Revista de Psicología, Vol.

XVIII, Nº 1, 2009

Comunicación de una experiencia

clínica con autodaño desde el enfoque
estratégico de terapia breve
Communication of the clinical experience with
self injury from the brief strategic approach
therapy
Carolina Calderón P. 1

Resumen
el objetivo de este artículo es dar cuenta de un proceso
terapéutico de enfoque estratégico empleado en un caso único
de Self Injury Behavior. las estrategias centrales de la
intervención fueron la reformulación y prescripción de
comportamiento, encontrando, en el enfoque estratégico, una
alternativa para el tratamiento de esta clase de síntomas
considerados de difícil tratamiento.
Palabras clave: Self Injury behavior, enfoque estratégico,
Redefinición, Prescripción de Comportamiento.

Abstract
The objective of this article is to explain the therapeutic process
based on a strategic approach employed in a unique case of Self
Injury behavior. The redefinition and prescription of the
behavior were the central strategies of intervention, finding, in
the strategic approach, an intervention alternative to these kinds
symptoms, which are considered both difficult and serious.

1 Psicóloga. Magister en Psicología Clínica. bogotá, Colombia. [email protected]

 Key words: Self Injury behavior, Strategic approach,
Redefinition, Prescription behavior.
Introducción

el autodaño o Self Injury behavior (SIb) se define como un sínto-

ma en el que se presentan acciones frecuentes que dañan de manera
directa el tejido fino del cuerpo sin la intención de suicidarse
(Whitlock y Knox, 2007). el corte en la piel parece ser el tipo más
común de auto - lesión, pero otras formas incluyen quemarse,
rasguñarse, golpearse e interferir con el proceso de curación de una
herida (Klonsky, 2007).
Dentro de la nosología psiquiátrica, el SIb es incluido como
un síntoma o elemento diagnóstico del desorden de la personalidad
limítrofe y de otros cuadros psiquiátricos incluyendo: depresión,
desórdenes de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos
alimenticios, estrés post traumático y esquizofrenia (american
Psychiatric association, 2000). las lesiones corporales se presentan
de forma moderada sobre la superficie corporal, como los cortes, el
tallado o la quema de la piel, distinguiéndose de otras formas de
autodaño más severo como enucleación (sacarse los ojos),
castración y amputación de partes del cuerpo, en su mayoría
asociadas a episodios psicóticos (Claes y Vandereycken, 2007).
Siguiendo a los autores, el SIb se clasifica teniendo en
cuenta los siguientes aspectos: 1. el tipo de acción que se usa para
dañarse (cortarse, morderse, la inserción, quemarse, ingestión o
inhalación y golpearse); 2. la localización corporal del daño (cabeza,
torso superior, torso inferior o extremidades); 3. la frecuencia con
que la persona se autolesiona; 4. el grado de daño de la herida sobre
la piel y la gravedad de la misma.
el SIb se caracteriza por la relación directa o la inmediatez
del acto, es decir, el vínculo entre el comportamiento y la
consecuencia física, una herida, es inmediata e inequívoca. en otras
formas de hacerse daño (los desórdenes de alimentación, abuso de
sustancias o fingirse enfermo) este vínculo es indirecto, remoto y
dudoso. Cuando la persona comunica la existencia del SIb, por lo
general, admite haberse lesionado ella misma y es consciente del
origen psicológico del daño (Klonsky, 2007).
la conducta de autodaño principalmente se lleva a cabo de
manera privada y, por lo general, no se busca atención médica, lo
que hace difícil conocer el nivel de prevalencia del SIb dentro de la
población. Cabe señalar que, hasta el momento, la mayoría de los
estudios del SIb se han realizado con pacientes en tratamiento y
diagnosticados dentro de cuadros psiquiátricos severos (Purington y
Whitlock, 2004). la excepción es un estudio realizado en estados
Unidos (Whitlock, eckenrode y Silverman, 2006), que toma como
muestra estudiantes universitarios. aquí se observa un aumento en la
prevalencia del SIb, presentándose con mayor frecuencia en mujeres
jóvenes, entre 17 y 22 años, con historial de abuso sexual, trastornos
alimenticios o con cuestionamiento de su identidad sexual. el 75%
de la muestra acepta haberse autodañado y sólo el 3,5% reconoce
haber buscado ayuda médica. el estudio citado concluye que son
pocas las investigaciones orientadas hacia la detección, intervención
y estrategias de tratamiento que se llevan a cabo en el SIb.
Cabe señalar que la mayoría de las investigaciones se centra
en la clasificación del síntoma y los criterios diagnósticos, e indican
que, en general, el tratamiento del SIb ha estado en manos de la
psiquiatría (incluye el uso de fármacos del tipo antidepresivos y
antipsicóticos) y de la terapia conductual, donde se busca sustituir la
conducta problema por una más adaptativa, por medio de la
extinción de la conducta problema y el reforzamiento de la nueva
conducta (Claes y Vandereycken, 2007).
Finalmente, se reconoce que el SIb es actualmente un
problema psiquiátrico crónico y frecuente dentro de los hospitales
mentales y la consulta psicológica, presentando un desafío para los
terapeutas, teniendo en cuenta la gravedad de la conducta que, en
muchas ocasiones, pone en peligro la vida del cliente (graff y
Mallin, 1967).
Considerando lo anterior, el objetivo de este artículo es
comunicar un caso clínico exitoso donde se presentó el SIb y fue
aplicado el enfoque estratégico de terapia breve (MRI), mostrando
este enfoque como una alternativa de tratamiento útil en el manejo
de este síntoma. a continuación se presentarán los aspectos teóricos
y prácticos clave que se tuvieron en cuenta en el proceso terapéutico
que se quiere comunicar. los principios fundamentales del enfoque
estratégico de terapia breve2 surgieron en la década del ´70 en el
Mental Research Institute de Palo alto, California, estados Unidos.
este modelo es parte de los modelos sistémicos de intervención a los
cuales también pertenecen el modelo estructural y modelo de Milán.
Desde esta perspectiva, se entiende que los clientes o consultantes
hacen parte de un sistema (familia, escuela, sociedad, etc.) que está
2 Dura menos de 20 sesiones.
conformado por otros miembros. es en la constante interacción
donde los miembros construyen pautas o maneras de relación que se
mantienen y que comunican la forma de sentir, pensar y actuar de
ese sistema y de sus miembros ante las diversas experiencias
humanas. Por consiguiente, es en las relaciones donde se busca
intervenir, siendo éste el foco desde donde se construye el problema
o motivo de consulta, el proceso y las intervenciones terapéuticas.

