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    Historia Clinica Completa

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    NEIDA
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 26 años que asiste a consulta por los resultados de exámenes de laboratorio que muestran niveles altos de colesterol y triglicéridos. El examen físico no revela anomalías y el diagnóstico es de hipercolesterolemia. Se indica tratamiento con atorvastatina y recomendaciones dietéticas y de estilo de vida para controlar los niveles lipídicos.

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha de Impresion 01-Jun-2022

    DATOS DEL PACIENTE

    Nombre: JEISON ANDREY OLAYA LAGOS Id:CC1022411533 Género:M

    Consulta Nro.: 8234385 Fecha Consulta : 1/6/2022 13:40:02 PM Edad: 26 Años

    MOTIVO DE CONSULTA

    POR LOS EXAMENES


    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE DE 26 AÑOS, ASISTE CON REPORTE DE LABORATORIOS EXTRAINSTITUCIONALES TOMADOS
    EL 31/05/2022 REPORTAN COLESTEROL HDL: 36.0, COLESTEROL LDL 96.8; COLESTEROL TOTAL: 215; TGP:
    40.0, TGO: 33.0, TRIGLICERIDOS: 411.0; SE VERIFICA ESTADO DE SALUD ASINTOMATICO.

    ANTECEDENTES
    Desarrollo Psicomotor: NIEGA
    Médicos: NIEGA
    Hospitalarios: NIEGA
    Quirúrgicos: NIEGA
    Nutricionales:| NIEGA
    Tóxicos - Alérgicos: NIEGA
    Traumatológicos: NIEGA
    Farmacológicos: NIEGA
    Inmunológicos: NIEGA
    Ocupacionales: NIEGA
    Familiares: NIEGA

    REVISION POR SISTEMAS


    Cabeza: NO REFIERE Ojos: NO REFIERE Oídos: NO REFIERE Nariz: NO REFIERE Boca: NO REFIERE Garganta: NO
    REFIERE Cuello: NO REFIERE Cardiorrespiratorio: NO REFIERE Gastrointestinal: NO REFIERE Genitourinario: NO REFIERE
    Locomotor: NO REFIERE Neuromuscular: NO REFIERE Piel y Anexos: NO REFIERE

    EXAMEN FÍSICO
    Frecuencia Cardiaca: 70 Temperatura: 37 Frec. Respiratoria: 18

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha de Impresion 01-Jun-2022

    DATOS DEL PACIENTE

    Nombre: JEISON ANDREY OLAYA LAGOS Id:CC1022411533 Género:M

    Telefono 3132583054 Acompañante: SOLO

    Peso actual: 102 kg Talla: 1,79 m


    Saturacion O2: 92 Tensión Arterial: 100/60

    PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL HIDRATADO ALERTA AFEBRIL NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NO SIRS C/C:
    NORMOCEFALO , PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZOTOSCOPIA BILATERAL: MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRAL MUCOSA
    ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL NO MASAS NO ADENOPATIAS C/P: TÓRAX SIMÉTRICO RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS NO SOPLOS RUIDOS
    RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EXTREMIDADES:
    SIMÉTRICAS NO EDEMAS ADECUADA PERFUSION DISTAL SENSIBILIDAD CONSERVADA; NEUROLOGICO: ACTIVO, REACTIVO, NO DÉFICIT
    MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES.

    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    Código Descripción
    E780 HIPERCOLESTEROLEMIA PURA
    Tipo: Impresion Diagnostica Causa Externa: Enfermedad General

