Interconsulta y Enlace
Interconsulta y Enlace
Interconsulta y Enlace
PSICOLOGIA CLINICA
INTERCONSULTA
Y ENLACE
Versión 2016
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Servir de guía y referencia para los residentes PIR en su rotación por la Unidad de Interconsulta y
Enlace (UICyE en adelante) del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental (AGCPSM):
• residentes PIR de la UDMSM San Juan de Dios (dispositivo docentes asociado a nuestra
UDMSM (uno por año): 6 meses en la UICyE.
• otros residentes externos, tanto del Sistema Nacional de Salud español como externos al
mismo, cuyo periodo de rotación será individualizado al tramitar la aceptación de su solicitud:
mínimo 2 meses en Interconsulta y/o 2 meses en Enlace.
Se plantean los conocimientos y habilidades que se deben adquirir y desarrollar durante el período
de rotación. Se señala la bibliografía recomendada. En base a esta guía, los adjuntos desarrollarán su
docencia y la supervisión del trabajo de los residentes.
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2. INFORMACION PRÁCTICA
Las patologías psiquiátricas entre los sujetos ingresados en las áreas no-psiquiátricas presentan
una elevada prevalencia puesta de manifiesto por diversos estudios que aportan cifras porcentuales
que oscilan entre el 30 y el 80%. Debemos tener en cuenta que el paciente hospitalizado puede
presentar un cuadro psicopatológico coincidente con su patología física, pero también y en mayor
medida, reactivo a su patología física y/o proceso de hospitalización y/o derivado de su patología física;
esto explica la alta comorbilidad, mucho mayor que en la población general.
Por otro lado, está demostrado que los factores emocionales y conductuales del paciente son
variables relevantes en el comienzo, curso y pronóstico de las enfermedades somáticas. Las
intervenciones psicológicas en los lugares de atención médica general no sólo significan una mejoría
de la enfermedad psiquiátrica y una mejor adaptación psicosocial a la enfermedad, sino que una
mejoría en la condición médica general, medida por ejemplo con una mayor adhesión al tratamiento,
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Por otro lado, no conviene olvidar la capacidad de desorganización del fuerte estrés que
implica la hospitalización en si misma (en cuanto al incremento de vulnerabilidad, sometimiento a
rutinas y pruebas, perdida de intimidad y de control sobre los rituales cotidianos…) y las dificultades de
comunicación e interacción entre pacientes y profesionales.
El desempeño de la profesión del psicólogo clínico hospitalario arranca de las directrices del
psicólogo clínico y de la salud. Pero también toma diferentes aportes de la psiquiatría de enlace, la
medicina psicosocial, la psicosomática y los distintos modelos psicoterapéuticos en Psicología.
Entre las causas del desarrollo del papel del psicólogo en las Unidades de Interconsulta y
Enlace se citan:
• La propia definición multidimensional de la OMS de la salud.
• La identificación de factores de riesgo conductuales asociados a numerosas enfermedades
ej. el sedentarismo, o las tensiones laborales.
• El acelerado incremento de los gastos en salud.
• El propio desarrollo de la investigación en Psicología Experimental.
• La aplicación de técnicas psicológicas en el campo de la adherencia a los tratamientos, el
dolor, las enfermedades cardiovasculares, etc.
• El mayor conocimiento de la repercusión psicológica de algunos procedimientos y
tratamientos, que hacen que la asistencia psicológica sea ofrecida y/o exigida por los
pacientes.
• El desarrollo de instrumentos para la investigación en prevención y evaluación relacionada
con la salud.
• El interés que muestran los médicos por las dimensiones psicológicas de su práctica médica
y los aspectos inherentes a la relación interpersonal.
• El cambio en las causas de mortalidad que en el pasado eran mayormente debidas a las
enfermedades infecciosas, siendo hoy día enfermedades crónicas que se asocian
estrechamente al estilo de vida.
• Las investigaciones que muestran la importancia de variables psicológicas en la progresión
y sobrevida de algunas enfermedades (ej. El apoyo social, eficacia de la psicoterapia…).
Por todo ello el papel del Psicólogo Clínico es esencial en las unidades de Interconsulta y
Enlace, como mantienen las recomendaciones realizadas por numerosos organismos competentes en
materia de salud –tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la
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Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) o la Federación Mundial de la Salud Mental
(WFMH)-, que defienden las ventajas económicas y psicosociales a largo plazo derivadas de la
implementación de terapias psicológicas, considerándolas clínicamente eficaces y seguras (ya que, a
diferencia de los fármacos, no tienen efectos secundarios adversos).
En nuestro Servicio, con respecto a la actuación del Psicólogo Clínico, se ha dividido la Unidad
de Interconsulta y Enlace en dos áreas diferenciadas: el área de INTERCONSULTA y el área de
ENLACE.
Según nuestro programa de Interconsulta y Enlace los Psicólogos Internos Residentes (PIR)
rotaran por este dispositivo de la siguiente manera:
• Los residentes PIR de la UDMSM San Juan de Dios (uno por año), dispositivo docente
asociado a nuestra UDMSM: 6 meses, donde 3 meses rotarán por Interconsulta y 3 meses
por Enlace siempre atendiendo a las necesidades y preferencias del residente.