Intervención Enfoque Estratégico

este modelo de intervención se basa en una postura epistemoló-

gica constructivista, la cual reconoce y valida la capacidad del
hombre de construir su realidad y de participar de ésta
constantemente por medio de la experiencia. Como lo afirman
Neimeyer y Mahoney (1995): “el constructivismo es una
perspectiva epistemológica basada en la afirmación de que los seres
humanos crean activamente las realidades a las que responden” (p.
89). el enfoque aplicado se centra en la extinción de los síntomas y
en la resolución del problema o de los problemas presentados por el
paciente o pacientes, por medio de una reestructuración o
modificación del modo de percibir la realidad y de las reacciones
comportamentales derivadas del paciente o pacientes (Nardone y
Watzlawick, 1992).
Desde la perspectiva del modelo estratégico del MRI, el
problema está determinado por el mecanismo de acciones y
retroacciones desencadenado y mantenido por las “soluciones
ensayadas” que el paciente o los pacientes han utilizado para hacer
frente a los trastornos o síntomas actuales. estas acciones y
retroacciones generan pautas y circuitos de relación mantenidos por
el sistema consultante (Casabianca y Hirsch, 1994).
en pocas palabras, el problema o motivo de consulta se
construye teniendo en cuenta los miembros involucrados dentro del
sistema que consulta, las interacciones que se dan entre ellos y los
comportamientos o estrategias que se han utilizado para hacer frente
a la dificultad. estas estrategias buscan, por lo general, eliminar o
controlar el síntoma o la conducta problema pero, por el contrario,
la conducta problema se mantiene durante un tiempo, hasta que es
leída por uno o varios miembros del sistema como inmodificable,
insoportable o de gran gravedad.
 Cabe señalar que las pautas interaccionales se clasifican en
simétricas y complementarias. en las pautas simétricas los miembros
del sistema tienden, en las respuestas relacionales, a igualar su
conducta. Por ejemplo, a grita y b le grita más duro, dándose la
escalada simétrica. en las pautas complementarias las conductas de
los miembros del sistema tienden a ser diferentes o antagónicas
entre sí; por ejemplo, a acosa y b se retira, con secuencias sucesivas:
mientras más a acosa, mayor es el retiro de b (Watzlawick, beavin y
Jackson, 1997). al construir el problema terapéutico y las diversas
estrategias hay que orientarse hacia objetivos aparentemente
mínimos o meta mínima. Si el terapeuta identifica bien la secuencia
o secuencias de acciones y la pauta o pautas que mantienen y
favorecen la existencia y función del síntoma o síntomas dentro del
sistema, un pequeño cambio detalladamente estudiado puede ser
suficiente para producir un gran efecto (Nardone y Watzlawick,
1992).
el problema o motivo de consulta suele implicar los
siguientes rasgos: 1. la preocupación manifestada por un cliente
acerca de una conducta propia o de otra persona con la que se halla
significativamente comprometido. 2. Dicha conducta es
considerada, implícita o explícitamente, desviada de la norma, como
real o potencialmente molesta o dañosa, para quien la emite o para
los demás. 3. Se han hecho esfuerzos para modificar esa conducta,
pero no han tenido éxito (Fisch, Segal y Weakland, 1988). existen
diferentes estrategias terapéuticas que permiten alterar el circuito
que mantiene el problema. Se mencionan aquellas que posibilitan
comprender mejor la intervención usada en el presente caso. la
primera es la reformulación, que consiste en poner un suceso dentro
de contextos diferentes y mirarlo desde perspectivas diversas. Si se
cambia el punto de observación, cambia también la manera de ver la
realidad (Feixas y Villegas, 2004).
la reformulación además puede tener diversos niveles de
complejidad, que van desde simples redefiniciones cognoscitivas de
una idea o de un comportamiento, hasta complicadas
reestructuraciones paradójicas, pasando por el uso de metáforas y
sugestiones evocativas (Nardone y Watzlawick, 1992).
en segundo lugar están las prescripciones de
comportamiento, que son tareas que se dan a los consultantes y
construyen con base en su cotidianeidad y experiencia concreta.
éstas pueden realizarse dentro o fuera de la sesión. entre las
prescripciones se encuentran las de tipo directo e indirecto. las de
tipo directo son indicaciones claras de acciones que hay que hacer, y
las de tipo indirecto se dan cuando se pide hacer algo con el fin de
producir una cosa distinta a lo que se ha declarado o prescrito
(Nardone y Watzlawick, 1992).
Cabe mencionar que dentro del proceso terapéutico se
reconocen tres niveles de intervención. el nivel de la construcción o
significado, el nivel de la acción y el nivel de emoción. el objetivo
es intervenir para perturbarlos y de esta manera generar cambios en
los circuitos de explicaciones de la experiencia y de la acción. esto
es lo que Procter (1987) denomina como posición, y que define
como la postura integrada que asume cada miembro del sistema,
suponiendo la inclusión de los niveles ya mencionados.
en resumen, desde esta perspectiva los problemas o
síntomas que aquejan a los clientes, en este caso el SIb, surgen en
interacción dentro de un contexto determinado, y dentro de este
contexto se construye un significado que explica, para cada uno de
los involucrados, la conducta problemática. el significado o
explicación que se le da al SIb dentro del sistema familiar genera
una acción o acciones, las cuales se presentan con el fin de resolver
el problema o eliminar el síntoma.
la conducta de SIb se mantiene por los diferentes intentos de
solución que, en lugar de resolver el problema, lo refuerzan,
intensificando la sensación, en muchos clientes, de no tener control
sobre lo que ocurre y calificarlo de inmodificable, como en el caso
de la experiencia clínica que a continuación se presenta.

