DEFINICIÓN

La enfermedad de Kawasaki (EK), antes llamada síndrome linfático mucocutáneo y Poliarteritis

nudosa infantil, es una vasculitis febril aguda de la infancia que se describió por primera vez en
Japón el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967. Se produce en todo el mundo y los asiáticos tienen un
mayor riesgo. Alrededor del 20% de los pacientes no tratados presentan alteraciones coronarias
incluidos los aneurismas, con la posibilidad de que los pacientes muy afectados puedan presentar
trombosis o estenosis arterial coronaria, infarto de miocardio, ruptura del aneurisma y muerte
súbita.

Puede ser autolimitada, pero suele dañar las arterias de mediano calibre, especialmente las
coronarias, ocasionando graves secuelas e, incluso, la muerte. Además de las alteraciones cardiacas,
la enfermedad puede tener manifestaciones gastrointestinales, musculo esqueléticas, neurológicas,
pulmonares y oculares, entre otras. No se conoce su causa, pero existen evidencias de que puede
ser infecciosa.
EN COLOMBIA La enfermedad de Kawasaki tuvo una presentación inicial de forma epidémica
nacional, mientras actualmente ocurre en forma de brotes regionales. Es una entidad clínica poco
diagnosticada en nuestro medio, lo cual puede atribuirse en parte al desconocimiento de los
criterios diagnósticos por parte de los profesionales

EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que se diagnostican al año unos 3.000 casos en Estados Unidos. La incidencia de
enfermedad de Kawasaki en los niños asiáticos es bastante mayor que en otros grupos raciales, pero
la enfermedad afecta a todos los grupos raciales del mundo. La mayoría de los casos en Estados
Unidos aparece en niños blancos y negros, lo que refleja la composición racial de la población. En
Japón se han comunicado más de 200.000 casos desde la década de 1960.

Ésta no es una enfermedad nueva; la periarteritis nudosa infantil era un diagnóstico necrológico
antes de los años 60 que parece representar una enfermedad de Kawasaki mortal. El trastorno
comparte similitudes clínicas con el sarampión y ha sido especialmente difícil de identificar en la
clínica antes de la administración generalizada de la vacuna contra el sarampión.

Predomina en niños pequeños; el 80% de los pacientes tiene <5años y, sólo ocasionalmente se
afectan los adolescentes, o más raro los adultos. Los adolescentes o adultos afectados pueden en
realidad cumplir los criterios del síndrome del shock tóxico, que tiene algunas características
análogas a la enfermedad de Kawasaki.
DATOS IMPORTANTES
La EK afecta primariamente a niños pequeños
 La EK es más frecuente en menores de 4 a 5 años, siendo poco frecuente por debajo de los tres
meses.
 Los varones son más afectados que las niñas, con una relación de 1,4 a 1
 La incidencia de la EK es variable según diferentes países.
 La mortalidad es mayor en los varones y en los menores de un año de vida
En EE. UU, es más frecuente en las clases socioeconómicas medias y altas
 En los países en desarrollo ha sustituido a la fiebre reumática aguda como la causa más
frecuente de cardiopatía adquirida en los niños

La EK está clasificada como una vasculitis sistémica que afecta predominantemente vasos de
mediano tamaño, se puede presentar a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 6 meses y 5
años con un pico alrededor de los 18 meses de edad. En Colombia la serie más grande en la ciudad
de Medellín reportó 125 casos en un periodo de 10 años (2006-2016).

ETIOLOGÍA
La causa de la enfermedad sigue sin conocerse, pero las características epidemiológicas y clínicas
indican con fuerza una causa infecciosa. Estas características son el grupo de edad joven afectado,
las epidemias con una diseminación geográfica en forma de onda de la enfermedad, la naturaleza
autolimitada de la enfermedad febril aguda y la combinación de las manifestaciones clínicas
consistente en fiebre, exantema, inyección conjuntival y adenopatía cervical.

