle Correctness and the New Secular Morality. En: Brandt A, Rozin
P. Morality and Health. New York: Ed. Routledge; 1997. [ Links ]
13. Bambas L, Casas JC. Assessing Equity in Health: Conceptual Criteria. En: Equity
and Health: Views from the Pan American Sanitary Bureau. Washington D.C.: Pan
American Health Organization; 2001. (Sitio en Internet). Disponible
en http://www.paho.org/English/DBI/Op08/OP08_02.pdf Acceso en junio de
2003. [ Links ]
16. Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: What do we know?
What can we do?Bulletin of the World Health Organization 2000; 78 (1) Ref. No.
0287. [ Links ]
17. Daniels N, Kennedy B, Kawachi I. Justice is good for our health. How greater
economic equality would promote public health. In: Cohen J, Roger J, eds. Is
Inequality Bad for Our Health? Boston: Beacon Press; 2000. [ Links ]
18. Engelhardt T, Wildes K. Health and Disease: Philosophical Perspectives. En: Reich
Warren T, ed.Encyclopedia of Bioethics 1995: 1101-1106. [ Links ]