SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / INCIDENTES PELIGROSOS / ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N° DE
TRABAJADORES
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia)
LABORAL
20604335524 Cal. Humbolt mz c lote 11 Actividad comercial 11
Imaval contratistas eirl

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR PRINCIPAL SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES N° DE TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS A LA SCTR AFILIADOS A LA SCTR

11 sanitas

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO EN EL DNI/CE EDAD
INCIDENTE
Farafan Taipe Aurelio 23851880 64
TIEMPO DE N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA
EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL (Antes de lo
AREA PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO F/M TURNO TIPO DE
TIEMPO DE TRABAJO ocurrido)
TRABAJO EL EMPLEO D/T/N CONTRATO
Cayma Peon 3 años M D RRHH 5 AÑOS 3 HORAS

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE REPETITIVO

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
AFECTADADOS CASO)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N° DE DIAS N° DE
TRABAJO (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MEDICO AFECTADOS

ACCIDEN X ACCIDENTE MORTAL TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL 60 1

TE LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO / ENFERMEDAD OCUPACIONAL
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACION
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO LA INCIDENCIA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

20 07 2022 11:40 20 07 2022

SECTOR 9 CAYMA

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO/ ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
SIENDO LAS 11:45 HORA APROXIMADA SE TERMINA DE IZAR EL POSTE DE 9, EL CAMION GRUA DE PLACA F8H 864 OPERADO POR EL SEÑOR HEROL APARICIO
EMPIEZA CON EL PROCEDIMIENTO DE GUARADR LA PLUMA DEL CAMION ENSIMA DE LA TOLVA UNA VEZ COLOCADA Y ASENTADA LA PLUMA EL SEÑOR FARAFAN
EMPIEZA A ACOMODAR LAS HERRAMIENTAS EN LA PLATAFORMA DEL CAMION AL PASAR ENTRE LA PLUMA Y LOS POSTES LA PLUMA SE MUEVE PORQUE SE
ENCONTRAVA MAL POSIICIONADA POR LO MISMO QUE SE LLEVAVA EN LA TOLVA LOS MATERIALES, AL PASAR EL SEÑOR FARAFAN ENTRE LA PLUMA Y LOS POSTES
LA PLUMA SE MUEVE Y LO APLASTA.

INVESTIGACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA DE REUNION PARA ANALISIS
SE INCLUYE EN ACTA ANALISIS Y MEDIDAS CORRECTIVAS SI NO
 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS
SOLO PARA ACCIDENTE DE TRABAJO
LESION FRACTURA EN OMOPLATO Y COSTILLA IZQUIERDA
NATURALEZA DE LA LESION
AGENTE INVOLUCRADO
MECANISMO DE LA LESION
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES/INCIDENTES PELIGROSOS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

EXCESO DE CONFIANZA falta de medidas colectivas, pero que asume el trabajador por
haberlo hecho muchas veces

CAUSAS BASICAS DE ACCIDENTES/INCIDENTES PELIGROSOS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
ACTO INSEGURO CON UN RIESGO MECANICO ACTOS DE TRABAJO INCORRECTO

Aplica ANEXO adjunto para análisis de Causas.

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERARON ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el
trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
DESCRPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)

DIA MES AÑO

1.-SE PARALIZO EL PLATADO DE POSTES SUPERVISOR 20 07 2022

2.-SE DIO REENDUCION A TODO EL SSOMA 21 07 2022

PERSONAL
3.-

4.-

5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

 SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PLAN DE ACCION Y REVISION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS POR PARTE DEL COMITÉ O SUPERVISOR DE SST
N° DE REGISTRO FECHA DE SEGUIMIENTO:
RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO:
FECHA LIMITE DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS CORRECTIVAS:
COMPLETAR SOLO DESPUES DE LA FECHA LIMITE: ¿SE CUMPLIERON LAS MEDIDAS CORRECTIVAS?
ESTADO de la implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA FECHA DE EJECUCION
DIA MES AÑO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

SI SE REQUIERE NUEVA REVISION DE LAS ACCIONES DEBIDO ESTADO DEL PROCESO:

