Sección V Revisión del tema

Control del daño en ortopedia y traumatología

Dr. Alfredo Martinez R.*

*Profesor Titular Ortopedia y Traumatología Universidad del Valle. Jefe Unidad de Ortopedia Fundación Valle del Lili.

Correspondencia

Av. 2 Norte No 21 - 65
[email protected]

Resumen
El control del daño permite al médico instaurar un proceso rápido de tratamiento para evitar la muerte debida a los cambios fisiológicos que
acompañan al trauma. Este manejo provee un rápido control y soporte del paciente crítico para evitar la triada de la muerte: hipotermia,
hemorragia y acidosis metabólica. Se revisan las diferentes indicaciones del Control del Daño en Ortopedia en los casos de trauma múltiple,
fractura aislada de una extremidad como es el caso de la fractura diafisiaria del fémur, el trauma en pacientes ancianos y el trauma cráneo
encefálico.

Palabras Claves: Control del Daño. Fractura. Trauma Múltiple. Respuesta Inflamatoria.

Abstract
The Damage control allows the clinician to institute a rapid process that avoids early death from over aggressive treatment of an injury
and lack of attention to the underlying physiological state of victim. This concept allows rapid control and support of the patients un-
derlying physiological condition in an attempt to avoid the Triad of Death: Bleeding, Hypothermia and metabolic acidosis. We revised
the several indications to Damage Control in Orthopaedics in the patients with polytrauma, isolated extremity injury as femur fracture,
and the geriatric patients and crane cephalic trauma.
Key words: Damage Control. Fracture. Polytrauma. Inflammatory response.

El concepto del Control del Daño fue introducido por buscando mejores condiciones generales del paciente (1).
el doctor Griswold cirujano general de la Universidad de Las alteraciones inmunológicas causadas por el trauma
Louisville en el manejo de las heridas penetrantes para la generan una respuesta inflamatoria sistémica que puede lle-
década de los años 40 y 50. Consiste en controlar rápida- var a una falla orgánica multisistémica, y a la muerte al 50%
mente la hemorragia, y mejorar las condiciones fisiológicas de los pacientes. La prevención de esta respuesta fatal es la
del paciente posponiendo el tratamiento definitivo de las indicación del control del daño.
fracturas.
El control del daño en ortopedia esta indicado en pa-
En algunos casos de trauma múltiple, especialmente del cientes con fracturas inestables y complejas de la pelvis por
tórax y del cráneo y de fracturas en la pelvis o en los huesos la hemorragia que conllevan, en fracturas de huesos largos
como el fémur por su asociación potencial con síndromes
largos, el tratamiento definitivo inmediato de todas lesiones
de dificultad respiratoria por embolia grasa, en el trauma
músculo esqueléticas puede ser perjudicial, este concepto no geriátrico de alta mortalidad, en el trauma complejo de las
esta aceptado universalmente. El control del daño en ortope- extremidades cuya viabilidad se encuentra comprometida y
dia preconiza la estabilización y control de las lesiones más en todos los casos de trauma múltiple cuyo índice de seve-
que su reparación definitiva en el episodio agudo. ridad sea mayor de 25 puntos.

Definición Fisiología del trauma

El control del daño en ortopedia es una cirugía míni-
mamente invasiva que permite estabilizar los segmentos El trauma se desencadena una respuesta inflamatoria local
fracturados con fijadores externos provisionales, controlar la o sistémica de acuerdo a la gravedad del mismo llamada SIRS,
hemorragia, realizar un desbridamiento y lavado de las heridas, después de un lapso se inicia la recuperación mediada por una
y retardar unos días el tratamiento definitivo de las fracturas respuesta antiflamatoria denominada CARS.

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La respuesta inflamatoria exagerada causa activación

del sistema inmune, incluyendo las citoquinas naturales, los
macrófagos, leucocitos y demás células inflamatorias que
migran por la acción y producción de la interleukina 8 y los
componentes del complemento C5a y C3a (2).

