Ficha Clinica Centro de Fisioterapia y Spa

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FICHA CLINICA CENTRO DE FISIOTERAPIA Y SPA

TOP MODELING & CANDELA

MOTIVO DE
CONSULTA:___________________________________________________
_____________________________________________________________________
__

DIAGNOSTICO:_________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
___
TRATAMIENTO:________________________________________________________
_
____________________________________________________________________

SESIONES: __________________________ Nro DE


SESIONES:_____________________

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE:_____________________________________________________________
______
NUMERO DE FICHA:____________________________

DIRECCION:___________________________________________________________
___
______________________________________________________________________
_

TELEFONO DE
CONTACTO:__________________________________________________
EMAIL:________________________________________________________________
__

FECHA DE
NACIMIENTO:___________________________________________________
EDAD:________________________________________________________________
__

OCUPACION U
OFICIO :____________________________________________________
Nro.DE HIJOS:___________________ TIPO DE
PARTO:_____________________________
______________________________________________________________________
___
ANTECEDENTES CLINICOS

ENFERMEDADES:______________________________________________________
______

MEDICAMENTOS QUE TOMA


ACTUALMENTE:____________________________________
______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES ENFERMEDADES
CRONICAS:________________________________________
______________________________________________________________________
_______

ANTECEDENTRES
QUIRUGICOS:_______________________________________________

USO DE IMPLANTES O
DISPOSITIVOS:___________________________________________
TIPO:_________________________________________________________________
_____

ALERGIAS:____________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________
____

.- DATOS

 TIPO DE DOLOR:

LATIDO ( ) DESTELLO ( ) LANCINANTE ( ) CORTANTE ( ) APRETÓN/CALAMBRE ( )

TIRÓN ( ) QUEMA ( ) HORMIGUEO/ESCOZOR ( ) SORDO/PESADO ( )

 SENSIBLE/ÁSPERO/ADORMECIMIENTO ( )

 FORMA DE PROPAGACIÓN: CONTINUA ( ) INTERMITENTE ( ) PROGRESIVA (


)

 LOCALIZACIÓN: DETERMINADA ( ) IRRADIADA ( )

 INTENSIDAD: ACTUAL ( ) REPOSO ( ) ACTIVIDAD ( )

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

i) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
____________________________________
- ESCALA DEL DOLOR DE EVA

INFLAMACION:

TIEMPO DE INFLAMACION: Agudo ( ) Crónico ( ) TEMPERATURA:

PERIMETRO DEL AREA INFLAMADA:

SENSIBILIDAD:

Profundo ( ) Superficial: Anestesia ( ) Parestecia( ) Hiperalgesia ( ) ALODINA ( )

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