Codigo: S.SG.S.C.04.

D
Fecha: 01/10/2020
Revisión: 00
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Call: Recavarren N° 111 dpto 304 - Miraflores -

Constructora Stella S.A.C 20606056835 Construcción 19
Lima
6
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
19 0 LA POSITIVA EPS S.A.
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

0 0
DATOS DEL TRABAJADOR :
13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

TULLUME UCEDA VICTOR MIGUEL 45388752 32

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

OBRA RESIDENTE 6 MESES M D PLANILLA 6 AÑOS 5.5 Horas

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO CERCA DE LA ENTRADA DE LA OBRA ( EN LA CALLE)
5 12 2020 13:11 7 12 2020 TERRAZA DPTO 101
27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE
DESCANSO MÉDICO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE X INCAPACITANTE
MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE 2

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): CUERPO

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Siendo las 13:11 pm del día 05/12/2020,el señor Victor Tullume ( residente ) saliendo de la obra para su casa,el Maestro general se encontraba cerca
de la bomba haciendo las cordinaciones de la limpieza . En ése momento la bomba se retiraba de la obra , no aseguro bien el cierre de su manguera
justo en ese preciso momento cuando el ingeniero cruzaba, la bomba solto aire causando que saliera concreto de forma violento.Generando asi,un
iccidente laboral. causando daño fisico y materiales al ingeniero. asi mimo indicar que a los trabajadores y al ingeniero de campo Jean Paul tambien le
cayo concreto en la cara, el se encontraba a una distancia de 3 metros de la bomba.

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tabla SCAT Técnica de Análisis Sistemático de las Causas

CAUSAS INMEDIATAS: Actos y/o Condiciones inseguras / sub estándares que casi o mas contribuyeron con el incidente (usar tabla 2 adjunto)

Actos Inseguros - Subestándares (Error, ineficiencia humana) Condiciones Inseguras - Subestándares (De alto riesgo)

Falta de asegurar los tubos Tubos o material defectuoso

CAUSAS BASICAS: Factores Personales o Factores de trabajo que casi o mas contribuyeron con el incidente (usar tabla 3 adjunto)

Factores Personales Factores de Trabajo

PRÁCTICA INSUFICIENTE MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DEFICIENTE DEL DESEMPEÑO

Escriba los elementos que se relacionan con las causas básicas que deben ser mejorados, para prevenir eventos similares (Usar tabla 4 adjunto)

Involucramiento del Personal (IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS) MANTENIMIENTO PREVENTIVO

Identificación, Prevención y Control (Reportes de Riesgos y Seguimiento/

Procedimientos en operación) INGENIERIA Y CONTROL DE CAMBIO

Investigación de Incidentes (Reporte y comunicación de incidentes) REPORTE Y COMUNICACIÓN DE ACCIDENTE

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

Acciones Correctivas Responsable Fecha Implementación

INSPECCION DIARIAS AL EQUIPO ENCARGADO SST / RESIDENTE DE

Causas Inmediatas OBRA / ING. DE CAMPO.
12/7/2020
 ENCARGADO SST / RESIDENTE DE
Causas Inmediatas OBRA / ING. DE CAMPO.
12/7/2020

SUPERVISION CONSTANTE

MEJORAR PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ENCARGADO SST / RESIDENTE DE

Causas Básicas OBRA / ING. DE CAMPO
12/7/2020

REFERENTE AL MANEJO DE LA BOMBA

35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Residente de obra Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Encargado SST Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Ing. Campo Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Maestro de obra Fecha: Firma:
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto

1- Golpeado contra (corriendo hacia o 3- Caída a un nivel bajo (Vea CI: 3,5,6,7, (Vea CI: 5,6,11,13,14,15,16,18) 15,16,22,28) 9- Sobretensión (sobresfuerzo, sobrecarga,
tropezado con) (Vea CI: 1,2,4,5,12,14,15,16, 11,12,13,14,15,16,17,22) 6- Atrapado en (agarrado, colgado) 8- Contacto con (electricidad, calor, frío, ergonomía) (Vea CI: 8,9,10,11,13,14,15)
17,18,19,26) 4- Caída al mismo nivel (resbalar y caer, (Vea CI: 5,6,11,12,13,14,15,16,18) radiación, substancias caústicas, sustancias 10- Falla del equipo (Vea CI: 1,4,6,8,15)
2- Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea volcarse) (Vea CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26) 7- Atrapado entre o debajo (aplastado o tóxicas, biológicas, ruido) (Vea CI: 5,6,7,11,12, 11- Derrame/escapes al ambiente (Vea CI: 1,2,
CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) 5- Atrapado por (Puntos filosos o cortantes) amputado) (Vea CI: 1,2,5,6,9,11,12,13,14, 13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28) 3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28)

