cta Bioethica 2003; 9(1)

INTERFACES

EQUIDAD Y JUSTICIA EN SALUD. IMPLICACIONES PARA

LA BIOÉTICA

EQUITY AND JUSTICE IN HEALTH. IMPLICATIONS FOR

BIOETHICS

EQUIDADE E JUSTIÇA EM SAÚDE. IMPLICAÇÕES PARA A

BIOÉTICA

Marcela Ferrer Lues

Socióloga. MHSc en Bioética. Profesora del Instituto de Asuntos Públicos e

Investigadora del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de
Chile. Chile 
Correspondencia: [email protected]

Resumen: Lograr la equidad en salud es un desafío ético a nivel mundial. Si bien se

sabe que la salud depende de diversos factores, la bioética se ha centrado en la
equidad en los servicios de salud. El conocimiento de los macrodeterminantes de la
salud y sus efectos en las prácticas y análisis, como también los principios de
autonomía y justicia, legitiman a la equidad en salud como un área sustantiva de la
bioética. Algunos temas son: relación entre macrodeterminantes de la salud y estilos
de vida; distribución social de la libertad de elección; tensiones éticas de las políticas
de promoción de la salud; justicia en los servicios de salud; apreciación ética de la
construcción de indicadores y su evaluación; definición de “salud” y “equidad en
salud”. El análisis de la equidad en salud abre nuevos campos de reflexión y práctica
para una bioética centrada en la salud de la población.

Palabras clave: Bioética y equidad en salud, bioética y justicia social, bioética y salud

pública, desigualdades en salud

Introducción

Lograr la equidad en salud es uno de los más importantes desafíos éticos a nivel
mundial. Sin embargo, la bioética ha dedicado escasa atención a estos tópicos. El
interés se ha centrado en la equidad en el acceso a los servicios de atención de salud,
pese a que se ha demostrado que la salud depende de una diversidad de factores,
entre ellos, los servicios de atención de salud. En este documento pretendo mostrar la
relevancia que el tema de equidad en salud tiene para la bioética, y presentar algunas
de las discusiones e interrogantes pendientes en esta área.
El artículo está dividido en dos partes. En la primera, discuto la necesidad y pertinencia
que tiene para la bioética abordar el tema de las inequidades en salud como un área
de trabajo sustantiva. Para ello me refiero a algunas circunstancias del desarrollo
histórico y conceptual de la disciplina, las que explicarían en gran medida el desinterés
por los temas de justicia en salud. Luego, analizo estas mismas circunstancias como
fundamentos para la incorporación de tales temas, considerando tanto los avances en
el conocimiento sobre los determinantes de la salud, como el rol de los principios de
autonomía y justicia. En la segunda parte, presento algunas de las que podríamos
llamar “certezas” y algunas de las preguntas pendientes en los análisis actuales sobre
justicia1 en salud. Para ello, discuto la preponderancia de los macrodeterminantes de la
salud por sobre los estilos de vida; las tensiones éticas de las políticas de promoción
de “estilos de vida saludables”; la inexistencia de consenso respecto de las
desigualdades injustas en salud –o lo que se conoce como “inequidades” en salud–; las
alternativas de acción en el plano de las políticas públicas, y la ambigüedad que rodea
lo que entendemos por “salud”. Lejos de mis pretensiones está dar cuenta cabal de las
discusiones actuales sobre estos temas. Me interesa más bien mostrar su pertinencia
para la bioética, identificar algunas de las preguntas relevantes y motivar el desarrollo
de una línea de trabajo que pareciera estar comenzando a cobrar fuerza al interior de
la disciplina.

Equidad en salud, justicia y bioética 

El desarrollo de la bioética y su definición temática

Desde hace varios años, pero especialmente durante la última década, se ha

demostrado que existen importantes diferencias en el estado de salud de las personas
según distintos atributos socioeconómicos, sociodemográficos, geográficos, étnicos o
de género. La difusión sistemática de estas diferencias ha permitido que el logro de la
equidad en salud (valoración ética de estas diferencias) se transformara en uno de los
principales objetivos de las agendas de los gobiernos y de los organismos
internacionales. Pese al consenso en torno a la importancia de la equidad en salud, la
bioética ha dedicado escasa atención a estas temáticas.

El escaso interés que la bioética ha mostrado por el tema de la equidad en salud o,

más concretamente, el escaso interés demostrado por las personas que trabajan en
ella, puede atribuirse a diversas razones, muchas de ellas ligadas al nacimiento de la
bioética como disciplina2 .

Como señalan Callahan y Jennings(1), la bioética surgió a fines de la década de los

sesenta y principios de los setenta, principalmente estimulada por los abusos sufridos
por participantes en investigaciones, los movimientos emergentes de derechos de los
pacientes y los dilemas éticos asociados a los avances tecnológicos aplicados en
medicina. Más que interesarse en la salud de la población, la bioética se centró en el
bienestar del individuo, en particular en su autonomía. Típicos temas de salud pública,
tales como las desigualdades sociales y económicas, recibieron escasa atención.

