TRASTORNO FACTICIO

Las personas con trastorno facticio simulan, inducen o agravan la enfermedad para recibir
atención médica, independientemente de si están enfermas o no. Incluso pueden infligirse a sí
mismas, sus hijos o a las personas a su cargo dolor, lesiones causantes de deformidades o incluso
que pongan en peligro sus vidas. La motivación primaria no es evitar el pago de una deuda,
obtener una ganancia económica u otro objetivo concreto. Simplemente quieren recibir atención
médica y formar parte del sistema médico.

EPIDEMIOLOGÍA

No existen datos epidemiológicos exhaustivos sobre el trastorno facticio. A pesar de ser limitados,
los estudios indican que los pacientes con este trastorno podrían representar alrededor del 0,8-1%
de los individuos que acuden a las consultas psiquiátricas. Se han publicado con mucha menos
frecuencia datos de individuos que fingen tener signos y síntomas psicológicos que los que fingen
tenerlos físicos.

Alrededor de dos tercios de los pacientes con trastorno facticio son varones. Tienden a ser de raza
blanca, mediana edad, desempleados, solteros y sin vínculos sociales o familiares significativos.
Los pacientes diagnosticados de trastornos facticios con signos y síntomas físicos son sobre todo
mujeres, que superan a los varones en una proporción de 3 a 1. Normalmente tienen una edad de
entre 20 y 40 años y presentan antecedentes laborales o académicos en el ámbito de la
enfermería o la atención sanitaria. Los trastornos facticios físicos suelen iniciarse entre la segunda
y la tercera década de la vida.

COMORBILIDAD

Muchas personas diagnosticadas de un trastorno facticio tienen diagnósticos psiquiátricos

comórbidos (p. ej., trastornos del estado de ánimo, de la personalidad, o relacionado con
sustancias).

ETIOLOGÍA

Factores psicosociales

Las bases psicodinámicas de los trastornos facticios no se comprenden del todo, debido a la
dificultad de hacer que los pacientes participen en un proceso de exploración psicoterapéutica.
Estos pueden insistir en que sus síntomas son físicos y que, debido a ello, los tratamientos de
orientación psicológica son inútiles. Las publicaciones de casos anecdóticos indican que muchos de
los pacientes sufrieron abusos o privaciones durante la infancia, que dieron lugar a
hospitalizaciones frecuentes durante las primeras etapas del desarrollo. En esta circunstancia, la
hospitalización podría considerarse como una fuga de una situación doméstica traumática, y el
paciente podría haber hallado una serie de cuidadores (p. ej., médicos, personal de enfermería y
trabajadores del hospital) atentos y comprensivos.

Los pacientes que buscan intervenciones dolorosas, como operaciones quirúrgicas o pruebas
diagnósticas invasivas, pueden tener una personalidad masoquista enmascarada en la que el dolor
tiene una función de castigo de los pecados cometidos en el pasado, ya sean imaginarios o
auténticos. Algunos pacientes pueden tratar de controlar su pasado y los traumas de origen precoz
asociados a enfermedades médicas graves o a hospitalizaciones asumiendo el papel de paciente y
reviviendo la experiencia dolorosa y atemorizadora una y otra vez, a lo largo de múltiples ingresos
hospitalarios.

Muchos de los pacientes tienen una pobre formación de la identidad y una alteración de la
autoimagen características de un individuo con un trastorno de la personalidad límite. Algunos son
personalidades imitativas que han asumido las identidades de quienes les rodean. Si estos
pacientes son profesionales sanitarios, a menudo son incapaces de diferenciar entre ellos mismos
y los pacientes con los que han estado en contacto.

Factores biológicos

Algunos investigadores han sugerido que la disfunción cerebral podría ser un factor en los
trastornos facticios. Existe la hipótesis de que la afectación o alteración del procesamiento de la
información contribuye a la seudología fantástica y a la conducta aberrante de estos pacientes,
aunque no se han determinado patrones genéticos, y los estudios electroencefalográficos no han
identificado alteraciones específicas en los pacientes con trastornos facticios.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO

El trastorno facticio es la falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos. Las claves que
ayudan a sospecharlo se presentan en la tabla 13.6-1. En la exploración psiquiátrica debería
enfatizarse la obtención de información a partir de cualquier amigo, familiar o informador
disponible, ya que a menudo las entrevistas con informadores externos fiables ponen de
manifiesto la falsa naturaleza de la enfermedad del paciente. Aunque requiere tiempo y resulta
tedioso, es fundamental verificar todos los datos referidos por el paciente sobre anteriores
hospitalizaciones y la atención médica recibida. En cerca del 50% de los casos se solicita una
exploración psiquiátrica, habitualmente cuando se empieza a sospechar que una enfermedad es
simulada. Al psiquiatra con frecuencia se le pide que confirme el diagnóstico de trastorno facticio.
Trastorno facticio con predominio de signos y síntomas psicológicos