A QUE NO SE HA CORREGIDO ADECUADAMENTE (Abrir una ABIERTO: ______
nueva Investigación) CERRADO:______
Nombre Responsable de Seguimiento Firma
 SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REPORTE INICIAL DE ACCIDENTE/INCIDENTE PELIGROSO
(Nota, este es un reporte inicial informativo, algunos detalles pueden variar con el seguimiento de la investigación)
N° DE REPORTE
AREA DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE DIA DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE HORA ACCIDENTE/ INCIDENTE
CAYMA
REPORTADO POR: DIA REPORTADO: HORA DE REPORTE

NOMBRE SUPERVISOR DE AREA: NOMBRE DE TESTIGO/S

DATOS DE LESIONADOS O INVOLUCRADOS

NOMBRE EDAD PUESTO REGIMEN

RELACION CON LA EMPRESA:

EMPLEADO --------
TERCERO --------
NOMBRE DE EMPRESA TERCERA: --------------------------------------------------------------------------------------------

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

·   Una breve y neutral descripción del hecho ocurrido. Los nombres de los involucrados, otra información personal
no debe incluirse. No debe haber ningún intento de predecir las posibles causas del incidente. No debe determinar
culpables. Solo describir lo ocurrido.
 FIRMA DE QUIEN REPORTA
 Esta alerta deberá ser enviada al Gerencia General y una copia para el Comité o Supervisor de SST dentro de las 24
Horas de ocurrido.
En Accidente grave o mortal o Incidente Peligroso, reportar a la SUNAFIL dentro de las 24 horas de ocurrido en
formato de la página web de la SUNAFIL.

SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TESTIMONIO DE ACCIDENTE/INCIDENTE PELIGROSO
N° DE TESTIMONIO
AREA DEL ACCIDENTE/ DIA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE HORA ACCIDENTE/ INCIDENTE
INCIDENTE

NOMBRE SUPERVISOR DE AREA: NOMBRE DE TESTIGO

RELACION CON LA EMPRESA:

EMPLEADO --------
TERCERO --------
NOMBRE EMPRESA TERCERA: --------------------------------------------------------------------------------------------

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

Una breve y neutral descripción del hecho ocurrido. Los nombres de los involucrados, otra información personal
no debe incluirse. No debe haber ningún intento de predecir las posibles causas del incidente. No debe determinar
culpables. Solo describir lo ocurrido.