No obstante, es inusual que se presenten múltiples casos al mismo tiempo en una familia o una
guardería. Una hipótesis es que un microorganismo infeccioso infantil ubicuo produzca la
enfermedad de Kawasaki y que la enfermedad sintomática se produzca sólo en personas con
predisposición génica

La aparición infrecuente de la enfermedad en los lactantes <3 meses puede ser el resultado de
anticuerpos maternos pasivos, y su ausencia casi total en los adultos a una inmunidad generalizada.
Puede haber un antígeno asociado a la EK en los cuerpos de inclusión citoplásmicos que hay dentro
de las células epiteliales bronquiales ciliadas de los casos agudos mortales.

Estas inclusiones parecen compatibles con agregados de proteínas víricas, y apoyan la hipótesis de
una puerta de entrada respiratoria del microorganismo de la EK. La enfermedad de Kawasaki ha
reaparecido en familias cuando los padres previamente afectados tienen niños que presentan la
enfermedad.

Se ha tratado de cultivar los posibles agentes infecciosos, ya sean bacterianos o virales, tanto en
humanos como en animales y los esfuerzos han sido infructuosos. Bacterias como S. pyogenes, S.
aureus, M. pneumoiae y C. pneumoniae han sido esporádicamente relacionadas con la enfermedad
de Kawasaki. Virus como adenovirus, VEB, parvovirus B19, herpes virus 6, virus parainfluenza tipo
3, VIH, sarampión, rotavirus, dengue, VVZ, han sido relacionados con la enfermedad.
También se ha descrito la relación con el aumento de los anticuerpos IgM contra enterotoxinas A
de Estafilococos, la exotoxina pirogénica A del Estreptococo y la respuesta a anticuerpos
oligoclonales.

También existe la hipótesis del Coronavirus NL63, en la cual en febrero de 2005, se detectó un nuevo
Coronavirus humano (HCov) llamado ‘New Haven HcoV” en ocho de las 11 muestras respiratorias
de pacientes con EK y en uno de 22 controles por la reacción en cadena reversa de la transcripción
de la polimerasa (RT-PCR); pero ahora se cree que este virus es el mismo que el virus reportado
como HCoV NL-63 y su relación con EK no ha mostrado resultados concluyentes.

Fisiopatología
Se postula que un agente infeccioso viral o bacteriano, de tipo convencional o superantígeno,
desencadenaría una respuesta autoinmune dirigida a las paredes vasculares en personas
genéticamente predispuestas

La respuesta inmune abarca tanto la inmunidad innata como adaptativa, con sobreproducción de
citoquinas y activación de células endoteliales.

Los macrófagos, linfocitos T y miofibroblastos secretan VEGF (factor de crecimiento endotelial

vascular) y metaloproteinasas de matriz, además de TNF-α, IL-1 e IL-6 y enzimas, que, dentro de la
pared arterial, destruyen fibras de colágeno y elastina, debilitan su soporte estructural y ocasionan
dilatación o formación de aneurismas.

El daño es irregular (áreas normales adyacentes a otras inflamadas).La susceptibilidad a la EK

resulta de la interacción de varios genes.

La patología de la EK se caracteriza por un compromiso de las arterias medianas, con inflamación de

la túnica íntima y de la zona perivascular que cursa en seis etapas, cuyas características se describen
a continuación.

 Etapa I: Desarrollo de edema, proliferación y degeneración del endotelio con descamación

y edema del espacio subendotelial; adherencia de fibrina y plaquetas, e inflamación
moderada de endotelio, subendotelio y zona perivascular.

 Etapa II: Infiltración del subendotelio por células inflamatorias con desarrollo de edema y
desestructuración de la lámina elástica interna. El edema intenso conduce a necrosis de la
musculatura lisa media que coexiste con la inflamación de la adventicia.

 Etapa III: Panarteritis necrosante, con infiltración celular inflamatoria de todas las capas;
degeneración y necrosis de la pared vascular con desestructuración o fragmentación de las
láminas elásticas interna y externa.

 Etapa IV: Proliferación celular de miocitos y fibroblastos en íntima y media; infiltración de

células inflamatorias y acumulación fibrinoide en lumen.