Hay diversas teorías sobre la fisiopatología de la respuesta

inflamatoria sistémica en el paciente con trauma múltiple:
El efecto celular de los macrófagos, el origen intestinal de las
sustancias desencadenantes, el trauma adicional de la cirugía
mayor encaminada a la solución definitiva del problema y el
efecto celular y microcóspico del medio ambiente. Esta última
Figura. 1. Diagrama ilustrando la teoría del micro medioam-
hipótesis es hoy en día la más aceptada. El trauma desenca- biente (interacciones celulares con el endotelio vascular y los
dena una secreción importante por parte de los linfocitos de leucocitos).
un grupo de proteínas denominadas citoquinas. El efecto del
Reactantes en la fase aguda. Entre ellos se consideran:
trauma adicional, producto de la cirugía definitiva, en oca-
1) La lipopolisacaridasa unida a proteína (LPB) de origen
siones desencadena la cascada de una respuesta inflamatoria
hepático (58kDa), que activa los macrófagos para la pro-
sistémica que puede llevar a la muerte.
ducción de las interleukinas (IL-6 y IL-1), su liberación
en trauma se aumenta 30 veces entre el segundo y tercer
El desarrollo de una reacción inmune masiva en un pa-
días. Es un marcador del SIRS, que también se aumenta en
ciente con fractura cerrada bilateral de fémur es una respuesta
infección, no se considera un marcador específico.
inflamatoria sistémica, que se agrava con el enclavijamiento
con fresado bilateral de fémur; a pesar de que no hay trauma
2) Proteína C reactiva (PCR) producida en el hepatocito, su
pulmonar el enfermo fallece por disfunción respiratoria. Este
concentración normal es de 0.3 a 1.7 mg, pero en presencia
ejemplo ilustra la presencia de una variación biológica en la
de trauma, infección, cáncer o enfermedades autoinmunes,
respuesta inflamatoria a la lesión inicial y al trauma quirúrgico
puede elevarse hasta 500 mgrs en sólo ocho horas. No es
adicional (3).
un marcador ideal de trauma.

El concepto de que el trauma quirúrgico desencadena

3) Procalcitonina (PCT) normalmente no se detecta en per-
una respuesta inflamatoria fue revisado en un estudio con
sonas sanas, es producida en la tiroides y liberada por el
106 pacientes con un índice promedio de severidad del
hígado ante el estímulo de IL-6; es un indicador de la pre-
trauma de 40.6 (4). En el mismo se compararon 40 pa-
sencia y severidad de la infección más que del trauma.
cientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria, renal o
hepática con 40 que no desarrollaron esas complicaciones.
Marcadores de actividad mediadora
En el primer grupo se observó una elevación significativa
Son sustancias que se liberan como consecuencia de las
de la elastasa del neutro filo, y de los niveles de proteína
respuestas inflamatoria y antiinflamatoria.
C reactiva, y disminución en el recuento de plaquetas. La
1) El Factor de Necrosis tumoral α (TNF-α). Es sintetizado por los
anormalidad de estos tres parámetros eleva la posibilidad de
linfocitos (peso molecular 26kD), vida media 18 minutos.
falla orgánica multisistémica en el post operatorio al 80%.
Es uno de los reguladores centrales de la fase de respuesta
aguda, está involucrado en la quimiotaxis de los leucocitos,
Marcadores de la respuesta inmune
en casos de fiebre, hipotensión, y adhesión celular al endo-
Los marcadores de la respuesta inflamatoria sistémica se
telio. Aumenta la permeabilidad de las células endoteliales
dividen en tres grandes grupos:
y la adhesión molecular intercelular (ICAM-1), su aumento
persistente está relacionado con un pronóstico malo, parece
1- Reactantes en la fase aguda del trauma.
disminuir la mortalidad en casos de sépsis, no se considera
2- Marcadores de actividad mediadora.
un buen indicador.
3- Marcadores de actividad celular.

