INFORMACIÓN ADICIONAL PARA ASILO/RETENER UNA ORDEN DE

DEPORTACIÓN
La siguiente información es necesaria para preparar cualquier papelería que puede ser archivado en representación de
su persona.

Información Personal del Solicitante:

Nombre Sexo

Pais y Estado/Departamento de Nacimiento

# De Seguro Social A# Fecha de Nacimiento

Estatura: _______ Peso: _______ Color de su pelo: _______ Color de sus ojos: _______

Raza: __________________ Religión: _____________________

Otros nombres usados

Salida de su país:

Cuando fue la última vez que usted salió de su país? (mes/día/año) ___________________

Pasaporte:

Cual país expidió o emitió su pasaporte o documento de viaje más recién?__________________

Numero de pasaporte: _____________________________

Fecha de vencimiento: ______________________________

Idiomas:

Cuál es su idioma materno? (Incluye el dialecto, si se aplica) ___________________________

Usted tiene conocimiento fluido del inglés? Si o No________________________________

Cuales otros idiomas usted habla con fluidez?______________________________________

Dirección de los últimos cinco años (Empezando con el más reciente) (por favor use otro papel si necesitas)
Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado condado País (si no en EE.UU.) Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Información sobre sus entradas en los Estados Unidos (por favor use otro papel si necesitas)

Cuantas veces Ud. ha entrado en los Estados Unidos? _______

__________
Fecha de entrada A que parte de los Estados Unidos Ud. entro?

__________
Fecha de entrada A que parte de los Estados Unidos Ud. entro?

__________
Fecha de entrada A que parte de los Estados Unidos Ud. entro?

__________
Fecha de entrada A que parte de los Estados Unidos Ud. entro?

Direcciones afuera los EEUU (Empezando con el más reciente) (por favor use otro papel si necesitas)

Calle ciudad estado/provincia País Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Calle ciudad estado/ provincia País Desde (mes/año) hasta (mes/año)

Padre:

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

2
Dirección actual

Madre:

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual

Hermanos:

Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

___________________________________________________________________________________________________________
_
Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

___________________________________________________________________________________________________________
_
Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

___________________________________________________________________________________________________________
_
Nombre completo lugar de nacimiento adonde vive

Empleos de los últimos cinco años (Empezando con el más reciente) (por favor use otro papel si necesitas)

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)

3
Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta
(mes/año)
Información de la educación:

Nombre de escuela Tipo de escuela dirección desde (mes/año) hasta (mes/año)

Nombre de escuela Tipo de escuela dirección desde (mes/año) hasta (mes/año)

Nombre de escuela Tipo de escuela dirección desde (mes/año) hasta (mes/año)

Información del cónyuge:

Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Fecha de matrimonio Lugar de matrimonio Estatus de su cónyuge

___________________________________________________________________________________________________________
_
Por donde entro su cónyuge en los EEUU Cuando

____ Si _____ No ¿Su cónyuge previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando? ______________________________

Si su cónyuge está trabajando nos provee la siguiente información:

Empleador dirección, ciudad, estado, código postal, país ocupación desde (mes/año) hasta (mes/año)

Cuánto gana por semanalmente: _____________

Si SU CÓNYUGE fue casado anteriormente: (por favor use otro papel si tienen más de un cónyuge previo)

Apellido del cónyuge anterior nombre inicial del segundo nombre fecha de nacimiento nacionalidad

4
Fecha de matrimonio lugar de matrimonio fecha de terminación como termino lugar de terminación

Si USTED fue casado anteriormente: (por favor use otro papel si tiene más de un cónyuge previo)

Apellido del cónyuge anterior nombre Segundo nombre fecha de nacimiento nacionalidad

Fecha de matrimonio lugar de matrimonio fecha de terminación como termino lugar de terminación

Información de los hijos (por favor use otro papel si necesitas)

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual

____ Si _____ No ¿Su hijo previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando?
___________________________________

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual

____ Si _____ No ¿Su hijo previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando?
___________________________________

