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    Anestesiología

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    Santiago y sofia 2016
    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por Occidental de Salud S.O.S - EPS018 a favor de Gabriel Antonio Acosta Acosta para una consulta de primera vez con un especialista en anestesiología en la Fundación Clínica Valle del Lili. La autorización incluye los datos del paciente, el prestador, el diagnóstico, y especifica que el servicio autorizado es una consulta médica especializada por un valor de $3,700 pesos colombianos.

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    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    Número Autorización 365460194 Fecha 15/06/2022 Hora 1.24 PM

    ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018


    INFORMACION DEL PRESTADOR
    Nombre Número Dv Código Teléfono: 2- 6805757 - 3319090
    FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI NI 890324177 5 760010287001 ind número
    Dirección Prestador Departamento Municipio
    CARRERA 98 # 18-49 VALLE DEL CAUCA CALI

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Número Documento Identificación Teléfono
    ACOSTA ACOSTA GABRIEL ANTONIO CC 14955571 3005212234

    Dirección Residencial Habitual Departamento Municipo Fecha Nacimiento Teléfono Celular Correo Electrónico
    CR 4 NUMERO 59 B 83 VALLE DEL CAUCA CALI 1948/12/11 santiagoysofia2016@gmail.

    Plan Nombre del Trabajador NIT Empresa


    POS GABRIEL ANTONIO ACOSTA ACOSTA 900336004 ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES

    Nexo Familiar Medico Solicitante Oficina


    COTIZANTE RUBY MARCELA LEMUS TORRES

    Diagnóstico FECHA DE UTILIZACION No de Solicitud


    K801 Desde 2022/06/15 Hasta 2022/12/12 2022-04-00359211

    DETALLE SOLICITUD IPS


    No. de Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama En habitación de Fecha y hora hospitalización
    20096277 2022/05/10 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    CONCEPTO DE CONSULTA MEDICA ESPECIALISTA
    VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
    Manejo integral según Guia:
    VALOR CORTE CUENTA 0

    Código Cant. Descripción de Servicio


    Lateralidad
    890226 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA NA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    Semanas de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
    651

    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

    Recaudo del X Cuota moderadora 3700.0 0 3700.0


    Copago 0.0 0
    Cuota de 0.0 0
    Otro 0.0 0

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre de quien autoriza Teléfono Teléfono Celular Cargo o Actividad
    ind número extensión

    Línea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4898686 Notificació 0 No.

    Observaciones

    Corte de cuenta máximo $ Sujeto a revisión por auditoria cuentas


    0

    ENFERMEDAD GENERAL CRUCE CAPITACION


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