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2) Interleukina-1. Es un péptido producido por los mono- 4) Antígenos humanos de los leucocitos. Conocidos como
citos, vida media de 6 segundos. Aumenta en isquemia y HLA-DR son considerados los únicos marcadores de reac-
sepsis, su actividad es similar a la del TNF-α. Aumenta en ción inmunológica que se correlacionan con la morbilidad
pacientes con infección y está relacionada con una mayor y mortalidad. Se consideran un marcador débil.
mortalidad. No es un indicador específico.
5) DNA. Es el DNA celular libre en la circulación. Aumenta
3) Interleukina-6. Es un glicopéptido producido por diferentes debido a la muerte celular; se considera como efecto ad-
células de peso entre 22 a 29kD, que incrementa la muerte verso cuando su concentración es 12 veces mayor de lo
celular. Es un marcador muy fiel en sépsis, respuesta inflama- normal. Se define como un marcador débil.
toria sistémica y falla orgánica, su aumento en las primeras
4 horas se correlaciona con la severidad del trauma. Predisposición genética a los efectos adversos
Cada vez se presta mayor atención a la variación biológica
4) Interleukina-8. Tiene una actividad muy similar a la inter- individual (5) para explicar las complicaciones inherentes al
leukina 1 y al factor de necrosis tumoral α. trauma, en pacientes por lo demás comparables, se sospecha
que hay una predisposición genética a las mismas. Algunos
5) Interleukina-10. Es una proteína 18kD producida por los pacientes pueden ser más susceptibles a una hiperreacción
linfocitos. Se eleva en casos de trauma, sépsis y en pacientes inmune al trauma. Asociado con diferentes funciones de la
sometidos a cirugía, su liberación es inducida por TFN-α. fagocitosis de los neutrótfilos (6). Se ha reportado el poli-
Es un potente antiinflamatorio, su liberación mejora el morfismo genético para el receptor de la inmunoglobulina G,
pronóstico en sépsis, quemaduras e infecciones producidas CD16. Así mismo se ha observado una predisposición genética
por pseudomonas. a tener niveles altos o bajos de los antígenos humanos de los
leucocitos (HLA-DR).
Es un factor importante en la muerte celular también
llamado (IFN-γ) interferón. Su liberación depende de la Se han encontrado evidencias en los genes de las cito-
severidad y características del trauma y de los microorga- quinas: la base simple par polimorfa en la posición -308 in el
nismos involucrados en los casos de la infección. gene del TFN está asociada con un incremento de incidencia
en sepsis y con un peor pronóstico del cuadro. Esta asociación
Marcadores de actividad celular depende de la presencia del alelo TNF2. El Homocigoto para
Son en general los mas específicos y conocidos en la actualidad. el alelo TFN B2 está asociado con un incremento en la inci-
1) Receptores de citoquinas. Son selectivos para TFN-α dencia de sepsis severa y pronóstico cinco veces peor (7).
e interleukinas, se aumentan en pacientes con trauma
múltiple y son un a buena medida de la severidad de la El polimorfismo de la interleukina-6 ha sido descrito a am-
respuesta inflamatoria, cambian la bioactividad celular y bos lados de 3’ y 5’ y exon 5, situación similar se ha encontrado
está demostrado que los de las interleukinas inhiben la con la interleukina 10. La respuesta a la producción de inter-
transducción celular. leukinas varía de acuerdo a la composición genética de ciertos
loci como el IL-10 para la interleukina 10. Adicionalmente la
2) Adhesión molecular. En el micro medioambiente se pro- liposacaridasa induce la secreción de la interleukina 10.
duce la adhesión de los polimorfo nucleares al endotelio
capilar. Se conocen tres sustancias responsables de ad- Analizando estos hallazgos se puede establecer que los pa-
hesión: selectinas, inmunoglobulinas e integrinas, cuyos cientes reaccionan en forma diferente al trauma dependiendo
mecanismos de acción, no son muy claros. de su genotipo con una mayor susceptibilidad a las complica-
ciones de acuerdo a la producción de citoquinas.
3) Elastasa. Es liberada por los neutrófilos, su concentra-
ción aumenta en trauma, sépsis, y síndrome de dificultad La identificación temprana de pacientes con mayor riesgo
respiratoria. Está asociada con tasas altas de mortalidad puede permitir la intervención directa al utilizar marcadores
en falla orgánica multisistémica, pero no se considera un biológicos para disminuir la morbilidad y mortalidad.
indicador confiable.