El posterior desarrollo de la bioética consolidó también el desinterés por la relación

entre desigualdades socioeconómicas y salud. Al respecto, Wikler(2) distingue cuatro
fases de desarrollo. La primera fase consistió en la discusión de códigos de conducta
profesional, donde la bioética era más bien “ética médica”. La segunda fase
correspondió al nacimiento de la bioética como tal, que incluyó la participación de
médicos y no médicos en la discusión y elaboración de nuevas formas de la relación
médicopaciente. El punto de inicio de la tercera fase podría ubicarse en 1980, con un
llamado de Daniel Callahan3 a mirar la estructura, financiamiento y organización de los
servicios de salud, puesto que la relación médicopaciente y todas las preocupaciones
de la segunda fase estaban controladas en gran medida por ellos. Responder a este
desafío era difícil. Se necesitaba una formación en economía de la salud y filosofía
política, particularmente en teorías de justicia distributiva, materias todas escasamente
conocidas por quienes trabajaban en bioética. Los trabajos de Norman Daniels 4 sobre
justicia en los servicios de atención de salud son clave en este período.

La cuarta y última fase, en la cual nos encontraríamos en la actualidad, es definida por

Wikler comoBioética de la salud de la población. Sus diferencias con las etapas
anteriores serían: a) los dilemas relacionados con la aplicación de alta tecnología a la
medicina pierden su centralidad. El foco de atención se ubica en los muchos
determinantes de la salud, uno de los cuales es la medicina de alta tecnología; b) el
foco de atención es tanto en la salud como en los servicios de atención de salud. No
sólo interesa el acceso a los servicios por parte de quienes están enfermos, sino
también los factores que explican que algunas personas se enfermen más que otras.
Temas centrales son los relacionados con la medición de las condiciones de salud, los
valores que guían las políticas públicas y los macrodeterminantes 5 de la salud; c) se
otorga una importancia al peso relativo de ciertos grupos sobre el total de la población
para priorizar las decisiones y las áreas de trabajo a nivel nacional e internacional; d)
se requiere un mayor sentido de las prioridades, poniendo mayor energía en las áreas
que afectan a los grupos más desfavorecidos; e) se requiere un nuevo aparato
conceptual. En síntesis, la bioética de la salud de la población pone atención en la
salud y no sólo en los servicios de atención de salud; incluye a todos,
independientemente de su status o bienestar, poniendo énfasis en los pobres; incluye
todos los determinantes de la salud y tiene por conceptos clave los de equidad,
igualdad y justicia, carga deenfermedad y costo-efectividad, y determinación de
prioridades. Asumir esta cuarta fase es para Wikler una responsabilidad social y
requiere que las personas que trabajan en el área se formen en campos hasta ahora
no familiares, como son los de salud pública, salud internacional, análisis costo-
efectividad y medición de la salud.

Sin duda la propuesta de Wikler incluye una lectura tanto de los avances ocurridos en
la bioética como de las necesidades sociales que dieron origen a esos cambios. La
bioética surge para “humanizar” la relación médicopaciente y orientar la toma de
decisiones frente a los desafíos del avance tecnológico. Posteriormente, la comprensión
de que la relación médicopaciente depende en gran parte de la estructura de los
servicios de atención de salud, legitimó el interés de la bioética en el tema de la
justicia en el acceso a estos servicios. El reconocimiento de que el acceso a los
servicios de atención de salud es sólo un factor que incide en las condiciones de salud,
una de las mayores contribuciones de los estudios de desigualdades en salud, permite
ahora legitimar el trabajo de la bioética en el tema de la equidad en salud o, como
Wikler llama, la bioética de la salud de la población.

La identificación de la salud como un fenómeno multidimensional, que no depende

exclusiva ni mayoritariamente del acceso a los servicios de atención de salud, ha
permitido importantes avances en el campo de los análisis y las acciones en el ámbito
de la salud, entre ellos la legitimación del trabajo interdisciplinario; la desmitificación
de la tecnología como la panacea para la resolución de todos los males; la valoración
de las disciplinas distintas de la medicina en su contribución a la salud; el
reconocimiento de la necesidad de abordar las “interrelaciones” de los distintos
sectores o componentes de lo que podría entenderse como “condiciones de vida”; el
análisis de las relaciones –más bien confusas– entre “calidad de vida” y “salud”. Esto
no es ajeno a la revalorización de la democracia como sistema político, al ejercicio de
la ciudadanía como derecho de las personas y a la participación social como necesaria
para el desarrollo. Tampoco es ajeno al reconocimiento del desarrollo como distinto del
crecimiento económico; al reconocimiento de la necesidad de respetar a las minorías y
a las identidades nacionales; a la valoración de la equidad de género. Aunque muchos
de estos “reconocimientos” se dan más a nivel de discurso que en la práctica concreta,
no es casual que estos aspectos sean también incluidos en los análisis de desigualdad
en salud. Su inclusión respondería tanto a los avances en el conocimiento como a las
transformaciones sociales y políticas de los últimos tiempos, y a sus sinergias.

