Paciente: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO Edad: 33

Tipo de Cliente: Preocupacional Doc.Ident: 45540379

Cliente: RINOL PAVIMENTA SAC C.L.I.
Id Atención: 1527 Ingresado: 29-03-2022 08:18:43
ANALISIS RESULTADO RANGO PREFERENCIAL UNID

COLESTEROL TOTAL 165 MENOR A 200 mg/dl mg/dl

TRIGLICERIDOS 173 MENOR A 150 mg/dl mg/dl

GLUCOSA BASAL 98 60 - 99 mg/dl

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO

HEMOGRAMA
RECUENTO CELULAR
LEUCOCITOS 6.80 4.1 - 10.9 Mil/Ul.
HEMATIES 5.70 3.9 - 6.5 Mill/Ul.
PLAQUETAS 290.00 150-450 Mil/Ul
HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO
MUJERES 12-16
Para gestantes el rango es de 11-
HEMOGLOBINA 16.0 gr/dl.
16
HOMBRES 13-18

MUJERES 35-47
HEMATOCRITO 48.0 %
HOMBRES 38-54

CONSTANTES CORPUSCULARES
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIA 84.21 80 - 97 fl
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 28.07 26 - 33 pg
CONCENTRACIÓN DE HB CORPUSCULAR
33.33 31 - 36 g/dL
MEDIA
FORMULA DIFERENCIAL PORCENTUAL
EOSINOFILOS 2.0 0.0-5.0 %
BASOFILOS 0.0 0.0 - 1.0 %
ABASTONADOS 0.0 0.0 - 5.0 %
SEGMENTADOS 68.0 45.0 - 74.0 %
LINFOCITOS 26.0 22 - 50 %
MONOCITOS 4.0 0.0 - 8.0 %
SUMA TOTAL 100

ORINA COMPLETA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR Amarillo AMARILLO
ASPECTO Transparente TRANSPARENTE
DENSIDAD 1020 1.005 - 1030
EXAMEN BIOQUIMICO
PH Acido
GLUCOSA Negativo NEGATIVO
BILIRRUBINA Negativo NEGATIVO
CUERPOS CETÓNICOS Negativo NEGATIVO
PROTEÍNAS Negativo NEGATIVO
UROBILINÓGENO Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo
Dr. JACKELINE BALTA SOTO..
EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES Escasas
LEUCOCITOS 1 - 2- 5to. Piso - San Borja 7481380 E-mail:
Av. Guardia Civil N° 301 [email protected]
DE 6 Cel/Campo
HEMATIES 0-1 MENOR A 3 Cel/Campo
GERMENES Ausentes ESCASOS
CRISTALES No se observa NO SE OBSERVA
CILINDROS No se observa NO SE OBSERVA
FILAMENTOS MUCOIDES No se observa NO SE OBSERVA
LEVADURAS No se observan NO SE OBSERVA

EXÁMENES ADICIONALES
POSITIVO
COCAINA CUALITATIVO NEGATIVO
NEGATIVO
POSITIVO
MARIHUANA CUALITATIVO NEGATIVO
NEGATIVO
 ANTECEDENTES OCUPACIONALES
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros
Apellidos y Nombres del Paciente: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
Edad: 33 años Sexo: Masculino ( X ) / Femenino ( ) D.N.I. 45540379
Fecha: 29-03-2022 Empresa: RINOL PAVIMENTA SAC

Fecha (m/a)
Puesto Empresa Proy ecto Altitud (msnm) Riesgos Exposic.(Hr/día) Uso EPP(%) Observ ac.
Inicio Fin
1/2022 3/2022 Prev encionista de Riesgos Paga ( X ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros 10 100
( X ) Superf icie ( ) Subsuelo Inv ersiones X X X
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
S.A.C.
( ) > 4500 Especificar R. máquinas. Bipedest prolong
9/2021 12/2021 Superv isor de SSOMA Mp Concepto ( X ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros 10 100
( X ) Superf icie ( ) Subsuelo S.A.C. X X X
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
( ) > 4500 Especificar R. máquinas. Bipedest prolong
/ / Prev encionista de Riesgos RINOL ( X ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros 10 100 No especif ica
( X ) Superf icie ( ) Subsuelo PAVIMENTA X X X f echa de inicio ni
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
SAC f in
( ) > 4500 Especificar R. máquinas. Bipedest prolong
/ / ( ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros
( ) Superf icie ( ) Subsuelo
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
( ) > 4500 Especificar

TRABAJO ACTUAL EN LA EMPRESA ¿Realiza labores adicionales fuera del trabajo? SI NO

/ / ( ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros
( ) Superf icie ( ) Subsuelo
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
( ) > 4500 Especificar
/ / ( ) < 1000 ( ) 1000 A 3000 Ruido Polv o Erg Bio Rad Met Otros
( ) Superf icie ( ) Subsuelo
( ) 3001 A 4000 ( ) 4001 A 4500
( ) > 4500 Especificar

Firma del Trabaj ador: Sello y Firma del Médico

DNI:
La firma del trabajador confirma que las declaraciones vertidas por él son verdaderas y de ser necesario pueden revelarse al igual que los
resultados de su evaluación médica al Departamento Médico de la Empresa.
 FICHA DE EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL RM 312 - 2011
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Retiro Otros