TABLA 2:Causas Inmediatas (CI)

ACTOS SUBESTÁNDARES 7,8,9,10,11,12,13,14,15) CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB 5,7,8, 24. Exposiciones a ruido (Vea CB 5,6,7,8,9,10,
1. Manejo de equipo sin autorización (Vea 7. Uso inapropiado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,7, 13. Bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 9,10,12,13) 11,12,13,15)
CB: 2,4,5,7,8,12,13,15) 8,10,12,13,15) 14. Bajo influencia alcohol ú otras drogas (Vea 19. Herramienta equipo o material defectuoso 25. Exposiciones a Radiación (Vea CB 5,6,7,8,
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1,2,3,4,5,6, 8. Carga inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8, CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15) 9,10,11,12,13,14)
7,8,9,12,13,15) 9,11,12,13,15) 15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB 1,2,3,4, 20. Congestión o acción restringida (Vea CB: 26. Exposición a temperaturas externas (Vea
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9, 9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3, 5,6,7,8,9,10,12,13,15) 8,9,13) CB: 1,2,3,8,9,11,12)
12,13,15) 4,5,6,7,8,9,12,13,15) 16. No seguir procedimiento (Vea CB 1,2,3,4,5, 21. Sistema de advertencia inadecuada (Vea 27. Iluminación inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2,3, 10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3, 6,7,8,13) CB: 8,9,10,11,12,13,14,15) 12,13)
4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 4,5,6,7,8,9,12,13,15) 22. Peligro de explosión o incendio (Vea CB: 28. Ventilación inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
5. Hacer inoperables los instrumentos de 11. Posición de tarea inadecuada (Vea CB: 1,2, CONDICIONES SUBESTÁNDARES 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15) 12,13)
seguridad (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea 23. Desorden/Aseo deficiente (Vea CB 5,6,7, 29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2,3,4,5,6, 12. Manutención de equipo en reparación (Vea CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15) 8,9,10,11,12,13,15) CB: 8,9,10,11,12,13)

TABLA 3: Causas Básicas (CB)