El reconocimiento de la multicausalidad de la salud legitima incluir en la bioética no

sólo el análisis de la equidad en salud, sino también otros temas, tales como el de
medio ambiente y biodiversidad, el de las relaciones entre bioética y salud pública, o el
de calidad de vida, temas que parecieran estar cobrando cada vez mayor interés 6 . En
este marco, el discurso bioético ha reordenado los temas tradicionales generando
nuevas síntesis, las cuales se centran en dilemas humanos y no en rígidas fronteras de
especialidades(3). La incorporación de estos temas implica una creciente legitimación
del trabajo interdisciplinario en bioética y un mayor reconocimiento del aporte de otras
disciplinas distintas de la medicina, en particular de las ciencias sociales. Al mismo
tiempo, sugiere un cuestionamiento de la definición de la bioética como disciplina, en
tanto el trabajo interdisciplinario –o si se quiere, transdisciplinario– implica una
combinación –o fusión– de las perspectivas de distintas disciplinas frente a un área de
trabajo común, en este caso la salud. Los alcances de esta discusión y sus impactos
sobre la bioética como disciplina son profundos y escapan los objetivos de este trabajo.
Probablemente la discusión de estos temas cobrará mayor importancia en los próximos
años.

Justicia en salud: ¿qué diferencias son justas?  

Macrodeterminantes de la salud y estilos de vida

Existe una consistente evidencia empírica que demuestra la existencia de

desigualdades en salud. Por lo general, estas desigualdades se entienden como
significativas diferencias en las condiciones de salud (paradojalmente medidas por
esperanza de vida al nacer, tasas de mortalidad infantil, mortalidad por causas o tasas
de morbilidad) entre diferentes grupos socioeconómicos, definidos de acuerdo con su
nivel de ingreso, educación, origen étnico, género, área de residencia u otros factores
similares.

Aunque existe acuerdo en que el acceso a los servicios de atención de salud es sólo
uno de los factores que influyen en la salud de la personas, existe desacuerdo respecto
de qué tipo de factores tiene mayor influencia. Existen dos posiciones principales:
quienes identifican a las condiciones socioeconómicas y quienes identifican a los estilos
de vida o decisiones individuales(7). La primera explicación se relaciona con el
principio de justicia, mientras que la segunda con el principio de autonomía.

En la medida en que algunos factores que predisponen a ciertas enfermedades se han

vuelto más conocidos y fáciles de controlar o evitar, los estilos de vida han sido
identificados como importantes determinantes de la salud. Por esta vía, las personas
están siendo crecientemente rotuladas como responsables por enfermarse. Sin
embargo, la responsabilidad que una persona tiene respecto de su enfermedad es
cuestionable, ya que la enfermedad puede ser resultado tanto de elecciones
individuales como de las condiciones de injusticia de la sociedad. Más aún, la libertad
de elección es desigualmente distribuida o los resultados de un estilo de vida no son
verdaderamente elegidos(8). Por ejemplo, podemos vivir en una subcultura donde
fumar juega un papel importante en el establecimiento de relaciones sociales, tal como
ocurre en muchos grupos de adolescentes. Los miembros de ese grupo “eligen” fumar,
pero su libertad de elección está claramente constreñida por la pertenencia a ese
grupo. Segundo, en condiciones de libertad de elección los fumadores no eligen
enfermarse de cáncer al pulmón; eligen fumar y tomar el riesgo de contraer cáncer al
pulmón.

Además de los condicionantes socioeconómicos a la libertad de elección y al hecho de

que una elección libre implica más que nada elegir un riesgo, los estilos de vida sólo
explican una parte de las condiciones de salud o enfermedad. Por ejemplo, algunos
estudios han encontrado diferencias en la mortalidad por cáncer al pulmón según
distintos estratos socioeconómicos o niveles educacionales, las cuales no son
explicadas por el hábito de fumar(9,10). Esto indicaría que la reducción de la incidencia
del cáncer de pulmón debiera ser buscada no sólo por campañas orientadas a
disminuir el hábito de fumar, sino también mediante políticas orientadas a disminuir
las desigualdades económicas y sociales.

Para nadie debiera ser novedad que las posibilidades reales de modificar patrones de
comportamiento ligados a la salud, tales como tener una dieta sana, no fumar, beber
alcohol con moderación o realizar actividades físicas, están más cercanas a los estratos
socioeconómicos medios y altos 9 . Lo mismo es válido para trabajar en ambientes
saludables, alternar jornadas de trabajo con jornadas de descanso, realizar actividades
recreativas y otras actividades similares. El énfasis en la promoción de “estilos de vida
saludables” por sobre la modificación de las desigualdades sociales y económicas
podría incluso contribuir a mantener o aumentar la brecha entre los distintos estratos
socioeconómicos(11), brecha que también ha sido identificada como un factor
contribuyente a las desigualdades en salud(12).