• Los residentes externos, tanto del Sistema Nacional de Salud español como externos al
mismo, cuyo periodo de rotación será individualizado al tramitar la aceptación de su
solicitud, aunque se establece un período mínimo de rotación
o por Interconsulta de 2 meses
o y de 3 meses por Enlace.
4. INTERCONSULTA
debe acompañar al psicólogo clínico mientras realiza las evaluaciones (se recomienda el primer mes al
menos), para ir adquiriendo progresivamente mayor autonomía.
Según señala Taylor (1986) las metas para un buen entrenamiento para los psicólogos que
trabajan en hospitales se enmarcan en las siguientes categorías:
• Clínica: Para ser capaces de llevar a cabo una buena evaluación de los pacientes y
aplicar apropiadamente un abanico de intervenciones psicológicas.
Según la “Guía orientativa para la elaboración de la memoria profesional” con motivo de la OPE
extraordinaria que elaboro el Colegio Oficial de Psicólogos en 2002 los objetivos docentes en una
unidad de Interconsulta podrían ser:
4.3.1. CONOCIMIENTOS
Debe tenerse en cuenta más que en ninguna otra área la interacción de los factores
psicológicos, biológicos y sociales.
Debe adquirir conocimiento teórico de las patologías y cuadros más frecuentes a valorar
en el ejercicio de la interconsulta: Ansiedad en condiciones medicas generales; Afrontamiento de la
enfermedad; Manifestaciones psiquiátricas en las enfermedades medicas y neurológicas; Depresión;
Trastornos por somatización; Factores psicológicos que afectan condiciones médicas; Psicoterapia en
el paciente somáticamente enfermo; Suicidio; Psico-oncología; Aspectos psicosociales de los
Trasplantes; Trastornos de Conducta Alimentaria; Trastornos psiquiátricos/psicológicos de las unidades
de Cuidados Intensivos; Determinación de la capacidad.
• Entrevistar a la familia;
• Hablar con personal de la planta;
• Contactar con psiquiatra habitual en CSM u otro centro asistencial;
• Contactar con trabajadora social en caso necesario;
• Formular estrategias diagnosticas;
• Formular estrategias de tratamiento;
• Redactar informe.
4.3.2. HABILIDADES
i. PROGRAMA DE NEUROPSICOLOGIA
ii. PROGRAMA DE EVALUACION DE TRASPLANTES Y DONANTE VIVO
iii. PROGRAMA DE INTERVENCION EN TRASPLANTE HEPATICO
iv. PROGRAMA DE PSICOGERIATRIA
v. PROGRAMA DE PREVENCION DE LA CONDUCTA SUICIDA
vi. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
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PROGRAMA TEÓRICO
• Actualización en neuroanatomía funcional.
• Técnicas de estudio de estructura y actividad cerebral.
• Patología cerebral en población adulta.
• Síndromes neuropsicológicos focales y difusos.
• Semiología neuropsicológica.
• Actualización en evaluación y diagnóstico neuropsicológico.
• Intervenciones de apoyo, consejo y psicoterapéuticas con pacientes y familias afectadas por daño
cerebral
OBJETIVOS
• Conocer la expresión neuropsicología de las enfermedades, síndromes, trastornos y
alteraciones neurológicas y microquirúrgicas más prevalentes.
• Conocer e identificar en la exploración clínica la semiología neuropsicológica.
• Conocer y utilizar los procedimientos, técnicas, y tests psicológicos adecuados para la
evaluación neuropsicológica de los diferentes procesos, funciones y capacidades cognitivas de
los pacientes.
• Aprender a realizar informes sobre el estado cognitivo de los pacientes con expresión de juicio
clínico sobre afectación y capacidad funcional general, así como de los diferentes procesos y
funciones cognitivas, y del curso evolutivo previsible.
• Conocer e identificar las necesidades de rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con
afectación cerebral e informar de los recursos públicos y privados de cara a la rehabilitación
cognitiva.
• Aprender a valorar y atender las necesidades psicológicas de la familia y de la red social de
apoyo del paciente con afectación cerebral en las diferentes fases de la enfermedad, el
accidente cerebral o el trastorno.
• Adquirir habilidades y experiencia para el consejo psicológico a pacientes con afectación
cerebral a su familia y red social de apoyo.
• Conocer y aprender a articular la evaluación neuropsicológica con la de los diferentes
profesionales que en los diversos niveles asistenciales integran los equipos sanitarios que
prestan atención al paciente con afectación cerebral.
ACTIVIDADES
• Evaluación de casos en primeras consultas y sucesivas
• Aplicación de técnicas, procedimientos específicos y tests neuropsicológicos
• Corrección de las pruebas administradas.
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DISPOSITIVOS
El Servicio de Psiquiatría cuenta entre sus profesionales con una Psicóloga Clínica (Sara
Solera Mena) responsable del programa de Neuropsicología integrado en el Programa de Interconsulta.
ASPECTOS TEORICOS
El trasplante es la última opción terapéutica en pacientes con fracaso orgánico inminente y/o una calidad
de vida muy deficiente. Esta práctica permite el retorno de los mismos a una vida prácticamente normal, mejorando
su calidad de vida, morbilidad y mortalidad.
