Formato de Poder Especial y Ficha de Cliente / Usuario PARA PERSONAS NATURALES EN EL EXTERIOR

Yo,
NOMBRES APELLIDOS SEXO FECHA NACIMIENTO LUGAR NACIMIENTO
Tipo y No. de Identificación (RC, CC, TI, CE, PA, CM, CA, OT)

TIPO DE IDENTIFICACION NRO. DE IDENTIFIACION FECHA EXPEDICIÓN LUGAR EXPEDICIÓN

Domiciliado/a en
DIRECCION DE RESIDENCIA BARRIO TELEFONO 1 TELEFONO 2

CIUDAD DE RESIDENCIA PAIS DE RESIDENCIA

(1) De conformidad con los Artículos 1505, 2144 y Siguientes del Código Civil, en concordancia con los numerales 1 y 1.1 de la Circular Externa DCIN-83 de Diciembre 16 de 2004 del Banco de la República
en donde se expresa que "Se podrá otorgar mandato a los Intermediarios del Mercado Cambiario para la presentación de las Declaraciones de Cambio", confiero PODER ESPECIAL amplio y suficiente a
favor de Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., para que en mi nombre y representación diligencie, suscriba, firme y presente la Declaración de Cambio correspondiente, a que se refiere el Artículo Nº
1 de la Resolución Externa Nº 8 de 2000 de la Junta Directiva del Banco de la República y los numerales 1 y 1.1 de la Circular reglamentaria Externa DCIN - 83 del Banco de la República y sus
modificaciones, por cada uno de los giros que en el futuro reciba desde el exterior Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. para ser pagados a mi nombre, así como para que diligencie y suscriba todos
los documentos que se requieran para legalizar los mismos.

(2) Mediante este documento y en calidad de beneficiario de giros internacionales, también AUTORIZO a Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. para (A) Que cancele a mi favor todos los giros que en
el futuro reciba a mi nombre; (B) Para que en el caso que Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. reciba giros para abono en cuenta a mi nombre, ordene la transferencia del valor de cada uno de los
giros, en pesos colombianos, única y exclusivamente en la cuenta bancaria citada a continuación o para constituir en la Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. productos financieros; (C) para que lleve
a cabo los procedimientos de endoso, levantamiento de sellos y demás necesarios para realizar el pago de todo giro, CDT`s o cuentas de ahorro en el cual yo sea beneficiario.

De igual forma autorizo a Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. para delegar este mandato especial y/o otorgo también mandato especial a nombre del funcionario de Financiera Pagos
Internacionales S.A. C. F. a quien dicha institución delegue el mandato a ella conferida, quien (es) para el presente evento es (son):

Los mandatarios aquí designados, podrán actuar independientemente el uno del otro, para efectos de la realización del encargo aquí
conferido.

CIUDAD DE CREACION DE LA
NOMBRE DEL PRIMER Y UNICO TITULAR DE LA CUENTA TIPO DE CUENTA NUMERO DE LA CUENTA NOMBRE DEL BANCO
CUENTA
( ) OTRO [ ]
DESTINO DE LOS FONDOS DESTINO DE LOS FONDOS - OTRO

(3) Bajo la gravedad de juramento y obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a
Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., con el propósito de que pueda dar cumplimiento con lo señalado en las disposiciones vigentes para el control y prevención de lavado de activos: A.Los dineros
recibidos por la Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., mediante estos giros y demás operaciones, incluidos los depósitos, provienen de objeto y causa lícita.

(3) Bajo la gravedad de juramento y obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a
Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., con el propósito de que pueda dar cumplimiento con lo señalado en las disposiciones vigentes para el control y prevención de lavado de activos: A.Los dineros
recibidos por la Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., mediante estos giros y demás operaciones, incluidos los depósitos, provienen de objeto y causa lícita;
B. El destino de los fondos (Motivo de La operación) es: () C. Los recursos que recibo a través de la Financiera Pagos Internacionales S.A. Provienen de la siguiente fuente: ( ) CUÁL:

Parte Final: Firma y Huella

Eximo a la Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F., de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese
proporcionado en este documento.
Autorizo de forma irrevocable a Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. y en guarda de la moral comercial, reportar, y consultar en las centrales de
riesgo de carácter publico o privado, mi nombre, numero de documento de identidad, y los demás datos pertinentes consignados en el presente
formulario y a mis operaciones financieras, crediticias y comerciales.
En constancia de lo anterior, HUELLA
DACTILAR I.D.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO FIRMA

PARA USO EXCLUSIVO DE FINANCIERA PAGOS INTERNACIONALES S.A. C. F.

Yo,

Identificado con el documento de identidad Nº

En representación de FINANCIERA PAGOS INTERNACIONALES S.A. C. F., en señal de aceptación del poder y autorización anterior.
En constancia de lo anterior,

Firmo a los días, del mes de del año 20 FIRMA

*1 - Tipo y No. de Identificación ( NT, RC, CC, TI, CE, PA, CM) :Personas Nacionales: Número de identificación: NT= NIT, RC= registro civil de nacimiento, CC=cédula de ciudadanía y TI= tarjeta de
identidad. Personas Extranjeras: Número de identificación: CE= Cédula de extranjería, PA= pasaporte vigente para titulares de visa de turista o visitante u otra clase de visa con vigencia inferior a tres (3)
meses, o CM= carné expedido por la Dirección de Protocolo del Ministerio de Relaciones Exteriores para titulares de Visas Preferenciales (diplomático, consular, de servicio, de organismos internacionales
o administrativo, según el caso, y de acuerdo con las normas migratorias vigentes). Nacionales turistas de los países miembros de la Comunidad Andina de Naciones. Número de identificación: CA=
Documento de identificación válido y vigente en el país emisor con el cual ingresó a Colombia. OT: Otro documento distinto de los anteriores y que se utilice en el país de origen de la orden del giro.
2. Requisitos: adjuntar fotocopia de la cedula, o pasaporte o cedula de extranjería.
Revisión : Nov 06 2012 SARLAFT