Nro de Ficha Médica 45540379 Fecha Dia 29 Mes 03 Año 2022 Hora:09:23:07

Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito San Borja

I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social RINOL PAVIMENTA SAC

Actividad Económica 4210

Lugar de Trabajo Departamento Lima Provincia Lima Distrito La Victoria

Puesto al que postula (solo pre - ocupacional) SSOMA

II. FILIACIÓN PARA EL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos CARLOS ALBERTO PASAPERA MARTINEZ
Fecha de Nacimiento 28-01-1989 Edad 33 Años Documento de Identidad 45540379
Domicilio Actual
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje PSJE CESAR VARGAS 141

Número/Departamento/Interior Urbanización

Distrito San Miguel Provincia Lima Departamento Lima

Residencia en lugar de Tiempo de residencia en el lugar de
SÍ NO X ---
trabajo trabajo
ESSALUD EPS OTRO ---- SCTR OTRO ----
Correo Electrónico ---- Teléfono 965625073
Estado Civil Casado Grado de instrucción Universitario Completo
N° Total de Hijos Vivos: 02 N° Dependientes 02
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergia ------------ Diabetes ------------ TBC ------------ Hepatitis 0 ------------
Asma ------------ HTA ------------ ITS ------------ Tifoidea ------------
Bronquitis ------------ Neoplasia ------------ Convulsiones ------------ Quemaduras ------------
Cirugías POR FRACTURA DE MEÑIQUE DERECHO (2018) Intoxicaciones ------------
Hospitalizaciones Para la cirugía (2018)
Otros ------------

Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

Asociado al Trabaj o
Enfermedad, Accidente Año Días de descanso
SI NO
------------

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol CERVEZA 12 BOTELLAS DE 625ML 1 VEZ/MES
Tabaco CIGARRILLOS 2 UNIDADES 1 VEZ/SEMANA
Drogas ------------ ------------ ------------
Medicamentos ------------ ------------ ------------
IV. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
FUR: NO APLICA Gestante ( )
G: NO APLICA P: NO APLICA
OBSERVACIONES: NO APLICA
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre AP SANO Madre AP SANA Hermanos 02 AP SANOS

Esposo (a) AP SANA Hijos Vivos N° 02 Hijos Fallecidos N° 00

Otros: ----------

VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Anamnesis ASINTOMATICO

Practica ejercicios Atletismo Frec / Sem 4 veces/semana

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
 EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA
EXAMEN PREFERENCIAL SOMA
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR
CURVAS FISIOLÓGICAS ANT-POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

EJE LATERAL NORMAL CONCAVIDAD DERECHA CONCAVIDAD IZQUIERDA
Dorsal X
Lumbar X

MOVILIDAD - DOLOR
Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación No presenta
Flexión Extensión Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Dolor
Cervical ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Dorsal ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X

Lumbar ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X

PALPACIÓN
Apófisis espinosas Contractura
No dolor No contractura
dolorosas Muscular
Columna Cervical ---- X ---- X
L LEVE
Columna Dorsal ---- X ---- X
M MODERADA
Columna Lumbar ---- X ---- X
S SEVERO

EXPLORACIÓN +/-
LASEGUE Der. -
Izq. -

ARTICULACIONES MOVILIDAD - DOLOR

Alt. Masa
Articulación Abducc. Adducc. Flexión Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad. Normal
Muscular
Hombro Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Codo Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Muñeca Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Cadera Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Rodilla Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Tobillo Dch. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X
Izq. ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- X

EXPLORACIÓN +/- Normal Varo Valgo

Dch. - Codo Dch. X ---- ----
Test de Phalen
Izq. - Izq. X ---- ----
Dch. - Normal Cav o Plano
Test de Tinel
Izq. - Pie Dch. X ---- ----
Izq. X ---- ----

COORDINACIÓN SISTEMA MOTOR

DISMETRÍAS Normal Anormal Normal Anormal
Maniobra de barré X
Prueba dedo-nariz X
Maniobra de Mingazini X
Prueba dedo-talón X
Presente Ausente
Prueba talón-rodilla X
Mov. Involuntarios X
Presente Ausente
Atrofia Muscular X
Signo de Romberg X
Asimetría Muscular X
Nistagmus X
Hipotonía Muscular X
Hipertonía Muscular X
Normal Anormal
Fuerza Muscular X

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
 FICHA DE EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
Talla 1.71 cm. Peso 79 Kg. IMC 27.02 Perímetro Abdominal 98 cm.

EXAMEN CLÍNICO F.Resp 16 Rpm F.Card 68 lat/min PA 110/60 mmHg Temperatura ---------- °C

Otros
Ectoscopía ABEG, ABEN, ABEH

Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel CICATRIZ OPERATORIA
Cabello X ------------
Sin corregir Corregida
OD OI OD OI
Visión de Cerca 20/20 20/20
Visión de Lejos 20/25 20/25
Oj os y Anexo
Fondo de Ojo:

Visión de Colores 15/15

Visión de Profundidad: NORMAL

Oídos X ------------
Nariz X ------------
Boca X ------------
Faringe X ------------
Cuello X ------------
Aparato Respiratorio X ------------
Aparato Cardiov ascular X ------------
Aparato Digestiv o X ------------
Aparato Genitourinario X ------------
Aparato Locomotor X ------------
Marcha X ------------
Columna X ------------
Miembros Superiores X ------------
Miembros Inferiores X ------------
Sistema Linfático X ------------
Sistema Nerv ioso X ------------
VII. HALLAZGOS MÉDICO OCUPACIONAL CIE -10
1.- Examen Médico Preocupacional Z100
2.- Sobrepeso R63.5

Firma del Trabaj ador * Huella Digital Firma y Sello del Médico Ev aluador
* Firmo el presente documento, dando fé que la información consignada en la Evaluación Médica Ocupacional es verídica, no habiendo omitido
información médica de importancia.