La Evaluación Psicosocial de los candidatos a trasplante puede entenderse que tiene dos fuentes
primarias determinadas por la escasez de donantes y lo costoso del procedimiento y que busca, por tanto,
seleccionar a aquellos candidatos que puedan presentar ciertas características que hagan pensar que van a
mantener cuidados adecuados en el postoperatorio (con adecuado cumplimiento del tratamiento postrasplante); de
ahí la necesidad de evaluación adecuada de los factores asociados al mal cumplimiento/incumplimiento de
indicaciones/normas terapéuticas. También hay que tener en cuenta el manejo de las complicaciones
psicopatológicas y por tanto, confrontar la presencia/ausencia de rasgos psicopatológicos de relevancia, que
pueden conllevar la proposición de intervenciones de soporte que puedan ayudar al paciente en el proceso o bien,
en función de la gravedad, y de otros factores, la posible exclusión del paciente en razón de las previsibles
complicaciones que pudiera presentar el postoperatorio.
Hay un importante consenso en la actualidad sobre los criterios de contraindicaciones, pero sigue
manteniéndose una cierta discusión en torno a si los factores psicosociales (dejando de lado el incumplimiento)
deberían considerarse criterios de exclusión absoluta.
En una aproximación global, considerando las listas de criterios publicadas de diferentes programas de
trasplante, se encuentra que los programas de trasplante de corazón y pulmón consideran como posibles criterios
de contraindicación la existencia de problemas en el ámbito psicosocial, del cumplimiento, la patología psiquiátrica
y el abuso de sustancias, los programas de trasplante de hígado solo mantienen el abuso de sustancias y los de
riñón no consideran esos ámbitos de problemas.
A nivel legal La donación de vivo en España está legislada en la Ley de Trasplantes de 27 de Octubre de
1979 y desarrollada en el Real Decreto 2070/1999 de 30 de Diciembre. Esta legislación pretende garantizar la
protección del donante vivo y así establece una serie de requisitos:
- Que el donante sea mayor de edad, goce de plenas facultades mentales y de un estado de salud
adecuado.
- Debe tratarse de un órgano o parte de él, cuya extracción sea compatible con la vida y cuya función
pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura.
- Que haya sido previamente informado de las consecuencias de su decisión (de orden somático,
psíquico y psicológico, así como a nivel personal, familiar y profesional).
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- Que otorgue su consentimiento de forma expresa, libre y consciente, debiendo manifestarlo por escrito
ante la autoridad pública.
- Que el destino del órgano sea su trasplante a una persona determinada, con el propósito de mejorar
sustancialmente su esperanza o sus condiciones de vida.
En relación a estos trasplantes que se realizan con órganos provenientes de donantes vivos introducen
connotaciones éticas y psicológicas. Entre los factores psicológicos a considerar hay que tener en cuenta el
vinculo previo donante-receptor, las motivaciones psicológicas presentes en los donantes vivos que determinan la
decisión de donar, los requisitos psicológicos a diagnosticar en los donantes vivos previo al trasplante, las
actitudes de cuidado y adherencia al tratamiento estimables en el receptor, las diferentes variables psicológicas
intervinientes cuando la donación la realiza un esposo, esposa, madre, padre, hijos o hermanos, entre otros
aspectos.
El donante vivo debe cumplir una serie de requisitos: ser competente, con deseo de donar, libre de
coacción, médica y psicosocialmente apropiado, y completamente informado de los riesgos y beneficios para él y
para el receptor, así como de las alternativas terapéuticas existentes para el receptor.
En este ámbito de la donación en vivo cobra vital importancia el consentimiento informado que es la
expresión de autonomía del paciente (principio básico de la ética en biomedicina) y que implica que la persona
elige y actúa libre y racionalmente. Este consentimiento informado requiere competencia (o capacidad para
comprender y asimilar toda la información) y posesión de toda la información relevante, decisión libre y voluntaria y
consentimiento y firma de la documentación.
OBJETIVOS
• El objetivo de la evaluación clínica del candidato a trasplante debería ser poder proporcionar
información sobre:
o El nivel previo y actual de la adaptación psicológica, incluyendo una apreciación del
impacto tanto pasado como presente de la enfermedad y del proceso de trasplante.
o Identificación de psicopatología clínicamente significativa, especialmente cuando
pueda influir en el cumplimiento.
o Apreciación de la estabilidad, satisfacción y disponibilidad del apoyo social para el
candidato pre- y post-operatoriamente.
o La evaluación de la información que tiene el candidato sobre las vicisitudes y
requerimientos que implica la cirugía de trasplante.
• En base a la evaluación se establece una conclusión, es decir, la valoración de la Idoneidad del
paciente como Candidato a Trasplante, que puede ser: Candidato excelente, Buen candidato,
Candidato Apto, Candidato con algunas reservas, Aceptable con ciertas condiciones, y Cirugía
contraindicada.
• Redacción de un Informe Psicológico que recoja la información evaluada, de manera que se
comunique al médico derivante la situación psicosocial del paciente y la valoración de la
idoneidad como candidato a trasplante.
ACTIVIDADES
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• Se realiza una entrevista clínica con el paciente en la que se recoge información de la historia
de la enfermedad actual, actitud hacia el trasplante y comprensión de riesgos, beneficios,
procedimiento, recuperación, grado de cumplimiento de tratamientos (tanto actual como
pasado), historia médica anterior, historia psiquiátrica, uso y abuso de sustancias, apoyo social,
funcionamiento diario y estado mental.
