CARPETA # 6

DOCUMENTO: PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA………………………….1

DOCUMENTO: PERMISO PARA FLAMA Y SOLDADURA………………………….2

DOCUMENTO: PERMISO PARA TRABAJOS CON ENERGIA……………………..3

DOCUMENTO: PERMISO PARA PISOS ABIERTOS…………….…………………….4

DOCUMENTO: SUSTANCIAS PELIGROSAS……………………………......……….……………5

DOCUMENTO: TRABAJOS NO PELIGROSOS…………………………………………………….6

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN
ALTURAS CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 1

Autorización SHMA Autorización Responsable de área

(Fin de Actividad) (Fin de Actividad)
Fecha:_________________ CIA. Contratista: ___________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: ___________
Área donde se realizará el trabajo: _________________________________________________________
Indique a que altura se realizara el trabajo ____________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

REQUERIMIENTOS SÍ NO E. P. P. SÍ NO
Aseguramiento con línea
1. ¿El trabajo requiere escalera?
de vida?

2. ¿El trabajo requiere canastilla Arnés de seguridad y

manejada por grúa? bandolas (electricistas)

3. ¿El trabajo requiere andamio apoyado Arnés de seguridad con

en el piso? línea de vida?

Andamio con barandal,

4. ¿El trabajo requiere de tablones
doble escalera de acceso,
soportados en las estructuras?
etc.

5. ¿El trabajo requiere otro tipo de

Otros
acceso o plataforma firme?

LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIO AL TRABAJO SÍ NO

1. El acceso al lugar del trabajo está libre de obstáculos y delimitada
2. La canastilla está debidamente asegurada
3. La madera del andamio está libre de roturas y/o nudos
4. La madera del andamio sobresale 6 pulgadas por lado
5. La madera del andamio tiene espesor adecuado y cenefa alrededor
6. El andamio tiene seguros y zapatas para freno
7. Tiene barandal el andamio
8. Se revisaron los cinturones de seguridad, están completos y en buen estado
9. Existe cable de vida u otro punto de sujeción eficaz para sujetar cinturones de
seguridad
10. Los escalones de las escaleras están en buen estado
11. Está bien sujetada la escalera
12. Las escaleras tienen zapatas o gomas de apoyo
13. Es necesario suspender trabajos adyacentes
14. A quien y cuando
15. Se requiere otro tipo de permiso para trabajo peligroso por riesgos adicionales a la
altura
16. Cual o cuales
17. Número de personas autorizadas

EPP Básico requerido Guante Zapato Gafas

Casco Chaleco de seguridad fluorescente
Arnes Cuerda de vida
LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO
Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE SOLDADURA Y
FLAMA ABIERTA CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 2
Autorización SHMA Autorización Responsable de área (Fin de
(Fin de Actividad) Actividad)
Fecha:_________________ CIA. Contratista: ________________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: _______________
Área donde se realizará el trabajo: _______________________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Indique el euipo a utilizar para realizar el trabajo maquina de soldar voltaje _____________________________
equipo de corte, mescla de gases a utilizar________________________________________________________

MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS

INDICACIONES SI NO
1. Esta avisado el jefe del área
2. Esta avisado el personal del área de estos trabajos
3. Eliminar a 10 mts. A la redonda materiales combustibles.
Porque:___________
4. Se colocaron extinguidores portátiles (proporcionados por el contratista ya que el Cuantos:____________________
equipo contra incendio de la planta se considera de respaldo)

5. Esta acordonada el área con cinta de seguridad (actividad realizada por el proveedor)
6. El equipo a utilizar está en buenas condiciones y conectado en el lugar que le haya
asignado el personal de mantenimiento
7. Se requiere prueba de explosividad
8. Este permiso esta visible en el lugar del trabajo.

EPP Básico requerido Guante Zapato Gafas

Casco Chaleco de seguridad fluorescente
Careta Peto y Mangas
LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO
Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS CON ENERGIA
ELECTRICA CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 3

Autorización SHMA Autorización Responsable de área (Fin

(Fin de Actividad) de Actividad)
CIA. Contratista: _____________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: _____________
Área donde se realizará el trabajo: _____________________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Indique a que voltaje se realizara el trabajo ___________________________________________________
MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS SI NO
1.- Libranza: el equipo debe de estar des energizado, los interruptores deben estar
abiertos, debe verificarse ausencia de voltaje
2.- Se requiere de candados para intervenir el equipo (avisos, señales o tarjetas de
seguridad los cuales deben estar en lugar visible y colocadas en el equipo, maquinaria y
subestación hasta el término del trabajo)
3.- Se dio aviso al personal del área
4.- Se requiere tapetes dieléctricos
5.- Se cuenta con herramienta aislante
6.- Se requiere pértiga telescópica
7.- Trabaja con otra persona
8.- Se comprobó la ausencia de gases combustibles
9.- Se requiere aterrizar el equipo y/o circuito
10.- El trabajo se realizará con algunas instrucciones especiales
¿Cuáles?: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11.- Se termino el trabajo o libranza en forma correcta
12.- Tiene sellos, tapas o carcasas colocadas de manera que no se encuentren cables o
partes en movimiento expuestas a los trabajadores
13.- Quedo energizado el equipo después del trabajo
14.- Se probo el equipo