Aun cuando existieran las condiciones para una libre elección de estilos de vida
“saludables”, los estilos de vida no tienen más que un efecto probabilístico en la salud.
Este efecto probabilístico, reconocido o no explícitamente por las campañas de
promoción de la salud, hace referencia a importantes preguntas éticas ligadas a la
relación individuo-Estado. Entre ellas, las relacionadas con el rol del paternalismo en
las políticas públicas o la legitimación de la acción del Estado en “protegernos de
nosotros mismos(8)”. Estas preguntas corresponden a típicas preocupaciones de la
bioética: el grado en que las políticas de salud pueden oponerse al principio de
autonomía.

Las tensiones individuo-Estado, o bienestar individual-bienestar social, abren una

diversidad de temas para la bioética. Entre ellos, la responsabilidad de las personas
respecto de sus estilos de vida; el rol del gobierno en crear las condiciones para que
las personas puedan ejercer esa responsabilidad; el rol del gobierno en impedir o
promover comportamientos relacionados con la salud o en desarrollar programas
educativos; el uso de incentivos para promover la salud, y la importancia relativa para
la sociedad de buscar una buena salud(1). Estas preguntas se relacionan no sólo con la
tensión individuo-Estado, sino también con las posibilidades de “libertad de elección”
que existen en una sociedad. En la medida en que existe una desigual distribución de
la libertad de elección, el análisis debe incorporar necesariamente las bases de esta
desigual distribución, que responden a las condiciones de justicia o injusticia presentes
en la sociedad.

Inequidades y desigualdades en salud

Existe consenso a nivel mundial en que las desigualdades en salud deben ser
disminuidas. Sin embargo, el logro de la equidad en salud, y no el de la igualdad en
salud, es frecuentemente mencionado. En otras palabras, existe acuerdo en aceptar
cierto grado de desigualdad en salud, pero existe desacuerdo en torno a qué grado de
desigualdad es moralmente aceptable. En la medida en que el desacuerdo en la
definición de la justicia –o más precisamente de lo que se conoce como “equidad” en
salud– persiste, los estudios empíricos sólo pueden medir “desigualdades en salud” y
no “inequidades en salud”.

Debido a sus implicaciones éticas, definir las inequidades en salud es una tarea
extremadamente difícil, existiendo una mínima posibilidad, si alguna, de llegar a un
acuerdo respecto de una definición universal. Describir una situación como “equitativa”
requiere identificar lo moralmente adecuado de ciertas distribuciones, ya sean
desiguales o iguales. Esto implica que la justicia se refiere a la igualdad, pero no
exclusivamente a ella. La igualdad respondería a otras propiedades de relevancia
moral: los iguales debieran recibir igual tratamiento, mientras que los desiguales
debieran recibir un tratamiento desigual, en proporción a las desigualdades
moralmente relevantes. Esto corresponde a las nociones de igualdad horizontal y
vertical aristotélicas, que inspiraron los trabajos de Sen sobre justicia y desigualdad 10 .
El reconocimiento de la diversidad y de las diferencias humanas ha llevado a plantear
la necesidad de una sociedad “equitativa” o, en otras palabras, una
sociedad desigualmente justa.

Los conceptos de equidad horizontal y vertical tienen importantes implicancias para las
políticas públicas, pues se traducen en una asignación diferencial de recursos.
Tomando como criterio de asignación lanecesidad, esto significa entregar recursos
equivalentes para iguales niveles de necesidad y recursos diferentes para distintos
niveles de necesidad. La equidad vertical tiene un mayor poder redistributivo y por eso
muchas veces encuentra mayores obstáculos. Sin embargo, quienes piensan limitar la
acción pública y expandir la acción del mercado, han valorado la equidad vertical como
mecanismo para satisfacer las necesidades de quienes tienen una privación severa de
recursos financieros. La interpretación de quienes tienen estas privaciones suele ser
estrecha, dejando a amplios sectores en condiciones de gran necesidad(13).

La definición frecuentemente mencionada de equidad en salud fue la elaborada por

Margareth Whitehead a principios de los años 90(14). De acuerdo con esta definición,
el concepto de equidad en salud tiene una dimensión moral y ética. Refiere a
diferencias que no sólo son innecesarias y evitables, sino también injustas. La
definición de injusticia requiere considerar el contexto, es decir, lo que se considera
justo o injusto en una determinada sociedad.