• En el caso de Donantes vivos en la Entrevista es necesario valorar además aspectos como las
motivaciones para la donación, cómo ha obtenido la información para ser donante,
sentimientos que ha experimentado, si ha consultado su decisión con otras personas de su
entorno, conocimiento de los riesgos y beneficios de la donación, si existe presión o influencia
de cualquier tipo (psicológica, familiar, social o medica), el proceso de toma de esta decisión
(duración, dudas, grado de firmeza de la decisión…), personas que se harán cargo de los
cuidados postdonacion, cómo ha previsto el bienestar de las personas a su cargo en el caso de
existir alguna complicación, situación familiar, laboral y económica, profesión y empleo: tipo de
contrato, repercusiones laborales de su decisión.
• Las entrevistas tanto de receptores como de donantes se realizan de forma individual para que
la persona se expresa de forma libre, manifestando sus sentimientos, inquietudes, dudas o
sintomatología.
• Se administran una serie de cuestionarios psicométricos para completar la evaluación, como
son:
o El Cuestionario de Personalidad de Millón (MCMI-II) puesto que la presencia de
trastornos de la personalidad es uno de los factores que se ha vinculado con
dificultades en el cumplimiento de la entrevista.
o La Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD)
o El Cuestionario de Apoyo Social en las relaciones interpersonales de T. Suurmerjer, D.
Doeglas, S. Briancon y Otros (1995). Traducido por Eulalia Prat y Carlos Mingote
(1997).
o Cuestionario Médico de Estrategias de Afrontamiento (MCMQ)
o Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short-Form, SF-36).
• En el caso de Donantes vivos se usa el Cuestionario Médico de Estrategias de Afrontamiento
adaptado a Donante Vivo, y se sustituye el SF-36 por el Cuestionario de Salud General de
Goldberg (GHQ-28), y se añade el Cuestionario de Estrés percibido.
• En caso de antecedentes o sospecha de deterioro cognitivo (Ej. En el caso de trasplantes de
hígado si existen antecedentes de episodios de encefalopatía) se suele administrar
inicialmente una batería breve compuesta por el MMSE, test del reloj, y la Escala de
Evaluación Frontal. En algunos casos, para pacientes mayores de 64 años se administra el
CAMCOG.
• Se establece una decisión acerca de la Idoneidad del paciente como candidato a trasplante
usando “la Evaluación Psicosocial de Candidatos para Trasplante” (PACT), que es una especie
de organizador de la entrevista, y que permite puntuar distintos apartados que la investigación
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RECURSOS
El Servicio de Psiquiatría cuenta entre sus profesionales con una Psicóloga Clínica (Sara
Solera Mena) responsable del programa de Evaluación de Trasplante y Donante Vivo, integrado en
el Programa de Interconsulta.
ASPECTOS TEORICOS
El trasplante hepático puede generar durante todo el proceso (desde la propuesta del trasplante hasta la
adaptación tras el alta médica) importantes complicaciones psicológicas, tanto en los pacientes como en sus
familiares.
Hay autores que sostienen que las complicaciones psicológicas son iguales para todo tipo de trasplantes
(renales, hepáticos, cardiacos, pero otros autores hallan más trastornos psicológicos en los trasplantados
hepáticos que en los renales (Fukunishi et al., 2001) y un mayor deterioro en las áreas laboral y de las actividades
diarias en los trasplantados hepáticos que en los otros dos grupos (Forsberg et al., 1999).
Las complicaciones psicológicas mas citadas son los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de
ansiedad, y los trastornos adaptativos. Además entre las variables que influyen en esta repercusiones psicológicas
esta el apoyo familiar, las expectativas pre y postrasplante, las estrategias de afrontamiento y la adherencia
terapéutica.
Es necesario entender que el trasplante de órganos debe ser observado mas allá de una perspectiva
médica, para incluir un marco multidisciplinar, desde un punto de vista biopsicosocial, que asume el concepto de
calidad de vida, relacionado con un estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente con la ausencia de
enfermedad. Así, el trasplante de hígado tiene dos grandes propósitos: prolongar la vida y mejorar la calidad de
ésta.
Durante los primeros años del trasplante hepático como tratamiento asistencial sistemático, se hipotetizo
que el alto impacto emocional producido por un trasplante podría ser suficiente para evitar recaídas alcoholicas
que afectasen a su éxito. Sin embargo, la evolución y el seguimiento posterior de los pacientes trasplantados
demostró que esta hipótesis no era cierta. Con relación al manejo de sujetos dependientes del alcohol candidatos
a trasplante hepático el grupo del Dr. Rubio ha constatado, al igual que otros grupos, que estos pacientes dicen no
tener deseos de beber alcohol durante el tiempo que esperan a ser trasplantados, suelen manifestar quejas
relacionadas con sintomatología ansioso-depresiva y no consideran la necesidad de hacer importantes cambios en
su estilo de vida para mantenerse alejados de situaciones de riesgo, donde antes consumían alcohol, ya que se
sienten inmunes a la recaída en el consumo por el hecho de estar pendientes del trasplante.
