GPC-BE 24 Lesion - Medular
GPC-BE 24 Lesion - Medular
GPC-BE 24 Lesion - Medular
IGSS-Guatemala 2014
Derechos reservados-IGSS-2014
Grado de Nivel de
Fuente
Recomendación Evidencia
Tabla No.2
Significado de los grados de recomendación
Grado de
Recomendación Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendable favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación.
√ Indica un consejo de Buena Práctica clínica sobre
el cual el Grupo de Desarrollo acuerda.
GUÍA DE BOLSILLO
1. INTRODUCCION
2. OBJETIVOS
3. METODOLOGIA
Definición de preguntas
Estrategias de Búsqueda
Población Diana
Usuarios
Fecha de elaboración de la Guía
4. CONTENIDO
5. ANEXOS
6. GLOSARIO
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
GUIA DE BOLSILLO
MANEJO REHABILITATIVO DE LA LESION MEDULAR
Diagnóstico clínico:
Nivel óseo
Se refiere a aquel nivel en que por imágenes diagnósticas ocurre el
mayor daño vertebral; por lo general este nivel no se corresponde al nivel
(Maynard F.M, 1997) (MD, 2013)
neurológico de lesión.
Nivel neurológico
Se refiere al déficit motor y/o sensorial de la lesión, y permite la
(Maynard F.M,
clasificación de la lesión medular en completa e incompleta.
1997) (MD, 2013)
1. Espasticidad
2. Vejiga Neurogénica
3. Infección Urinaria
4. Intestino Neurogénico
5. Úlceras por Presión
6. Calcificaciones Heterotópicas
7. Hipotensión Ortostática
8. Dolor Neuropático
9. Disrreflexia Autonómica
10. Trastornos Vasculares Periféricos Venosos
11. Trastornos de la Función Sexual.
Espasticidad:
Es el endurecimiento o contratación involuntaria de los músculos debido
al aumento de la resistencia al movimiento pasivo que resulta de la
(AJ
aparición de la actividad refleja espinal, posterior a la lesión espinal.
Thompson, L Jannet. L. Lockley , 2005)
Evaluación de la espasticidad:
(Fisica,
Escala de Ashworth Modificada de Bohanson y Smith (1987)
2009)
Tratamiento farmacológico
Antiespásticos:
1. Tizanidina (cod. 888):
Las dosis antiespásticas se inician desde 4 mg hasta alcanzar el
(M. Tarico.Adone R. Pagliacci C , 2006)
efecto deseado, con un tope de 36 mg.
(Kamen L. Henney H. Runyan JD, 2008)
√
Por la experiencia local se inicia con 2.0 mg por vía oral en
la noche. Se hace de acuerdo a criterio. Como grupo de
expertos recomendamos tener como base la experiencia
local.
Recomendación: como grupo de expertos Hospital de
Rehabilitación recomendamos el uso de Tizanidina ya que
en el momento actual no se cuenta con Baclofeno.
Parenterales/locales
Fenolización:
El Fenol* se utiliza en solución del 3 – 5 % en agua, solución salina y
glicerina. Requiere la ubicación del punto motor con estimuladores de
corriente. Dosis de 0.1 cc de una dilución de fenol en agua al 6 %.
Fenol intratecal:
La utilización intratecal exige la dilución del fenol en glicerina. Se utiliza
en concentraciones al 10 %, aplicándose por punción lumbar con aguja
calibre 18, con calentamiento previo de la dilución, en una dosis de 2.0
Discapacidad online.com,
cc. Presenta elevada frecuencia de efectos adversos (
2013)
Tratamiento Ortésico
1. Preventivo y para el manejo de las deformidades:
Órtesis de protección.
2. Órtesis y ayudas para conseguir funcionalidad:
Miembros superiores:
a. Manguito universal: Permite la realización de adaptaciones
funcionales, para actividades de aseo y alimentación.
Órtesis de tenodesis: Sirven para mejorar la pinza.
a. Miembros inferiores:
b.
Órtesis Tobillo Pie: Estabiliza cuello de pie en neutro, en
(Kottke, 1994)
lesiones por debajo de L3.
c. Órtesis Rodilla Tobillo Pie: Estabiliza rodilla en extensión y
cuello de pie en neutro, para lesiones por debajo de L2.
(Kottke, 1994)
d.