    Tiempo Evolución: 1 Dias

    AYUDAS DIAGNOSTICAS

    9038181 PERFIL LIPIDICO

    902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA,


    RECUENTO DE PLAQUET
    903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

    904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES

    ANÁLISIS Y CONDUCTA A SEGUIR

    PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL CLINICAMENTE ESTABLE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SIRS. QUIEN CURSA CON
    DIAGNSOTICO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA; SE EXPLICA PATOLOGIA Y SE INDICA:
    1. INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON ATORVASTATINA 20 MG DIA
    2. RECOMENDACIONES GENERALES:
    **REALIZAR ACTIVIDAD DEPORTIVA MINIMO 45 MINUTOS 5 DE LOS 7 DIAS DE LA SEMANA
    **EVITE EL CONSUMO DE CARBOHIDRATOS (HARINAS Y DULCES) : AREPA, ARROZ PAN GALLETAS POSTRES PAPA YUCA PLATANO PASTA, ETC
    ASI COMO BEBIDAS ENDULZADAS CON AZUICAR PANELA O MIEL , GASEOSAS O JUGOS PREPARADOS.
    **EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: CARNE DE RES CERDO CORDERO (CARNES ROJAS) LECHE ENTERA, MANTEQUILLA
    O MARGARINA
    **REEMPLAZAR TRES ALIMENTOS POR FRUTAS Y VERDURAS FRESCAS CON MINIMO TIEMPO DE COCCION SIN ADEREZOS. EVITAR CONSUMO
    DE SALSAS
    **COMO SOBREMESA PREFERIR EL AGUA PURA Y FRESCA ANTES QUE LOS JUGOS , GASEOSAS O REFRESCOS.
    3. SE SOLICITAN EXAMENES DE LABORATORIO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
    4. SE DAN SIGNOS DE ALARMA TALES COMO: DOLOR TORACICO TIPO OPRESIVO O PICADA QUE SE IRRADIE A DORSO, CUELLO O MIEMBROS
    SUPERIORES; EPIGASTRALGIA, DISNEA (SENSACION DE AHOGO), MAREO, DIAFORESIS (SUDORACION), EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES O
    SUPERIORES, ALTERACIONES EN ESTADO DE CONCIENCIA, DISMINUCION DE FUERZA, DIFICULTAD PARA HABLAR.
    5. CONTROL CON RESULTADOS.

    RECOMENDACIONES

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha de Impresion 01-Jun-2022

    DATOS DEL PACIENTE

    Nombre: JEISON ANDREY OLAYA LAGOS Id:CC1022411533 Género:M

    Telefono 3132583054 Acompañante: SOLO

    Recomendaciones Generales: Asegure su correcta identificación y confirme sus datos en las ordenes médicas, Informe a su médico
    sobre los medicamentos que toma en casa, Lea siempre la etiqueta y las advertencias de sus medicamentos, revise las fechas de
    vencimiento de los medicamentos,no se automedique, realice el tratamiento de acuerdo a la orden médica, siga las recomendaciones
    de su medico tratante; En caso de presentar una reacción adversa o efecto secundario con algún medicamento consulte al médico.
    ,Aplique las recomendaciones de prevencion COVID-19; Lávese las manos con frecuencia con agua y jabón por al menos 20
    segundos, especialmente después de haber estado en un lugar público, o después de sonarse la nariz, toser o estornudar. Si no dispone
    de agua y jabón, use un desinfectante de manos que contenga al menos un 60 % de alcohol. Se debe mantener una distancia de
    mínimo 2 metros entre personas. Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca sin haberse lavado las manos. Evite tener contacto con
    personas que están enfermas. Use tapabocas desechable. Cúbrase siempre la boca y la nariz con un pañuelo desechable al toser o
    estornudar o cúbrase con la parte interna del codo y no escupa. Limpie y desinfecte diariamente las superficies que se tocan con
    frecuencia, Esté atento a la aparición de fiebre, tos, dificultad para respirar u otros síntomas del COVID-19. ,Realizar ejercicios de
    acuerdo a su edad y prescripcion médica, mantengase activo, disminuya el estrés, mantenga una alimentacion balanceada.,Aumente
    el consumo de frutas y verduras.,Disminuyael consumo de grasas saturadas (mantequilla, grasa de la carne, crema de leche) y
    azucar.,Mantengase hidratado, ,Reduzca la ingesta de sal.,Asistir a controles medico para detección tempranas de patologias del ciclo
    vital.,Asista a los controles médico para detección tempranas de patologias de acuerdo al ciclo vital; Asista al tamizaje visual
    anualmente (oftalmología, optometría) ; asista a la consulta de odontología mínimo cada 6 meses. Pregúntele al médico sobre las
    vacunas para su edad según el esquema de vacunación.,Signos de Alarma: Consulte a su médico si presenta aumento de la
    sintomatología, dolor u otro sintomas relacionado o si presenta alguna duda con el tratamiento o recomendaciones.

    DATOS DEL MEDICO

    Médico y Cirujano

    ANDREA LILINA ORTIZ RUIZ .

    CC: 53485322

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