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Esta realidad manifestada por los dependientes del alcohol candidatos a trasplante hepático ha propiciado
que el grupo del Dr. Rubio de nuestro hospital haya ido concretando, a lo largo de los años, una forma de
abordaje clínico caracterizada por: promover la motivación para alcanzar y mantener la abstinencia; promover la
resolución de otros problemas psicológicos como los de la ansiedad o la depresión; promover el autocuidado;
mejorar las relaciones familiares. De esta forma hemos podido diseñar un modelo de intervención basado en la
mejora de la motivación para realizar determinados cambios en el estilo de vida, de forma que los relacionados con
el consumo de alcohol se integren dentro de otros cambios generales y disminuya el rechazo a llevarlos a cabo
(Rubio et al., 2014).
En resumen, los pacientes dependientes del alcohol candidatos a trasplante hepático constituyen un
grupo de importante relevancia clínica debido al porcentaje de sujetos que no consiguen mantener la abstinencia ni
antes ni después del trasplante, y a las complicaciones que una recaída en el consumo de alcohol puede tener en
el pronóstico.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Los módulos que integran nuestra Psicoterapia motivacional para alcanzar hábitos saludables en
personas dependientes del alcohol candidatos a trasplante hepático (PMHA) son:
Este tipo de tratamiento se va venido desarrollando en formato individual, pero disponemos del
Manual para poderlo llevar a cabo en formato grupal (grupos de 6-8 pacientes durante 6 meses de
tratamiento, 1 sesión semanal.
RECURSOS
Este programa de Intervención en Trasplante Hepático cuenta entre sus profesionales con un
Psiquiatra (Dr. Francisco Arias), dos enfermeras (Yolanda Guerrero y Pilar García), y con una
Psicóloga Clínica (Sara Solera Mena) integrado en el Programa de Interconsulta.
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PROGRAMA TEÓRICO
• El proceso de envejecimiento: aspectos sociales y psicológicos.
• Técnicas y procedimientos específicos para la evaluación clínica en personas mayores.
• Presentación clínica y peculiaridades de los trastornos mentales emocionales, cognitivos, del
comportamiento, y relacionales en personas mayores.
• Estrategias y procedimientos específicos para el tratamiento y la intervención psicológica en personas
mayores.
• Aspectos éticos, legales y asistenciales específicos en psicogeriatría.
• Afrontamiento de las limitaciones, la incapacidad y la pérdida de autonomía en el proceso de
envejecimiento.
OBJETIVOS
• Adquirir conocimientos sobre el proceso de envejecimiento y su influencia en el estado de
salud.
• Conocer, manejar y valorar instrumentos de psicodiagnóstico y evaluación psicológica, técnicas
de entrevista clínica, análisis y formulación de casos específicos para ancianos.
• Realizar diagnósticos, incluyendo diagnóstico diferencial, elaborar historias clínicas, informes
clínicos e informes periciales.
• Adquirir conocimientos, habilidades y experiencia en el manejo clínico y seguimiento de casos
de ancianos con trastornos mentales crónicos.
• Adquirir conocimientos y experiencia en el trabajo en equipos multidisciplinares de atención al
anciano.
• Participar y colaborar en la coordinación con otros servicios socio-sanitarios.
• Adquirir conocimientos y experiencia en técnicas de consejo y asesoramiento para ancianos.
ACTIVIDADES
• Evaluación y diagnóstico de psicopatologías en primeras consultas y revisiones:
• Elaboración de historias clínicas
• Elaboración de informes psicológicos y periciales.
• Planificación, realización y seguimiento de tratamientos psicológicos y psicoterapéuticos para
ancianos.
• Entrenamiento y puesta en práctica de técnicas de consejo y asesoramiento (individuales y
grupales) específicas para ancianos.
• Derivación a otros profesionales, programas, y/o recursos socio-sanitarios.
• Participación en el trabajo de equipo multidisciplinar especializado en la asistencia sanitaria a
mayores.
• Participación y presentación de casos en sesiones clínicas.
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DISPOSITIVOS:
El Servicio de Psiquiatría cuenta con un programa de Psicogeriatría, cuya responsable es la
Dra. Mª. Jesús del Yerro y donde también colabora una psicóloga clínica (Sara Solera Mena).
ASPECTOS TEORICOS
El suicidio es uno de los problemas de salud más graves en la actualidad según la Organización Mundial de la
Salud.
En la literatura científica, podemos encontrar numerosos factores de riesgo y factores protectores que nos
ayudan a conocer más el fenómeno del suicido y el pronóstico del mismo. Entre los factores de riesgo
encontramos: factores sociodemográficos, factores familiares (tanto no hereditarios como hereditarios) y la
presencia de enfermedad previa psiquiátrica (alcoholismo, depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos de la personalidad y, el más significativo, conducta suicida previa) Entre los factores protectores
encontramos (el estar casado, vivir acompañado, creencias religiosas, entre otros). Sin embargo el problema en el
estudio y abordaje de la conducta suicida radica en que los factores de riesgo conocidos son generalmente de
poca especificidad predictora y los factores protectores son poco conocidos.
Con especial relevancia, se sabe que, los intentos de suicidio previos son los mejores predictores de nuevos
intentos en los que se produce un aumento progresivo de la severidad y el riesgo de suicidio consumado. Además
la mayoría de los que intentan suicidarse repiten el intento. De hecho, se estima que el riesgo de suicidio en estos
pacientes es 100 veces superior a la población general y cuatro veces más frecuente frente a controles
psiquiátricos. Las tasas de repetición de intentos de suicidio se sitúan alrededor del 16% el primer año, 23% el
segundo y 40% después de 3 a 8 años de seguimiento. El riesgo de muerte por suicido tras un gesto autolesivo es
del 1% durante el primer año tras la realización de la conducta suicida. Por último, un 50% de los pacientes que se
suicidan han presentado previamente tentativas de suicidio y el 20% de los sujetos visitan los dispositivos de
asistencia psiquiátricos en los 12 meses previos al suicidio.