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Indicaciones para control del daño ortopédico deterioro de su estado general. En la Tabla # 1 se definen los
Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la ciru- cuatros grupos de pacientes y el tratamiento recomendado.
gía mayor induce la respuesta inmune. Nowotarski (8) reportó
resultados favorables al aplicar el procedimiento de control del Los pacientes denominados limítrofes o en el “borderline”
daño. El empleo de la fijación externa de las fracturas de los se definen por las siguientes características:
huesos largos es el método de elección, que se puede realizar
en corto tiempo y que es poco invasivo. Pacientes con trauma múltiple e índice de severidad de
trauma mayor de 40 sin trauma de tórax; o con un índice de
El estudio de Hannover (9) realizado en la década de los severidad de trauma de 20 con trauma de tórax. Pacientes con
90 cambió el concepto de la estabilización precoz definitiva a trauma abdominal con un índice de Moore mayor de 3, con
temporal en el paciente con trauma múltiple. Se analizaron dos radiografía de tórax que muestre contusión pulmonar bilateral;
tipos de tratamientos: antes del año 1990, fueron fijadas con o el hallazgo de una presión arterial pulmonar inicial mayor
Osteosíntesis definitiva, en las primeras 24 horas, todas las de 24 mm Hg; o su incremento en más de 6 mm Hg durante
fracturas de fémur; después de 1990 se les realizó una fijación el enclavijamiento intramedular de los huesos largos.
externa, y a los pocos días el tratamiento definitivo.
En estos pacientes en el límite, debe el equipo médico estar
La fijación interna precoz definitiva el síndrome de difi- en disposición de cambiar la estrategia quirúrgica de acuerdo a
cultad respiratoria disminuyó en un 28% respecto de quienes las modificaciones en las condiciones hemodinámicas durante
no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes con la fijación de las fracturas.
fijación externa inicial y osteosíntesis diferida a la semana
el síndrome de dificultad respiratoria el índice de incidencia También pueden detectarse unas características de riesgo
descendió al 75%. muy alto en pacientes inestables: reanimación muy difícil y
prolongada; coagulopatía y o recuento de plaquetas inferior
Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la lesión y el a 90.000; hipotermia (32°C); hipovolemia con transfusión de
examen genético del paciente no son elementos prácticos para más de 25 unidades de sangre; contusión pulmonar bilateral
tomar una decisión definitiva; debemos tomar conductas de al ingreso; fracturas de los huesos largos; tiempo quirúrgico
acuerdo al estado clínico del enfermo para realizar el control estimado mayor de 6 horas; lesión arterial e hipotensión con
de daño en trauma mayor músculo esquelético. cifras inferiores a 90 mm Hg; respuesta inflamatoria exagerada
con niveles de interleukina – 6 mayores de 800 pg/mL.
El estado fisiológico determina los diferentes índices, pero
la escala de coma de Glasgow, la de severidad del Trauma, y Para la mayoría de los autores (11) la indicación para el
la escala de la lesión e índice revisado del Trauma, no siem- control del daño se establece cuando el Ph es menor de 7.24,
pre permiten establecer el tratamiento adecuado en casos de temperatura menor de 35°C, tiempo quirúrgico estimado ma-
trauma múltiple (10). yor de 90 minutos, coagulopatía y transfusión de más de 10
unidades de glóbulos rojos. Los candidatos a control de daño
Los pacientes con trauma mayor del sistema músculo
son quienes tienen trauma múltiple con fractura uni o bilateral
esquelético se califican en cuatro grupos: estables, limítrofes,
de fémur, o con fracturas inestables de pelvis, y en pacientes
inestables y extremadamente graves.
con trauma múltiple especialmente si se trata de ancianos.

Los pacientes estables, deben tratarse con fijación tempra- • *Clasificación de las fracturas de la pelvis según la AO en
na y definitiva de sus fracturas; los pacientes inestables y los A, B y C.
extremadamente graves deben tratarse con fijación externa • **Clasificación AIS del Trauma de Tórax
• *** Relación de PaO2/FiO2.
temprana provisional. La dificultad se presenta en los pa-
cientes limítrofes o “borderline” por la dificultad para definir TABLA # 1. Clasificación de las condiciones fisiológicas de los
sus características e instaurar el mejor tratamiento, sin inducir pacientes y su indicación para el control del daño ortopédico.