Órtesis Cadera Rodilla Tobillo Pie, con y sin banda pélvica:
Estabiliza cadera en neutro, rodilla en extensión y cuello de
pie en neutro, para lesiones por debajo de D 12. La banda
(Kottke, 1994)
pélvica facilita la extensión de la columna lumbar.
e. Ortesis Cadera Rodilla Tobillo Pie (O.C.R.T.P), (HKAFO Y O
BRACE LARGO) con mecanismo para marcha recíproca
(aparato de marcha recíproca) Con guaya y resorte que
(Kottke,
facilita la marcha con la elevación alterna del tronco.
1994)
Ayudas y aditamientos
a. Muletas y bastones: Para estabilizar el tronco, ofrecen
estabilidad lateral y facilitan la marcha.
b. Caminadores: estabilización de 4 puntos, para conservación del
(Kottke, 1994)
equilibrio y balances laterales y anteroposteriores.
c. Silla de Ruedas: Obligatoria en lesiones por encima de D12, sin
balance ni equilibrio de tronco; y para facilitar los
desplazamientos rápidos en pacientes con marcha semifuncional
(Kottke, 1994)
o en interiores.
Vejiga Neurogénica:
Clasificación del compromiso de la vejiga neurógena es principalmente
(Ana, 2002)
neurofisiológica.
a. Por compromiso de la neurona motora superior.
b. Por compromiso de la neurona motora inferior.
c. Por compromiso mixto.
Seguimiento anual
Uroanálisis -Parcial de orina-urocultivo - antibiograma. Ecografía
renal. Urodinamia.
Cada tres años
Urografía excretora
Dieta:
(Ana,
Dieta hiperproteica y alta en residuos. 30 gm de proteínas.
2002)
1. Intervención inmediata:
La intervención inmediata de la vejiga Neurogénica incluye los siguientes
métodos de drenaje: cateterismo vesical, permanente e intermitente y el
cateterismo suprapúbico.
0 - 50 cc No requiere
50 - 100 cc 1 vez día
100 - 200 cc 2 veces por día
200 - 300 cc 3 veces por día
> 300 cc 4 veces por día
Infección urinaria
La infección urinaria es de frecuente ocurrencia en los pacientes con
lesión medular, en razón del compromiso neurogénico de la vejiga y su
(Thomas
manejo con elementos externos como los cateterismos vesicales.
Fekete, Stephen B. Calderwood, Alyson Bloom, 2014)
Los síntomas usuales de infección del tracto urinario inferior, tales como:
frecuencia urinaria, disuria, nicturia, son poco confiables en la disfunción
de la vejiga neurogénica, siendo más confiable el incremento en el
vaciamiento espontáneo; los cambios en el volumen de orina residual,
orinas oscuras, mal olientes, aumento de la espasticidad y disreflexia
autonómica. Otros síntomas inespecíficos son la sudoración, discomfort
. (Thomas Fekete, Stephen B. Calderwood, Alyson Bloom, 2014)
abdominal, fiebre y escalofrío
Tratamiento profiláctico:
3a a. Incremento del volumen de la ingesta de líquidos.
b. Preferir el cateterismo intermitente, con aumento de su frecuencia,
de acuerdo a los residuos
c. Aseo del área perineal y de genitales externos
Aminoglucósido
Amikacina Sulfato (Cod. 51, 55): 15 mg por Kg por día. I.M o
I.V. por 5 a 10 días.
Intestino neurogénico
3a El intestino neurogénico se produce cuando el organismo tiene
problemas para almacenar y eliminar la materia fecal desde los intestinos
debido a daños en el sistema nervioso.
El intestino neurogénico se clasifica en: Intestino neurogénico por
lesiones de la neurona motora superior y por lesiones de la neurona
motora inferior.
Tratamiento no Farmacológico
Posiciones especiales que reduzcan la presión sobre la
úlcera. En la mayoría de los casos la postura en prono evitará
las escaras en sacro, trocánteres y talones.
En los casos de infección la herida debe permanecer limpia y
debridada, facilitando el tejido de granulación. La limpieza
simple con solución salina es suficiente. Los agentes con
yodo o peróxidos, deben ser evitados.
Aplicación de parches dermoprotectores, para cubrir la herida
y facilitar la cicatrización.