 
FIRMA DEL TESTIGO: DNI:
 DESCRIPCION DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO
ANÁLISIS DE LA CAUSA
1.- LESION - PARTE DEL CUERPO
1.1 Cabeza 1.6 Cara 1.11 Codo 1.16 Pecho 1.21 Nalgas 1.26 Tobillo
1.2 Ojo 1.7 Oído 1.12 Antebrazo 1.17 Abdomen 1.22 Ingle 1.27 Pié
1.3 Nariz 1.8 Cuello 1.13 Muñeca 1.18 Columna Dorsal 1.23 Pierna Superior 1.28 Dedo del pié
1.4 Diente (s) 1.9 Hombro 1.14 Mano 1.19 Columna Lumbar 1.24 Rodilla 1.29 Interno
1.5 Mandíbula 1.10 Brazo Superior 1.15 Dedo 1.20 Caderas 1.25 Pierna Inferior 1.30 Sistémico
2. NATURALEZA DE LA LESIÓN
2.1 Abrasión 2.6 Quemadura 2.11 Aplastamiento 2.16 Cuerpo Extraño 2.21 Hipotermia 2.26 Pinchazo
2.2 Alergia (química) 2.12 Corte / [incrustado] 2.22 Inhalación 2.27 Shock
2.3 Amputación 2.7 Quemadura Laceración 2.17 Cuerpo Extraño 2.23 Irritación 2.28 Esguince/
2.4 Mordida/ Picada (eléctrica) 2.13 Dislocación [liberado] 2.24 Obstrucción Tensión
2.5 Moretón / 2.8 Quemadura (calor) 2.14 Agotamiento 2.18 Fractura 2.25 Envenenamiento 2.29 Asfixia
Contusión 2.9 Conmoción 2.15 Intoxicación por 2.19 Dolor de Cabeza 2.30 Herida
Cerebral Alimento 2.20 Hernia
2.10 Corte / Esquirla
3.AGENTE INVOLUCRADO - CONTACTO
3.1 Animal 3.6 Polvo 3.12 Calor altamente 3.18 Muebles
3.2 Construcción 3.7 Aparatos inflamable 3.19 Material vidrio
3.3 Estructura Eléctricos 3.13 Agua 3.20
3.4 Químicos 3.8 Pasarela Fija 3.14 Escaleras 3.21
3.5 Contenedores 3.9 Gases 3.15 Vehículo Liviano 3.22
3.10 Herramientas 3.16 Maquinaria
Manuales 3.17 Estantes
3.11 Equipo Pesado
4. MECANISMO DE LESIÓN
4.1 Agravante 4.7 Atrapado bajo o 4.10 Caída desde 4.13 Inhalación, 4.17 Descarga / Arco/
4.2 entremedio (Aplastado altura (a un nivel más Absorción, Destello.
Mordedura/Picadura o Amputado). bajo). Atragantamiento. 4.18 Resbalón (no
4.3 Explosión 4.8 Contacto con 4.11 Caída del mismo 4.14 Levantar, Tirar, caída).
4.4 Reacción Física (Caliente, Frío, nivel (Resbalón y Empujar. 4.19 Golpear contra
4.5 Alcanzado (Punto Radiación, Químicos, caída, tropezón). 4.15 Sobre esfuerzo/ (Correr, Chocar contra
de pellizco) Ruido). 4.12 Cuerpo extraño Tensión (Sobrecarga, algo).
4.6 Agarrado 4.9 Exposición a en ojo (polvo, esquirla, Sobre exposición). 4.20 Alcanzado
(Enganchado, temperaturas partícula, etc.). 4.16 Roce o Desgaste por/con (Golpe por
Colgado) extremas objeto en movimiento).

CAUSAS INMEDIATAS
5. ACTOS INSEGUROS

5.1 Falla en seguir la regla o el procedimiento 5.8 Falla de seguridad 5.15 Ubicación incorrecta
5.2 Inadecuada Inspección del área de trabajo 5.9 Operar a velocidad inapropiada 5.16 Levantar Indebidamente
5.3 Inadecuada inspección pre-operativa 5.10 Quitar/ rechazar elementos de 5.17 Posición inadecuada para la tarea
5.4 Incorrecta evaluación del riesgo seguridad 5.18 Acción Temeraria
5.5 Falla para iniciar acción correctiva 5.11 Uso de equipo defectuoso 5.19 Bajo la influencia del alcohol y/u otras
5.6 Proceder sin autoridad 5.12 Uso inapropiado del equipo drogas
5.7 Falla en alertar 5.13 Defecto en el uso de equipo de 5.20 Incapacitado para la responsabilidad
protección personal
5.14 Carga Incorrecta
6. CONDICIONES INSEGURAS

6.1 Guardias o barreras inadecuadas 6.6 Peligro de incendio y explosión 6.10 Exposición a Radiación
6.2 Elemento de protección inadecuado o inapropiado 6.7 Falta de aseo; lugar de trabajo 6.11 Exposición a temperaturas altas o
6.3 Instrumentos, equipos o materiales Defectuosos desordenado bajas
6.4 Congestión o acción restringida 6.8 Condiciones medioambientales 6.12 Iluminación inadecuada o excesiva
6.5 Sistema de advertencia inadecuado peligrosas: gases, polvos, humo, fumarolas, 6.13 Ventilación inadecuada
vapores
6.9 Exposición al ruido
CAUSA BÁSICA/ RAIZ
7. FACTOR PERSONAL