Si bien Whitehead reconoce que el análisis de la equidad en salud requiere considerar

el contexto donde se producen las desigualdades, plantea que existe consenso en la
literatura en que las desigualdades en salud, originadas en diferencias biológicas y en
comportamientos libremente elegidos, no son injustas y, por tanto, no corresponden a
inequidades en salud. En otras palabras, las desigualdades en salud originadas en
diferencias biológicas parecieran ser inevitables y las originadas en comportamientos
libremente elegidos parecieran ser justas. Sin embargo, las desigualdades en salud
que resultan de condiciones socioeconómicas y ambientales externas al individuo,
incluidos los estilos de vida, serían consideradas por muchos como injustas, ya que la
mayoría de estas condiciones serían evitables.

No cabe duda de que el trabajo de Whitehead ha significado un importante avance

para el análisis de las desigualdades e inequidades en salud. Los estudios teóricos y
empíricos realizados en los últimos diez años, como también las iniciativas para la
formulación de políticas públicas, coinciden con esta definición y tienden a definir a las
inequidades en salud como todas aquellas diferencias en las condiciones de salud que
se originan en condiciones socioeconómicas, culturales o medioambientales que son
innecesarias, evitables e injustas. No obstante este consenso en la definición, aún no
existe consenso en definir qué desigualdades en salud son inequidades o, en otras
palabras, en operacionalizar esta definición. Las dificultades se relacionan con la
identificación de lo que es evitable, innecesario e injusto y las relaciones entre estas
condiciones(15). La más aceptada definición de “equidad en salud” es,
paradojalmente, incapaz de proveer los criterios para determinar precisamente las
desigualdades en salud que pueden ser consideradas justas, lo que se refleja en una
reiterada inconsistencia conceptual.

La definición de las desigualdades justas e injustas en salud es un desafío teórico de

plena vigencia. Las posibilidades de avance son mínimas o nulas si lo que se busca es
contar con una definición de justicia o equidad en salud que pueda ser aplicable a
distintas sociedades y que permita comparar inequidades en salud entre países –y no
desigualdades–. Para esto se requiere formular una teoría de justicia distributiva de
consenso universal, algo evidentemente poco probable. Lo mismo es válido incluso a
nivel nacional, porque se requiere el consenso de los diferentes grupos y corrientes de
pensamiento que componen esa sociedad particular. ¿Debemos entonces olvidarnos
del tema y pensar en aquellos ámbitos en los que sí podemos lograr consenso 11 ?
Aunque ésta pareciera ser la mejor solución en el plano de las políticas públicas, está
lejos de ser una solución en el plano de las ideas y del desarrollo teórico. Renunciar a
la posibilidad de contar con una definición universal de equidad en salud; reconocer
que mucho de lo que se compara y muestra corresponde a “desigualdades” y no a
“inequidades”; incorporar el conocimiento que entregan los estudios empíricos para
orientar el diseño de políticas públicas; refinar los procedimientos de registro de
información para su monitoreo, y admitir que lo que se busca es una sociedad
“desigualmente” justa son, sin duda, algunos de los criterios orientadores de la acción
pública. Reflexionar sobre qué significa justicia en salud, cuáles son las fuentes de esa
injusticia, cómo contribuye la justicia social a la justicia en salud y qué relaciones
existen entre salud y desarrollo son, sin duda, las preguntas claves desde el mundo de
las ideas y el desarrollo teórico.

Equidad en salud y políticas públicas

Si bien las reflexiones teóricas orientan la acción pública, sus ámbitos de competencia
son esencialmente distintos. Desde la perspectiva de las políticas públicas no se trata
de conceptualizar la equidad, aunque el contenido de las políticas responde de una u
otra forma a una aproximación teórica. Se trata fundamentalmente de demostrar que
una situación es inequitativa, en orden a asignar recursos para disminuir esas
disparidades. Criterios recurrentes mencionados en la literatura para identificar
distribuciones injustas son: evitabilidad, elección y agente responsable(13). Una
situación inequitativa sería aquella en que las diferencias en la distribución de un bien,
por ejemplo de los recursos de salud o de los macrodeterminantes de las condiciones
de salud, son financiera, técnica y moralmente evitables, no reflejan libre elección, y
las demandas debieran identificar un agente responsable, ya sea como originador o
como agente con capacidades para rectificar la desigual distribución.

Evidentemente, estos criterios son útiles para orientar el proceso de formulación de

demandas en el plano de políticas públicas. Sin embargo, su puesta en práctica aún
requiere una teoría de justicia para definir, desde el punto de vista moral, la
evitabilidad de las diferencias y las posibilidades de libertad de elección. La
fundamentación técnica no es ajena a estos juicios morales(2), en tanto la medición de
las desigualdades lleva implícita una evaluación ética que guía la construcción y
utilización de los indicadores, orientando no sólo la determinación de qué aspectos de
la realidad son incluidos, sino también qué magnitud es considerada como relevante en
materia de desigualdad. Todos estos temas implican un campo de acción relevante
para la bioética y remiten tanto al desarrollo de una teoría de justicia en salud(15),
como a la formulación de orientaciones de políticas públicas dirigidas a disminuir las
inequidades.

