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    FGS-04 Formato Analisis de Trabajo Seguro (ATS)

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    Roger Hacha diaz
    Este documento es un análisis de trabajo seguro (ATS) para una tarea o trabajo que se realizará en el área de San Nicolás, San Juan o la mina. Incluye una lista de los pasos de la tarea, posibles peligros y riesgos, y medidas preventivas requeridas. También enumera los equipos, herramientas y equipo de protección personal necesarios de acuerdo con la legislación peruana sobre seguridad y salud en el trabajo. El ATS debe ser revisado y aprobado por supervisores responsables.

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    MORELL EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES E.I.R.

    L
    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
    NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO A REALIZAR: ÁREA: LUGAR: FECHA
    San Nicolás San Juan Mina / /
    CATEGORÍA DEL Personal Ejecutor (Nombre y Firma): N°/Codigo de ATS: Versión:
    RIESGO 1 _______________________________________ 5 _______________________________________
    A Alto 2 _______________________________________ 6 _______________________________________
    B Medio 3 _______________________________________ 7 _______________________________________ Base Legal:
    C Bajo 4 _______________________________________ 8 _______________________________________ Decreto Supremo No. 024-2016-EM Anexo N°11

    N° PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PREVENTIVAS O DE RESPONSABLE


    CONTROL
    01

    02

    03

    04

    05

    06 ÑÑÑÑÑÑ´´´´´´´´´´
    07

    08

    09

    10
    TIPO DE PERMISO EQUIPO DE PROT.
    EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**)
    REQUERIDO COLECTIVA
    1.- ______________________ 7.- ______________________ Protección de la cabeza Protección respiratoria Excavación Botiquín
    2.- ______________________ 8.- ______________________ Protección de los ojos Protección general de cuerpo Trabajo en caliente Camilla
    3.- ______________________ 9.- ______________________ Protección del rostro Protección de las manos y brazos Espacios confinado Extintor
    4.- ______________________ 10.-______________________ Protección de los oídos Equipo para trabajo en altura Trabajos en altura Sogas
    5.- ______________________ 11.-______________________ Protección de los pies Equipo para trabajo en caliente Trabajos eléctricos Otros: _________
    6.- ______________________ 12.-______________________ Otros (especificar) : ____________________________________ Otros(especificar): _______
    Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
    Firma: Firma:

    Supervisor Responsable del Trabajo Supervisor de Area donde se realiza el trabajo

    Fecha: Fecha:

    Para Empresa Contratista Minera y de actividades Conexas

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