FACTORES PERSONALES 3.11 Drogas 7.9 Disciplina inadecuada 9.3 Estándares y especificaciones y/o criterios 12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas
1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada 4. Tensión Mental o Sicológica 7.10 Presión inapropiada de los compañeros de diseño deficientes 12.4 Disponibilidad inadecuada
(Vea OM 1,3,4,7) (Vea OM 1,3,4,5,7,9) 7.11 Ejemplo inapropiado de supervisión 9.4 Control inadecuado de la construcción 12.5 Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. 4.1 Sobrecarga emocional 7.12 Retroalimentación deficiente del desempeño 9.5 Evaluación inadecuada de las condiciones 12.6 Salvamento y reclamación inadecuada
inapropiados 4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental 7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento operacionales 12.7 Inadecuada remoción y reemplazo de los
1.2 Movimiento corporal limitado 4.3 Demandas extremada de opinión/decisión adecuado 9.6 Controles inadecuados artículos deficientes
1.3 Capacidad limitada sostener posiciones 4.4 Rutina, monotonía de trabajos no importantes 7.14 Incentivos de producción inapropiados 9.7 Monitoreo u operación inicial inadecuada 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
corporales 4.5 Demandas extremadas de concentración o 9.8 Evaluación inadecuada de cambio (Vea OM 1,3,5,6,7)
1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias percepción 10. Adquisiciones Inadecuadas 13.1 Desarrollo inadecuado de estándares para:
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales 4.6 Actividades sin sentido o degradantes FACTORES DE TRABAJO (Vea OM 1,3,4,6,7) 13.1.1 Inventario y evaluación de
(temperatura, sonido, etc..) 4.7 Direcciones y demandas confusas 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada 10.1 Especificaciones deficientes de ordenes y exposiciones y necesidades
1.6 Deficiencia visual 4.8 Peticiones conflictivas (Vea OM 1,3,4,5,7) pedidos 13.1.2 Coordinación en el diseño del proceso
1.7 Deficiencia auditiva 4.9 Preocupación por problemas 8.1 Relaciones jerárquicas poco claras o 10.2 Especificaciones inadecuadas a vendedores 13.1.3 Involucración del empleado
1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, 4.10 Frustración conflictiva 10.3 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 13.1.4 Estándares, procedimientos y reglas
equilibrio) 4.11 Enfermedad mental 8.2 Asignación de responsabilidad poco clara o 10.4 Inspección de recepción deficiente 13.2 Comunicación inadecuada de estándares
1.9 Incapacidad respiratoria 5. Falta de Conocimiento o conflictiva 10.5 Comunicación inadecuada de información de 13.2.1 Publicaciones
1.10 Otras incapacidades físicas permanentes (Vea OM 1,2,3,4,5,6,7) 8.3 Delegación insuficiente o inadecuada de salud y seguridad 13.2.2 Distribución
1.11 Incapacidades temporales 5.1 Falta de experiencia 8.4 Dar políticas, procedimientos, prácticas o 10.6 Manejo inadecuado de materiales 13.2.3 Traducción a idiomas apropiados
2. Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada 5.2 Orientación deficiente pautas de acción inadecuadas 10.7 Almacenamiento inadecuado de materiales 13.2.4 Entrenamiento
(Vea OM 1,3,4,5,7) 5.3 Adiestramiento inicial inadecuado 8.5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias 10.8 Transporte inadecuado de materiales 13.2.5 Reforzamiento con símbolos, códigos
2.1 Temores y fobias 5.4 Adiestramiento actualizado deficiente 8.6 Programación o planificación inadecuada de 10.9 Identificación deficiente de materiales de color y ayuda del trabajo
2.2 Disturbios emocionales 5.5 Direcciones malentendidas trabajos peligrosos 13.3 Manutención inadecuada de estándares para:
2.3 Enfermedad mental 6. Falta de Habilidad 8.7 Instrucción/orientación y/o preparación 10.10 Disposición inadecuada de residuos y 13.3.1 Seguimiento del flujo del trabajo
2.4 Nivel de inteligencia (Vea OM 1,2,3,5,6,7) deficiente desperdicios 13.3.2 Actualización
2.5 Incapacidad para comprender 6.1 Instrucción inicial deficiente 8.8 Documentos referencia, instrucciones y 10.11 Selección inadecuada de contratistas 13.3.3 Monitoreo del uso de estándares
2.6 Mal Juicio 6.2 Práctica insuficiente publicaciones de asesoramiento inadecuada 11. Mantenimiento Inadecuado procedimientos/reglas
2.7 Mala coordinación 6.3 Ejecución poco frecuente a nuestra disposición (Vea OM 1,3,5,7,) 14. Uso y Desgaste Excesivo
2.8 Reacción lenta 6.4 Falta de preparación o asesoramiento 8.9 Identificación y evaluación deficiente de 11.1 Prevención inadecuada (Vea OM 1,3,5,7)
2.9 Poca actitud mecánica 6.5 Revisión inadecuada de instrucciones exposiciones a pérdida 11.1.1 Evaluación de necesidades 14.1 Planificación inadecuada de uso
2.10 Poca actitud de aprendizaje 7. Motivación Inadecuada 8.10 Conocimiento inadecuado del trabajo de 11.1.2 Lubricación y servicio 14.2 Extensión inadecuada de la vida útil
2.11 Falla de memoria (Vea OM 1,3,4,5,7) supervisión y administración 11.1.3 Ajuste/ensamblaje 14.3 Inspección y/o control deficiente
3. Tensión Física o Fisiológica 7.1 Premiación (tolerancia) de desempeño 8.11 Asignación inadecuada del trabajador, a las 11.1.4 Limpieza o pulimiento 14.4 Carga o proporción de uso deficiente
(Vea OM 1,3,4,7) inadecuado exigencias de la tarea 11.2 Reparación inadecuada 14.5 Mantenimiento deficiente
3.1 Lesión o enfermedad 7.2 Castigo del desempeño adecuado 8.12 Medición y evaluación deficiente del 11.2.1 Comunicación de necesidades 14.6 Uso por personas no calificadas o entrenadas
3.2 Fatiga por carga o duración de tarea 7.3 Falta de incentivos desempeño 11.2.2 Planeamiento de trabajo 14.7 Uso para propósitos indebidos
3.3 Fatiga por falta de descanso 7.4 Frustración excesiva 8.13 Retroalimentación deficiente o incorrecta del 11.2.3 Examinación de unidades 15. Abuso o Mal Uso
3.4 Fatiga por sobrecarga sensitiva 7.5 Agresión inapropiada desempeño 11.2.4 Substitución de partes (Vea OM 1,3,5,7)
3.5 Exposición a riesgos contra la salud 7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o 9. Ingeniería Inadecuada 12. Herramientas y Equipos Inadecuados 15.1 Conducta inapropiada censurada
3.6 Exposición a temperatura extrema esfuerzo (Vea OM 1,3,4,7) (Vea OM 1,3,4,5,6,7) 15.1.1 Intencional
3.7 Insuficiencia de oxígeno 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad 9.1 Evaluación inadecuada de exposiciones a 12.1 Evaluación deficiente de necesidades y 15.1.2 No intencional
3.8 Variación de presión atmosférica 7.8 Intento inapropiado de captar la atención pérdidas riesgos 15.2 Conducta inapropiada permitida
3.9 Movimiento restringido 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad 9.2 Consideración deficiente de los factores 12.2 Consideración inadecuada factores 15.2.1 Intencional
3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.8 Intento inapropiado de captar la atención humano/ergonómicos humanos/ergonómicos 15.2.2 No intencional