La ausencia de consenso sobre cuáles desigualdades en salud son injustas no implica

la ausencia de orientaciones para la formulación de políticas públicas. Como dice
Gwatkin(16), los distintos análisis de las desigualdades en salud –que él identifica
como orientados a la pobreza, a la igualdad o a la equidad–, tendrían diferencias más
bien académicas que de orientación práctica. Después de todo, señala el autor,
quienes buscan la igualdad o la equidad no plantean disminuir las diferencias mediante
la disminución de los niveles de salud de los miembros de los estratos socioeconómicos
más favorecidos, sino a través del mejoramiento de las condiciones de los grupos
menos favorecidos. El énfasis en la pobreza implica la necesidad de redefinir los
objetivos de salud planteándolos no en términos de indicadores promedio nacionales o
regionales, sino en términos de los grupos menos favorecidos de la sociedad. Esto
implica la necesidad de generar información y formas de medición para el diseño y
evaluación de políticas públicas de salud, tareas todas que implican una evaluación
ética de los instrumentos y los resultados.

Si bien es cierto que focalizar las acciones en la población pobre tendría como
resultado probable una disminución de las desigualdades de salud entre los pobres y
los ricos, este enfoque enfrenta, desde mi perspectiva, al menos dos dificultades.
Primero –y frecuentemente mencionado en los análisis sobre focalización de las
políticas públicas–, focalizar en la población pobre implica excluir a la población que se
encuentra inmediatamente después del límite de pobreza definido. Esta población, que
se encuentra en condiciones relativas ligeramente mejores, puede empeorar sus
condiciones producto de la falta de atención; el resultado puede ser tan sólo un
intercambio de población entre los pobres y quienes se encuentran cercanos al límite
de la pobreza. Segundo, la evidencia disponible señala que las desigualdades en salud
se manifiestan en la forma de una gradiente que implica un mejoramiento de las
condiciones de salud a medida que se asciende en la escala socioeconómica.
Precisamente por esta gradiente, disminuir las desigualdades requiere ir más allá de
las acciones orientadas a disminuir la pobreza(17). Esta evidencia señala, incluso, que
la magnitud del ingreso individual sería tan importante como la distribución del ingreso
a nivel de la sociedad: sociedades con una mayor desigualdad en el ingreso tendrían
una mayor desigualdad en salud, independientemente de los niveles de ingreso de esa
sociedad en su conjunto(12). En este marco, la búsqueda de una teoría de justicia en
salud o equidad en salud, o la identificación de las desigualdades en salud que son
evitables, innecesarias o injustas, tiene plena vigencia. Igualmente vigente es la
discusión en torno al concepto de salud, en tanto define qué es aquello que esperamos
sea distribuido de manera justa o equitativa.

Equidad en salud: ¿qué es salud?

Diez años atrás, Margareth Whitehead definió “equidad en salud”. Aunque esta
definición no ha estado libre de críticas, pareciera ser la mejor disponible. Cincuenta
años atrás, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el concepto de “salud”.
Esta definición pareciera ser también la mejor disponible, pero ha sido frecuentemente
criticada. Esto significa que sabemos cuáles son las fuentes que causan desigualdades
injustas en salud (con un rango de evaluación que depende de criterios éticos), pero
tenemos una ambigua definición de lo que consideramos salud. De hecho, los
indicadores comunes utilizados para mostrar desigualdades –que en algunos casos son
erróneamente definidos como “inequidades”– en condiciones o “resultados” de salud,
son más bien condiciones o “resultados” de enfermedad: esperanza de vida, tasas de
mortalidad, mortalidad por causas, morbilidad y otros.

Como ha sido frecuentemente mencionado, la OMS define salud como un completo

estado de bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedad.
Esta definición tiene el mérito de incorporar el bienestar social y de ampliar la salud
más allá de sus aspectos físicos y mentales. Esto sería un antecedente para desarrollar
conceptos orientados a entregar un enfoque más comprehensivo en salud, como sería
el de calidad de vida12 . Pese a estos aspectos positivos, la definición de la OMS no
provee un marco satisfactorio para definir las condiciones de salud y es demasiado
amplia para guiar la formulación de políticas públicas.

Desde la perspectiva de las políticas públicas, la definición de la OMS tiene dos

consecuencias distintas, pero simultáneas, para las políticas de salud y las prácticas de
atención de salud. Por un lado, otorga un significado más comprehensivo de salud.
Mejorar las condiciones de salud de la población es un objetivo que debiera ser seguido
por distintos sectores sociales –al menos educación, empleo, vivienda, medio ambiente
y salud– como también por los profesionales de la salud, profesionales de otras
disciplinas, pacientes y la población en general. Esta visión comprehensiva de la salud
estimula el desarrollo de enfoques interdisciplinarios y la formulación de políticas
intersectoriales.