Calcificaciones heterotópicas
Las calcificaciones heterotópicas, también conocidas como paratropatías
u osificaciones paraarticulares, son una frecuente complicación en los
pacientes con lesión medular. Consisten en la formación ósea dentro de
tejido blando, impidiendo el funcionamiento normal de músculos,
. (Lounev VY, 2009)
tendones o ligamentos La clasificación de Brooker de 1973
para Osificación Heterotópica de cadera sigue siendo la más utilizada.
Anexo 7.
Prevención:
Establecer diagnóstico diferencial con otros cuadros
edematosos, como fracturas, trombosis venosa, celulitis, artritis
sépticas, hemorragias de tejidos blandos.
Ejercicios para alcanzar arcos de movilidad completa articular.
Evitar los estiramientos forzados, que ocasionarían sangrado,
que facilitaría las calcificaciones.
Cambios posturales periódicos y movilizaciones articulares
controladas
Ondas de choque a partir de 0,30 mJ/mm2 tienen un efecto
osteolitico, inhibiendo síntesis de matriz osteoide favoreciendo
resorción ósea. No hay suficiente grado de evidencia.
(N Medina-Gálvez a, MD García-Manzanares a, T Pedraz-Penalva b, D Tornero-Jiménez a, M
Sunyer-Catllà a, R González-Martínez , 2008)
Ultrasonido y diatermia: aunque la evidencia no es fuerte, se
sugiere dados los buenos resultados obtenidos en el tratamiento
de los pacientes que se sometieron a esta terapéutica.
Manejo farmacológico:
Etidronato sódico*: Régimen cíclico con 300 mg IV por 3 días,
seguido de 20 mg/kg/día PO por 6 meses.
Indometacina (Cod. 941): 25 a 75 mg día e inhibidores de la
2 (Bernard Combe1, Gary Swergold2, James McLay3, Timothy McCarthy4, Cristiano
COX .
Zerbini5, Paul Emery6, Laurine Connors2, Amarjot Kaur2, Sean Curtis2, Loren Laine7 and
Christopher P. Cannon8, 2008)
Hipotensión Ortostática:
Actualmente se define como un episodio de pérdida breve del
conocimiento y del tono postural, ocasionado por una disminución global
(V E Claydon1, J D Steeves1 and A Krassioukov, 2006)
del flujo sanguíneo cerebral.
Tratamiento farmacológico:
a. Simpaticomiméticos: Efedrina (Cod. 2013) 20 a 30 mg 1 a 4
veces al día.
b. Corticoides fluorinados:
o Fludrocortisona*, a dosis de 0.1mg a 0.2 mg día.
c. Midodrine* 10 mg cada 24 horas
(Parsaik AK, Singh B, Altayar O, Mascarenhas SS, Singh SK, Erwin PJ, Murad MH, 2013)
Dolor neuropático:
Tratamiento farmacológico del dolor neuropatico:
1. Los neuromoduladores como:
Carbamazepina (Cod. 852, 917): de 200 hasta 1200 mgs
por día, vía oral.
Pregabalina (Cod. 10537, 10582) 150 mgs hasta 900
mgs diarios por 3 meses, luego reevaluar.
2. Cuando el dolor es constante y quemante, funcionan mejor las
drogas tipo Antidepresivos Tricíclicos: tales como la
Amitriptilina*, en dosis que varían entre 10 hasta 75 mgs. por
día.
3. Diclofenaco (Cod. 174, 967, 926) 75 mgs IM hasta 2 veces al día
por 3 días. (por su efecto analgésico).
Disreflexia autonómica:
Con la alteración del control neurológico de lesión medular se pierde la
modulación simpática de los impulsos que viajan a través de la médula
(Acute Management of Autonomic dysreflexia , 2001)
espinal. El principal peligro radica en
los cambios de la presión arterial, especialmente en las personas de
mayor edad, en quienes el riesgo de hemorragia cerebral y convulsiones
es significativo, así como también el compromiso del sistema
cardiovascular que pueden ocasionar cambios hemodinámicos que
(Acute Management of Autonomic dysreflexia , 2001)
lleven a falla cardiaca.
Bloqueadores alfa:
Fentolamina*, 40 mg I.V.
Fenoxibenzamina*, 30 a 50 mg, V.O, 2 veces al día por 3
días. En forma preventiva antes de un procedimiento
susceptible de desencadenar disreflexia; se recomienda 10
mg 3 veces al día, hasta 20 mg 3 veces al día.