Método

Presentación del Caso Clínico

el caso se registró haciendo uso de la ficha clínica propuesta

por Casabianca y Hirsch (1994): “la que permite comparar el trabajo
de un terapeuta con otros, comparar distintos momentos de un
mismo proceso y guiar la dirección del trabajo terapéutico” (p. 19).
las fichas permiten registrar desde la primera entrevista lo que
ocurre en cada sesión, teniendo en cuenta el motivo de consulta, las
soluciones intentadas y la totalidad del proceso terapéutico. esta
herramienta permite comunicar posteriormente la experiencia
clínica que se registró.
en el presente artículo se comparte el motivo de consulta
construido con el sistema consultante, se presentan los circuitos de
acción involucrados, el objetivo terapéutico, las estrategias
aplicadas y finalmente la evolución del caso, aspectos que dan
cuenta de la aplicación del modelo. Simultáneamente se refieren de
manera textual algunas narraciones de los miembros de la familia
que evidencian su postura y aspectos de su experiencia.
los nombres reales de los clientes fueron cambiados para
resguardar su anonimato. el caso clínico se nombró usando la
metáfora Escrito en el cuerpo. Se realizó un total de 13 sesiones
(una sesión semanal). la mayoría fueron individuales, con la
paciente identificada y, otras, con miembros de su familia
(principalmente la madre). Se llevó a cabo en el Centro de atención
Psicológica Sistémica de Santiago de Chile, CaPSIS, contando con
supervisión clínica.
Antecedentes del problema clínico

la paciente, Catalina, es una adolescente de 14 años que vive

en Santiago, estudiante de enseñanza media en un establecimiento
educacional público. es la menor de cinco hermanos y vive con sus
padres, quienes trabajan y se hacen cargo de las necesidades de la
familia. todos los miembros juntos y los padres describen su
relación de pareja como conflictiva y violenta. la mamá de Catalina,
al enterarse de que su hija se autoagrede, es quien solicita la
consulta psicológica y quien se muestra más preocupada y motivada
al cambio.
Catalina presenta las características propias del SIb. las
conductas de autodaño fueron lesiones de corte moderado, en los
brazos y la espalda, existiendo una secuencia inmediata entre el acto
de herirse y la herida. la conducta se realizó siempre de manera
privada y Catalina admitió haberse producido las lesiones,
consciente del origen psicológico del daño. la conducta ha estado
presente durante tres años de manera episódica.
ella no ha asistido a otros procesos terapéuticos y hace tres
meses que le ha contado a su madre que se produce lesiones,
específicamente cortes en los brazos y parte superior de la espalda,
comportamiento que se ha presentado durante tres años sin el
conocimiento de su familia. Se debe aclarar que, por las
características propias del SIb, el síntoma puede presentarse por
largos periodos con total desconocimiento de la familia o las
personas que conviven con quien se autoagrede.

Proceso Terapéutico

1. Definición del problema

la queja inicial está cargada de emociones de angustia y

frustración por parte de Catalina y de preocupación y miedo por
parte de la madre frente al SIb. la madre y la hija se muestran
motivadas al cambio. Su primera queja deja ver que la conducta es
motivo de dolor y que consideran necesario detenerla por su
gravedad:

Mamá: “Lo que yo quiero es que usted le haga una

evaluación a Catalina, porque lo que ella hace no está
bien, ella se está cortando y, la verdad, yo pienso que esto
es de psiquiatra, no sé qué más hacer y creo que ella
necesita ayuda… yo sé que es por la relación que llevo con
su padre”.

Catalina: “Yo siento que esto me supera. Yo quiero dejar

de hacerlo, pero, a veces, el dolor que siento es tan grande
que esto lo alivia. Quiero dejar de hacer esto, pero no sé
cómo”.

Se co-construye el motivo de consulta a partir de las quejas

iniciales, y por las características del SIb, el foco u objetivo
terapéutico se mantiene en la conducta problema. la conducta de
autodaño (con referencia a la queja) deja de explicarse como algo
fuera de control o patológico y pasa a explicarse como una forma de
comunicación que surge dentro de un sistema de interacción
particular.
Se parte primero de entender cómo se explican Catalina y su
madre (quienes asisten a consulta) el síntoma o SIb, y se busca junto
con el cliente una manera distinta de calificar o connotar la
autoagresión. este proceso, como se ha mencionado anteriormente,
se llama reformulación. en este caso el síntoma o conducta de
autodaño deja de ser un comportamiento aislado para entrar a ser
parte de una dinámica familiar y ya no se ve como una conducta
sobre la cual no se tiene control, pasando a ser una conducta que le
permite a Catalina comunicar algo a sus padres y miembros de su
familia. estas explicaciones que tenemos de los síntomas permiten
que las personas interactúen de diversas maneras, y aquí emergen
las pautas o circuitos de interacción que los mantienen. en este caso,
los circuitos interaccionales sobre los cuales se buscó, se describen a
continuación.
2. Circuitos de Interacción