Por otro lado, entender la salud como multidimensional e intersectorial implica una
ambigüedad tanto respecto de sus límites como de quien es responsable de proveerla.
Posiblemente esta ambigüedad explica por qué hablar de salud refiere generalmente a
enfermedad: los servicios de atención de salud atienden principalmente a la población
enferma; las desigualdades en salud son presentadas como diferencias en morbilidad o
mortalidad en función de determinadas condiciones socioeconómicas; reducir las
inequidades en salud en los países en desarrollo significa disminuir la incidencia de las
enfermedades infecciosas. La mayoría de las llamadas “prácticas de atención de salud”
o “políticas de salud” continúan centrándose en la enfermedad y en la población
enferma, como también los profesionales de la atención de salud son frecuentemente
identificados como los únicos profesionales que deben hacerse cargo de la salud.
Evidentemente esta identificación, que frecuentemente es también una
autoidentificación, tiene impactos negativos cuando no se refiere solamente a la
atención médica destinada a atender, sanar o acompañar la enfermedad, sino también
a otras actividades relacionadas, como son las de administración de los servicios de
salud, la investigación en salud o las relacionadas con las políticas de salud.

Las dificultades para definir el concepto de salud han sido discutidas por muchos
autores13. Sin embargo, la filosofía no ha desarrollado enfoques alternativos y se ha
centrado principalmente en el concepto de enfermedad(18). Ni las ciencias sociales ni
las ciencias de la salud han desarrollado un concepto alternativo de salud que pueda
ser aceptado por la comunidad científica en su conjunto. A las dificultades en la
definición de la equidad en salud ya descritas se suman las dificultades en la propia
definición de salud. Definir “equidad en salud” como distinto de “equidad en
enfermedad” es un desafío pendiente. Asumir este desafío es indispensable para la
formulación de políticas públicas orientadas precisamente a aumentar las condiciones
de equidad en salud.

Más allá de la importancia de definir “salud” como requisito para el diseño de políticas
públicas, la definición de salud es, en sí misma, un asunto relativo a la justicia. La
definición de salud como multidimensional, el énfasis en los macrodeterminantes de la
salud y el papel cada vez menos importante que se le ha asignado a los servicios de
atención de salud 

en las condiciones de salud de la población, ha permitido importantes avances pero, a

la vez, ha generado cierta confusión. El énfasis en la influencia que las condiciones
sociales y económicas tienen en las condiciones de salud, en detrimento de los
servicios de atención de salud, tiene como conclusión lógica que tanto más justa es
una sociedad, más saludable es su población. Las intervenciones públicas orientadas a
mejorar la distribución de los macrodeterminantes de la salud se convierten en
condiciones necesarias para mejorar la salud de la población. Sin embargo, este
argumento puede ser también utilizado para disminuir o negar la obligación del Estado
de asegurar el acceso de las personas a los servicios de atención de salud: si los
servicios de atención de salud tienen un escaso rol en la salud de la población ¿por qué
el Estado debiera proveerlos? Este argumento iría acompañado de propuestas que
otorgan al “libre mercado” la tarea de distribuir “equitativamente” los
macrodeterminantes de la salud. Esta posición es contraria a todos quienes creemos
que el Estado tiene la obligación moral de asegurar la atención de salud de la
población, en tanto es condición indispensable para la vida humana. El cumplimiento
de esta obligación no es más que una expresión del respeto a la dignidad humana, de
la justicia y del grado de solidaridad presentes en una determinada sociedad.

El reconocimiento de la importancia de los macrodeterminantes de la salud no implica

olvidarnos de los servicios de atención de salud, ya que aún cuando tengamos una
justa distribución de los macrodeterminantes de la salud, la población seguirá
enfermándose y necesitando atención médica(15-17). Esto es mayormente válido para
las personas que llegan a edades más avanzadas, lo que tiene una mayor importancia
a nivel social no sólo por el aumento en la esperanza de vida al nacer y en especial a
los sesenta años, sino también por el fenómeno de compresión de la morbilidad en
esas edades. El análisis de las condiciones de salud y en el acceso a los servicios de
atención de salud, de la justicia en la distribución de los recursos de salud y el
establecimiento de prioridades, de las relaciones entre salud y desarrollo, así como
también las necesarias definiciones de “equidad”, “salud” y “equidad en salud” son sin
duda temas indispensables de abordar.
Conclusiones

Una de las mayores contribuciones de los estudios sobre desigualdades en salud ha

sido identificar la salud como un fenómeno multidimensional, que no depende
exclusiva ni mayoritariamente del acceso a los servicios de atención de salud. Esto ha
permitido importantes avances en el campo de los análisis y las acciones en el ámbito
de la salud. No sólo por estos avances, sino también en virtud de los principios de
autonomía y justicia, la bioética debiera integrar los temas de equidad y justicia en
salud como una de sus áreas sustantivas.