Algunos pacientes presentan síntomas psiquiátricos que se consideran fingidos. Esta

determinación puede resultar difícil, y a menudo solo se realiza tras una investigación prolongada.
Los síntomas fingidos con frecuencia incluyen depresión, alucinaciones, síntomas disociativos y de
conversión, y conducta extraña. Como la situación del paciente no mejora después de administrar
las medidas terapéuticas habituales, recibe grandes dosis de fármacos psicoactivos e incluso
terapia electroconvulsiva.

Los pacientes psicóticos hospitalizados en los que se identifica un trastorno facticio con
predominio de signos y síntomas psicológicos (es decir, exclusivamente síntomas psicóticos
simulados) suelen tener un diagnóstico concomitante de trastorno de la personalidad límite.

Algunos pacientes pueden consumir sustancias psicoactivas con el propósito de producir síntomas,
como estimulantes para producir inquietud o insomnio, o alucinógenos para provocar alteraciones
de la percepción. Las combinaciones de todas estas sustancias pueden originar cuadros muy
inusuales.

Otros síntomas que también aparecen en el tipo físico de trastorno facticio incluyen la seudología
fantástica y la impostura. En la seudología fantástica se mezcla una cantidad limitada de material
real con fantasías amplias y coloridas. El interés del oyente complace al paciente y, con ello,
refuerza el síntoma. La historia o los síntomas no son la única distorsión de la verdad. A menudo,
los pacientes proporcionan narraciones falsas y contradictorias sobre otras áreas de sus vidas (p.
ej., pueden afirmar que uno de sus padres ha fallecido para obtener la simpatía de los demás). En
estos casos normalmente la mentira se asocia con la impostura. Muchos pacientes asumen la
identidad de una persona prestigiosa.

En la tabla 13.6-2 se muestran varios síndromes fingidos por pacientes que desean que se les vea
como afectados por una enfermedad mental.
Trastorno facticio crónico con predominio de signos y síntomas físicos

El trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos es el tipo más conocido de
síndrome de Munchausen; también se ha denominado de adicción a los hospitales, a la cirugía
múltiple (provoca el denominado «abdomen en reja») y síndrome del paciente profesional, entre
otros.

La característica principal de los pacientes con este trastorno es que su capacidad para presentar
síntomas físicos es tan convincente como para conseguir el ingreso en un hospital y permanecer
en él. Para respaldar su historia, pueden fingir síntomas que sugieran un trastorno que afecte a
cualquier órgano. Están familiarizados con los diagnósticos de la mayoría de los trastornos que
exigen ingreso hospitalario, y pueden relatar historias increíbles que engañarían incluso a los
médicos más experimentados.

Las presentaciones clínicas son muy numerosas, e incluyen hematomas, hemoptisis, dolor
abdominal, fiebre, hipoglucemia, síndromes similares al lupus, náuseas, vómitos, vértigo y
convulsiones. Contaminan la orina con sangre o con heces, toman anticoagulantes para simular
trastornos hemorrágicos, emplean insulina para provocarse hipoglucemias, etc. Estos pacientes
insisten en la necesidad de cirugía y afirman que tienen adherencias de anteriores intervenciones
quirúrgicas. Pueden desarrollar una «parrilla» o abdomen en reja debido a las múltiples
operaciones. Son frecuentes las quejas de dolor, en especial si se simula un cólico renal, que
motivan que los pacientes pidan narcóticos. En aproximadamente la mitad de los casos
publicados, estos pacientes exigen ser tratados con medicamentos concretos, que suelen ser
analgésicos. Una vez consiguen su hospitalización, siguen siendo exigentes y difíciles. A medida
que los resultados de las pruebas se revelan negativos, acusan de incompetencia a los médicos,
amenazándoles con una denuncia y adoptando una actitud abusiva. En algunos pueden
desaparecer los síntomas de forma súbita justo antes de que crean que van a tener que afrontar
su comportamiento facticio.

Trastorno facticio con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos

En las formas combinadas de trastorno facticio, existen signos y síntomas tanto psicológicos como
físicos. En una publicación representativa, un paciente fingía alternativamente demencia, duelo,
violación y convulsiones.