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Clasificación de las condiciones fisiológicas de los pacientes y su indicación para el control del daño ortopédico.

EXTREMA
ESTABLE LÍMITE INESTABLE GRAVEDAD
Estado de Tensión arterial 100 o mas 80 – 100 60 – 90 < 50 – 60
Hipovolomia
Unidades de 2–8 5 -15 > 15
0 -2
sangre

Nivel de lactato Normal 2.5 > 2.5 Acidosis severa

Déficit de base Normal Sin dato Sin dato >6–8

ATLS I II – III III - IV IV

Plaquetas >110.000 90.000-110.00 70.000-90.000 <70.000

Coagulación
Factor II, V (%) >1 70 - 80 50 - 70 <50

Fibrinogeno Normal 1.0 < 1 anormal Coagulopatia

Grados
Temperatura centígrados > 34°C 33°C-35° 30°C-32°C 30° o menos

Lesión de Función 200-300 <200

pulmonar*** 350-400 300-350
partes blandas
Trauma Tórax** AIS I o II AIS II o mas AIS II o mas AIS III o mas

Trauma pelvis Fractura tipo A Fractura Tipo B-C Fractura Tipo C Fractura Tipo C
(A0)*

Estrategia Control del daño: NO ± SI SI

Quirúrgica DCO

Cirugía definitiva SI ± NO NO

Fractura de pelvis
La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege Se producen por traumas de alta energía, accidentes de
estructuras blandas; cuando se fractura pueden compro- tránsito o caídas de altura y están asociadas con lesiones en
meterse estructuras vasculares (arteria ilíaca interna o sus otros sistemas (12). Las fuerzas que actúan sobre la pelvis
ramas la arteria glútea superior, la arteria sacra mediana y producen lesiones por compresión anterior y posterior con
las venas pélvicas); o nerviosas del plexo lumbo sacro, y, o rotación lateral, compresión lateral con rotación interna o
del sistema urogenital. vertical en cizallamiento por combinación de estas fuerzas.

Está conformada por el sacro y los dos huesos innominados Es importante conocer el mecanismo del trauma para
unidos por unos ligamentos muy fuertes anteriores (sínfisis entender mejor la lesión y planear el tratamiento (13). En
púbica, ligamentos sacro espinoso y sacro tuberal) y posteriores la evaluación inicial del paciente, es necesario registrar la
(ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores, iliolumbar presencia de heridas, su tamaño, profundidad y localización.
y lumbosacros laterales). La estabilidad de las fracturas de la Una deformidad indica que la fractura probablemente es
misma depende de la integridad de las estructuras óseas y de inestable.
los ligamentos. Cuando se rompe o fractura en una sola parte,
la fractura es estable; cuando se rompe en dos o más partes es Se acompañan en 40% de los casos de lesiones asociadas.
inestable, si afecta tanto el complejo anterior como el posterior. Las más comunes son las neurológicas, con compromiso
Las fracturas inestables tienen una mortalidad del 20%. de las raíces del plexo lumbo sacro desde L2 hasta S1.

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Las heridas abiertas a la vagina o al recto son raras pero sangrado. El compromiso de las estructuras posteriores está
deben diagnosticarse precozmente dada su gravedad. Las asociado con requerimientos de sangre dos o tres veces.
lesiones en el sistema genito urinario son muy frecuentes;
las rupturas de la vejiga y uretra deben diagnosticarse en En la Figura # 3 se ilustra una fractura inestable de pelvis
el examen inicial, ya sea por micción espontánea o por asociada a una fractura del acetábulo.
drenaje por sonda.

La radiografía antero posterior de la pelvis es el examen

inicial básico para el diagnóstico; se pueden ordenar proyec-
ciones especiales de entrada y salida para visualizar mejor los
complejos anterior y posterior. Después de la radiografía,
es necesario en todos los casos de sospecha o evidencia de
fractura inestable realizar una escanografía para definir la
localización, extensión exacta y patrón de la fractura.