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
 CHECK LIST - EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL
I.- Ev aluación músculo-esquelética
Columna vertebral X
Hombros X
Codos X
Muñecas X
Caderas X
Rodillas X
Tobillos X
Coordinación X
Sistema motor X
II.- Examen clínico
Frecuencia respiratoria X
Frecuencia cardiaca X
Presión arterial X
Perímetro abdominal X
III.- Examen físico
Piel y Faneras X
Faringe X
Aparato respiratorio X
Aparato cardiovascular X
Aparato digestivo X
Aparato genitourinario X
Sistema linfático X
Aplica No Aplica
Test de Altura a Desnivel X
Test de Altura Geográfica X
Evaluación Pares Craneales X
Evaluación Dermatológica X Clínico Cuestionario Luz Wood

IV.- Ficha médico ocupacional y antecedentes ocupacionales

Doy fe que la información consignada en la ficha médica y antecedentes ocupacional es verídica, no habiendo omitido
información médica de importancia.

Firma del trabajador Firma y sello del médico evaluador

Apellidos y Nombres:CARLOS ALBERTO PASAPERA MARTINEZ
N° DNI:45540379
Fecha de atención médica:29-03-2022

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
 VICTOR ARCE SOCIEDAD CIVIL

EXAMEN PARA TRABAJO SOBRE PISO EN ALTURA MAYOR A 1.8 m.

TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

1. FILIACIÓN:

NOMBRE: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO EDAD:33 años

EMPRESA: RINOL PAVIMENTA SAC

ÁREA LABORAL: OPERACIONES

PUESTO DE TRABAJO: SSOMA

FECHA: 29-03-2022

2. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

EVALUACIÓN PSICONEUROLÓGICA:

• TECs MODERADOS O GRAVES niega

• EXAMEN NEUROLÓGICO SUCINTO lotep

• CONVULSIONES niega

• MAREOS, MIOCLONIAS, ACATISIA niega

• FOBIAS niega

• ACROFOBIA niega

• AGAROFOBIA niega

3. EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO

TIPO SI NO
A. EXAMEN OJOS: NISTAGMUS ESPONTÁNEO X
NISTAGMUS PROVOCADO X
B. RECIBI ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
C. CUANTIFICAR LOS SGTES. ITEMS NORMAL ANORMAL
1. TÍMPANOS X
2. EQUILIBRIO X
3.SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 20" X
4. CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 m (SIN DESVÍO) X
5. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS 3 M SIN DESVÍO) X
6. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3 M. (SIN DESVÍO) X
7. ROTAR SOBRE SILLA ROTATORIA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE X
8. ADIADOCOQUINESIA DIRECTA X
9. ADIADOCOQUINESIA CRUZADA X
10. RECIBIO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO SOBRE NIVEL X

ENTRE 80 Y 100%
SCORE: APTO
MENOS DE 80% O PATOLOGÍA DETECTADA
NO APTO
RESULTADO FINAL:

----

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

EXAMINADOR
AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5to. PISO - SAN BORJA
TELF.: 7481380 Nextel: 134*9068
[email protected]
 FICHA DE EVALUACIÓN CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

Apellidos y Nom bres: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO Fecha: 29-03-2022

Em presa: RINOL PAVIMENTA SAC Tiem po de servicio: - - - Años- - - Meses

Sexo: M ( X ) F( ) Edad: 33 Actividad laboral:SSOMA

I. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OFTALMOLÓGICOS

No refiere

Uso de correctores: SI ( ) NO (X)

II. SINTOMATOLOGÍA ACTUAL

---------

III. EXAMEN FÍSICO ORIENTADO

Agudeza Visual OD OI
Visión de Lejos 20/25 SC 20/25 SC

Visión de Cerca 20/20 SC 20/20 SC

Test de Ishihara 15/15

Reflejos Pupilares Pirla

Córnea y Conjuntiva Normal

Párpados y Anexos Normal

IV. TEST DE ESTEREOPSIS

NORMAL

V. HALLAZGOS
Disminución de la agudeza visual

VI. RECOMENDACIONES
Uso de Lentes Correctores.

VII. APTITUD

APTO (X) APTO CON RESTRICCIONES ( ) NO APTO ( )

Firm a y Sello del Exam inador

Av. Guardia Civil N° 301 5to Piso - San Borja Telfs.: 7481380
E-mail: [email protected]
 Informe Radiográfico con Metodología OIT

TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

Placa N° CS-1677 HCL 1.79769313 Lector DR. ESPEJO

Nombre PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO Edad 33 años
29 03 2022 29 03 2022
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Día Mes Año Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
----
Técnicos

II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III

SI NO X
A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes (Marque
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren
(marque TODAS las zonas 0 si no hay ninguna o marque A, B o
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y
afectadas) C)
subcategoría de profusión) un secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)

Extensión (pared Toráxica; combinada Ancho (opcional) (ancho mínimo
para placas de perfil y de frente) exigido : 3 mm)
Calcificación
Sitio (Marque las casillas adecuadas) 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
(marque)
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Pared Toráxica de perfil
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I

IV. SIMBOLOS SI NO X

(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS No Neumoconiosis

Firma y sello del Médico

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA
TELF: 7481380
[email protected]
[email protected]
 SERVICIO DE RADIOLOGÍA

TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

PREVENTIVO ANUAL
PRE-OCUPACIONAL X
OCUPACIONAL
POST-OCUPACIONAL

EXAMEN: Radiografía de Tórax P-A N° Rx CS-1677

PACIENTE PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
SEXO: MASCULINO
EDAD: 33 Años
EMPRESA: RINOL PAVIMENTA SAC
FECHA DE EVALUACIÓN: 29 de Marzo del 2022

INFORME

La radiografía del tórax realizada en proyección frontal, incidencia postero

anterior muestra:
• Densidad de partes blandas y óseas conservado.
• Transparencia pulmonar conservada. El dibujo bronco vascular es normal.
• índice cardiotoráxico en límites normales.
• Hemidiafragmas de morfología conservada.
• Senos costodiafragmáticos y cardiofrénicos libres. No efusiones
pleurales

CONCLUSIONES:

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LÍMITES NORMALES.

----

AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA

TELF.: 7481380
[email protected]
[email protected]
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

N° Ficha 1.79769313 Fecha de evaluación: 29-03-2022

I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO

Edad 33

Fecha de Nacimiento: 28-01-1989

Lugar de Nacimiento: LIMA

Estado Civil: Casado

Grado de Instrucción: Universitario Completo

Lugar de Residencia: PSJE CESAR VARGAS 141

Evaluación: Pre-Ocupacional (X) Ocupacional ( ) Retiro ( )

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EXAMEN MEDICO PREOCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabajo o trabajó)

Nombre de la Empresa RINOL PAVIMENTA SAC

Actividad de la Empresa 4210

Área de trabajo OPERACIONES Superficie (X) Subsuelo (X) Tiempo total laborando

Puesto SSOMA
Principales Riesgos

Medidas de Seguridad

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

Tiem po Causa del
Fecha Nom bre de la Em presa Act. de la Em presa Puesto
SUP SUB Retiro
Prevencionista de
/0.2 Paga Inversiones S.A.C. (X)
Riesgos
/0.3 Mp Concepto S.A.C. Supervisor de SSOMA (X)

RINOL PAVIMENTA SAC (X)

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Padre: AP SANO; Madre: AP SANA; Hermanos: 02 AP SANOS; Esposo(a): AP SANA;

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA
TELF: 7481380
[email protected]
[email protected]
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES : ( durante el tiem po de trabajo)

VI.- HABITOS (pasatiem pos, consum o de tabaco, alcohol y/o drogas)

Alcohol: CERVEZA; Tabaco: CIGARRILLOS;

VII.- OTRAS OBSERVACIONES

VIII.- EXAMEN MENTAL

8.1- OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nom bre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( ) Inventario Millón de estilos de
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
-Discurso: Ritm o: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X) Escala de Motivaciones
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( ) Psicosociales - MPS
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad (X) Luria - DNA Diagnóstico
-Orientación: Tiem po: Orientado (X) Desorientado ( ) neuropsicológico de Adultos
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés
Persona: Orientado (X) Desorientado ( ) -EAE

Inventario de Burnout de Maslach

8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
Clima Laboral
• Lúcido, atento: ADECUADA Bateria de Conductores
• Pensam iento: WAIS
• Percepción: ADECUADA Test BENTON
• Mem oria: Corto Plazo Mediano Plazo Largo Plazo Test de Bender
Inventario de la ansiedad ZUNG
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( ) N. Bajo ( ) Fronterizo ( ) RN Leve ( ) Inventario de la depresión ZUNG
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( ) Escala de Memoria de Wechsler
• Apetito: ADECUADO
• Sueño: ADECUADO
• Personalidad:
Dentro de los límites normales, no evidenciando indicadores de
• Afectividad:
depresión o cambios de humor repentinos.
• Conducta Sexual: TIPICA

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Área Em ocional:

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA
TELF: 7481380
[email protected]
[email protected]
Nro. Inf: 1.79769313 Fecha de evaluación: 29-03-2022
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
Edad 33 Lugar de Nacimiento LIMA Fecha de nacimiento 28-01-1989
Grado de Instrucción: Universitario Completo Lugar de Residencia PSJE CESAR VARGAS 141
Puesto de Trabajo: SSOMA Tipo de examen: Preocupacional
Empresa donde labora RINOL PAVIMENTA SAC
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
EXAMEN MEDICO PREOCUPACIONAL

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

-Presentación: (X) Adecuado ( ) Inadecuado
-Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
-Discurso: Ritm o: ( ) Lento ( ) Rapido (X) Fluido
Tono: ( ) Bajo (X) Moderado ( ) Alto
Articulación: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
-Orientación: Tiem po: (X) Orientado ( ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ( ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ( ) Desorientado