A pesar de ello no hay procedimientos estandarizados para el tratamiento de suicidas tras el alta hospitalaria.
De ahí la importancia de actuar en el seguimiento de los pacientes que realizan una conducta suicida (población
de mayor riesgo) en los periodos temporales posteriores a su realización con mayor riesgo.
Por todo lo previo, existe un gran acuerdo en reconocer que la conducta suicida es un importante problema de
Salud Pública, y para el cual existen medidas eficaces de tratamiento. El desafío recae en la implementación de
dichas medidas.
En nuestro entorno, en la Comunidad de Madrid, existen varios grupos implicados en el estudio y atención a la
conducta suicida y en la prevención de la misma (Dr. Baca, Fundación Jiménez Díaz; Dr. Ayuso, Hospital La
Princesa; Dr. Saiz, Hospital Ramón y Cajal). Todos colaboramos habitualmente dentro de las acciones propuestas
y coordinadas desde la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. Además
las acciones de prevención sobre el riesgo suicida están incluidas entre los objetivos que la Dirección General de
Hospitales de la Comunidad de Madrid firma en el Contrato Programa con las instituciones hospitalarias, y en este
caso con nuestro Hospital 12 de Octubre.
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El Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014 de la Comunidad de Madrid aconseja la adopción de medidas
para reducir el riesgo de suicidio. Con este objetivo, la propia Comunidad de Madrid ha editado una “Guía para
Pacientes y Familiares: Detección y prevención de la conducta suicida”.
La Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida del Sistema Nacional de
Salud (2011), en su apartado de Tratamiento de la Conducta Suicida en Atención Especializada (Salud Mental)
señala que conviene integrar las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales en el abordaje
de esta problemática. Además se señala que las técnicas psicoterapéuticas juegan un papel importante en el
tratamiento de los pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para
aquellas personas que la necesitan. Concretamente se recomienda los tratamientos psicoterapéuticos de corte
cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio del tratamiento. La terapia cognitivo-
conductual ha resultado eficaz en diversos estudios para reducir en al menos un 50% el riesgo suicida (Brown et
al, 2005, citado en T. Ellis, 2008), y es el modelo de intervención que también propone la Asociación Psiquiátrica
Europea (EPA) en su Guía de prevención y tratamiento del suicidio.
Por ello se ha diseñado un Programa Integral, longitudinal y especializado para intervenir sobre los pacientes
que realizan una tentativa autolítica. En este programa en el ámbito de la Salud Mental interviene el Servicio de
Urgencias Psiquiátricas (puerta de entrada de estos pacientes), la Unidad de Interconsulta y Enlace y los Centros
de Salud Mental del la Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital 12 de Octubre.
2) programa de intervención psicológica extraordinaria, según plan diseñado para la conducta suicida,
mediante terapia intensiva breve (3 meses) y preparación de su derivación a nuestros CSM del área.
Además se inicia un plan de seguimiento mediante gestión telefónica del caso durante 1 año
Tras el programa en la Interconsulta se valora con el paciente la derivación al servicio de Salud Mental.
OBJETIVOS GENERALES
• Disminuir el riesgo de reincidencia de intento suicida en personas que acuden al Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre, por tentativa autolítica.
• Proporcionar una atención Psiquiátrica inmediata para todo paciente que realiza una tentativa
auto lítica.
• Proporcionar un tratamiento protocolizado Psicoterapéutico inmediato, de carácter flexible, y
accesible para el paciente suicida, adaptando el protocolo a las necesidades individuales del
paciente.
• Aumentar la adherencia terapéutica y facilitar el seguimiento del paciente durante el periodo
crítico del primer año.
• Garantizar la continuidad asistencial de estos pacientes desde que entran en el servicio de
urgencias
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Ofrecer una intervención terapéutica en crisis
• Elaboración de un plan de seguridad ante nueva ideación autolitica
• Dotar al paciente de estrategias para hacer frente a los precipitantes del intento
• Fomentar la capacidad de mentalización y autoobservación, de manera que comprenda y
resignifique el intento autolitico
• Movilizar apoyo social.
• Prevenir Recaídas
ACTIVIDADES
Por lo que las actividades implicadas en el trabajo terapéutico del psicólogo clínico son:
• Evaluación: Entrevista, Cuestionarios (Escala Sad Persons, Patterson, y cols. 1982,
Escala de Ideación suicida (SSI, Beck), Escala de Intencionalidad Suicida (SIS, Beck),
etc.).
• Valoración del riesgo suicida: Hay que evaluar y tener en cuenta estresores,
Antecedentes, Presencia de depresión y desesperanza, Ideación Suicida, Planes de
suicidio, Medios suicidas, presencia de deterioro cognitivo significativo, mecanismos de
control interno del paciente, abuso de sustancias, entorno psicosocial y reacción del
mismo, reconocimiento de la necesidad de ayuda, grado de planificación del intento,
propósito del comportamiento suicida, peligrosidad del método elegido, posibilidad de
ser descubierto.