a. Primer Circuito
en el nivel de la acción, los padres discuten, se gritan, se
ignoran, se ofenden, usando palabras soeces, con la intención de
manifestar el confl icto que existe en la pareja. Catalina se siente
abrumada y angustiada. en consecuencia presenta el SIb, logrando,
por una parte, calmar la angustia que ella califi ca como
incontrolable y, por otra, detener el confl icto entre sus padres, ya
que éstos dejan de discutir y centran su atención en las difi cultades
de Catalina. en el nivel del signifi cado se encuentran las creencias
de los padres acerca de que su relación es mala (premisa I) y de que
les es imposible controlarse cuando se sienten agredidos por su
cónyuge (premisa II). Por otro lado, están las creencias de Catalina,
consistentes en que haciéndose daño controla sus emociones de
angustia (premisa III) y que sus padres tienen muchas difi cultades y
no merecen tener más problemas (premisa IV). la Figura 1 ejemplifi
ca el circuito descrito y la posición del cliente.

Mamá: “Es mi culpa, por la relación que llevo con su

padre y ellos la conocen (se refi ere a sus hijos)…es una
relación de mierda, él se construyó una especie de
departamento al lado de nuestra casa, porque yo no
soporto vivir con él”.

Catalina: “Cuando siento angustia, realmente no me puedo

controlar, esto me sobrepasa… Quisiera dejar de hacerlo,
pero no se cómo”.
 Figura 1 Posición de Cliente Primer Circuito
CONFLICTO

PADRES CATALINA
Premisas I y II Premisas III y IV

ANGUSTIA (BIF)
b. Segundo Circuito
al detener el confl icto con su esposo, la madre centra su
atención en Catalina. De esta manera el síntoma logra desviar la
atención de la madre. ésta se preocupa y ocupa toda la atención en
ayudar a su hija, pasando el confl icto conyugal a un segundo plano
y entrando en acción un segundo circuito establecido entre la madre
y la hija. este circuito presenta las siguientes características: en el
nivel de la acción, cuando se manifi esta el síntoma, la madre acosa
a Catalina (pregunta insistentemente, la acompaña todo el día en
casa, lee libros de auto ayuda) con la intención de protegerla y
cuidarla, y en reacción a esta acción, Catalina se retira (se calla, se
aísla, no habla) con el propósito de alejarse de la madre. en el nivel
del signifi cado, se manifi esta la creencia de Catalina (premisa V)
de que la madre no la deja tranquila y se preocupa demasiado, y la
creencia de la madre (premisa VI) de que es necesario estar siempre
con su hija y así evitar que se haga daño. en la Figura 2 se ejemplifi
ca la posición del cliente en este segundo circuito.

Catalina: “Quisiera que mamá me deje tranquila. Desde

que le conté dejó de trabajar”.

Mamá: “Comencé a trabajar en casa, eso antes no lo

hacía, pero me da miedo dejarla sola, así que la vigilo y
todos los días le pregunto si lo ha hecho o no”.

Figura 2 Posición de Cliente Segundo Circuito

 RETIRO

CATALINA MAMÁ
Premisas V Premisa VI

ACOSO
3. Objetivo terapéutico

el cambio está centrado en extinguir la manifestación del

SIb, alterando el circuito de relaciones que lo mantiene. así se
reduce el riesgo de daño y se da a Catalina la sensación y certeza de
que es algo que puede manejar. Posteriormente, se busca encontrar
una manera menos dolorosa para que diga lo que siente,
fortaleciendo el autoconcepto y los vínculos familiares.
la meta mínima está orientada, por una parte, a perturbar la
pau-
ta, y por otra, a invitar a Catalina a que se conecte con su emoción
de angustia, haciéndola consciente cuando la escribe en un papel. el
mensaje fue: “¿por qué en lugar de escribir la angustia sobre tu
cuerpo, no la escribes sobre un papel?”.