PROTECCION DE DATOS

En Financiera Pagos Internacionales S.A. CF nuestro compromiso es el adecuado manejo de los datos, información que como Proveedor nos ha entregado cumplimiento normativo. Desde todos los
procesos, velamos por la confidencialidad de los mismos, por contar con las herramientas tecnológicas idóneas para su almacenamiento y el buen uso de éstos en función de darle la asesoría y el
acompañamiento que usted necesita. De acuerdo con lo anterior y como responsables del uso de la información de nuestros Proveedores damos cumplimiento a la Ley 1581 de 2012 de Protección de
Datos Personales, poniendo a su disposición en http://www.pagosinternacionales.com/ el Aviso de Privacidad y las políticas de tratamiento de sus datos personales. Adicionalmente, en este formato
encontrará la Autorización del Uso de su Información Personal, la cual es fundamental que usted conozca, y si está de acuerdo, la diligencie.
1. AUTORIZACIÓN USO DE INFORMACIÓN PERSONAL Autorizo a la Financiera Pagos Internacionales S.A. CF. a a quienes en el futuro ostenten los derechos de los aquí autorizados, a realizar el tratamiento
de mis datos personales y sensibles, actividad que incluye la recolección, almacenamiento, actualización, uso, circulación, transmisión, transferencia y supresión, para los siguientes fines: a. Para que
pueda dar cumplimiento a todas y cada una de las obligaciones y para que ejerza los derechos que se derivan de su calidad de Compañía de Financiamiento Vigilada por la Superintendencia Financiera de
Colombia, y en general, de las actividades propias de su objeto social principal y conexo, b. Para actividades de mercadeo y/o promoción de otros servicios propios del objeto social de Financiera Pagos
Internacionales S.A. CF o de terceros con quienes Financiera Pagos Internacionales S.A. CF haya celebrado alianzas comerciales o productos relacionados con el sistema financiero y asegurador, conforme
a las normas que regulan estas materias, las cuales pueden ser adelantadas directamente por Financiera Pagos Internacionales S.A. CF c. Para que con fines propios del objeto social de las Entidades
Autorizadas, estadísticos, comerciales y de control de riesgos, éstas puedan consultar y/o reportar a bases de datos de información: (i) personal, como la que administra la Registraduría Nacional del
Estado Civil relativa al registro civil; (ii) financiera y crediticia, tales como la CIFIN y DATACRÉDITO; esta facultad conlleva el reporte del nacimiento, desarrollo, modificación, extinción y cumplimiento de
obligaciones contraídas o que llegue a contraer, la existencia de deudas vencidas sin cancelar o la utilización indebida de los servicios contratados y (iii) en general a aquellos archivos de información
pública y privada. Para compartir mis datos personales, con autoridades nacionales o extranjeras cuando la solicitud se base en razones legales, procesales, para mi propia conveniencia o para colaborar
con gobiernos extranjeros que requieran la información, fundamentados en causas legítimas tales como lo son temas legales o de carácter tributario. e. Autorizo que mis datos personales estén
disponibles en Internet u otros medios de divulgación o comunicación masiva para mí y para los terceros autorizados y, solamente, cuando el acceso sea técnicamente controlable.
2. DECLARACIONES DEL TITULAR, Declaro: a. Toda la información suministrada por mí a Financiera Pagos Internacionales S.A. CF. es verdadera. b. Conozco los derechos y las condiciones para el
tratamiento de datos, incluyendo de manera enunciativa: > Conocer íntegramente y de forma gratuita mis datos personales, así como actualizarlos y rectificarlos frente a Financiera Pagos Internacionales
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otorgada a Financiera Pagos Internacionales S.A. CF. salvo cuando expresamente se exceptúe como requisito para el tratamiento, de conformidad con la ley. > Revocar la autorización y/o solicitar la
supresión del dato cuando en el tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. Al respecto, entiendo que la revocatoria y/o supresión procederá cuando la
Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) haya determinado que, en el tratamiento, Financiera Pagos Internacionales S.A. CF. o el encargado han incurrido en conductas contrarias a esta ley y a la
Constitución Política. > Para efectos de ejercer mis derechos a conocer, actualizar, rectificar y suprimir información, revocar la autorización, entre otros, podré acudir a Financiera Pagos Internacionales
S.A. CF como responsable del tratamiento de manera gratuita al Área de Administración de Información de los Clientes, a quienes podré contactar en la Calle 5 No. 50-103 Of 245 de la ciudad de Cali, al
correo electrónico [email protected] o a las líneas de Servicio en: Cali 684 71 00, en internet http://www.pagosinternacionales.com/ > Presentar ante la Superintendencia de Industria y
Comercio quejas por infracciones a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012. c. He sido informado acerca de la no obligatoriedad de las respuestas a las preguntas que me sean hechas, cuando éstas versen
sobre datos sensibles, tales como origen racial o étnico, orientación política, convicciones religiosas o filosóficas, pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos, datos relativos a
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