2- Vasodilatadores:
Nitroprusiato sódico (Cod. 617), 0.5 a 1.5 mcg por
kg/minuto, en infusión I.V.
Diazóxido* 300 mg. en bolus, I.V.
Dinitrato de Isosorbide*, 5 mg a 10 mg, sublingual para
episodio agudo, cada 2 a 3 horas.
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento quirúrgico incluye:
Simpatectomía
Neurectomía sacra
Cordectomía
Gangliectomía de la raíz dorsal
Plano Inclinado:
Comenzará aproximadamente a los 30 días de la lesión, si ha sido
tratada quirúrgicamente. Si el tratamiento ha sido conservador y la
fractura está consolidada, se iniciará a las 6 u 8 semanas. La
verticalizaciòn será progresiva; aumentando el ángulo y el tiempo de la
tabla verticalizadora, según la tolerancia del paciente, lo cual favorece la
reeducación del reflejo postural, estimula la circulación sanguínea, la
reeducación ortostática y la puesta en carga.
Fisioterapia Respiratoria.
Movilizaciones pasivas.
Movilizaciones activas.
Bipedestación y Marcha:
Es indispensable que el tratamiento del paciente con lesión medular sea
orientado en las siguientes áreas:
Sedestación y bipedestación
Control del tronco
Fortalecimiento de la musculatura por arriba de la lesión
Mantener las amplitudes articulares y
Evitar las úlceras por presión
Rehabilitación psicológica:
El proceso de evaluación y tratamiento deberá ser realizado por el
(6, 24)
Profesional de Psicología.
5. ANEXOS
Anexo 4
Modificado IGSS 2014
Anexo 5 Exploración del nivel
Anexo 6: Evaluación de la espasticidad por medio de la Escala de
(Fisica, 2009)
Ashworth Modificada de Bohanson y Smith: (1987)
1. INTRODUCCION:
Objetivos Generales
Objetivos específicos
Definición de preguntas:
Estrategias de Búsqueda:
Población diana
Epidemiología:
La incidencia de lesionados medulares del 2006 al 2009 que
recibieron tratamiento rehabilitativo integran según el Sistema de
Información Gerencial del Hospital General de Rehabilitación del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, fueron 175
pacientes, las edades de riesgo están comprendidas entre 15 – 45
años con un total de 123 pacientes (70%) y mayores de 45 años
52 pacientes (30%) del total el 87.42 % corresponde al sexo
masculino (153 pacientes) y el 12.57 % (22 pacientes) al sexo
femenino. Con relación al tipo de riesgo obtenemos los siguientes
datos: Accidente de trabajo 15 %, Accidente común 62 % y
Enfermedad 23 %.
Fisiopatología:
Siendo la lesión medular más frecuente la de origen traumático,
los signos y síntomas que se presentan corresponden a trastornos
circulatorios con hemorragias, vasoespasmo, hipotensión,
congestión y extravasación, todos los cuales llevan a isquemia,
que a su vez conlleva a necrosis, especialmente en la sustancia
gris central. Esto es agravado por la liberación de catecolaminas
que lleva a nuevo vasoespasmo (Ceorge, 1992). La isquemia produce
congestión y edema con la consecuente disminución de la tensión
de oxígeno tisular y por lo tanto el desarrollo de acidosis láctica, a
las petequias que progresan a necrosis hemorrágica, a la
peroxidación lipídica, a la hidroxilación lipídica con la subsecuente
formación de prostaglandinas y leucotrienos (eicosanoides), la
pérdida de iones de Ca del espacio extracelular y de iones K del
espacio intracelular, finalmente a la inflamación y neurofagia por
polimorfonucleares.
Diagnóstico clínico:
Nivel óseo
Se refiere a aquel nivel en que por imágenes diagnósticas ocurre
el mayor daño vertebral; por lo general este nivel no se
corresponde al nivel neurológico de lesión. (Maynard F.M, 1997) (MD, 2013)
Nivel neurológico
Se refiere al déficit motor y/o sensorial de la lesión, y permite la
clasificación de la lesión medular en completa e incompleta.
(Maynard F.M, 1997) (MD, 2013)
Clasificación de Frankel para lesiones medulares.