 Etapa V: Fibrosis de la íntima y media; en adventicia proliferan las fibras de elastina y

colágeno; la pared se engruesa y en casos severos ocurre oclusión o estenosis parcial del
lumen.
  Etapa VI: Las láminas elásticas interna y externa se estrechan y fragmentan lo que induce la
formación del aneurisma. La capa íntima, media y adventicia son indistinguibles y se pueden
formar trombos en el lumen.

Los órganos afectados por la enfermedad y la correspondiente alteración de éstos se describen a

continuación:

 Corazón: Endocarditis, miocarditis y/o pericarditis.

 Tracto digestivo: Glositis, inflamación de glándulas salivales, enteritis, adenitis, colangitis,

pancreatitis.

 Respiratorio: Inflamación peribronquial, necrosis y descamación de epitelio bronquial,

neumonía intersticial segmentaria, pleuritis y ocasionalmente nódulos pulmonares.

 Tracto urinario: Inflamación intersticial periglomerular, prostatitis y/o cistitis.

 SNC: Meningitis aséptica.

 Sistema linfático: Adenitis con hiperplasia reactiva y/o congestión esplénica.

 La inflamación pulmonar, esplénica, linfática y de glándulas salivales puede ser persistente

o recurrente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad de Kawasaki se divide generalmente en tres fases clínicas.

1. La fase febril aguda, que suele durar 1-2 semanas, se caracteriza por fiebre y otros signos
de enfermedad aguda. La manifestación cardíaca dominante es la miocarditis. Además, en
casos raros puede ser evidente un síndrome de activación del macrófago.
2. . La fase subaguda comienza cuando se han reducido la fiebre y los otros signos de
enfermedad aguda, pero pueden persistir la irritabilidad, la anorexia y la inyección
conjuntival. La fase subaguda se asocia con pelado, trombocitosis, formación de aneurismas
coronarios y mayor riesgo de muerte súbita en aquellos con aneurismas desarrollados. Esta
fase suele durar hasta la cuarta semana.
3. La fase de convalecencia comienza cuando todos los signos clínicos de la enfermedad han
desparecido y continúa hasta que la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína
C-reactiva (PCR) se normalizan, aproximadamente 6-8 semanas después del comienzo de la
enfermedad.

Ciertas observaciones clínicas y de laboratorio pueden predecir una evolución más grave. Éstas
son:

 Género Masculino
 Edad <1 Año
 Fiebre Prolongada
 Recrudescencia De La Fiebre Tras Un Período Sin Fiebre
 Los Siguientes Valores De Laboratorio En El Momento De La Presentación:

1. Concentraciones bajas de hemoglobina o reducción de las plaquetas

2. Recuentos elevados de neutrófilos y cayados
3. Hiponatremia
4. Concentraciones bajas de albúmina e IgG en relación con la edad.

La enfermedad tiende a progresar por estadios, comienza con fiebre que dura por lo menos 5 días
y suele no remitir y > 39° C (alrededor de 102,2° F), asociada con irritabilidad, letargo ocasional, o
dolor abdominal cólico intermitente. Por lo general, dentro de 1 día o 2 del comienzo de la fiebre,
se observa inyección de la conjuntiva bulbar bilateral sin exudado.

Dentro de los 5 días, aparece un exantema eritematomaculoso polimorfo, sobre todo en el tronco,
a menudo con acentuación en la región perineal. El exantema puede ser urticariano, morbiliforme,
eritema multiforme o escarlatiniforme. Se acompaña de congestión faríngea, labios enrojecidos,
secos, agrietados y lengua de fresa.

Durante la primera semana puede haber palidez de la parte proximal de las uñas de los dedos de las
manos o los pies (leuconiquia parcial). Por lo general, aparece eritema o coloración rojo-violácea y
edema variable de las palmas y plantas alrededor del tercero al quinto día. Si bien el edema puede
ser leve, a menudo es tenso, duro y no deja fóvea. Aproximadamente el décimo día comienza la
descamación periungueal, palmar, plantar, y perineal. En ocasiones, la capa superficial de la piel se
desprende en grandes moldes, lo que revela piel nueva normal.