En la tabla 13.6-3 se ofrece una visión general de los distintos signos y síntomas que pueden ser
simulados y malinterpretados como una enfermedad auténtica. En la tabla también se incluyen los
medios de simulación y posibles métodos de detección.
Trastorno facticio aplicado a otro (trastorno facticio por poderes)

Este diagnóstico, que en el DSM-5 recibe el nombre de «trastorno facticio aplicado a otro», se
asigna a una persona que provoca deliberadamente signos o síntomas físicos en otra persona que
se encuentra a su cuidado. Un propósito aparente de esta conducta es que el cuidador adopte
indirectamente el papel de enfermo; otro es el de ser relevado del papel de cuidador gracias a la
hospitalización del niño. El caso más habitual es el de una madre que engaña al personal médico
haciéndoles creer que su hijo está enfermo. El engaño puede implicar antecedentes médicos
falsos, la contaminación de muestras de laboratorio, la modificación de registros médicos o la
inducción de heridas o enfermedades en el niño.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS ANALÍTICAS

Las pruebas psicológicas pueden evidenciar afecciones concretas subyacentes en los pacientes. Las
características que se encuentran representadas en exceso en los pacientes con trastorno facticio
incluyen un cociente intelectual normal o superior al promedio, la ausencia de un trastorno del
pensamiento formal, escaso sentido de identidad (incluida la confusión acerca de la identidad
sexual), escasa adaptación sexual, baja tolerancia a la frustración, gran necesidad de dependencia
y, finalmente, narcisismo.

No existen pruebas específicas para los trastornos facticios, aunque pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico al demostrar el engaño. Algunas (p. ej., la detección de drogas) pueden ayudar a
confirmar o descartar trastornos médicos o mentales concretos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial debe considerarse cualquier trastorno con síntomas y signos físicos
destacados, y explorarse la posibilidad de una enfermedad auténtica o concomitante. El trastorno
facticio se sitúa en un continuo entre los trastornos somatomorfos y la simulación, con el objetivo
de asumir el papel de enfermo. Por un lado, es inconsciente e involuntario y, por otro, es
consciente e intencionado (simulación).

Trastornos de conversión

Un trastorno facticio se distingue de un trastorno de conversión en la producción voluntaria de los

síntomas facticios, el curso extremo con ingresos hospitalarios múltiples, y la aparente voluntad de
los pacientes con un trastorno facticio de someterse a una cantidad extraordinaria de
intervenciones mutilantes. Normalmente, los pacientes con trastorno de conversión no utilizan la
terminología médica ni la rutina hospitalaria en sus conversaciones, y sus síntomas tienen una
relación temporal directa con conflictos emocionales concretos o son una referencia simbólica a
estos.

La hipocondría o trastorno de ansiedad por enfermedad se diferencia del trastorno facticio en que
el paciente hipocondríaco no inicia voluntariamente la producción de los síntomas y, por regla
general, la hipocondría tiene una edad de inicio más tardía. Al igual que sucede con el trastorno de
conversión, los pacientes con hipocondría no suelen someterse a procedimientos que puedan
mutilarles.

Trastornos de la personalidad

Debido a sus mentiras patológicas, su falta de relaciones estrechas con otras personas, sus
maneras hostiles y manipuladoras, así como el abuso de sustancias y los antecedentes criminales
asociados, a los pacientes con trastorno facticio a menudo se les diagnostica un trastorno de la
personalidad antisocial. Sin embargo, las personas antisociales no suelen someterse
voluntariamente a procedimientos cruentos ni recurrir a un estilo de vida marcado por los ingresos
hospitalarios repetidos o de larga duración.

Debido a la búsqueda de atención y a las ocasionales dotes dramáticas, los pacientes con trastorno
facticio pueden ser diagnosticados de un trastorno de la personalidad histriónico. Pero no todos
tienen dotes dramáticas; muchos son retraídos y sosos.

La valoración del estilo de vida caótico del paciente, la historia de relaciones interpersonales
conflictivas, las crisis de identidad, el consumo de sustancias tóxicas, los actos de autólisis y las
tácticas manipuladoras pueden llevar a establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad
límite. Las personas con un trastorno facticio normalmente no son extravagantes en su forma de
vestir, de pensar o de comunicarse, que sí es característico de los pacientes con trastorno de la
personalidad esquizotípica.