1. Espasticidad
2. Vejiga Neurogénica
3. Infección Urinaria
4. Intestino Neurogénico
5. Úlceras por Presión
6. Calcificaciones Heterotópicas
7. Hipotensión Ortostática
8. Dolor Neuropático
9. Disrreflexia Autonómica
10. Trastornos Vasculares Periféricos Venosos
11. Trastornos de la Función Sexual.
Espasticidad:
Es el endurecimiento o contratación involuntaria de los músculos
debido al aumento de la resistencia al movimiento pasivo que
resulta de la aparición de la actividad refleja espinal, posterior a la
lesión espinal. (AJ Thompson, L Jannet. L. Lockley , 2005)
Evaluación de la espasticidad:
Escala de Ashworth Modificada de Bohanson y Smith (1987)
(Fisica, 2009)
Tratamiento farmacológico
Antiespásticos:
Clonazepam: 2 a 4 mg día.
3. Baclofén*:
Actúa a nivel medular en las sinapsis inhibitorias mediadas
por GABA estimulando los receptores GABA tipo B a nivel
presináptico. (M Adams. A. Hicks, 2005)
4. Dantrolene*:
Droga de acción periférica, en el mecanismo de
acoplamiento miocina - actina, inhibiendo la liberación del
calcio en el retículo sarcoplásmico. (AJ Thompson, L Jannet. L. Lockley ,
2005)
Parenterales/locales
Fenolización:
El Fenol* se utiliza en solución del 3 – 5 % en agua, solución
salina y glicerina. Requiere la ubicación del punto motor con
estimuladores de corriente. Dosis de 0.1 cc de una dilución de
fenol en agua al 6 %.
Fenol intratecal:
La utilización intratecal exige la dilución del fenol en glicerina. Se
utiliza en concentraciones al 10 %, aplicándose por punción
lumbar con aguja calibre 18, con calentamiento previo de la
dilución, en una dosis de 2.0 cc. Presenta elevada frecuencia de
efectos adversos (Discapacidad online.com, 2013)
*Al momento de realizar la guía, estos medicamentos no se encuentran en el
listado básicos de medicamentos del IGSS.
Botulinización (Toxina Botulínica) (cod. 913):
Toxina Botulínica “A”, en ampollas por 100 unidades. Ocasiona
neurolisis reversible, por bloqueo presináptico de la placa
neuromuscular.
Baclofén epidural:
Deberá hacerse una prueba de ensayo de respuesta al Baclofén
intratecal, colocando entre 50 y 100 microgramos por punción
lumbar. Los que responden mejorando su condición clínica según
la escala de Ashworth a 2 ó menos son candidatos para la
colocación de una bomba de infusión. Y las dosis medias para
mantenimiento oscilan entre 60 y 600 microgramos o hasta 800
(Secretariat, 2005)
microgramos Siendo este procedimiento
recomendable para espasticidad refractaria a la fisioterapia y a la
medicación oral.
Tratamiento quirúrgico
Al Sistema nervioso central o periférico:
a. Rizotomía
b. Neurectomía
c. Cordectomía
d. Mielotomía
e. Transección de la cola de caballo.
Hay evidencia que sugiere que estos métodos son eficaces, pero
actualmente no se realizan en el IGSS.
Al sistema Musculoesquelético:
a. Miotomías
b. Tenotomías
Tratamiento Ortésico
1. Preventivo y para el manejo de las deformidades:
Órtesis de protección: Para evitar deformidades en flexión
palmar y dorsal de la muñeca, con separación y oponencia
del pulgar.
Ayudas y aditamientos
Vejiga Neurogénica:
La vejiga Neurogénica es toda alteración del componente vesical
debido a una patología del Sistema Nervioso Central y/o
Periférico. Puede resumirse en la perdida de la capacidad de
almacenamiento y de eliminación o ambas a la vez. (Ana, 2002)
Estudios básicos:
Uroanálisis: Parcial de orina, urocultivo y antibiograma. BUN
y creatinina, depuración de creatinina en orina de 24 horas o
gammagrafía renal.
Ecografía renal. Urografía excretora.
Urodinamia.
Seguimiento anual
Uroanálisis -Parcial de orina-urocultivo - antibiograma.
Ecografía renal. Urodinamia.
Dieta:
Dieta hiperproteica y alta en residuos. 30 gm de proteínas.