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual

____ Si _____ No ¿Su hijo previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando?
___________________________________

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual

5
____ Si _____ No ¿Su hijo previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando?
___________________________________

Apellido nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Dirección actual
____ Si _____ No ¿Su hijo previamente ha venido a los EEUU? Si es afirmativa, cuando?
___________________________________

Ayuda del gobierno

Si usted ha llegado a recibir ayuda del gobierno por favor explique aquí (por favor use otro papel si necesitas)

Qué tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde total de cantidad recibido

Qué tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde total de cantidad recibido

Ayuda del gobierno (Cónyuge)

Si su cónyuge ha llegado a recibir ayuda del gobierno por favor explique aquí (por favor use otro papel si necesitas)

Tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde total de cantidad recibido

Tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde total de cantidad recibido

Ayuda del gobierno (hijos)

Si sus hijos han llegado a recibir ayuda del gobierno por favor explique aquí (por favor use otro papel si necesitas)

Nombre de hijo tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde

total de cantidad recibido

Nombre de hijo tipo de ayuda desde esta fecha hasta esta fecha donde

total de cantidad recibido

Record criminal (por favor use otro papel si necesitas)

Si Ud. ha recibido una citación de la policía, por favor ponga la información de cada cargo debajo (en los Estados Unidos y también
fuera del país) (por favor use otro papel si necesitas)

______
Tipo de citación Cuando ocurrió Donde ocurrió Resultado

6
 ______
Tipo de citación Cuando ocurrió Donde ocurrió Resultado

______
Tipo de citación Cuando ocurrió Donde ocurrió Resultado

______
Tipo de citación Cuando ocurrió Donde ocurrió Resultado

Cuándo fue detenido por inmigración, ¿dijo a los oficiales de inmigración que tenias miedo de regresar a su
país?

____ Si _____ No

Ha usted, o han su familia, o sus buenos amigos o colegas sufrido daño, maltrato, o amenazas en el pasado
por alguna persona?

____ Si _____ No

Si contestó que “sí,” explique detalladamente:

(1) Que sucedió?
(2) Cuando sucedió el daño, el maltrato, o las amenazas?
(3) Quien causó el daño, el maltrato, o las amenazas?
(4) Porqué usted cree que sucedió el daño, el maltrato, o las amenazas?

Teme usted daño o maltrato si regresa a su país de origen?

7
____ Si _____ No

Si contestó que “si,” explique detalladamente:

(1) Qué daño o maltrato teme?
(2) Quien usted cree le dañara o maltratara?
(3) Porqué usted cree que sería o pudiera ser dañado/a o maltratado/a?

Ha usted o algún miembro de su familia alguna vez sido acusado, procesado con cargos, arrestado,
detenido, interrogado, condenado y sentenciado, o encarcelado en un país que no sea los EE.UU.?
____ Si _____ No

Si contestó que “sí,” explique las circunstancias y las razones.

Usted u otro miembro de la familia ha sido parte de o involucrado con un grupo u organización en su país de
origen tal como; un partido político, un grupo estudiantil, un sindicato (unión de laburo), una organización
religiosa, un grupo militar o paramilitar, una patrulla civil, una organización guerrilla, un grupo étnico, un
grupo de derechos humanos o la prensa?
____ Si _____ No

Si contestó que “sí,” explique por cada persona involucrada

1) El nivel de participación?
2) Indique cualquier posición de liderazgo?
3) Las posiciones que tenia?
4) Por cuanto tiempo (desde cuando hasta cuando) estaba involucrada?
5) Si sigue involucrada ahora con tal organización o no?

Al salir de su país de origen, pasó por cualquier otro(s) país(es) antes de entrar los EEUU?
____ Si _____ No

Si contestó que “sí,” indique

1) El nombre del país?
2) Por cuanto tiempo estuvo en cada país?
3) Mientras estuvo en otro país, pidió refugio o asilo en tal país?

8
4) Porque si o no pidió asilo en otro país?