Esquizofrenia

Su diagnóstico a menudo se basa en los estilos de vida ciertamente extravagantes de los pacientes,
pero los que sufren trastorno facticio no suelen cumplir los criterios para el diagnóstico de
esquizofrenia, salvo que tengan un delirio fijo de que están realmente enfermos y actúen en
función de esta creencia para buscar su hospitalización. Las prácticas de este tipo parecen ser la
excepción; pocos pacientes con trastorno facticio muestran indicios de un trastorno grave del
pensamiento o de delirios extravagantes.

Simulación

Debe distinguirse entre los trastornos facticios y la simulación. Los simuladores tienen un motivo
evidente e identificable para los signos y síntomas. Pueden buscar su ingreso hospitalario para
obtener una compensación económica, escapar de la policía, evitar un trabajo, o simplemente
obtener una cama gratis y alojamiento para la noche, pero su conducta siempre tiene un objetivo
evidente. Además, en estos pacientes pueden desaparecer los signos y síntomas cuando dejan de
considerarlos provechosos o cuando el riesgo se vuelve demasiado alto.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Los trastornos facticios suelen iniciarse durante las primeras etapas de la vida adulta, aunque
pueden aparecer durante la infancia o la adolescencia. El inicio del trastorno o de episodios
discretos de búsqueda de tratamiento puede producirse después de una auténtica enfermedad,
pérdida, rechazo o abandono. Normalmente, el paciente o un familiar cercano estuvieron
hospitalizados durante la infancia o el principio de la adolescencia debido a una enfermedad física
genuina. A partir de ese momento, empieza gradualmente y luego progresa un largo patrón de
hospitalizaciones sucesivas. A medida que el trastorno avanza, el paciente va adquiriendo
conocimientos sobre la medicina y los hospitales. En pacientes que sufrieron hospitalizaciones
precoces debido a enfermedades reales, el trastorno se inicia antes de lo habitual.

Los trastornos facticios resultan incapacitantes para el paciente, y a menudo provocan traumas
graves o reacciones adversas relacionadas con el tratamiento. Es evidente que un curso de
hospitalizaciones repetidas o de larga duración es incompatible con una actividad laboral
significativa y con la conservación de las relaciones interpersonales. En la mayoría de los casos, la
evolución es desfavorable.

Aunque no se dispone de datos adecuados acerca del desenlace clínico final de estos pacientes,
probablemente algunos fallecerán debido a fármacos, procedimientos o intervenciones
quirúrgicas innecesarios. Dada la experta simulación que llevan a cabo estos pacientes y los riesgos
que asumen, algunos podrían morir sin que se haya llegado a sospechar el trastorno.

TRATAMIENTO

Ningún tratamiento psiquiátrico concreto ha resultado efectivo para tratar los trastornos facticios.
En última instancia, los pacientes evitan recibir un tratamiento significativo y abandonan
abruptamente el hospital, o dejan de acudir a las visitas de seguimiento acordadas.

Así pues, la mejor manera de enfocar el tratamiento consiste en centrarse más en el manejo que
en la cura. En la tabla 13.6-4 se apuntan varias recomendaciones para el tratamiento y el manejo
del trastorno facticio; los tres objetivos principales son: 1) la reducción del riesgo de morbilidad y
mortalidad; 2) la atención a las necesidades emocionales o los diagnósticos psiquiátricos que
subyacen a la enfermedad facticia, y 3) ser consciente de los aspectos legales y éticos.
Es posible que el factor aislado más importante para que el tratamiento tenga éxito sea que un
médico identifique pronto el trastorno. De este modo, los médicos pueden evitar que estos
pacientes se sometan a una gran cantidad de procedimientos dolorosos y potencialmente
peligrosos.

En varios casos de trastorno facticio aplicado a otro se ha solicitado la intervención de la justicia,

especialmente cuando concierne a niños. La falta de sentido del trastorno y que los padres
nieguen haber actuado con falsedad son obstáculos para el éxito de una acción judicial, y a
menudo hacen que la obtención de pruebas concluyentes sea imposible. En estos casos debe
informarse a los servicios sociales de protección del menor, y planificar un control y un
seguimiento continuados de la salud del niño (v. tabla 13.6-5 sobre intervenciones en el trastorno
facticio pediátrico atribuido a otro).
La utilidad del tratamiento farmacológico de los trastornos facticios es limitada. Algunos
trastornos comórbidos (p. ej., la esquizofrenia) responderán a los fármacos antipsicóticos, pero en
todos los casos los fármacos deben administrarse con precaución debido a su posible abuso. Los
ISRS pueden ser útiles para reducir la conducta impulsiva cuando esta es un componente
importante de la exteriorización de la conducta facticia.