(Ana, 2002)
1. Intervención inmediata:
La intervención inmediata de la vejiga Neurogénica incluye los
siguientes métodos de drenaje: cateterismo vesical, permanente e
intermitente y el cateterismo suprapúbico.
a. El cateterismo permanente permite un drenaje satisfactorio
y es útil para el manejo de grandes volúmenes en las fases
tempranas del trauma raquimedular. El tiempo de uso de
esta modalidad deberá ser breve, solo sujeto a las
condiciones hemodinámicas del paciente y así evitar la
bacteriuria.
b. El cateterismo intermitente, es la forma ideal de
cateterización, posterior al uso del catéter a permanencia.
Con este catéter se reduce el riesgo de bacteriuria y de
pielonefritis y litiasis.
c. El cateterismo suprapúbico corresponde a la cistostomía,
en aquellos casos que haya alteración de la vía uretral. El
riesgo de infección con esta modalidad no es menor al uso
del cateterismo intermitente.
Tabla No. 1
Cateterización Volumen Frecuencia de Cateterismo
0 - 50 cc No requiere
50 - 100 cc 1 vez día
100 - 200 cc 2 veces por día
200 - 300 cc 3 veces por día
> 300 cc 4 veces por día
Infección urinaria
La infección urinaria es de frecuente ocurrencia en los pacientes
con lesión medular, en razón del compromiso neurogénico de la
vejiga y su manejo con elementos externos como los cateterismos
vesicales. (Thomas Fekete, Stephen B. Calderwood, Alyson Bloom, 2014)
Tratamiento profiláctico:
a. Incremento del volumen de la ingesta de líquidos.
b. Preferir el cateterismo intermitente, con aumento de su
3a frecuencia, de acuerdo a los residuos
c. Aseo del área perineal y de genitales externos
Tratamiento antimicrobiano profiláctico:
En la mayoría de los casos no es recomendable a causa de que el
beneficio de la profilaxis a largo término permanece sin ser
comprobado y al desarrollo de resistencia microbiana; la evidencia
actual no respalda el uso profiláctico de antimicrobiano sistémico.
Tratamiento transitorio:
3b
Mientras llega el resultado del cultivo y antibiograma, debe
iniciarse con Quinolonas.
Quinolonas:
a. Ofloxacina 400 mg (Cod. 57, 58). PO cada 12 horas. Por 07
a 10 días
b. Norfloxacina* 400 mg cada 12 horas. Durante 7 a 10 días.
c. Ciprofloxacina: 500 mg (Cod. 2030) cada 12 horas, durante 7
a 10 días.
d. Lomefloxacina* 400 mg, en casos de infección urinaria no
complicada, 400 mg día, durante 3 a 5 días. En infecciones
complicadas, 1 tableta durante 10 a 14 días.
*Al momento de realizar la guía, estos medicamentos no se encuentran en el
listado básicos de medicamentos del IGSS.
Aminoglucósido
Amikacina Sulfato (Cod. 51, 55): 15 mg por Kg por día.
I.M o I.V. por 5 a 10 días.
Consejos Dietéticos:
La dieta debe ser balanceada, con líquidos, rica en fibra, frutas y
3a vegetales, reteniendo agua y ofreciendo consistencia y
reblandecimiento de la materia fecal. Se recomienda 30 gramos
de fibra por día. Entre un tercio a media taza, ofrecen entre a 5 a
10 gramos de fibra. (Ana, 2002)
Grado I:
La piel no está desgarrada, ni erosionada, pero se observa roja o
pálida; el enrojecimiento o los cambios en el color no desaparecen
después de los 30 minutos siguientes a la liberación de la presión
sobre la piel.
Grado II:
La epidermis y la porción más superficial de las capas de la piel se
observan desgarradas y rotas; se observa un enrojecimiento
abierto poco profundo. Es probable observar ligera secreción.
Grado III:
La úlcera se extiende a través de la dermis, la segunda capa de la
piel, hasta el tejido celular subcutáneo y la grasa, la lesión es más
profunda que el estadio II.