Escriba los nombres de quienes participaron en la prueba: _________________________________________

EPP Básico requerido Gafas Zapato de seguridad dielectrico

Casco Chaleco de seguridad fluorescente
Otro Guates de carnaza

LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO

Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE EXCAVACION Y PISOS
ABIERTOS
CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 4

Autorización SHMA Autorización Responsable de área

(Fin de Actividad) (Fin de Actividad)
Fecha:_________________ CIA. Contratista: _____________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: ____________
Área donde se realizará el trabajo: ___________________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Indique profundidad y diametro tendra la excabacion ______________________________________________
MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS. SÍ NO 1d 2d 3d 4d 5d 6d
1.- Esta avisado el personal del área de estos trabajos
2.- El área está libre de tuberías de proceso enterradas
3.- Se requiere de sondeos previos del terreno
4.- Esta el terreno libre de drenajes y/o tuberías de contraincendios
5.- El terreno está libre de cables eléctricos o de comunicación enterrados
6.- Se está haciendo talud a la excavación
7.- Los trabajadores de la obra tienen equipo de seguridad
8.- Existen avisos preventivos
9.- Esta delimita la zona con cinta de seguridad
10.-Se requiere prueba de explosividad
11.-Se revisó si no existen gases tóxicos dentro del área de excavación
12.-Si hay residuos, se realizaron pruebas de laboratorio
13.-Si hay nivel freático, se analizó su composición
14.-Se está desaguando la cepa antes de excavar
15.-Existe fuga o derrame de alguna sustancia
16.-La excavación se requiere reforzar con tablones con madera

EPP Básico requerido Guante Zapato Gafas

Casco Chaleco de seguridad fluorescente

LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO

Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE CARGA Y DESCARGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 5

Autorización SHMA Autorización Responsable de área

(Fin de Actividad) (Fin de Actividad)
Fecha:_________________ CIA. Contratista: ____________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: ____________
Área donde se realizará el trabajo: ____________________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS. SÍ NO

1.- Se encuentra el chofer presente en la descarga
2.- Se encuentra estacionado debidamente en el área delimitada
3.- Se paro totalmente el motor del transporte
4.- Se coloco freno de mano

5.- Se calzo el transporte (las calzas o topes deberán ser provistos por el transportista)
6.- Se colocaron conos preventivos alrededor del transporte
7.- Tiene avisos o señales de seguridad
8.- Se dio aviso al jefe del área
9.- Se cuenta con herramienta para la operación
10.-El trabajo se realizará con algunas instrucciones especiales
11.-El chofer cuenta con equipo de seguridad
12.-El operador de la sustancia cuenta con equipo de seguridad
13.-Mascarilla con cartuchos contra vapores ácidos
14.-Tiene fuga el contenedor
15.-Tiene fuga la manguera de descarga
16.-Tiene fuga la brida
17.-Se encuentra en buen estado el equipo de descarga

EPP Básico requerido Guante Zapato Gafas

Casco Chaleco de seguridad fluorescente
Peto mascarilla anti gases

LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO

Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS POTENCIALMENTE NO
PELIGROSOS CARPETA N° 6 DOCUMENTO N° 6

Autorización SHMA Autorización Responsable de área (Fin

(Fin de Actividad) de Actividad)
Fecha:_________________ CIA. Contratista: _____________________________________________
Nombre y Firma Responsable: ___________________________Tiempo aproximado del trabajo: ___________
Área donde se realizará el trabajo: _________________________________________________________
Descripción del trabajo y antecedentes: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS. SÍ NO

1.- Los trabajadores contratistas tienen el equipo de seguridad completo para el trabajo

2.- El trabajo se realizará en una área de riesgo controlado

3.- Se necesita entrega física del área por parte del personal del área para efectuar el
trabajo
4.- El personal que va a realizar el trabajo requiere de equipo de seguridad especial
5.- Se delimito el área con cinta de seguridad (actividad realizada por contratista)

6.- Se requiere de avisos de seguridad especiales (avisos, señales o tarjetas de

seguridad los cuales deben estar en lugar visible y colocadas hasta el término del trabajo)

7.- Se aviso al personal del área de este trabajo

8.- Se requiere estar supervisando personal del área el trabajo a realizar

EPP Básico requerido Guantes Zapatos Gafas

Casco Chaleco reflejante Flourecente

LIBERACIÓN DE TRABAJO TERMINADO

Fecha:_______________ Vo. Bo. Del solicitante del trabajo:______________ Dejó el área de trabajo limpia:_____
Generó Residuos: _______ Realizó separación de residuos: ______ Si ______ No
Peligrosos Sólidos
Manejo especial No Aplica
Destino final de los residuos:_________________________________________________________________
Accidentes y/o Incidentes reportados:
_________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE ÁREA LÍDER DE SHMA

(Nombre y firma) (Nombre y Firma)

FO-RH-032 / 01 04/2022 SEGURIDAD INTEGRAL