IV. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Nivel Intelectual INTELECTUALMENTE SE UBICA EN UN NIVEL PROMEDIO, MOSTRANDO SER CAPAZ DE
DESENVOLVERSE ADECUADAMENTE EN SU PUESTO LABORAL GRACIAS A SU CAPACIDAD DE
: ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LA INFORMACIÓN AL MOMENTO DE RESOLVER PROBLEMAS
COTIDIANOS, LA HABILIDAD PARA APRENDER MEDIANTE LA EXPERIENCIA DIRECTA E INDIRECTA
Y, LA POSIBILIDAD DE REALIZAR TAREAS MÚLTIPLES.
Coordinación Visomotriz NIVEL ADECUADO EN LA EJECUCIÓN DE COORDINACIÓN FINA, EVIDENCIANDO SU CAPACIDAD
:
DE ATENCIÓN E INTEGRACIÓN.
Nivel de Memoria : NIVEL ADECUADO DE LA CAPACIDAD DE RETENCIÓN Y RECEPCIÓN.
Personalidad PERSONA ATENTA Y EDUCADA, QUIEN NORMALMENTE ES POCO EXPRESIVA SOBRE SUS
AFECTOS Y RESERVADA EN LA BÚSQUEDA DE RELACIONES INTERPERSONALES, PUDIENDO
MOSTRARSE A VECES DISTANTE CON QUIENES LE RODEAN Y PREFIRIENDO GENERALMENTE LA
COMPAÑÍA SÓLO DE ALGUNAS PERSONAS DE SU CONFIANZA. EN SU TRATO, DESTACA POR
SU EDUCACIÓN, SU SENCILLEZ Y SU PRACTICIDAD MIENTRAS QUE EN SU LABOR, POR SU
: ACTITUD RESPONSABLE Y LA FIDELIDAD HACIA SUS COMPAÑEROS Y/O LA EMPRESA. CUANDO
LA OCASIÓN LO REQUIERE, ES CAPAZ DE TRABAJAR EN GRUPO Y DE EXPRESAR SUS
OPINIONES, PERO NORMALMENTE, PREFIERE ACTUAR EN SOLITARIO Y ES DE LOS QUE GUSTA
ESCUCHAR MÁS QUE HABLAR. DURANTE LA EVALUACIÓN SE MOSTRÓ ATENTO Y
RESPETUOSO ANTE LAS INDICACIONES QUE SE DABAN Y, EN LA ENTREVISTA, ABIERTO A
ESCUCHAR Y DAR RESPUESTAS SINCERAS A LAS PREGUNTAS QUE SE LE FORMULABAN.
Afectividad NO EVIDENCIA SÍNTOMAS CLÍNICOS DE DEPRESIÓN U OTROS TRASTORNOS DEL ÁNIMO,
AUNQUE SÍ DENOTA OCASIONALMENTE, SIGNOS LEVES DE ANSIEDAD, COMO RESPUESTA A LA
:
CARGA TENSIONAL QUE A VECES EXPERIMENTA AL AFRONTAR LOS PROBLEMAS DEL DÍA A
DÍA.
V. CONCLUSIONES
- AREA COGNITIVA : NIVEL PROMEDIO
- AREA EMOCIONAL: NIVEL ESTABLE

POR ESTAS RAZONES, SE ENCUENTRA AL EVALUADO, APTO PARA TRABAJAR EN EL PUESTO AL QUE POSTULA EN LA EMPRESA.
VI. RECOMENDACIONES
Incluir en su rutina semanal, la práctica frecuente de algún deporte, programa de ejercicios o actividad física constante de su elección, para
liberar las tensiones y el estrés acumulados en el día a día y poder así, optimizar aún más su nivel de bienestar personal.

Aptitud: Apto (X) Apto con Observación ( ) No Apto ( )

Nivel de percepción de la seguridad:

TIPO DE EXAMEN: Preocupacional

PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA
TELF: 7481380
[email protected]
[email protected]
 FICHA AUDIOMETRIA
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros
Empresa: RINOL PAVIMENTA SAC Planta: ----
Apellidos y Nombres: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
Edad: 33 DNI: 45540379
Dirección PSJE CESAR VARGAS 141 Teléfono 965625073
Area de trabajo OPERACIONES Puesto de trabajo SSOMA
HISTORIA LABORAL- EXPOSICIÓN ACTUAL (Solo para EMO periódica o Anual)
1.Número de horas de exposición diaria a ruido ---- 2. Antigüedad en el puesto. ----
3.¿Utiliza medidas de protección auditiv a? Siempre A veces Nunca X
4. En caso afirmativ o, detallarlas
Tapones Auriculares Otras ----
5.¿Ha tenido otros puestos de trabaj o anteriores con ruido? (repetirlo tantas v eces como puestos de trabaj o con exposición a ruido haya
tenido)
SI X NO
En caso afirmativo, detallar tipos de trabajo:
N° Horas expuesta a # Años de
Empresa Puesto de Trabajo Uso de EPP
ruido/día exposición
Paga Inversiones Supervisor Ssoma 5 Horas 3 Meses Si
Paga Inversiones Supervisor Ssoma 10 Horas 3 Meses Si
Paga Inversiones ---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ----
6.Número de años que duro la exposición anterior: ----
7.¿Ha sido diagnosticado con alguna Enfermedad Profesional por Ruido?
SI NO X
Detallar en caso afirmativo: - - - -
8.Exposición a ruido extra laboral:
Discoteca ---- Caza - - - - Motos- - - -
Servicio militar con armas de fuego Si
Otras: Detallar: ----
Frecuencia: Diaria: Semanal Mensual
Otras ----
9.Exposición Laboral a químicos:
Monóxido de Carbono Plomo Benceno Mercurio
ANTECEDENTES FAMILIARES
10.Familiares con problemas de sordera u otras afecciones ORL:
SI NO X Detallar en caso afirmativo - - - -
ANTECEDENTES PERSONALES
11.Tratamientos con antituberculosis: SI NO X
Aspirinas (4 al día) SI NO X
12.Otros tratamientos antibióticos: SI NO X
13.Uso de IPOD/MP3/AUDÍFONOS con música: SI X NO
# Horas x día 1 Hora Cuantas Veces x Semana 1 vez
14.FUMADOR: SI X NO Número cigarros al día Eventual
15.ALCOHOL:
SI X NO Cantidad / día Eventual
16.En caso de déficit actual, enfermedades generales padecidas con posible afección óptica:
Traumatismos craneales Paperas Sarampión Rubeola Fiebre tifoidea
ANTECEDENTES SISTËMICOS
17.Hipertensión arterial controlada: SI NO X
18.Diabetes Miellitus SI NO X
ANTECEDENTES OTOLÓGICOS
19.Ruidos: SI NO X
20.Mareos(Vértigo) SI NO X
21.Dolor de oído SI NO X
22.Pus en el oído SI NO X
23.Sangrado en el oído SI NO X
Otros: Detallar: ----
ESTADO ACTUAL DE AUDICIÓN
24.¿Oye bien? SI X NO
Si no oye bien, ¿Desde cúando? ----
25.¿En conversaciones se hace repetir con frecuencia? SI NO X
26.¿Debe aumentar el volumen de la TV? SI NO X
27.¿Oye mejor cuando hay ruido? SI NO X
28.¿Le molestan los ruidos intensos? SI NO X
 EVALUACIÓN
OTORRINOLARINGOLÓGICA
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros
Paciente: PASAPERA MARTINEZ,CARLOS ALBERTO Fecha: 29-03-2022