Alrededor del 50% de los pacientes presentan linfadenopatías cervicales no supuradas, dolorosas a
la palpación (≥ 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) durante toda la evolución de la enfermedad. La
enfermedad puede durar de 2 a 12 semanas o más tiempo. Puede haber casos incompletos o
atípicos, sobre todo en lactantes pequeños, que tienen un riesgo más alto de presentar arteriopatía
coronaria. Estos hallazgos se manifiestan en alrededor del 90% de los pacientes.

Otros hallazgos menos específicos indican compromiso de numerosos aparatos y sistemas.

Alrededor del 33% de los pacientes tienen artritis o artralgias (principalmente, de grandes
articulaciones). Otras manifestaciones clínicas son uretritis, meningitis aséptica, hepatitis, otitis,
vómitos, diarrea, hidropesía vesicular, síntomas de vías respiratorias superiores, y uveítis anterior.

Por lo general, las manifestaciones cardíacas comienzan en la fase subaguda del síndrome alrededor
de 1 a 4 semanas después del comienzo, cuando el exantema, la fiebre y otros síntomas clínicos
agudos comienzan a desaparecer.

Las manifestaciones y complicaciones cardiológicas representan la mayor causa de morbimortalidad

en la EK, tanto en la fase aguda como a largo plazo. Se produce una inflamación a nivel del
pericardio, miocardio, endocardio (incluyendo válvulas) y arterias coronarias.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Antes de hablar del diagnóstico como tal, en la revista de cardiología nos presentan los
diagnósticos diferenciales de la enfermedad de Kawasaki.
DIAGNÓSTICO
 Criterios clínicos
 ECG y ecocardiografía seriados
 Pruebas para descartar otros trastornos: hemograma, eritrosedimentación, proteína C
reactiva, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, albúmina, enzimas hepáticas,
cultivos de garganta y de sangre, análisis de orina, radiografía de tórax

El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se basa en la presencia de los signos clínicos

característicos. Para la enfermedad de Kawasaki clásica, los criterios diagnósticos exigen la
presencia de fiebre durante al menos 5 días y por lo menos cuatro de cinco de las otras
manifestaciones características de la enfermedad.

• Hemograma: anemia normocítica, normocrómica, leucocitosis con neutrofilia y presencia de

leucocitos inmaduros (cayados). Las plaquetas permanecen normales en la primera semana y
aumentan posteriormente hasta cifras que pueden ser de 1.000.000/mm3 .

• Química sanguínea: elevación moderada de transaminasas y bilirrubinas, así como

hipoalbuminemia. En ocasiones, hay elevación de la CPK, la CPK-MB y la troponina.

• Reactantes de fase aguda: aumento de la velocidad de sedimentación globular y elevación de la

proteína C reactiva y de la alfa-1 antitripsina.

No existe ninguna prueba diagnóstica específica para la enfermedad de Kawasaki, pero ciertos datos
del laboratorio son característicos. El recuento de leucocitos es normal o alto, con un predominio
de neutrófilos y formas inmaduras.
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA
Durante la fase aguda de la EK, existe un proceso de infiltración e inflamación de células cardíacas
que genera afección coronaria, miocárdica, valvular y pericárdica.

Clínicamente, se constata taquicardia sinusal, precordio activo por miocarditis, ritmo de galope y
soplo regurgitativo de insuficiencia mitral. Ocasionalmente, bajo gasto cardiaco y shock por
disfunción ventricular grave.

Poco frecuente es el IAM (0.4%). Excepcionalmente, la miocarditis es fulminante (0.1-0,5%) y la

arritmia es causa de muerte en esta etapa.
 DIAGNOSTICO DE LA AFECTACIÓN CARDIOLÓGICA
ECOCARDIOGRAMA

La ecocardiografía es la prueba de imagen de elección en la EK para la evaluación de las arterias

coronarias, función ventricular, derrame pericárdico/pleural y regurgitaciones valvulares en la fase
aguda de la enfermedad.