La AO clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos

A, B y C. Esa clasificación permite establecer si la fractura
es estable o inestable, y el mecanismo de la lesión. Según el
mecanismo se agrupan en:
Figura. 3. Fractura inestable de la pelvis asociada a fractura
I Compresión lateral (LC). del acetábulo.
II Compresión antero-posterior (APC).
III Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS). Se han utilizado diferentes técnicas para estabilizar rápida-
IV Mecanismo combinado. mente una fractura inestable: tracción, fajas, férulas neumá-
ticas antishock, y fijadores externos; este último método es
el más recomendado y el que brinda los mejores resultados
(14). La figura # 4 ilustra una fijación externa provisional.
La angiografía con embolización se utiliza cuando persiste la
inestabilidad hemodinámica después de la fijación externa y ha
recibido una transfusión mayor de cuatro unidades de glóbulos
rojos; últimamente se ha recomendado el empaquetamiento
quirúrgico anterior de la pelvis, técnica, utilizada en Europa
(15). Esta técnica puede ser útil en pacientes con hipotensión
severa después de la fijación externa, con riesgo inminente de
muerte (16). Sin embargo en la actualidad los datos sobre sus
resultados son insuficientes.

Las férulas neumáticas antishock se utilizan muy poco,

Figura. 2. Clasificación de las fracturas de la pelvis.
dado que disminuyen la capacidad ventilatoria y aumentan el
Un paciente con trauma múltiple. con una fractura inesta- riesgo de síndrome de compartimiento en miembros inferio-
ble y compromiso del estado fisiológico, exige una reanimación res. La angiografía tiene una utilidad muy limitada ya que se
rápida, que incluye una adecuada ventilación, el reemplazo ha demostrado que el mayor sangrado tiene origen venoso
de líquidos endovenosos, evitar la hipotermia y prevenir la (17). La reducción abierta de la fractura y su fijación interna
coagulopatía. estable son probablemente el mejor método para estabilizar
la fractura y el paciente, sin embargo, requieren condiciones
Las fracturas con patrón de compresión lateral no están especiales: paciente estable, y experiencia del equipo quirúr-
asociadas con grandes hemorragias, pero las que se producen gico con recursos adecuados; como la mayoría de pacientes
por compresión antero posterior y vertical. Estas fracturas se encuentran inestables, esta intervención se pospone varios
requieren una estabilización precoz y rápida para disminuir el días como tratamiento definitivo.

60 Rev. Col. de Or. Tra.

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El 30 a 40% de los pacientes con fracturas de huesos

largos: fémur o tibia, cerradas o abiertas, tienen un trauma
múltiple, y su supervivencia depende de varios factores tales
como la severidad del trauma, la respuesta biológica indivi-
dual al mismo y el tratamiento instaurado. Se ha demostrado
que la estabilización de las fracturas de los huesos largos en
las primeras 24 horas tiene un mayor impacto en el paciente
(9). En los pacientes severamente traumatizados el riesgo
de presentar una falla orgánica multisistémica alcanza el
75%(19). Estudios recientes han demostrado que el trata-
miento quirúrgico definitivo de las fracturas en pacientes con
trauma múltiple puede generar una respuesta inmunológica
desfavorable, que resulta en una condición clínica adversa;
en este impacto quirúrgico denominado el segundo trauma,
influye el tipo de tratamiento quirúrgico inicial así como su
oportunidad (20). Con el fin de reducir los efectos adversos,
se han introducido cambios en los principios del control
del daño en ortopedia y en la actualidad se recomienda la
fijación externa precoz y rápida. A los pocos días cuando
el paciente se encuentre estable, se indica el tratamiento
Figura 4. Fijación externa provisional en paciente con trauma quirúrgico definitivo a la fractura (21).
múltiple y fractura inestable de la pelvis.

Actualmente se considera que el tratamiento de elección

para un paciente inestable con una fractura inestable de la
pelvis es la fijación externa, para estabilizar la fractura sin
necesidad de una reducción anatómica, para disminuir la
hemorragia. En la fase inicial se debe utilizar una fijación
externa rápida como el clamp anti shock que se ilustra en
la figura # 5.

