Formulaire Visa Transit 2022-2023

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REPÚBLICA DE PANAMA

MINISTERIO DE SEGURIDAD PÚBLICA


SERVICIO NACIONAL DE MIGRACIÓN

SOLICITUD DE VISA DE TURISTA EN TRANSITO


REQUESTING A VISA AS A TOURIST

EXCLUSIVO PARA CIUDADANOS HAITIANOS


exclusive for citizens of Haiti
A- Datos del solicitante de visa de Turista en tránsito.
Data of the applicant for a Tourist visa in transit.
BIASSU BENTUL PIERRE
1. Nombre completo del Turista: _____________________________________________________________
Tourist full name Primer nombre Segundo nombre Apellidos
First name Middle name Last names
N/A
2. Nombre usual: ______________________________ N/A
Nombre Legal_______________________________
Usual name Legal name
3. Estado Civil: _____
SI casado(a) _____ soltero(a) _____ unido(a) _____ divorciado(a) ____ viudo(a)
Marital status Married Single Coupled Divorced Widow(er)
R10254176
4. Número de Pasaporte______________________________ Ordinario
Tipo de Pasaporte ______________________
Passport number Passport type Service, Ordinary, etc)
Haiti
País que lo Expide _____________________________
Issuing country
5. Fecha de vencimiento del pasaporte_______________________________
24/06/2031
Passport expiration date
6. País de residencia y dirección actual del solicitante.
Applicant’s country of residence and address
HAITI OUEST DELMAS
___________________________________________________________________________________________
País Estado Provincia o Departamento Ciudad
52, calle Mitchelson,
Country State, Mais Gate 8, Delmas
Province 31
or Department City
____________________________________________________________
Avenida, Calle y Nº de Casa o Habitación
Avenue, Street, House, or Room number
[email protected]
7. Correo electrónico (electronic mail) _________________________________________________
Haitiana EMPRESARIO
8. Nacionalidad ______________________________ Ocupación /Profesión Actual_____________________
Nationality xx Profession/Current job
9. Menor de edad _______ si ______ no
Younger yes not
10. Persona responsable con quien viaja: _______________________________________________________
N/A
Responsible person with whom you travel

N/A
Parentesco _______________________________
parents
11. Certifico que he leído y comprendido todas las preguntas que aparecen en esta solicitud y que las respuestas que
he dado en este formulario son correctas a mi mejor saber y entender. Entiendo que cualquier declaración falsa o
engañosa puede dar como resultado la negativa permanente de una visa o de mi entrada a Panamá. Comprendo
que la posesión de una visa no garantiza al portador el derecho a entrar a Panamá, al llegar a un puesto de
entrada al País, si se determina que no tengo ese derecho. / Je certifie avoir lu et compris toutes les questions du
Présent formulaire d’application et que les réponses que j’ai données sont correctes de ma part. Je comprends que toute
déclaration fausse ou douteuse peut entrainer un refus permanent du visa ou de mon entrée au Panama. Je comprends
qu’un visa ne garantit pas le droit d’entrée du détenteur au Panama à l’arrivée du port d’entrée, s’il est déterminé par les
autorités compétentes auxquelles je n’ai pas ce droit.

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE: _____________________________________________________


Nom et signature du demandeur
25 de Mayo de 2022
Fecha: ________________________________
Date Oscar de la Torre
NOMBRE Y FIRMA DE quien lo recibe: ___________________________________________________
Name and signature of the recipient

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