TABLA4: Oportunidad de Mejora (OM)

1. Liderazgo y Compromiso de la Gerencia 4. Higiene Ocupacional 8. Mantenimiento de Registros

1.1 Política de Seguridad e Higiene 4.1 Identificación y Comunicación de Riesgos 8.1 Registros de Accidentes y Enfermedades
1.2 Responsabilidades de la Línea 4.2 Evaluación de Exposición 8.2 Documentación Legal de Seguridad y Salud
1.3 Personal de soporte de Seguridad e Higiene 4.3 CONTROLES DE HIGIENE OCUPACIONAL
1.4 COMITÉ DE SEGURIDAD E HIGIENE 4.4 Vigilancia Médica y Epidemiología 9. Cumplimiento a la Legislación
1.5 OBJETIVOS DE SEGURIDAD E HIGIENE 9.1 Requerimientos Legales Específicos
1.6 ACTIVIDADES DE LA GERENCIA 5. Entrenamiento en Seguridad e Higiene 9.2 Inspecciones Legales
1.7 Entrenamiento de la Gerencia 5.1 Inducción a personal de Nuevo Ingreso
1.8 Evaluación al sistema de Seguridad e Higiene 5.2 Evaluación de Necesidades de Capacitación
5.3 SISTEMAS DE CAPACITACIÓN Y
2. Involucramiento del Personal ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES
2.1 Responsabilidades del Personal 5.4 Coaching, Tutoría y Soportes de Entrenamiento
2.2 Capacitación y Adiestramiento 5.5 Calificación de Instructores
2.3 IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS 5.6 Evaluación del Sistema de Capacitación
2.4 Investigación de Accidentes e Incidentes
6. Planes de Respuesta a Emergencias
3. Identificación, Prevención y Control 6.1 Identificación y Evaluación de Emergencias
3.1 INSPECCIONES PLANEADAS 6.2 Planes de Emergencia
3.2 INGENIERÍA Y CONTROL DE CAMBIOS 6.3 Recursos para Respuesta a Emergencias
3.3 REGLAMENTOS, PERMISOS Y LICENCIAS 6.4 Simulacros y Prácticas para Emergencias
3.4 Mantenimiento Preventivo
3.5 Reportes de Riesgos y Seguimiento 7. Investigación de Incidentes
3.6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7.1 Reporte y Comunicación de Incidente
3.7 Procedimientos en Operación 7.2 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
3.8 Observación Planeada del Trabajo 7.3 SISTEMAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
3.9 Análisis de Operaciones Críticas 7.4 Análisis Estadístico y de Tendencias
3.10 Ergonomía
3.11 Seguridad de los Contratistas
 1 Ex. Medico de ingreso Accidentado
2 Registro de Inducción de Accidentado
3 Registro de Entrega de RISST de Accidentado
4 Registros de Capacitaciones ESPECIFICAS (Referidos al puesto de tr
5 CV de personal ó Ficha de ingreso
6 Constancia de SCTR
7 AST del día - Donde figure accidentado
8 Capacitación diaria de accidentado
9 Registro de amonestaciones
10 Registro de Entrega de EPP
11 Copia DNI
12 1era Ficha de Atención SCTR
13 Manifiesto Accidentado
14 Manifiesto Testigos
15 Descanso Medico
16 Reporte Preliminar
17 Reporte de Investigación
18 Alta Médica y recomendaciones