Certificado de Defuncion

Carta de Defuncion
1. NOMBRE DEL FALLECIDO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
2. SEXO
Masculino: Femenino: Desconocido:
Mexicana Otra
3. NACIONALIDAD
Especifique
x
4. FECHA DE NACIMIENTO
Dia Mes Año
5. EDAD CUMPLIDA
Menores de 1 dia Horas
Dias Meses Años
5.1 PESO Gramos
Edad desconocida
6. CURP DEL FALLECIDO
7. ESTADO CIVIL
Soltero (a): Viudo (a): Divorciado (a):
Union Libre: Casado (a): Se ignora :
8. RESIDENCIA HABITUAL
8.1 Calle Numero
8.2 Localidad o Colonia
8.3 Municipio o Delegación
8.4 Entidad Federativa
9. OCUPACIÓN ACTUAL 10. ESCOLARIDAD Ninguna
Primaria incompleta
Primaria Completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Bachillerato No aplica
Profesionalidad Se ignora
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA
1 Ninguna 2 IMSS 3 ISSSTE
4 PEMEX x 5 SEDENA 6 SECMAR
7 Seguro social 8 OTRO 9 Se ignora
12. NUMERO DE SEGURO SOCUAL O AFILIACION
Se ignora
13. LUGAR DONDE OCURRIO DEFUNCIÓN
Secretaria de Salud: IMSS oportunidades:
1 IMSS: 2 ISSSTE: 3 PEMEX:
4 SEDENA: 5 SECMAR: 6 Otra unidad Publica:
Unidad Médica Privada: Nombre de unidad medica
Via publica:
Se ignora Otro lugar: Hogar
14. DOMICILIO DONDE OCURRIO LA DEFUNCIÓN
4.1 Calle
Carta de Defuncion
4.2 Localidad o Colonia

4.3 Municipio o Delegación
15. FECHA DE DEFUNCIÓN
Dia Mes Año
15.1 HORA DE DEFUNCIÓN Hora Minutos
16. ¿TUVO ATENCIÓN ANTES DE LA MUERTE?
Si No Se ignora
17. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA? Si No
(Anote una sola causa en cada renglón. Evite señalar
18. CAUSAS DE LA DEFUNSION modos de morir- ejemplo: paro cardíaco, astenia,
etc.)
PARTE I: Enfermedad, lesión o estado patológico que produjo la muerte directamente.

Causas antecedentes Estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa
consignada arriba, mencionándose en último lugar la causa básica
Intervalo aproximado
Debido a (o como ocnsecuencia de) entre el inicio de la Código CIE 10
enfermedad y la muerte
a)
b)
c)
d)
PARTE II Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no

relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN: Espacio para código CIE 10:

21. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA
MUJER EN EDAD FÉRTIL, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE:
3 El puerperio: 43 días a
1 Embarazo 2 Parto 11 meses despues del
parto
4 No estuvo embarazada durante los 11 meses
5 Muerte
previos al aborto
SI NO
21. ¿LAS CAUSA ANOTADAS FUERON COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO. PARTO O PUERPERIO?
22. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS COMPLICARON EL EMBARAZO, SI NO
PARTO O PUERPERIO?
Carta de Defuncion
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA ESPECIFIQUE

23.2
23.1 Fue presunto ¿Ocurrio en Si
el No
1 Accidente 2 Homicidio desempeño
de su
3 Suicida 4 Se ignora trabajo Se ignora
23.3 Lugar donde ocurrió la lesión
1 Vivienda Institución
3 Escuela u Oficina publica
particular Residencial
4 Áreas 5Calle o 6 Área comercial o de
deportivas carreterra servicio
7 Áreas Industriales 8 Granja (rancho o parcela)

(Taller, fábrica u obra)
9 Otro 10 Se ignora
23.4 Violencia Familiar
Si No Se ignora
23.5 La defuncion fue
registrada en el Ministro 23.6 Describra bravemente la situación, circunstancias o motivos
Público con el acta en que se produjo la lesión
númerica
23.7 En caso de accidente de vehiculo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
23.7.1 Calle y Localidad o
colonia
23.7.2 Municipio o
Delegación
23.7.3 Entidad Federativa
24. DATOS DEL INFORMANTE
24.1 Nombre:
24.2 Parentesco con el fallecido (a):
25. CERTIFICADO POR:
1 Médico 2 Médico 3 Otro
Tratante Legista Médico
4 Persona Autorizada por 5 Autoridad 6 Otro
la Secretaria de salud Civil
26. SI EL CERTIFICANTE ES MEDICO: Cédula profesional:
27. DATOS DEL CERTIFICANTE:
27.1 Nombre: Firma

Carta de Defuncion
27.1 Nombre: Firma
27.2
Teléfono:
Domicilio:
28. FECHA DE CERTIFICACION

Día Mes Año
29. LA DEFUNCION FUE ESCRITA EN LA Número Libro Número
OFICINA O JUZGADO
29.1 Acta Núm.

30. LUGAR Y FECHA DEL REGISTRO
30.1 Localidad
30.2 Municipio
30.4 Fecha Dia Mes Año

Certificado de Defuncion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Certificado de Defuncion

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Certificado de Defuncion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Carta de Defuncion

1. NOMBRE DEL FALLECIDO

4.2 Localidad o Colonia

PARTE I: Enfermedad, lesión o estado patológico que produjo la muerte directamente.

PARTE II Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no

19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN: Espacio para código CIE 10:

23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA ESPECIFIQUE

7 Áreas Industriales 8 Granja (rancho o parcela)

27.1 Nombre: Firma

27.1 Nombre: Firma

28. FECHA DE CERTIFICACION

29.1 Acta Núm.

30.4 Fecha Dia Mes Año

También podría gustarte