ELECTROCARDIOGRAMA

La inflamación que se produce a nivel cardiaco en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki

afecta mayoritaria mente a las coronarias, aunque también puede producirse un cuadro de
inflamación miocárdica clínica o subclínica y producir cambios en el electrocardiograma
relacionados con la afectación miocárdica y/o la afectación coronaria.

Para el seguimiento de los pacientes, la American Heart Association ha establecido unas guías con
diferentes niveles de riesgo, según los hallazgos coronarios y la probabilidad de infarto miocárdico.

1. Nivel de riesgo I. Paciente con arterias coronarias normales, sin cambios en el

ecocardiograma. En estos casos se recomienda tratamiento contra la agregación
plaquetaria, durante seis a ocho semanas después del comienzo de la enfermedad. No se
limita la actividad física y debe hacerse seguimiento cada cinco años.
2. Nivel de riesgo II. Paciente con ectasia transitoria de las arterias coronarias o dilatación que
se resuelve dentro de las ocho semanas después del inicio de la enfermedad. En estos casos
se recomienda tratamiento contra la agregación plaquetaria durante seis a ocho semanas
después del comienzo de la enfermedad. Se deben dar recomendaciones y consejería sobre
factores de riesgo cardiovascular, con seguimiento cada tres a cinco años.
3. Nivel de riesgo III. Paciente con presencia de un aneurismas de 3 a 6 mm en las arterias
coronarias. Se debe administrar ácido acetilsalicílico a bajas dosis más allá de las ocho
semanas, hasta que se evidencie reducción del tamaño del aneurisma. No es necesario
limitar la actividad física de los niños en la primera década de la vida. Se recomienda hacer
un seguimiento anual con ecocardiograma y electrocardiograma, y practicar pruebas de
estrés con perfusión miocárdica cada dos años en los mayores de 10 años. La angiografía se
reserva para casos con anormalidades en las pruebas de estrés.
4. Nivel de riesgo IV. Paciente con aneurismas mayores de 6 mm o con múltiples aneurismas
sin obstrucción. En estos casos se recomienda tratamiento a largo plazo con antiagregantes
plaquetarios, así como el uso de warfarina o heparina de bajo peso molecular ante la
presencia de aneurismas gigantes. Se debe recomendar la limitación de la actividad física
de mediano y alto esfuerzo. Es necesario practicar ecocardiograma y electrocardiograma
cada seis meses, así como pruebas de estrés con perfusión miocárdica anualmente. La
cateterización cardiaca se reserva para cuando el riesgo de isquemia es elevado o el
ecocardiograma no muestra resultado definitivo. En caso de ser necesario, este examen
debe practicarse 6 a 12 meses después de la aparición de la enfermedad. –
5. Nivel de riesgo V. Paciente con compromiso de arterias coronarias con múltiple aneurismas,
acompañado de obstrucción documentada por angiografía. Las recomendaciones son
similares a las de riesgo IV, pero se adicionan β-bloqueadores para disminuir el consumo
miocárdico de oxígeno.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA:
GAMMAGLOBULINA
El tratamiento con gammaglobulina es altamente eficaz en la reducción del desarrollo de
aneurismas coronarios. Múltiples estudios han demostrado que la administración de
gammaglobulina en la fase aguda de la enfermedad reduce la aparición de aneurismas de un 15-
25% a menos de un 5%

Las recomendaciones actuales son administrar gammaglobulina antes del día 10 y, si es posible,
antes del día 7 de enfermedad. Iniciar el tratamiento antes del día 5 de enfermedad no parece
reducir el riesgo de formación de aneurismas y, en cambio, podría estar asociado a una mayor
necesidad de retratamiento.

La gammaglobulina es más eficaz administrada a dosis altas 2 g/kg, en una infusión única de 8-12
h, que repartida en varias dosis más pequeñas.

ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)

El ácido acetilsalicílico (AAS) tiene un efecto antiinflamatorio (a dosis altas) y antiagregante (a
dosis bajas), pero no parece influir en la prevención de desarrollo de los aneurismas coronarios.