Edad: 33 Sexo: Masculino Cargo: SSOMA

1. Requisitos para pasar la audiometría (todas las respuestas deben ser NO, si no postergar) SI NO
¿Ha tenido un cambio de altitud geográfica mayor de 1000 m en los últimos 2 días? X
¿ Se a expuesto a ruido en las 14 horas previas ( música, práctica de tiro, etc.)? X
¿ Presenta algún proceso infeccioso o inflamatorio otorrinolaringológico (ej. Resfrío)? X
¿Ha tenido problemas para dormir la noche previa (sueño insuficiente)? X
¿Ha consumido alcohol el día previo? X
¿Usa medicamentos que influyan con la prueba? X
2.Sintomas Actuales
SI NO SI NO SI NO
Sordera X Vértigo X Secreción ótica X
Acufenos X Otalgia X
3. Antecedentes médicos de importancia:
SI NO SI NO SI NO SI NO
Rinitis X Meningitis X Parotiditis X Practica Tiro X
Sinusitis X TEC X Sarampión X Uso Walkman X
Otitis media crónica X Sordera X Sordera Familiar X
Comentarios: ---

4. Antecedentes laborales. En caso de exposición prev ia detallar aparte.

Compañía en la que trabaja actualmente:RINOL PAVIMENTA SAC Fecha de Ingreso: 29-03-2022
Área en la que trabaja: OPERACIONES Cargo SSOMA
5. Examen otoscopico:
Oido Izquierdo:DIFERIDO Oido Derecho: DIFERIDO

Modalidad V. aérea V. ósea

O.D
O.I
6. Audiometría Aérea
OIDO IZQUIERDO OIDO DERECHO
Khz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Khz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OI 25 10 35 20 20 25 15 OD 5 5 25 10 10 15 10
7. Audimetría Osea
OIDO IZQUIERDO OIDO DERECHO
Khz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Khz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OI 20 OD

INTERPRETACION AUDIOMÉTRICA:
OIDO IZQUIERDO: Otras alteraciones no debidas a ruido OIDO DERECHO:Normoacusia
MARCA DEL AUDIÓMETRO: Maico
MODELO DE AUDIÓMETRO: MA 40
FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACIÓN: 29-09-2021
EVALUADOR: ARCE GUADALUPE ANDRES

Firma y Sello del Médico Ev aluador

 VICTOR ARCE SOCIEDAD CIVIL
CONSENTIMIENTO INFORMADO2
EVALUACIÓN MÉDICA PREOCUPACIONAL

Yo, PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO identificado con DNI N° 45540379

declaro haber sido informado sobre el examen médico por mi empleador que será
realizado en CARDIOCLINIC mi EVALUACIÓN MÉDICA PREOCUPACIONAL, dando
fe que la información referida es verdadera; según lo dispuesto en el artículo 13,
25, y 30 de la ley 26842, Ley General de Salud, autorizo a realizar bajo
conocimiento el examen médico Preocupacional y exámenes complementarios para
la elaboración del Informe Médico Preocupacional, que será entregado en su
totalidad a los Médicos del área de Salud Ocupacional del RINOL PAVIMENTA SAC
en cumplimiento a la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

FECHA: 29/03/2022

Huella Digital
Indice Derecho
Firma del Trabajador
 AUTORIZACIÓN DE USO DE FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE DEL SERVICIO MÉDICO
OCUPACIONAL

Yo, PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO , identificado (a) con documento (DNI/CE/Otros) N°
45540379 , de nacionalidad , con domicilio real sito en PSJE CESAR VARGAS 141 - - ,
distrito de San Miguel , provincia de Lima y departamento de Lima ; declaro haber sido
informado (a) sobre el uso de las Historias clínicas Electrónicas y / o Digitalizadas Médico
Ocupacionales, por lo cual, en el uso de todas mis facultades civiles y de salud física y mental, autorizo
al Centro Médico de Salud Ocupacional CARDIOCLINIC a efectuar la Captura Digital de mi firma
manuscrita y huella dactilar, ello con la finalidad de viabilizar y agilizar los procesos involucrados en
la Evaluación Médica Preocupacional a la que estoy siendo sometido.