• Establecer una alianza terapéutica
• Identificar los factores de riesgo y de protección, y evaluar cuales son modificables
• Establecer un Plan de Seguridad: Que comenzará con la elaboración de la tarjeta
cortafuegos, y que se trabajara a lo largo de toda la intervención para aumentar las
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estrategias cognitivas y conductuales del paciente para hacer frente a los estresores, y
a los pensamientos suicidas.
• Formulación y devolución de la Evaluación del caso al paciente.
• Elección de las técnicas cognitivo-conductuales adecuadas para cada paciente y
puesta en práctica de las mismas.
• Trabajar la prevención de recaídas.
• Evaluación del tratamiento, despedida y seguimiento
• Elaborar un informe de Alta: Diagnostico y tratamiento seguido, factores de riesgo
agudos y crónicos, factores de protección, motivación del alta (mejoría, falta de
colaboración, derivación a otro dispositivo, etc.). Actitud del paciente y familia ante el
alta, recomendaciones y seguimiento posterior.
RECURSOS
ASPECTOS TEORICOS
Según la Psicología Basada en la Evidencia hay que integrar la experiencia clínica con la investigación
(Echeburúa, 2010). En los veinte últimos años ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias
psicológicas. El profesional clínico no puede basar su ejercicio profesional sólo en su experiencia personal sin
tener una prueba científica que apoye su aplicación práctica. Es conveniente usar Tratamientos psicológicos
efectivos: el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad mediante Técnicas cognitivo-conductuales es costo-eficaz
y está recomendado por las guías de práctica clínica más rigurosas. (NICE, 2011).
Sobre la base del primer modelo cognitivo de ansiedad propuesto por Beck en 1985, el autor presenta una
formulación cognitiva más refinada, elaborada y extensa en 2010 que presenta los principales avances realizados
desde la investigación cognitiva-clínica de la ansiedad.
Este nuevo modelo de Clark y Beck (2010) se basa en varias etapas: Estímulos activadores (cada
trastorno tendrá unos estímulos activadores específicos), Modo de orientación (Percepción rápida de la amenaza),
Modo Primal de Amenaza (Valoración cognitiva primaria de la amenaza), Consecuencias del modo de activación
de la amenaza (aumento de la activación autónoma, respuestas defensivas, sesgos y errores cognitivos,
pensamientos automáticos amenazantes…), y Valoración Elaborativa Secundaria (Proceso controlado y
estratégico donde la persona evalúa sus recursos de afrontamiento y busca señales de seguridad).
Según el modelo, en los trastornos de ansiedad, el modo primal de amenaza tiende a dominar todo el
procesamiento de la información y a bloquear el acceso a estrategias más eleborativas. Este sistema inicial esta
sesgado hacia la confirmación de peligrosidad de las situaciones, pasando por alto las señales de seguridad de la
situación. Además en los trastornos de ansiedad se produce una percepción de vulnerabilidad: el individuo no
logra percibir las señales de seguridad de la situación de amenaza, y la persona tiende a subestimar su capacidad
para afrontar el daño o peligro anticipado. En resumen, los procesos de valoración primaria de la amenaza son los
responsables del inicio de la ansiedad, mientras que los procesos secundarios elaborativos son los responsables
de la persistencia de la ansiedad.
Los principales cambios que hemos introducido en el Grupo de Manejo del Trastorno de Pánico a partir de
2015, siguiendo el modelo de Clark y Beck de 2010, son:
- la eliminación de la relajación muscular (Recientemente se cuestiona su efectividad en la terapia
cognitiva porque se piensa que la relajación como respuesta de manejo de la ansiedad debilita la
efectividad de la terapia cognitiva porque al utilizarla para calmarse carecería de la posibilidad de
aprender que las preocupaciones ansiosas son infundadas. Por lo que estos autores solo la
recomiendan como intervención adjunta si el nivel de ansiedad es extremo y el paciente se niega a
exponerse),
- la introducción de la exposición interoceptiva (elemento clave en el trastorno de angustia),
- y la reinterpretación de la seguridad (aumentar la percepción de control, y la disminución de la
vulnerabilidad personal).
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En base a este nuevo modelo se desarrollan grupos dirigidos al tratamiento de los trastornos de pánico
con y sin agorafobia, en formato cerrado de 12-14 participantes, con sesiones semanales durante 3 meses, que se
celebran los viernes por la tarde.
OBJETIVOS GENERALES
• El objetivo de este grupo es proporcionar a los pacientes estrategias para el autocontrol de sus
niveles de ansiedad y así posibilitar el afrontamiento exitoso de los estímulos estresantes.
• Formar y entrenar a los residentes de Psicología de primer y segundo año en el Modelo
Cognitivo-Conductual.
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• Ofrecer al resto del AGC de Psiquiatría y Salud Mental otra alternativa grupal para estos
pacientes.
• Investigar sobre los procesos y variables y variables implicadas en el Trastorno de Pánico
(Proyecto de investigación en curso).
OBJETIVOS ESPECIFICOS
ACTIVIDADES
• Evaluación individual de cada paciente para decidir la idoneidad al grupo, que suele llevar a
cabo una residente PIR.