4. Estrategias

las estrategias centrales fueron las reformulaciones y las

prescrip-
ciones de comportamiento. en primer lugar, se entiende que
reformular es ver un acontecimiento, situación o experiencia de una
manera diferente desde otra perspectiva a la que se estaba usando, y
al cambiar la forma de ver las cosas también cambia la manera en
que actuamos y sentimos sobre estas cosas o experiencias.
la primera reformulación que se aplica en este caso clínico
se pre-
senta en la construcción del motivo de consulta, se cuestiona la
premisa de Catalina de que el síntoma es algo inmanejable e
incontrolable y este mismo síntoma pasa a ser un medio por el cual
Catalina está comunicando algo. Se corta el cuerpo para expresar lo
que no puede decir con palabras. la segunda reformulación se aplica
a la función que cumple el silencio de Catalina ante el SIb, puesto
que ella le cuenta a su madre de los cortes en el cuerpo después de
tres años de presentar la conducta de autoagresión. Se cuestiona la
creencia de que el síntoma tiene la finalidad de dañar a Catalina y/o
a sus padres y se introduce como una manera de proteger. la
terapeuta lo presenta de la siguiente manera:
Terapeuta: “Catalina, tú eres una niña tan respetuosa de lo
que hacen tus papás y por eso aprendiste a escribir sobre
tu cuerpo lo que no te atreves a decir con tus palabras,
porque sabes que éstas pueden lastimar a las personas que
más amas”.

el objetivo de usar esta estrategia es cuestionar las creencias

que acompañan a los consultantes, lograr un cambio a nivel
cognitivo en la manera cómo se explica la realidad: Catalina se
inmovilizaba, porque pensaba que la conducta de autoagredirse era
incontrolable e inmodificable, y no había visto la relación de este
síntoma con lo que pasaba con sus padres y las emociones de rabia y
angustia que le producían las peleas entre ellos.
Pensar que la conducta de autoagredirse es una manera, pero
no la única, de comunicar las emociones, le permitió a Catalina
introducir y aceptar la idea de que puede hacer otra cosa para
expresar lo que siente, sin agredirse ni poner en riesgo su salud.
Si la estrategia de la reformulación implica un cambio a nivel
de las creencias, la segunda estrategia usada en las prescripciones de
comportamiento permite un cambio a nivel de la conducta, ya que
se busca, por medio de tareas concretas, alterar la pauta de
interacción en la que se presenta la conducta problema. la primera
prescripción de esta segunda estrategia busca alterar el circuito de
interacción donde se manifiesta el síntoma, específicamente donde
Catalina se autoagrede, y es presentada por la terapeuta de la
siguiente manera:

Terapeuta: “Catalina, yo no te voy a decir que no lo hagas

ni tampoco que lo hagas, por ahora necesitamos conocer
mejor lo que te pasa y así no nos apresuramos con lo que
vamos a hacer. Por ello quiero que esta semana, cuando
tengas ganas de cortarte, antes de hacerlo lo escribas. Lo
 importante es que lo hagas antes de cortarte, de esta
manera podemos tener más claridad de lo que pasa”.

el objetivo principal es alterar la pauta en la que se presenta

la conducta de autoagresión, confirmando la creencia de la madre
(presentada en la queja) de que es necesario evaluar lo que pasa
antes de tomar decisiones, postura que indica a los padres y a
Catalina que el cambio se da poco a poco y de esta manera se
reduce la ansiedad de ver prontos resultados. Por otro lado, se busca
conjugar lo anterior con el mensaje de parte del terapeuta de que el
proceso terapéutico es un camino en el cual están involucrados
todos los miembros de la familia y no sólo la persona que manifiesta
el síntoma, validando al mismo tiempo la angustia de Catalina y la
manifestación de ésta.

Catalina: “La verdad quise hacer la tarea que usted me

dejó… pero la verdad me dio mucha lata así que dejé que
todo pasara”.