La preponderancia de los macrodeterminantes de la salud por sobre los estilos de vida,

la desigual distribución de la libertad de elección, las tensiones éticas de las políticas
de promoción de “estilos de vida saludables”, la discusión sobre cuáles son las
desigualdades injustas en salud o –“inequidades” en salud–, la justicia en los servicios
de atención de salud, las alternativas de acción en el campo de las políticas públicas, la
apreciación ética de la construcción de indicadores y su evaluación, y la definición de
qué entendemos por “salud”, abren una variedad de temas que permiten incorporar el
análisis de la equidad en salud a la bioética o, desde una perspectiva más amplia y tal
como define Wikler, desarrollar una bioética de la salud de la población.

Notas

1. El término “equidad” se refiere a la “justicia”. Su utilización responde a la necesidad

de marcar una diferencia con el de “igualdad”. En este documento utilizo el término
“equidad” para referirme a las discusiones conceptuales respecto del término y
“justicia” para aludir ala temática donde se sitúa esta discusión.

2. Los antecedentes relativos al nacimiento e historia de la bioética que expongo en

este artículo se basan en la experiencia de los países desarrollados, principalmente de
Estados Unidos. Hay quienes podrían afirmar que la bioética en América Latina tiene
características distintivas y que, por tanto, este análisis no es aplicable a la Región. No
incluyo una referencia específica a América Latina por dos razones. Primero, hasta
donde tengo información, el análisis histórico del surgimiento y desarrollo de la
bioética en esta Región sigue siendo una tarea pendiente. Segundo, la influencia de la
bioética de los países desarrollados en América Latina, especialmente de la bioética
norteamericana, es incuestionable. Después de todo, la bioética nace precisamente
para dar respuesta a problemas que surgieron primero en los países desarrollados.

3. El autor cita la Shattuck Lecture como la primera vez que Daniel Callahan aborda
estos temas públicamente. La bioética europea también comienza a tratar los temas de
justicia durante los años ochenta, principalmente a través del tema de SIDA como
problema social.

4. Para una exposición sintética y reciente de los planteamientos de Norman Daniels

respecto de los macrodeterminantes de las condiciones de salud, la justicia en salud y
la justicia en los servicios de atención de salud, ver Daniels N. Justice, Health and
ealthcare. The American Journal of Bioethics Spring 2001; 1(2).
5. Los “macrodeterminantes de la salud” se refieren a variables socioeconómicas,
sociodemográficas o culturales que afectan el estado de salud, tales como ingreso,
etnicidad, género, área de residencia, educación, entre otras.

6. El VI Congreso Mundial de Bioética realizado en Brasilia, a principios de noviembre

del 2002, mostró un número importante de trabajos en estas temáticas.

7. El Informe Belmont, elaborado en 1979 por la Comisión de Protección de los Sujetos

de la Investigación Biomédica y Conductual de Estados Unidos, identificó los principios
de respeto por las personas, beneficencia y justicia. Estos principios fueron
posteriormente definidos por Beauchamp y Childress como autonomía, beneficencia,
no maleficencia y justicia. Ver: The National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report: Ethical
Principles and Guidelines for the Conduct of Research Involving Human Subjects.
Washington D.C.: Department of Health, Education, and Welfare; 1979. También:
Beauchamp T, Childress J. Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson
S.A.;1999.

8. Ver, por ejemplo, Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share
Medical Resources?New York: Oxford University Press; 2002.

9. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, producto de la Primera

Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, realizada en 1986, identificó
algunos requisitos previos para la salud como son la paz, un ecosistema estable,
justicia social y equidad, y recursos como educación, alimentos e ingresos. Esto implica
reconocer las conexiones entre las condiciones sociales y económicas, los cambios
estructurales, el entorno físico, los modos de vida individual y la salud. Ver: Quinta
Conferencia Mundial de Promoción de la Salud: Hacia una mayor equidad. Ciudad de
México, 59 de junio del 2000. (Sitio en Internet). Disponible
en http://www.paho.org/Spanish/HPP/mexdec2000.pdf Acceso en junio de 2003.

10. AlmeidaFilho N. Theories of equity and justice in a globalized world (and how they
relate to the problem of health inequality). Notas para la sesión plenaria del VI
Congreso Mundial de Bioética. Brasilia: octubre de 2002.

11. Esa es precisamente la propuesta de Daniels y Sabin en su teoría de justicia en los

servicios de atención de salud, que se centra en la justicia del proceso y no de los
resultados. Ver: Daniels N, Sabin J.Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share
Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.

12. Para una discusión sobre las dificultades de homologar el concepto de salud con el
de calidad de vida, ver: Samaja J. Las condiciones de vida y la salud. PAHO Report.
HDP/ HST. 1994.

13. Ibíd.

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