Ficha de Entrevista A Los Niños
Ficha de Entrevista A Los Niños
Ficha de Entrevista A Los Niños
Nombre: _________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________
DATOS CLÍNICOS
¿Presenta algún problema de salud, del corazón, diabetes? ________________________________
Descríbalo: _______________________________________________________________________
DATOS GENERALES:
¿Quiénes viven con el niño (a)? ______________________________________________________
¿Qué clase de aparatos tiene en casa? (Xbox, Nintendo, PSP, Tablet, celular, etc).
DATOS DE PAPÁ
Nombre: ________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________________________
DATOS DE MAMÁ
Nombre: ________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________________________