• Evaluación Psicométrica al inicio del grupo con las siguientes pruebas:
o ASI: Índice de Sensibilidad a la Ansiedad
o STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger
o Cuestionario de Cogniciones Agorafobias (ACQ)
o Cuestionario de Sensaciones Corporales (BSQ)
o Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI)
o Registro semanal de angustia y ansiedad
• Las PIRES de primer año se incluyen como observadoras del tratamiento grupal.
• Las PIRES de segundo año participan como coterapeutas del grupo.
• ESQUEMA DE LAS SESIONES
1. Psicoeducación
2. Prueba de Hiperventilación y Respiración lenta
3. Reestructuración Cognitiva
4. Exposición gradual en vivo
5. exposición interoceptiva: Tolerancia de los síntomas y reinterpretación de la seguridad
6. Prevención de Recaídas.
RECURSOS
La responsable del programa es la Psicóloga Sara Solera Mena.
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5. ENLACE
OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN
1. Conocer las diferentes respuestas individuales del paciente ingresado frente a la enfermedad y
las variables psicológicas implicadas en las mismas
2. Identificar las necesidades emocionales del paciente ingresado/enfermo y sus
familias/cuidadores
3. Aprender a detectar y tratar los procesos psicológicos y psicopatológicos que precipitan,
complican o simulan enfermedades médicas
4. Conocer, diseñar y aplicar diferentes técnicas psicoterapéuticas adecuadas al perfil de los
pacientes, fase de la enfermedad, estadío, pronóstico, impacto personal/familiar
5. Aprender habilidades para promover la adaptación y el afrontamiento eficaz de la enfermedad
6. Conocer los mecanismos de funcionamiento grupal en los diferentes equipos asistenciales
1. Capacidad para establecer una alianza de trabajo con los diferentes equipos asistenciales
2. Capacidad para comprender el malestar del paciente ingresado/enfermo en términos
psicológicos
3. Capacidad para ajustar la intervención psicológica a las características de los pacientes y los
equipos médicos
4. Capacidad para participar en el diseño y proceso de los diferentes Programas de Enlace
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PROGRAMAS DE ENLACE:
1. Duelo Perinatal
2. Oncología
3. E.L.A.
4. Enfermedad Inflamatoria Intestinal
5. Atención al paciente alcohólico
6. Atención riesgo suicida
7. Consejo genético
8. Atención al dolor crónico
9. Cefaleas resistentes
10. Hemorragia subaracnoidea
ASPECTOS PRÁCTICOS:
7. BIBLIOGRAFIA
6. Del Yerro Alvarez, M.J: Propuesta de Protocolo para la Valoración de la Competencia para toma de
Decisiones Sanitarias. Boletín del AGCPSM - Nº 35 - Diciembre 2013.
En: http://www.madrid.org/hospital12octubre/psiquiatria (Inicio - Boletín y otras publicaciones –
Boletines del AGCPSM)
7. Durango, M. I. (2011). Evaluación de una intervención educativa en la aparición de complicaciones
tardías en el paciente con trasplante hepático. Serie de trabajos de Fin de Master 3(2): 375-409.
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problemas en atención primaria. Ed. Ars Médica.
9. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta suicida. Sistema Nacional de
Salud. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Edición 2012
10. Guía Docente de Rotación de Interconsulta y Enlace. Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud
Mental-Hospital Universitario 12 de Octubre. Versión Marzo 2013
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12. Hebben, N. y Milberg, W. Fundamentos para la Evaluación Neuropsicológica. Ed. Manual Moderno
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corazón. Ed. Ciencias Médicas. La habana.
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del trasplante de hígado. US: International Transplant Nurses Society.
15. Jiménez Pietropaolo, J., Martin Ulloa, S. y cols. Guía para pacientes y familiares. Detección y
Prevención de la conducta suicida. Comunidad de Madrid (www.madrid.org/sanidad). 2012.
16. López, T. y Silva, N. (2014). Manual de la Terapia Grupal de Entrenamiento en Habilidades
Sociales. Madrid: AGC de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital U. 12 de Octubre.
17. Martínez Sande, G. Intervención en el marco de la Interconsulta y el enlace hospitalario:
perspectivas atlánticas. Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. S. de Psiquiatría C.H.J:
Canalejo-.Marítimo de Oza. A Coruña. FALTA AÑO
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Injerto o Implantación en otra Persona. Capítulo I.
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emocional Ed. ACDE. 3ª Ed. Revisada. (2003).
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para disminuir el consumo de alcohol en dependientes de alcohol candidatos a trasplante hepático.
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Editorial MAD-Siete. Junio 2015.
32. Varela, Berta. ¿Qué es la Psicología de Enlace?. Revista de Psicoterapia Psicoanalítica. Tomo VI.
Numero 2. Junio 2002.
33. Valdés M, de Pablo J, Campos R y cols. El proyecto multinacional europeo y multicéntrico español
de mejora de la calidad asistencial en psiquiatría de enlace en el hospital general: El perfil clínico de
España. Med. clínica 2000; 18: 690-694.
EVALUACION DE LA ROTACION
En ficha 1, rellenada según los criterios de evaluación consensuados y firmada por el tutor de
rotación, a entregar en Secretaría a nombre de vuestro tutor PIR.
http://www.psiquiatria12octubre.org/JiWiC_Version/index.php?r=site/contact ,