Datos.
1. Compañía /Empresa: RINOL PAVIMENTA SAC
2. Perfil : 2022 PERFIL 2 OPE RINOL
3. Área: OPERACIONES
4. Puesto : SSOMA

Reportes a utilizar la firma y huellas autorizadas:

1. HISTORIA CLINICA
2 INFORME DE SALUD OCUPACIONAL
3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
4. CHECK LIST - EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL

Fin de Autorización: culminado el proceso de evaluación médico ocupacional se procederá a eliminar la

firma y huella del sistema informático, comprometiendo el uso exclusivo únicamente para la presente
atención Médico Ocupacional.

PASAPERA MARTINEZ CARLOS

Nombre del paciente:
ALBERTO
Documento de identidad N°: 45540379
Adj. Copia legible de Documento de Identidad (DNI/ CE /Otros) Huella digital
 FICHA DE EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

Apellidos y Nombres: PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO

Empresa: RINOL PAVIMENTA SAC
I. CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO.
• Hemograma: Valores dentro de parámetros normales
• Hemoglobina: 16.0 gr/dl Valor dentro de parámetros normales
• Grupo sanguíneo y factor RH: O, Positivo
• Glucosa: 98 mg/dl Valor dentro de límites normales
• Colesterol: 165 mg/dl Valor dentro de límites normales
• Triglicéridos: 173 mg/dl Valor superior a límites normales
• Cocaína cualitativo: Negativo
• Marihuana cualitativo: Negativo
• Ex. Orina: Dentro de parámetros normales
• Volumen Corpuscular Media: 84.21 fl valor dentro de límites normales
• Hemoglobina Corpuscular Media: 28.07 pg valor dentro de límites normales
• Concentración de HB Corpuscular Media: 33.33 g/dL valor dentro de límites normales
II. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE OFTALMOLOGÍA.
• Disminución de la agudeza visual

III. CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA.

• Apto para las labores a realizar

IV. CONCLUSION DE AUDIOMETRÍA.

• Audiometría oído izquierdo: Otras alteraciones no debidas a ruido
• Otoscopía oído izquierdo: Diferido
• Audiometría oído derecho: Normoacusia
• Otoscopía oído derecho: Diferido
V. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS.
• Clasificación radiográfica para neumoconiosis según OIT: 0/0. No Neumoconiosis
• Radiografía de Tórax: Radiológicamente normal
VI. OTROS.
• Test para trabajo a desnivel (Test de altura mayor a 1.8 mts): APTO

VII. HALLAZGOS MÉDICOS OCUPACIONALES. CIE 10

- Sobrepeso R63.5
- Disminución de la agudeza visual H54.7
- Otras alteraciones no debidas a ruido H90
- Hipertrigliceridemia E78.1
VIII. APTITUD PARA EL PUESTO DE TRABAJO SEGÚN EXÁMENES REALIZADOS:
APTO APTO CON RESTRICCION X NO APTO
IX. RECOMENDACIONES.
- Reducción de peso. Se requiere modificar la conducta alimentaria. La dieta debe ser baja en calorías, bajo en carbohidratos, grasas
saturadas y colesterol; debe ser abundante en vegetales, verduras y cereales ricos en fibras hidrosolubles. Disminuir el consumo de sal.
- Se recomienda el uso de lentes correctores de lejos.
- Recomendamos uso de protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de exposición sea superior a 85 decibeles (a) para 8
horas/día; no debe exponerse al personal a ruido continuo intermitente o de impacto por encima de un nivel ponderado de 140 decibeles
(a).
- Recomendamos control de triglicéridos.
- Acudir a consultorio de Oftalmología, Otorrinolaringología y Medicina Interna ,para reevaluación.
X. RESTRICCIONES.

-Deberá usar protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de exposición sea superior a 85 decibeles (A) para 8 horas/día; no debe
exponerse al personal a ruido contínuo intermitente o de impacto por encima de un nivel ponderado de 140 decibeles (A).

FECHA DE EVALUACIÓN: 29-03-2022

FECHA DE INFORME: 29-03-2022

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA

TELF.: 7481380
[email protected]
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr.(a) :

TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional Periódico Post-Ocupacional Otros

Nombres y Apellidos PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO
Documento de identidad 45540379 Edad 33 años Talla: 1.71 MPeso: 79 Kg Género: M F
Empresa RINOL PAVIMENTA SAC Grupo Sanguíneo y Factor RH: ''O'', Positivo
Puesto de Trabajo SSOMA
Area Laboral: OPERACIONES

Conclusiones:
EL EVALUADO ESTÁ MÉDICAMENTE APTO CON RESTRICCION PARA EL PUESTO DE TRABAJO SEGÚN EXÁMENES REALIZADOS.

APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

Restricciones
-Deberá usar protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de
APTO CON RESTRICCIÓN
X exposición sea superior a 85 decibeles (A) para 8 horas/día; no debe
(para el puesto en el que trabaja o postula)
exponerse al personal a ruido contínuo intermitente o de impacto por encima
de un nivel ponderado de 140 decibeles (A).

