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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe Ezetimiba 10mg en tabletas de liberación no modificada para el paciente Guillermo Lores Baron con diagnóstico de hiperlipidemia mixta. La dosis es de 1 tableta cada 12 horas por un período de 6 meses. La receta fue expedida por la doctora Karol Lizeth Coral López en la IPS Viva 1A de Cali el 23 de diciembre de 2021.

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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Descripción original:

    Título original

    73da9e1c-a8e1-4299-b207-63064064d445

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2021-12-23 13:04:55
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20211223178032286616

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    VALLE DEL CAUCA CALI 760010704901
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    900219120 VIVA 1A IPS CALI
    Dirección: Teléfono:
    KR 44 # 9 A-31 3177886944

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC6043791 LORES BARONA GUILLERMO
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    6043791 E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [EZETIMIBA] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) 1 TAB CADA 12H 360 /
    10MG/1U / ESPECIAL POR 6 MESES TRESCIENTOS
    TABLETAS DE SESENTA /
    LIBERACION NO TABLETA
    MODIFICADA

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC1124855133 KAROL LIZETH CORAL LOPEZ
    Registro Profesional:
    1124855133
    Especialidad: Firma
    CodVer: 7167-06B1-59D0-1B41-2E3C-69F0-9B24-24D2
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-12-23 13:10:48 Página 1

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