El control del daño ortopédico para una fractura inestable

del anillo pélvico con hemorragia que lleva al paciente a la
inestabilidad, exige una rápida decisión clínica, enfocada a la re- Figura. 5. Fractura inestable de pelvis con Clamp.
animación y estabilización mínimamente invasiva como la que
puede brindar un fijador externo o un Clamp en forma de C El principio del control del daño, con estabilización precoz,
antishock. Los pacientes que no responden a este tratamiento rápida y provisional con fijadores externos de los huesos largos
son candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez co- en pacientes con trauma múltiple ha disminuido la morbilidad
rregida la coagulopatía o a una angiografía con embolización. y mortalidad de los pacientes (9). La identificación de quienes
deben ser manejados bajo estos principios comprende enfer-
Fracturas de los huesos largos mos inestables, con trauma de cráneo, trauma severo de tórax,
La fractura bilateral de la diáfisis femoral es el único es-
cenario en el trauma múltiple que está asociado con una alta con coagulopatía e hipotermia. Las investigaciones genéticas
mortalidad, la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria e inmunológicas futuras podrán establecer más precisamente
es mucho mayor en comparación con la hallada en casos los parámetros para identificar los pacientes en alto riesgo de
de fractura unilateral (18). Copeland (18) considera que el presentar complicaciones después del trauma.
incremento en la mortalidad de los pacientes con fracturas
bilaterales de la diáfisis femoral puede estar más relacionada Trauma geriátrico
con las lesiones asociadas y con el deterioro de otros pará-
metros fisiológicos que con la fractura de fémur, en ellos está Los pacientes ancianos politraumatizados o polifracturados
indicada la fijación como tratamiento inicial para el control requieren una evaluación y un tratamiento especial debido a
del daño ortopédico. su alta incidencia de mortalidad.

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Greenspan (22) reportó que el promedio letal de 50 puntos El clavo intramedular fresado tiene mayor riesgo de presen-
para pacientes jóvenes traumatizados se reduce a cifras de tar complicaciones en los pacientes con trauma de tórax, por lo
20 puntos en mayores de 65 años. Las fracturas de pelvis en tanto es mejor el control del daño, con una fijación externa provi-
pacientes mayores de 55 años están asociadas con una inci- sional y a los pocos días (4-10) llevar a cabo la Osteosíntesis defi-
dencia mayor de lesiones arteriales y de los requerimientos de nitiva. El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado.
transfusiones sanguíneas. Tornetta y asociados (23) observa-
ron un aumento de la mortalidad, asociada con niveles bajos Trauma de cráneo
de la escala de Glasgow, con cifras de 11.5 puntos para los El tratamiento una vez asegurada la supervivencia
pacientes que murieron en relación con 13.9 para los que so- se hará de acuerdo a los principios del control del daño
brevivieron. Quienes murieron requirieron en promedio 10.9 ortopédico, con fijación externa temprana y rápida de
transfusiones comparados con 2.9 de los que sobrevivieron. las fracturas.
Estas diferencias significativas determinan la importancia del
control del daño ortopédico en este grupo de edad. Existe controversia en cuanto a la fijación temprana
de las fracturas en pacientes con trauma de cráneo, como
El tratamiento ortopédico en los pacientes ancianos factor benéfico o no para las condiciones generales y
debe estar dirigido a una estabilización precoz y rápida neurológicas de los pacientes. La tendencia actual consi-
que permita la movilización temprana para evitar compli- dera que la estabilización temprana es más beneficiosa que
caciones sistémicas. perjudicial, cuando se realiza una fijación externa.