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

Recom endaciones:
- Reducción de peso. Se requiere modificar la conducta alimentaria. La dieta debe ser baja en calorías, bajo en carbohidratos, grasas
saturadas y colesterol; debe ser abundante en vegetales, verduras y cereales ricos en fibras hidrosolubles. Disminuir el consumo de sal.
- Se recomienda el uso de lentes correctores de lejos.
- Recomendamos uso de protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de exposición sea superior a 85 decibeles (a) para 8 horas/día;
no debe exponerse al personal a ruido continuo intermitente o de impacto por encima de un nivel ponderado de 140 decibeles (a).
- Recomendamos control de triglicéridos.
- Acudir a consultorio de Oftalmología, Otorrinolaringología y Medicina Interna ,para reevaluación.

Fecha de informe: 29-03-2022

Médico que certifica: LOURDES COTRINA LIñAN

CMP:52435 Firm a Y Sello de Médico

Firm a Y Sello de
Médico

X Psicologico Según RM 312 Extendido X Cocaína (COC) en Orina, Dosaje (Cualitativa)

X Colesterol - Total X Examen Completo de Orina

X Glucosa Basal X Grupo Sanguíneo y Factor RH

X Marihuana (THC Cannabinoides) en Orina Dosaje (Cualitativa) X Triglicéridos

Rx Torax PA c/Metodología OIT (14x17) (Descarte Básico 2 (Agudeza visual,T. de Ishihara,T. de profundiad o
X X
Neumoconiosis) Estereopsis
X Audiometría C/Cabina + Otoscopía X Test de Altura a desnivel

X Hemograma Completo X Examen Médico

 INFORME DE SALUD OCUPACIONAL PARA EL TRABAJADOR

Fecha de atención : 29/03/2022 Puesto Específico Área Laboral: OPERACIONES

SSOMA
Fecha del informe: 29/03/2022 del Trabajo: Código: 1.79769313
Edad: 33 años Sexo: Masculino Empresa: RINOL PAVIMENTA SAC
Tipo de Examen: [X]EMPO [ ] EMOA [ ] EMOR

Estimado Sr(a): PASAPERA MARTINEZ CARLOS ALBERTO, por medio del presente informe le hacemos llegar los resultados de su examen que
incluyen sus diagnósticos y recomendaciones. En caso de alguna duda será un gusto ampliarle la información.
Antecedentes Personales:
Hospitalizaciones: Para la cirugía (2018)
Cirugias: Por fractura de meñique derecho (2018)
Resultados de Importancia (colocar los valores donde corresponda):
Norm al Anorm al Valores Norm ales
Presión arterial 110/60 mmHg. Normal hasta 139 / 89 mmHg.
Glucosa 98 mg/dl. Menor de 100 mg/dl
Colesterol total 165 mg/dl. Menor de 200 mg/dl
Triglicéridos 173 mg/dl. Menor 150 mg/dl
Hemograma NORMAL
Hemoglobina 16.0 gr/dl. Entre 13 a 18 gr/dl en varones | Entre 12 a 16 gr/dl en mujeres.
Grupo y Factor ''O'', Positivo
Examen de orina NORMAL
Cocaina Cualitativo NEGATIVO Negativo
Marihuana Cualitativo NEGATIVO Negativo
Volumen Corpuscular Media 84.21 fl 80 - 97 fl
Hemoglobina Corpuscular Media 28.07 pg 26 - 33 pg
Concentración de HB Corpuscular Media 33.33 g/dL 31 - 36 g/dL
Oftalmología ANORMAL
Audiometría ANORMAL Interpretación según clasificación de Klockhoff.
Otoscopía
Altura física > 1.8 m. NORMAL
Radiología OIT NORMAL
Rayos X NORMAL
Normal: 18.5-24.9 | Sobrepeso: 25-29.9 | Obesidad I: 30-34.9
Índice de Masa Corporal 27.02
Obesidad II: 35-39.5 | Obesidad III: >=40

Resultado del examen psicológico: Apto

Hallazgos y Recomendaciones
1. Sobrepeso: Reducción de peso. Se requiere modificar la conducta alimentaria. La dieta debe ser baja en calorías, bajo en carbohidratos, grasas
saturadas y colesterol; debe ser abundante en vegetales, verduras y cereales ricos en fibras hidrosolubles. Disminuir el consumo de sal.
2. Disminución de la agudeza visual: Se recomienda el uso de lentes correctores de lejos. Acudir a consultorio de Oftalmología, para reevaluación.
3. Otras alteraciones no debidas a ruido: Recomendamos uso de protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de exposición sea superior a
85 decibeles (a) para 8 horas/día; no debe exponerse al personal a ruido continuo intermitente o de impacto por encima de un nivel ponderado de
140 decibeles (a). Acudir a consultorio de Otorrinolaringología, para reevaluación.
4. Hipertrigliceridemia: Recomendamos control de triglicéridos. Acudir a consultorio de Medicina Interna, para reevaluación.

*Formatos de evaluaciones médicas en base R.M.-312-2011 / GEMO-2008-MINSA

*Restricción en el trabajo: [ ] NO [X] SI Detallar:

"Ha sido muy grato ofrecerle nuestros servicios. -Deberá usar protección auditiva cuando el nivel de ruido / tiempo de exposición sea
Si requiere alguna consulta al respecto, puede superior a 85 decibeles (A) para 8 horas/día; no debe exponerse al personal a ruido
Ud. comunicarse con nuestra institución." contínuo intermitente o de impacto por encima de un nivel ponderado de 140 decibeles (A).

Firma del Trabajador: Sello y Firma del Médico

DNI: 45540379

AV. GUARDIA CIVIL N° 301 5TO PISO - SAN BORJA

TELF.: 7481380
[email protected]