7.1 CAPACIDAD 7.2 CAPACIDAD 7.3 ESTRÉS 7.4 ESTRÉS 7.5 FALTA DE 7.6 FALTA DE 7.7
FÍSICA/FISIOLÓGICA MENTAL/PSICOLÓGICA FÍSICO O MENTAL O CONOCIMIENTO APTITUDES MOTIVACIÓN
INADECUADA DEFICIENTE FISIOLÓGICO PSICOLÓGICO 7.5.1 Falta de 7.6.1 INCORRECTA
7.1.1 Inadecuados: 7.2.1 Limitación o 7.3.1 Lesión o 7.4.1 Sobrecarga experiencia. Instrucción 7.7.1 Se
altura, peso, tamaño, incompatibilidad con el enfermedad. emocional. 7.5.2 Orientación inicial recompensa la
fuerza, etc. trabajo asignado 7.3.2 Fatiga por 7.4.2 Fatiga inadecuada. insuficiente. práctica impropia.
7.1.2 Rango limitado (discapacidad carga laboral o debido a la 7.5.3 7.6.2 7.7.2 Se castiga
del movimiento del permanente). duración de la presión o Capacitación Desempeño la práctica
cuerpo. 7.2.2 Limitación o tarea. urgencia del inicial insuficiente. inadecuado. correcta.
7.1.3 Capacidad incompatibilidad con el 7.3.3 Fatiga trabajo. 7.5.4 7.6.3 Práctica 7.7.3 Falta de
limitada para sostener trabajo asignado debido a falta 7.4.3 Criterio Actualización de poco frecuente. incentivos.
la posición del cuerpo. (discapacidad temporal). de descanso. extremo / la capacitación 7.6.4 Falta de 7.7.4 Frustración
7.1.4 Limitación o 7.2.3 Miedos y Fobias. 7.3.4 Fatiga exigencia de inapropiada. entrenamiento. excesiva.
incompatibilidad con 7.2.4 Alteración debido a decisiones. 7.5.5 7.7.5 Agresión
la tarea asignado Emocional. sobrecarga 7.4.4 Rutina, Instrucciones mal Inaceptable.
(incapacidad 7.2.5 Enfermedad sensorial. monotonía, que comprendidas 7.7.6 Intento
permanente). Mental. 7.3.5 se exige para la fallido para
7.1.5 Limitación o Exposición a vigilancia sin ahorrar tiempo o
incompatibilidad con peligros para la incidentes. esfuerzo.
la tarea asignada salud. 7.4.5 Exigencias 7.7.7 Intento
(incapacidad 7.3.6 de inapropiado para
temporal). Exposición a concentración / llamar la
7.1.6 Intolerancia a temperaturas percepción atención.
sustancias o alergias. extremas. extremas 7.7.8 Presión
7.1.7 Sensibilidad 7.3.7 Falta de 7.4.6 Actividades inaceptable de
frente a extremas oxígeno. “sin sentido” o los pares.
sensoriales 7.3.8 Variación “corruptas”. 7.7.9 Ejemplo de
(temperatura, sonidos, de presión 7.4.7 liderazgo
etc.). atmosférica. Instrucciones inapropiado.
7.1.8 Visión deficiente. 7.3.9 Confusas. 7.7.10 Práctica
7.1.9 Deficiencia Movimientos 7.4.8 Exigencias de
auditiva. forzados. contradictorias. retroalimentación
7.1.10 Otro Sentido 7.3.10 Baja inadecuada.
(tacto, gusto, olfato, Glicemia. 7.7.11 Refuerzo
equilibrio). 7.3.11 Drogas, inadecuado de la
7.1.11 Incapacidad medicamentos. práctica correcta.
Respiratoria. 7.3.12 7.7.12 Incentivos
7.1.12 Otras Condición de producción
incapacidades médica/ inapropiados
permanentes. medicación no
7.1.13 Incapacidades relacionada al
Temporales. trabajo.