Una segunda prescripción de comportamiento, dentro de la

segunda estrategia, se orienta a alterar el circuito de interacción que
establece Catalina con sus padres y es presentada después de
escuchar cómo se siente en relación con el conflicto de la pareja, y
con lo que sus padres hacen ante eso. Se les pide a los padres que
salgan de la consulta y que escriban una carta (y se la entreguen ahí
mismo), diciéndole que ella no tiene que seguir siendo tan buena
hija y callarse las cosas ni tratar de cuidarlos.
el objetivo de esta estrategia es incluir otra forma de
comunicación en el sistema familiar. Catalina y sus padres hablan
abiertamente de las emociones que los acompañan y de lo que
esperan unos de otros, alterando así la manera de comunicación que
ella había establecido con sus padres donde las autoagresiones
tenían una función específica que es interrumpir el conflicto entre la
pareja. la función de esta segunda prescripción se ve en la siguiente
intervención de Catalina:

Catalina: “Las cosas en casa están mucho mejor, mi mamá

por lo menos ya no me habla mal de mi papá. Claro que no
entiendo por qué usted les hizo escribir esa carta, pero por
lo menos mis papás ya no se gritan como antes”.
 5. Evaluación clínica final el caso se dio de alta por
cumplimiento de objetivos y se sobrepasó la meta mínima pactada,
que era la interrupción de la pauta y, en consecuencia, que Catalina
dejase de dañarse. Después de cinco meses y dos semanas se
conversó personalmente con ella y el cambio se había mantenido. es
de destacar que esa semana3 Catalina refirió que hace exactamente
nueve meses que no se cortaba.

Catalina: “Mi mamá confía más en mí, ya no me anda

presionando con que le cuente las cosas y eso me gusta…
Las profesoras me están ayudando a pasar los ramos y
bueno, si repito el año -ya lo hablé con mi mamá- no
importa”.