Fracturas abiertas
Trauma de tórax
Las fracturas abiertas no comprometen por sí mismas la
Hay dos escuelas en lo relacionado con el tratamiento
vida del traumatizado, pero el 30% de los pacientes presenta
de los pacientes que han sufrido con el trauma múltiple,
trauma múltiple severo asociado. Las fracturas abiertas se
fracturas de los huesos largos y trauma del tórax, algunos
clasifican de acuerdo al tiempo de evolución, tamaño de la
creen que la estabilización temprana definitiva es segura
herida, complejidad de los trazos, grado de contaminación y
y benéfica (24), y otros consideran que no es segura y
mecanismo del trauma.
puede ser perjudicial (25).
FRACTURA ABIERTA GRADO I: herida menor de 1.0 cm.
Diferentes estudios comparan la estabilización dentro
fractura de dos fragmentos, mínima contaminación, mecanismo
de las primeras 48 horas o después de ese plazo. Se en-
indirecto de adentro hacia afuera.
contraron resultados muy parecidos en cuanto a las cifras
de mortalidad, síndrome de dificultad respiratoria del
FRACTURA ABIERTA GRADO II: herida hasta de 5.0 cm.
adulto, requerimientos de ventilación mecánica, días de
con mayor contaminación, generalmente producidas por meca-
hospitalización en cuidados intensivos y días de estancia
nismo directo de afuera hacia adentro y con mayor complejidad
hospitalaria (26).
detectable a los Rayos x.
Los autores consideran útiles cinco parámetros para
FRACTURA ABIERTA GRADO III: se distinguen tres
determinar el plazo más aconsejable para la estabilización
variedades:
temprana de las fracturas de los huesos largos:
GRADO III A: lesión de partes blandas extensa y amplia,
el hueso conserva sus inserciones musculares y el periostio,
1- La severidad del trauma pulmonar.
la posibilidad de infección es baja y la probabilidad de una
2- El estado hemodinámica
amputación mínima.
3- La duración estimada del tiempo quirúrgico
(no mayor de 90 minutos)
GRADO III B: lesión de partes blandas extensa y amplia,
4- La pérdida sanguínea esperada.
el hueso pierde sus inserciones musculares y su cubrimiento
5- El estado de la fractura, abierta o cerrada. por el periostio; el porcentaje de infección y amputación
puede llegar al 30%.

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GRADO III C: la lesión de partes blandas es variable; hay Conclusiones

una lesión arterial que exige revascularización
El control del daño ortopédico es ideal para un paciente
inestable o en estado de gravedad extrema, y tiene utilidad
En las fracturas abiertas Grado III, las más complejas en los pacientes en un estado límite. Las indicaciones es-
y que pueden estar acompañadas de traumatismo en otra pecíficas de un control de daño ortopédico son:
extremidad u otros sistemas, el cirujano debe evaluar el Fractura bilateral de fémur
grado de la lesión de las partes blandas, especialmente el Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia.
estado vascular de la extremidad, su función neurológica Trauma múltiple
y la presencia de lesiones a otros niveles de la misma ex- Pacientes ancianos traumatizados
tremidad. En la actualidad se utilizan el MESS: Mangled
Extremity Severity Score (27), y la escala resumida de la Otros pacientes que pueden beneficiarse del abordaje
lesión descrita por Kellam (17), para tomar la decisión de descrito son los que han tenido trauma de cráneo o de
salvar o no una extremidad. No obstante, prima siempre tórax, y fracturas abiertas de las extremidades Grado III
el criterio del médico basado en su experiencia para deter- B o C. También los casos de fracturas aisladas de una
minar la gravedad de la lesión. extremidad cerradas pero de gran complejidad que tienen
mucha dificultad para un tratamiento quirúrgico de fijación
Las fracturas abiertas tienen prioridad y deben operarse definitiva temprana.
tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámica-
Los crecientes descubrimientos de la biología molecular
mente estable. El tratamiento inicial consiste en desbridar
podrán darnos respuesta en un futuro cercano acerca de las
la herida, retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia,
ventajas y limitaciones del concepto y la técnica de control
músculo, hueso; explorarla en sentido proximal y distal,
del daño en ortopedia.
llevar a cabo un lavado profuso, hemostasia, reducción y
fijación de la fractura, procurando cubrir adecuadamente Muchos centros de trauma han modificado el tratamien-
el hueso y dejar las heridas originales abiertas. En lesiones to inicial del paciente con trauma múltiple incorporando
severas se debe repetir el desbridamiento a las 48 horas los conceptos del control del daño ortopédico.
hasta lograr un cierre adecuado. Generalmente se inician
como antibióticos cefalosporinas de primera generación y
de acuerdo al grado de contaminación se adiciona un amino
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