8. FACTORES DE TRABAJO
8.1 LIDERAZGO Y/O 8.2 INGENIERÍA INADECUADA 8.3 COMPRAS INCORRECTAS 8.4 MANTENCIÓN INADECUADA
SUPERVISIÓN INADECUADO 8.2.1 Inadecuada evaluación de la 8.3.1 Especificaciones de la 8.4.1 Prevención inadecuada –
8.1.1 Relación del informe poco exposición a pérdida. solicitud de compra incorrectas evaluación de las necesidades.
claro o contradictorio. 8.2.2 Consideración inadecuada de 8.3.2 Investigación incorrecta de los 8.4.2 Prevención inadecuada –
8.1.2 Asignación de la factores humanos/ergonómicos. materiales/equipos. lubricación y servicio.
responsabilidad poco clara o 8.2.3 Estándares, especificaciones 8.3.3 Estándares Inadecuados en 8.4.3 Prevención inadecuada –
confusa. y/o criterio de diseño inadecuados. las especificaciones a vendedores ajuste/ensamble.
8.1.3 Delegación inapropiada o 8.2.4 Monitoreo inadecuado de la 8.3.4 Medio o ruta de aceptación 8.4.4 Prevención inadecuada –
insuficiente. construcción. Inadecuados limpieza o emparejar superficie.
8.1.4 Dar políticas, procedimientos, 8.2.5 Evaluación inadecuada de la 8.3.5 Inspección de recepción y 8.4.5 Restauración inadecuada –
prácticas o instrucciones preparación operacional. aceptación inadecuadas. comunicación de las necesidades.
inapropiadas. 8.2.6 Monitoreo inadecuado de la 8.3.6 Comunicación de la 8.4.6 Restauración inadecuada –
8.1.5 Programación o planificación operación inicial. información de salud y seguridad Programación del trabajo.
inadecuadas del trabajo. 8.2.7 Evaluación inadecuada de los inadecuada. 8.4.7 Reparación inadecuada –
8.1.6 Instrucciones, orientación o cambios. 8.3.7 Manipulación incorrecta de inspección de unidades.
capacitación Incorrectas. materiales. 8.4.8 Reparación inadecuada-
8.1.7 Dar inadecuada referencia de 8.3.8 Transporte inadecuado de cambio de piezas.
documentos, directrices y materiales.
publicación de las instrucciones. 8.3.9 Identificación incorrecta de
8.1.8 Inadecuada identificación y situaciones peligrosas.
evaluación de la exposición a 8.3.10 Eliminación y/o recuperación
pérdidas. de residuos.
8.1.9 Falta de conocimiento del
trabajo de gerencia/líder.
8.1.10 Los requisitos personales y
los requerimientos del trabajo no
coinciden.
8.1.11 Inadecuadas evaluación y
medición del desempeño.
8.1.12 Práctica de retroalimentación
inadecuada o incorrecta.
8.5 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 8.6 REALIZAR TRABAJOS 8.7 DESGASTE 8.8 ABUSO POR MAL USO
INADECUADOS INADECUADOS 8.7.1 Inadecuada planificación del 8.8.1 Tolerado por la supervisión –
8.5.1 Evaluación de las 8.6.1 Inventario y evaluación uso. intencional.
necesidades y riesgos. inadecuados de las exposiciones y 8.7.2 Extensión incorrecta de la vida 8.8.2 Tolerado por la supervisión –
8.5.2 Consideraciones necesidades. de uso. sin intención.
ergonómicas/factor humano 8.6.2 Inadecuada coordinación con 8.7.3 Inspección y monitoreo 8.8.3 No tolerado por la supervisión
inadecuadas. el diseño del proceso. inadecuados. – intencional.
8.5.3 Especificaciones o estándares 8.6.3 Participación inapropiada del 8.7.4 Carga inapropiada de la tasa 8.8.4 No tolerado por la supervisión
inadecuados. empleado de uso. – sin intención.
8.5.4 Disponibilidad inadecuada. 8.6.4 Estándares/ procedimientos/ 8.7.5 Mantención inadecuada.
8.5.5 Mantención/reparación/ajuste reglas inadecuadas. 8.7.6 Uso por personal no calificado
inadecuados. 8.6.5 Publicación Incorrecta. o sin entrenamiento.
8.5.6 Recuperación y mejoramiento 8.6.6 Distribución Incorrecta. 8.7.7 Uso con propósito incorrecto
Inadecuados. 8.6.7 Traducción incorrecta al
8.5.7 Cambio y reemplazo de ítems idioma apropiado.
incorrectos. 8.6.8 Inadecuado rastreo del
circuito de producción.
8.6.9 Actualización inadecuada
8.6.10 Inadecuado uso del
monitoreo de
estándares/procedimientos/reglas.