Discusión
la presente discusión se centrará en los aspectos de la
intervención que se consideran más útiles y que permitieron el
cambio terapéutico en un caso donde se presentaba el síntoma de
autodaño o SIb. la aplicación del modelo comienza con la
identificación de un problema. Si bien la existencia del síntoma es
clara, éste se ubica dentro de un sistema y los miembros que lo
conforman. en este caso, Catalina y su familia son quienes califican
la autoagresión como una conducta indeseable, se muestran
preocupados, desean modificarla y, en consecuencia, buscan ayuda
ante intentos fallidos de solución.
el SIb es visto como una experiencia vital que comparten los
miembros de la familia de Catalina y ante la cual todos se
relacionan e interactúan, entretejiendo pautas y creencias que se
mantienen, ya que están construidas desde su manera de ver, de
sentir y de experimentar la realidad. al aplicar el modelo se busca
alterar el nivel de las creencias y el nivel de las conductas y, en
consecuencia, generar un cambio, construyendo estrategias que
responden a este objetivo. lo que se persigue es lograr un cambio en
la manera de ver la realidad y de explicar el síntoma, por lo que se
aplica la estrategia de reformulación en co-construcción con
Catalina, para generar un cambio de significado. es decir, el SIb
deja de ser una conducta enferma y dañina, pasando a ser una
expresión de cuidado de Catalina para con sus padres. ella prefiere
hacerse daño en su cuerpo antes que hacerles daño a sus padres con
3 Se hace referencia a la semana donde se realizó la evaluación del proceso.
lo que pueda llegar a decirles. la estrategia aplicada permite poner
en duda dentro del sistema consultante la premisa o creencia de la
madre de Catalina de que su hija está enferma. al cambiar esta
premisa cambia también la pauta de relación establecida por los
miembros de la familia, especialmente los padres y la hija. Deja de
ser una hija que no se controla, y pasa a ser una hija que protege con
su silencio. “las maniobras verbales de reestructuración, en efecto,
han de suscitar dudas que ocupen el lugar de la habitual rigidez
perceptivo-reactiva de los pacientes” (Nardone y Watzlawick.,
1992, p. 91). al cambiar la manera de ver una realidad cambia
también la manera de reaccionar ante ella.
Para lograr modificar la pauta donde se presenta y es
funcional el síntoma, se usan dos circuitos de interacción y esto nos
permite realizar el diagnóstico. el primer circuito es el que se
presenta entre Catalina y sus padres, donde se da una pauta
simétrica de perpetuación del conflicto: en la medida que el
conflicto conyugal aumenta, la angustia de Catalina aumenta.
es en la escalada de la discusión conyugal, el segundo
circuito, donde el SIb aparece cumpliendo las siguientes funciones:
a) en primer lugar, el SIb le permite a Catalina autorregularse
emocionalmente, disminuyendo y controlando la angustia que le
produce el conflicto entre sus padres. b) en segundo lugar, el SIb
desvía y distrae la atención de la madre de los problemas con su
esposo. Se debe aclarar que esta segunda función del síntoma se
presenta durante el periodo (3 meses) en el cual se conoce en la
familia la presencia del SIb y se busca terapia psicológica. las
estrategias se orientan específicamente al síntoma, la emoción que
lo acompaña y la manera de comunicarla de una forma menos
riesgosa que el autodaño. Se le prescribe a Catalina introducir una
nueva conducta en la secuencia de interacción buscando perturbar la