Hasta el momento, las recomendaciones sobre el uso del AAS en la EK son administrar dosis
antiinflamatorias (80-100 mg/kg/día), repartidas en 3-4 tomas, hasta 48-72 h después de la
desaparición de la fiebre; y posteriormente dosis antiagregantes (3-5 mg/kg/día) en una sola dosis
diaria, hasta la normalización de las plaquetas y hasta tener el control ecocardiográfico normal
entre las 6 y las 8 semanas.

CORTICOIDES
Aunque los corticoides son el tratamiento de elección en muchas otras formas de vasculitis, su uso
en la EK es limitado. Los corticoides se utilizaron como tratamiento inicial de la EK años antes de
que se escribiera sobre la eficacia de la gammaglobulina.

El régimen más utilizado para la administración de corticoides es en forma de bolo de 30 mg/kg de

Metilprednisolona, una vez al día, durante 1-3 días.

INFLIXIMAB
El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el factor de necrosis tumoral, utilizado
para el tratamiento de otras enfermedades. Las dosis utilizadas son 5 mg/kg por vía intravenosa,
en una infusión de 2-3 h.
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS CORONARIAS
El tratamiento de las secuelas coronarias en pacientes con EK depende de la gravedad y la
extensión de la afectación coronaria. El grupo de estudio de la EK de la Asociación Americana de
Cardiología ha establecido unos valores de riesgo, con unas recomendaciones de tratamiento para
cada valor.

CLOPIDOGREL
El clopidogrel es un inhibidor plaquetario, que se ha empezado a utilizar en niños a partir de
estudios en adultos. Se puede utilizar en la EK, en los pacientes con aneurismas de tamaño
moderado o grande (>4mm) , juntamente con AAS. La dosis en adultos es de 1 mg/kg, pero en
estudios recientes parece ser que en niños sería suficiente con dosis de 0,2 mg/kg.

ANTICOAGULANTES
En los pacientes con aneurismas grandes o múltiples, se debería asociar un anticoagulante al AAS,
ya sea vía oral con un dicumarínico, manteniendo un cociente internacional normalizado entre 2 y
2,5; o bien con heparina de bajo peso molecular.
 ALGORITMO TERAPÉUTICO

PRONÓSTICO
Sin tratamiento, la mortalidad puede acercarse al 1%, habitualmente dentro de las 6 semanas del
comienzo. Con tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 0,17% en los Estados Unidos. La
duración prolongada de la fiebre aumenta el riesgo cardíaco. La mayoría de las veces, las muertes
se deben a complicaciones cardíacas y pueden ser súbitas e impredecibles: > 50% se produce dentro
del mes del comienzo, el 75%, dentro de los 2 meses y el 95% dentro de los 6 meses, aunque puede
producirse hasta 10 años después. El tratamiento eficaz reduce los síntomas agudos y, más
importantes aún, la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias del 20% a < 5%.

En ausencia de arteriopatía coronaria, el pronóstico de recuperación completa es excelente.

Alrededor de dos tercios de los aneurismas coronarios muestran regresión en el término de 1 año,
aunque se desconoce si persiste estenosis coronaria residual. Es menos probable la regresión de los
aneurismas coronarios gigantes, que requieren seguimiento y tratamiento más intensivos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Aquellos pacientes sin afectación coronaria durante la EK no presentan signos o síntomas clínicos
de disfunción en el seguimiento alejado, pero se aconseja continuar con controles cardiológicos
quinquenales con evaluación de factores de riesgo cardiovascular.

Los pacientes con EK son estratificados en varios grupos según el grado de afectación coronaria en
cualquier momento de la enfermedad. Los factores de riesgo de isquemia a tener en cuenta, aparte
del tamaño del aneurisma, son: mayor longitud del aneurisma y localización distal, ausencia de
colaterales y obstrucción, antecedente de trombosis, infarto agudo de miocardio (IAM),
revascularización o presencia de disfunción ventricular. A mayor afectación coronaria, mayor riesgo
de presentar isquemia, por lo que el tratamiento y seguimiento será diferente en los diferentes
grupos.