Grado IV:
La úlcera se extiende más allá del músculo y hasta el hueso; hay
daño y muerte tisular, con abundante líquido de secreción.
a. Tratamiento no Farmacológico
Está indicado en las úlceras grado I y 2, en las que no hay
sustrato histológico para infecciones, cuerpo extraño u
osteomielitis, y son sus principios básicos los mismos
utilizados en la prevención, además de:
b. Tratamiento Quirúrgico
Se considera quirúrgica la herida grado III en adelante; el
tratamiento quirúrgico, si las condiciones lo permiten,
reducen el tiempo de curación de meses a más o menos 6
semanas. (Perez Ramiro, 2007)
Calcificaciones heterotópicas
Las calcificaciones heterotópicas, también conocidas como
paratropatías u osificaciones paraarticulares, son una frecuente
complicación en los pacientes con lesión medular. Consisten en
la formación ósea dentro de tejido blando, impidiendo el
funcionamiento normal de músculos, tendones o ligamentos. (Lounev
VY, 2009)
Fisiopatológicamente se consideran neoformación ósea u
osificación heterotópica neurogénica; esta definición no solo
incluye los procesos metabólicos relacionados al hueso
propiamente dicho, sino también a los tejidos circundantes. El
diagnóstico se realiza básicamente por clínica, demostrándose
limitación o rigidez articular; además es usual percibir: edema con
aumento de la temperatura local de tejidos blandos, eritema y
tumefacción articular y periarticular, incremento de la espasticidad
y febrícula sistémica. Origina una alteración funcional significativa
hasta en un 20% de los casos. (N Medina-Gálvez a, MD García-Manzanares a, T
Pedraz-Penalva b, D Tornero-Jiménez a, M Sunyer-Catllà a, R González-Martínez, 2008))
2008)
La clasificación de Brooker de 1973 para Osificación Heterotópica
de cadera sigue siendo la más utilizada.
Grado 4
Osificación que ocupa toda la distancia entre el fémur y la
pelvis
Prevención:
Establecer diagnóstico diferencial con otros cuadros
edematosos, como fracturas, trombosis venosa, celulitis,
artritis sépticas, hemorragias de tejidos blandos.
Ejercicios para alcanzar arcos de movilidad completa
articular.
Evitar los estiramientos forzados, que ocasionarían
sangrado, que facilitaría las calcificaciones.
Cambios posturales periódicos y movilizaciones articulares
controladas
Ondas de choque a partir de 0,30 mJ/mm2 tienen un
efecto osteolitico, inhibiendo síntesis de matriz osteoide
favoreciendo resorción ósea. No hay suficiente grado de
evidencia.
(N Medina-Gálvez a, MD García-Manzanares a, T Pedraz-Penalva b, D Tornero-Jiménez a,
M Sunyer-Catllà a, R González-Martínez , 2008)
Ultrasonido y diatermia: aunque la evidencia no es fuerte,
se sugiere dados los buenos resultados obtenidos en el
tratamiento de los pacientes que se sometieron a esta
terapéutica.
Manejo farmacológico:
Etidronato sódico*: Régimen cíclico con 300 mg IV por 3
días, seguido de 20 mg/kg/día PO por 6 meses.
Indometacina (Cod. 941): 25 a 75 mg día e inhibidores de
la COX2.
(Bernard Combe1, Gary Swergold2, James McLay3, Timothy McCarthy4, Cristiano Zerbini5,
Paul Emery6, Laurine Connors2, Amarjot Kaur2, Sean Curtis2, Loren Laine7 and Christopher
P. Cannon8, 2008)
Manejo Quirúrgico:
Indicado en pérdida severa del rango de movimiento, con
contractura articular.
Debe realizarse cuando la calcificación está madura
(fosfatasa alcalina normal y gammagrafía con baja
actividad), para evitar la recurrencia masiva de las
calcificaciones heterotópicas. En pacientes con lesión
medular se estima una recurrencia post operatoria de 82 –
100%. ( N Medina-Gálvez a, MD García-Manzanares a, T Pedraz-Penalva b, D Tornero-
Jiménez a, M Sunyer-Catllà a, R González-Martínez , 2008)
Radioterapia:
Una vez establecida la calcificación heterotópica una alternativa
de tratamiento puede ser la radioterapia entre 6 – 8 Gy. Sin
embargo, una vez está establecida la contractura y la
correspondiente anquilosis el tratamiento es quirúrgico. ( N Medina-
Gálvez a, MD García-Manzanares a, T Pedraz-Penalva b, D Tornero-Jiménez a, M Sunyer-Catllà a, R
González-Martínez , 2008)
Hipotensión Ortostática:
Actualmente se define como un episodio de pérdida breve del
conocimiento y del tono postural, ocasionado por una disminución
global del flujo sanguíneo cerebral.