pauta. en el momento en que la sensación de angustia aumente,
Catalina debe escribir en un papel sobre esa angustia y cómo la
siente su cuerpo en ese momento. Para ello se usa la metáfora de
que los cortes son una manera de escribir en el cuerpo lo que no se
puede decir con las palabras, por lo tanto, la prescripción no se
presenta a Catalina como una manera de interrumpir la
autoagresión, sino como una manera de que Catalina diga lo que
siente y piensa, reconociendo lo que ella comunica como valioso e
importante. Catalina no es la portadora de un síntoma, sino que es
una joven que trata de decir lo que siente por medio de una
manifestación conductual muy concreta, a saber, los cortes que ella
misma se produce en el cuerpo.
De esta manera se valida la necesidad de Catalina de
comunicar y controlar la angustia. lo que se pone en duda es el
cómo comunicarla y controlarla, de la piel al papel, aspecto que se
considera fundamental para lograr el cumplimiento de los objetivos
pautados con el sistema consultante, ya que se respeta la
construcción de mundo del paciente y las intervenciones se acoplan
al estilo particular de Catalina. es importante resaltar que cuando se
detienen las peleas de los padres (al presentarse el SIb) emerge el
segundo circuito diagnóstico, el de Catalina con su madre, donde se
da una pauta complementaria de acoso-retiro. Catalina presenta el
SIb y su madre le prodiga todo el cuidado. en este circuito, a
diferencia del primero, Catalina deja de cuidar, para ser cuidada.
ella produce un síntoma como el autodaño que logra provocar el
ruido suficiente para detener el conflicto conyugal, se da el SIb y
esto produce que sea perseguida y controlada. Corta con sus cortes
en el cuerpo lo que la perturba, en este caso las peleas de sus padres.
en este proceso, las prescripciones destinadas a modificar
este segundo circuito son las que más impacto tienen en Catalina, lo
que es comprensible si se tiene en cuenta que ella busca
independencia y espacio. Por lo tanto, poder conseguirlo la motiva
al cambio y a participar activamente en el proceso.
Se considera que fue significativo para la consultante el
espacio que se le dio dentro del proceso, pues si bien el foco se
mantuvo en los circuitos de relaciones, Catalina es validada en sus
necesidades y expectativas de acuerdo con su edad. esto le permite
encontrar los recursos para modificar esta conducta que
evidentemente no sólo es peligrosa, sino también, dolorosa para ella
y para su familia.
Una de las fortalezas de este enfoque es que da directrices
claras en los abordajes de este tipo de temáticas, que muchas veces
tienden a ser derivados por terapeutas jóvenes por no tener, como es
el caso de la terapeuta, una experiencia previa que avalara su
intervención.
Finalmente, aquí se presenta un caso clínico con
características particulares, por lo tanto, no se busca generalizar la
intervención realizada ni se presenta como una única alternativa,
pero se muestran aspectos del proceso clínico que explican cómo el
modelo del MRI y la aplicación de las estrategias permitieron un
cambio. Finalmente, el SIb es un síntoma ante el cual quedan
muchos interrogantes e investigaciones por realizar y ésta es una
manera de contribuir al trabajo que muchos realizan para hacer
frente a un síntoma que, aunque se caracteriza por el silencio de
quien se auto arremete, cada vez afecta a más jóvenes en Chile y en
el mundo.

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