Consiste en episodios de disminución de la presión arterial
diastólica y/o sistólica que se acompañen o no de pérdida breve
del conocimiento. Actualmente se aceptan valores de disminución
de la presión arterial mayores de 20 mmHg para la presión
sistólica y mayores de 10 mmHg de la diastólica.
b. Corticoides fluorinados:
Fludrocortisona*, a dosis de 0.1mg a 0.2 mg
día.
c. Midodrine* 10 mg cada 24 horas
(Parsaik AK, Singh B, Altayar O, Mascarenhas SS, Singh SK, Erwin PJ, Murad MH, 2013)
Dolor neuropático:
La mayoría de los dolores neuropáticos producto de una lesión
medular, por lo general corresponden al tipo de dolor central,
ocasionados por trauma o disfunción del sistema nervioso central
(médula espinal), o en segunda instancia al tipo de síndrome
regional complejo tipo II, que resulta después de un trauma parcial
de nervio periférico, en este caso por lesión de la raíz.
Disreflexia autonómica:
Con la alteración del control neurológico de lesión medular se
pierde la modulación simpática de los impulsos que viajan a través
de la médula espinal. En pacientes con lesiones por encima de D6
los reflejos aferentes en la médula, estimulan una respuesta
simpática originada en la columna de células intermedio laterales,
que asociado a un inadecuado control supraespinal produce una
respuesta significativa, que incluye: hipertensión, bradicardia,
sudoración, piloerección, visión borrosa, obstrucción nasal,
ansiedad, nausea, piel rubicunda por encima del nivel de la lesión
y cefalea. Estos signos y síntomas son más notables en las
lesiones cervicales y menos en las torácicas. (Acute Management of
Autonomic dysreflexia , 2001)
Tratamiento farmacológico:
1. Antihipertensivos de acción rápida:
Agentes bloqueadores ganglionares:
Tartrato de Pentolinium*, 10 a 25 mg. I.V. 10 minutos.
Hexametonio*, 125 a 750 mg, V.O. cada 3 a 6 minutos
Bloqueadores alfa:
Fentolamina*, 40 mg I.V.
Fenoxibenzamina*, 30 a 50 mg, V.O, 2 veces al día
por 3 días. En forma preventiva antes de un
procedimiento susceptible de desencadenar
disreflexia; se recomienda 10 mg 3 veces al día, hasta
20 mg 3 veces al día.
*Al momento de realizar la guía, estos medicamentos no se
encuentran en el listado básicos de medicamentos del IGSS.
2. Vasodilatadores:
Nitroprusiato sódico (Cod. 617), 0.5 a 1.5 mcg por
kg/minuto, en infusión I.V.
Diazóxido* 300 mg. en bolus, I.V.
Dinitrato de Isosorbide*, 5 mg a 10 mg, sublingual para
episodio agudo, cada 2 a 3 horas.
*Al momento de realizar la guía, estos medicamentos no se encuentran en el
listado básicos de medicamentos del IGSS.
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento quirúrgico incluye:
Simpatectomía
Neurectomía sacra
Cordectomía
Gangliectomía de la raíz dorsal
Prevención:
Fisioterapia:
Fisioterapia Respiratoria:
Movilizaciones pasivas:
Bipedestación y Marcha:
Sedestación y bipedestación
Control del tronco
Fortalecimiento de la musculatura por arriba de la lesión
Mantener las amplitudes articulares y
Evitar las úlceras por presión
Entrenamiento en AVDs:
Rehabilitación psicológica:
Enfermería:
Traslados:
Uso de la silla de ruedas: Esta debe ser del tamaño del enfermo, a
medida, que permita que las caderas se posicionen en 90º de
flexión. Siempre se utilizará el cojín antiescaras. Se enseñará al
paciente a levantase de la silla utilizando sus miembros superiores
varias veces al día.
Reeducación intestinal:
cc Centímetros Cúbicos.
IM Intra Muscular.
IV Intra Venoso.
Kg Kilogramo.
Kgs Kilogramos.
LM Lesion Medular.
Mcg Microgramos.
Mg Miligramo.
Mgs Miligramos.
Uds Unidades.
USN Ultrasonido.
VO Via Oral.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS