Neuropsicología 4 Risueño (Edit by Pablo para Búsqueda)

314 Alicia Risueño Neuropsicología 315
resultan del aumento de células acidófilas provocando trastomos en ción, ansiedad, tendencia a la depresión y un descenso del rendi-
". el crecimiento (a'.c�megalfay gigantismo). "'\'
miento intelectual. En el hombre se manifiesta impotencia sexual y en
, la mujer aparecen signos de virílización, algunos más leves que se
Enfermedad de Cushing confunden con los que se presentan en la menopausia.
Según el CIE I O la Enfermedad de Cushing (EC), debido a sus De acuerdo a la estructura psíquica, algunos pacientes devienen
diferentes etiologías, es considerada en apartado diferente, aunque en � en procesos psicóticos manifestándose como cuadros melancólicos
el presente texto· la incluimos como una patología de la hiperfunción •0
-con tendencias al suicidio o cuadros delirantes, siendo la demencia el
del lóbulo anterior. En este caso, se la denomina "EC dependiente de , :estadio final. En todos los casos, el pronóstico es grave.
la hipófisis", en tanto que se pueden presentar: Síndrome de Cushing
ectópico, EC inducido por drogas, Síndrome de seudo-Cushing indu- Giga11tis1110
cido por alcohol, u otros tipos de síndrome de Cushing ( en relación Es el crecimiento exagerado del cuerpo con talla notoriamente
con las glándulas suprarrenales.) y /o Síndrome de Cushing, no espe- uperior a lo normal, debido al aumento de somatotropina hipofisaria.
cificado. J crecimiento es más rápido de lo normal y se puede prolongar
El síndrome de Cushing es ocasionado por niveles constantemen- \,ante mayor período. La talla en los adultos supera los 1, 90 m,
te elevados de la hormona esteroide cortisol. Un tumor en una de las diendo llegar hasta los 2,50 m. Las características somáticas varí-
-� �
glándulas suprarrenales causa alrededor del 15% de touos los casos egún se trate de gigantismo hipofisario puro, acromegálico, hipo-
de síndrome de Cushing. Los tumores suprarrenales, los cuales secre- �onadal o prepuberal.
tan cortisol, pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos En el gigantismo hipofisario puro, la estructura general del cuer-
(benignos). Los tumores benignos que pueden causar el síndrome de y'de los órganos internos es armónica; el desarrollo genital es pro-
�
Cushing son: adenomas suprarrenales e hiperplasia micronodular. rcionado y se mantiene la función sexual y la fecundidad; el pro-
Los tumores malignos que pueden causar el síndrome de Cushing son o intelectual es normal.
los carcinomas. Los tumores suprarrenales son raros y se pueden des- En, el gigantismo acromegálico, el enfermo presenta el mismo
. arr¿llar en cualquier persona a cualquier edad, pero son mucho más olio que en el hipofisario puro, para Juego agregarse las altern-
comunes en los adultos, y a menudo se encuentran más en las muje- es acromegálicas. El tratamiento en estos cuadros es el mismo
res que en los hombres. En tanto que la EC es por hiperfunción del el de acromegalia.
lóbulo anterior de la hipófisis.
gigantismo hipogonadal se presenta, para algunos autores,
En todos· los casos el cuadro clínico es común: adiposidad del \l¡ía causa adicional de la talla grande, cuadro denominado tam-
. tronco, cuello y cara, pérdida de facciones, estrías, hipertensión arte- 1:iertad tardía", provocando una prolongación del crecimien-
;, rial, osteoporosis, entre otros signos 'v síntomas. Con frecuencia se . "ll! desarrollo genital es deficiente, los caracteres sexuales
'presenta en mayormedida eh lit mujer. que en el hombre. , · if están ausentes o· son escasos. Este cuad;·o es más fre-
Los trastornos psíquicos y cognitivos que se presentan en ambos el hombre.
cuadros son: trastornos de carácter, inestabilidad emocional, agill!-
.-.
Acromegalia rencia y pasividad lo llevan a estados melancólicos y demenciales. El
Es una enfermedad crónica de aparición en la mitad de la vida, sínto1na anoréxico está presente, pero no en la fase inicial. Las cau-
caracterizada por crecimiento excesivo de huesos, tejido conectivo y sas de la enfermedad son variadas; la más frecuente es la necrosis
vísceras, en respuesta a una secreción excesiva y prolongada de hor bipofisaria postpartum (Síndrome de Sheehan).
mona adenohipofísaria de crecimiento, provocando una hiperactivi Este síndrome aparece después de partos que se complican con
dad de las células eosinófilas de la hipófisis. \hemorragias, resintiendo la glándula que durante el embarazo hiper
El cuadro clínico presenta agrandamiento de manos, pies, cara, .funcionó, por agotamiento de la glándula en embarazos repetidos, por
cabeza y tronco; es de poca frecuencia y se presenta por igual en ·exceso de funciones de las demás glándulas endócrinas conduciendo
ambos sexos, siendo rara la aparición en niños. La piel está engrosa un estado de reposo de la hipófisis que deja de estimular, por enfer
da, con aumento de sudoración y seborrea; la lengua puede ser muy medades metabólicas que causan la desnutrición de la hipófisis o por
voluminosa y salir de la cavidad bucal. l.esiones hipotalámicas que inducen a una escasa secreción de las her
· onas hipofisarias.
Los pacientes suelen consultar generalmente por otras alteracio
nes o manifestaciones de enferrnedades que no los hacen sospechar Desde el punto de vista psíquico, es importante realizar un diag
de la disfunción. Esto demuestra que su comienzo (alrededor de los , stico diferencial con la anorexia, que si bien difiere claramente de
27 años) es imperceptible para el propio sujeto que la padece. El caquexia, en muchas oportunidades por desconocimiento de esta
curso de la enferrnedad es lento y ante las consultas tardías adquiere Aéficiencia hipofísaria se trata al paciente como anoréxico. Si bien, en
el título de cronicidad. La sintomatologia inicial puede ser: cefaleas, �anorexia se presentan trastornos endócrinos, ésta no tiene en sus
J¡,mienzos carácter hipofisario, sólo cuando se prolonga en el tiempo
bipogonadismo, amenorrea, pérdida de la libido.
den aparecer afecciones hipofisarias secundarias irreversibles.
A medida que la enfermedad avanza sobreviene debilidad muscu
lar y ceguera. El curso de la enferrnedad puede ser tanto benigno como
i11TPOFUNCIÓN DEL LÓBULO ANTERIOR DE LA HIPÓFISIS ES
terminal, en cuyo caso el paciente sobrevive sólo un par de años.
El pronóstico depende de un diagnóstico precoz de Ia enfermedad
y de la etiología que provocó la alteración hipofisaria (por ejemplo
tumores). tas características físicas del infantilismo o enanismo son la
sibitidad de superar la estatura infantil, el desarrollo muscular
Caquexia Hipojisaria de Simmond-Sheehan
'f frecuentemente un retardo en la pubertad por insuficiencia de
Es una enfermedad descripta por Simmonds en 1914. Clínica
. otr?pinas. Los caracteres secundarios son de aparición tardía,
mente se p�esenta como un proc�so de seni Lidad precoz, con adelga
varón el pene y los testículos son bipot:róficos y con graves difi
zamientó progresivo, trastornos sexuales involutivos (amenorrea �o
.en el desarrollo de la libido sexual. La mujer también tiene
la mujer, impotencia e incapacidad parala fecundación), pérdida del
genitales hipotróficos con insuficiencia ovárica y con la pre
vello y descamación de la piel. Fisiológicamente se acompaña de
casa de los caracteres secundarios; hay amenorrea primitiva,
hipotensión arterial, deshidratación e hipotermia. Psíquicamente el hos casos definitiva. Esto lleva a ambos sexos a la estcrili
paciente presenta un cuadro de astenia, abulia y confusión. La indife-
dad. El desarrollo psicocognitivo está retardado, aunque algunos PATOLOGÍAS DEL LÓBULO POSTERIOR DE LA HIPÓFISIS
adultos presenten inteligencia nok,mal.: La afectividad se ve alterada
en función de la toma de conciencia de enfermedad. Su conducta es Diabetes insípida
hipoactiva, introvertida, con estados de angustia. Fisiológicamente se denomina neurohipofisis al sistema consti
Es aconsejable el tratamiento psicoterapéutico durante el desarro. .•.. iuído por los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotála
llo de estos pacientes y elaborar las distintas frustraciones a las que se :�;(,é mo anterior, lóbulo posterior de la hipófisis y las fibras del fascículo
'.;�\::hipotálamohipofisario que une a ambos a través del tallo pituitario.
r¡; \·..
ven sometidos, como así también la adaptación a su grupo de pares.
Síndrome adiposo genital: La destrucción de este sistema produce poliuria ( eliminación de
Este síndrome fue descrito por Babinsky en el año 1900 y des ,;;:1.:::orina que supera los diez litros o más diarios). Este sistema actúa
pués por Frohlich en 190 l; se observan durante la infancia, o la ':,.]1,-·,:''.�omo regulador diuréticoadiurético, a partir de la neurosecreción del
juventud y aun en la adolescencia, y a veces en el momento de la ":ormón a predominio antidiurético (H.N.N. a p A.).
menopausia. Presentan como sintomatología la obesidad y el retardo . . La diabetes insípida es un síndrome caracterizado por una poliu
de desarrollo o atrofia de los órganos genitales. Los trastornos geni acompaiiada de sed intensa, sin daiios renales, cuya causa es una
tales, asociados siempre a la obesidad varían según la edad en que función hipotálamohipofisaria.
aparece la enfermedad. En los niiios aborta la juventud: los testículos ,Aparece con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer,
conservan el tipo infantil, faltan los caracteres sexuales secundarios, . tiendo una predisposición heredofamiliar. Se han observado
no aparecen los pelos y la voz continúa fuerte y aguda. En la mujer la .... nes anátomopatológicas en el sistema hipotálamohipofisario,
menstruación es irregular y poco tiempo después desaparece por : Ialitis epidémicas, lesiones sifilíticas, tuberculosis y tumores. To
completo. El síndrome adiposo genital se manifiesta progresivamen ! �racíón de cualquier parte del sistema neurohipofisario provoca
te, asociado a veces, a cefaleas intermitentes. Puede acompañarse : ermedad. Puede asociarse a otras enfermedades endócrinas
precozmente de signos de tumor hipofisario. ;�!mente síndromes hipofisohipotalárnicos (acromegalia'.
Progeria:
.,�s.
. edad de Sinunond, Cushing) o trastornos de las glándulas
Los niños que la padecen presentan aspecto de viejos, con crecí,
miento incompleto y senilidad prematura; en las autopsias se descu·, JO en toda enfermedad neuroendócrina existe una personali
bren alteraciones fibrosas extensas especialmente en arterias y riño, órbida, con alteraciones del instinto de conservación, pre
= ! .
t . :.en este caso polidipsia (necesidad de beber grandes canti
1
. gua), más allá de la compensación que se debe producir por
•
M. Bleuler estableció correlaciones heredogenéticas entre a:·;

infantilismo y las psicosis· .esquizofrénicas. La labilidad yoica .
estos enfermeslo predisponen a patologías psíquicas graves. Algw\ .�ario el diagnóstico diferencial con diabetes insípida fun
autores denominan hipofrenias a las alteraciones psíquicas que� . an observado cuadros histéricos,. depresivos y con ten
sentan estos pacientes. �páticas. Algunos autores han citado este cuadro clínico
"de debilidades mentales y epilepsias.
320 Alicia Risueño Neuropsicologia 321
TIROIDES
¡agnóstico de manía; en la práctica clínica se han observado pacien
Los síndromes llamados tiroideos son en realidad neurohipofiso es con alteraciones hipertiroideas con accesos de hipornania, acom
tiroideos, ya que una hormona hipofisaria, la tiroestimulina, repre . añados de estados confusionales, delirios de omnipotencia, místicos
senta un papel importantísimo en el funcionamiento de la tiroides. (psicosis de Basedow ).
Esta secreción, cuya hormona se asemeja a la tiroxina, es necesaria La enfermedad puede presentarse en la mujer a causa de ciclos
para el crecimiento; regula el metabolismo y la secreción de tiroxina evolutivos corno embarazos, pubertad y especialmente en la meno
HIPERFUNCIÓN TIROIDEA: Los cuadros que se presentan son por .pausia, favorecida por una estructuración psíquica débil, pudiendo
ejemplo el bocio exoftálmico. Cuando se acompaña se trastornos psí ]legar a constituir cuadros psicóticos.
quicos y cognitivos se considera como una psicosis hormonal, llama Clínicamente, el hipertiroidismo acompaña cuadros en que el
da enfermedad de Basedow. : paciente no ha podido resolver situacrones de duelo, en donde el sen
El bocio exoftálmico es una enfermedad producida por cifras timiento de culpa lo invade por la pérdida que ha sufrido, y maníaca
altas de circulación de tiroxina, triyodotironina o ambas. El síntoma mente resuelve el conflicto huyendo de la realidad, depositando en un
más característico es la exoftalmía que da al enfermo una mirada fija órgano toda la agresión reprimida. Y en los pacientes con trastornos
y de aspecto asustadizo. El cuadro se completa con reacciones de irri sexuales, donde los deseos eróticos placenteros son reprimidos; la
tabilidad, hipertensión, taquicardia, temblores, aumento del metabo · intelectualización y racionalización no son efectivas, actuando los
lismo basal y trastornos menstruales en el caso de la mujer. · deseos sobre el sistema hipofisotiroideo. ·
La enferrnedad de Basedow es la patología más representativa del HIPOTIROIDISMO: Mencionamos anteriormente que la hormona
hipertiroidismo y con mayores características de interrelación entre tiroidea (tiroxina) actúa directamente sobre el crecimiento y el des
la patología mental y la endócrina. arrollo del sistema nervioso, especialmente sobre la función intelec
tual. En los cuadros con insuficiencia y/o atrofia y extirpación se pre
Psíquicamente los pacientes con hiperfunción tiroidea se caracte
. senta un conjunto de síntomas a los que se denomina mixedema.
rizan por hiperactividad motora, marcada emotividad, accesos de
delirios agudos, humor inestable, y tendencia al insomnio. Este cua Estos cuadros neuropatológicos, de acuerdo al momento evoluti
dro puede desencadenar en crisis con trastornos gastrointestinales, vo de aparición, pueden ocasionar graves trastornos de aprendizaje.
fiebres altas, deshidratación y colapso vasomotor. Es el caso del mixedema endémico o bocio mixedematoso que se
observa en algunas regiones, dando lugar al cretinismo o idiotez
El paciente se encuentra casi siempre en situaciones vitales de sumo
(retardo mental grave) acompañado de retraso en el crecimiento (ena
conflicto, hostilidades reprimidas, pérdidas afectivas, angustia ante la
. nismo), con tendencias a la apatía y al estado de inercia.
sexualidad y/o la .maternidad, La enfermedad actúa como expresión
neurohipofisotiroidea de la tensión emocional que provoca el miedo, las Son regiones en la que el agua carece de yodo, lo que lleva a la
frustraciones o: situaciones infantilesque han sido reprimidas. ausencia, atrofia y/o fibrosis de la glándula. El esqueleto del cretino
muestra huesos cortos y engrosados y la osificación es tardía y defi
Presenta crisis emocionales agudas con estados de confusión,
ciente; al igual que la dentición. El timo, glándula que se atrofia en la
obnubilación y delirio. Muchos autores discuten ante este cuadro el
pubertad, persiste. Si no existe un diagnóstico precoz, el retardo men
tal es profundo e irreversible. El cuadro presenta trastornos · la suprarrenal, de origen nervioso, secreta adre�alina y
arrollo del lenguaje. . .; · : .en el des, · _ )lormonas de suma importancia en las patologías ner
��nalina es la hormona de 1 vigilancia cerebral y del
Las cifras d� la OMS revelan que 1.600 millones de pe . �
. . . . . rsonas en·
mas d e cien países estan sometidos a algún grado de ries · anismo ante choques º· agresiones, lo que se ha dado en
e
d · · d l di ·
a qumr retar o menta , iscspacidades fisicas y mentales U go Para
... w''.n:acción defensiva funcional". Es uno de los eslabones
· · ·. · . . · nanati.
sis re.c1ented d edmvdest1gac10n:s realizadas ha mostrado que la defi. éáJrismos psicosomáticos en los que intervienen enfermeda
ciencia mo era a e yodo esta asociada a un reducción media d . \a,rci,s (por ejemplo hipertensión).
d e 13 puntos de C.I. Las soluciones .
. es 1 a yo dación
dependen de decisiones poln; Piz"a suprarrenal, más compleja que la estructura medular,
ya que 1 a respuesta acion d e agua. . 1cas "'tfutas hormonas, principalmente la hormona desoxicortico
El mixedema del adulto, llamado por algunos autores mixede
. . ma .
qu:Í: regula el metabolismo del agua y de la sal, del grupo de
espon tá neo, presenta smtomato 1.ogrcamente trastornos mentales de, .náilos glucocorticoides y el grupo de los andrógenos. Estos
carácter constante, como embotamiento, lentificación intelectual, �di- · _ o.s 'grupos están bajo la dependencia del A.C.T.H. (hormón
ferencia, y al igual que en la infancia, apatía, somnolencia e insomnio. �icotrófico) o corticoestimu/ina hipofisaria.
,.r,
Estos rasgos acompañan a la atrofia tiroidea, la cual se comprueba con s grupos hormonales, no sólo regulan el metabolismo sino que
estudios de laboratorio. Es frecuente su aparición en las mujeres, espe , juegan un papel importante como reacción defensiva o sín
cialmente en la menopausia. Los signos externos que acompañan esta , cíe �ptación de Seyle. La médula suprarrenal no es indispen
enfermedad son la impregnación de grasas en la cara y en las manás, y la vida, ya que su extirpación no produce trastornos funcio
modificaciones en la piel que se vuelve seca y arrugada. Otra causa de bio la corteza suprarrenal por la secreción de las hormo
la aparición del mixedema es por tiroidectomía, la que se produce araíz · ente mencionadas, llevarían al hombre a la muerte. La
de intervenciones por causas tumorales; en estos casos al paciente debe ,e perturbaciones que modifiquen estas secreciones consti
administrársele tiroxina para la compensación metabólica. idnd�ames por insuficiencia crónica (Enfermedad de Addison) o
Muchos cuadros tiroideos presentan sintomatología claramente · (eslÍidos graves de shock) y síndromes por hiperfunción como
definida como depresiva, y en muchos casos son la expresión somá dónado síndrome de Cushing de etiología tumoral.
tica hormonal de depresiones. La línea divisoria entre cuales son las
causas del trastorno y el trastorno mismo debe ser diagnosticada en la
d.éscrita por primera vez en 1885 por el médico inglés
consulta trans.di�ciplinaria.
· l,;a enfermedad es causada por una tuberculosis de las
SUPRARRENALE;$ ;_
\ áles, infecciones sifilíticas o aplasias de origen desconoci
míenzo es insidioso, presentando el paciente una pigmenta
Las glándula; suprarrenales se encuentran en el polo superior de ce�da, fatigabilidad, trastornos cardiovasculares (hipoten
cada riñón. Cada.uno de estos órganos es la combinación de dos glán tomos gastrointestinales, adelgazamiento y deshidratación
dulas, una central de color rojizo denominada médula y una externa, de la excreción de sodio y cloruros por la orina), aumento
amarillenta, llamada corteza. Ambas con funciones diferentes. entraeión del potasio en las células. En muchos casos es la
deshidratación lo que lleva a la consulta médica, confirmándo •

· · ' · se e
d.iagnosnco con 1 os exame�es d e l ab oratorio. �, ulas paratiroides se encuentran anexas a la tiroides o
Los signos y síntomas psíquicos acompañan este cuadro en fo denrro de ésta. Generalmente se encuentran dos en la
secundaria; generalmente son pacientes asténicos, de característic ·,. dos en la inferior. Su función es la secreción de la para
depresivas y melancólicas. En ocasiones se presentan cuadros co Iadora del calcio, fósforo y vitamina D dentro de la san
sionalcs paranoides y psicosis alucinatorias. Con la conicoterapia lo
signos clínicos y elecrroencefalográficos mejoran. .: ·. e de hipcrfunción lleva a la ostcosis fibroquística y la
Insuficiencias suprarrenales agudas
Se presentan como brotes de enfermedades infecciosas, intoxic,
ciones o traumas somáticos, o en el estadio final de la enfermedad · · tares la clasifican dentro de las llamadas cnfermeda
Addison. Psíquica y psicofisiológicamente se observan delirios ¡· ,,. e incluso, por la sintomatologia que presenta, es una
dos confusionales y/o convulsivos. ' · as de diagnóstico diferencial con la epilepsia.
Trastornos por hiperfuncián suprarrenal Se presentan como espasn1os tónicos intermitentes,
··�ensacioncs dolorosas (entumecimientos, calambres)
Los trastornos por hipcrfunción suprarrenal pueden clasificarse e_
! de los miembros, dando un aspecto característico lla
1) Cortico-sexuales: en los niños se presenta un desarrollo sexu: . .omadrón o partero.
precoz y en los adultos, virilismo suprarrenal en el varón y
-��n de espasmos en miembros superiores e inferiores
feminización suprarrenal en la mujer. Estos enfermos present
re de carpopedal. Si continúa la crisis, el espasmo
alteraciones del instinto sexual.
acial, bucal y laríngea (laringoespasmo), pudiendo
2) Cortico-metabólicas: Síndrome de Cushing.
erte. El cuadro clínico se presenta por hipocalcemia
El tratamiento con cortisona conlleva, de acuerdo a la estruc ·
de personalidad del enfermo, trastornos psíquicos: excitación man . emia puede producirse por extirpación de las parati
ca, exaltación del humor e insomnios. También se presenta des: ·tu.mores, insuficiencia renal o síndrome celíaco. Los
tructuración del campo de la conciencia con cuadros depresivos: bólicos fosfocálcicos se dan, por ejemplo, durante el
delirantes, llevando al paciente, en algunos casos, al suicidio. l_actancia. En el recién nacido pueden cursar con cua
icos Y pérdida de la conciencia. La alcalosis se pre
· Otro de los trastornos que presenta la corticoterapia es que.
:aingesta de bicarbonato en aquellos pacientes que tie
aume'ntó de cortisona disminuye el umbral convulsivo, por lo .. cu
nal bajo para los álcalis .
. sobrevienen crisis paroxísticas ".
las crisis se presentan con inestabilidad psicomoto
_,.,;, emocionales sobrevienen con mayor frecuencia en
ª.quellos casos en que la hipocalcemia no es el origen
,·
Neuropsicologia 327
326 Alicia Risueño
•. .. n yoica que deviene en crisis psicóticas. Es esta etapa

de la tetania: Los cuadros de insuficiencia, de acuerdo a la estructura
. structuracio
. 11 1 momento propicio para la insta · " d e l as esqui·
l ación
psíquica debase son condicionantes de la instalación de cuadros psi
�kde�ano o e
cóticos y estados confusionales. Tengamos en cuenta el concepto de · fj'emas · . · ·
,· es una variable interviniente d e suma
series complementarias que propone F reud para comprender mejor · ·El me di10 s ocro' cultural .
este dinamismo patológico. · ara que estas modificaciones se vivan como procesos
ilíll'ºrtancia �e transformen en patologías profundas; la familia es el
evoluttvos o · l ,
Raquitismo 1 rimordial para un desarrollo "normal". L a angustia es e s111
ouc eo p 1 ,
El raquitismo es una enfermedad caracterizada por huesos débi , a central de este penado.
l!'JJD . . . 1
les y blandos, ensanchamiento de algunas articulaciones como tobi ::: En la mujer suelen presentarse ddic1ci1cias durante. su cic o
llos, rodillas y muñecas, incurvación de las tibias, costillas con nódu , t ¡ desequilibrio bormonal (hipero mpofohculm1smo). La
los. Esto se produce por una deficiencia de vitamina O, necesaria para mensrua por . . f li li · 1
sintomatología psíquica característica .deJ hiper O !CU ml�mo es a
la absorción normal de calcio y fósforo por parte del intestino, redu
angustia que acompaña a algunas .pac1ent�s .con confusión mental,
ciendo la absorción de la hormona paratiroidea.
estados maníacodepresivos y <leimos celotipicos.
Esta disminución de la sensibilidad de la hormona para tiroidea se " Durante' los ciclos menstruales normales, suelen presentarse .alte
compensa con aumento del tamaño y de la secreción paratiroidea. iaciones p,,�,,11siológicas como la irritabilidad y la h,1peremottv1dad,
Este efecto indirecto nos lleva a hablar de un hiperparatiroidisrno trastornos del sueño (hipersomnia-insommo) y smtomas físicos
secundario.
(cefaleas). . . .
La menopausia es en sí misma un capitulo aparte. y s1g111fica.t1vo
REGULACIÓN DEL SISTEMA NEUROHIPÓFISO SEXUAL
en la estructuración de las patologías neuroh1pofisanas que se rela
El sistema neurohipofiso anterior desarrolla y regula las funcio cionan con trastornos psieoeognitivos, y de acuerdo con la estructura
nes de las glándulas sexuales, produciendo su maduración, y a partir '. psíquica, se manifiestan conductas neuróticas o psicóticas. .
de la adolescencia, haciéndolas aptas para la procreación. La menopausia se define como la consecuencia de la senescencia
Como en todo el sistema neurohipofiorio existe una estrecha ovárica; 110 hay respuesta a la estimulación hormonal de las sustan
relación entre los trastornos emocionales y, en este caso, la regulación cias gonadotropas de la hipófisis por degeneración esclerosa.
de las glándulas sexuales. La eclosión hormonal durante la pubertad Sinteticemos el proceso fisiológico de ese período para compren
pone bajo la lupa las manifestaciones· emocionales con mayor inten der con mayor claridad los trastornos emocionales.
sidad que enotras etapas evolutivas. En este período acompañan cri
sís sociales, cambios i�telectuales y afectivos; se observan tendencias La endocrinología distingue tres fases:
y.
ai aislamiento a la .impulsividad: ,.. ·. 1) Premenopausia.
En el adolescente, se observa desde la estructuración de defensas Período que se caracteriza por perturbaciones. en el ciclo ':.1ens
neuróticas, con ·:predominio de las histéricas, procesos prepsicóticos trual (amenorrea que se alterna con hemorragias) acampanadas
con problemas de aprendizaje, fugas, conductas antisociales, hasta la de trastornos neurovegetativos como palp1tac1ones, taquicar
328 Ahcia Risueño Neuropsicología 329
dias,. .náuseas,
.
cefaleas, etc. Esta sintomatología se debe al de s _ Los cuadros psicóticos se manifiestan como bouffes delirantes
equilibrio entre la foliculina (secretada en exceso) y la proges (crisis místicas, delirios celotípicos). La evolución de estos
terona. La lutcinización es deficiente. La hiperfoliculinemia es cuadros depende del tratamiento de compensación hormonal
la responsable por lo tanto de la sintomatología del período. que se le suministre a la paciente y de la estructura yoica que
2) Menopausia subyace.
La ausencia de la secreción ovárica provoca la falta de mens, Es en este período evolutivo (cargado de situaciones críticas),
truación, mientras tanto la hipófisis hipersecrcta gonadotropi es la menopausia una variable desencadenante de instalación
nas produciendo los ya tan conocidos trastornos vasomotores de patologías crónicas. En el hombre (andropausia) el proceso
acompañados por desequilibrios corticotropos y tireotropo; involutivo es más lento y la sintomatología menos frecuente, a
(obesidad, hipertiroidismo, hipertensión). pesar de que se presentan cuadros de astenia y angustia que
La menopausia es una manifestación más del proceso involuti desencadenan cuadros depresivos.
vo en la mujer. Su inserción familiar, social y laboral junto al En ambos sexos, las intervenciones quirúrgicas pueden provo
desarrollo de su sexualidad antes de este período y su persona car cuadros depresivos reactivos; la potencia sexual y el deseo
lidad, intervienen en la elaboración de la crisis que sobreviene, se encuentran afectados por causas exclusivamente psicógenas,
instalándose defensas y/o patologías neuróticas y/o psicóticas. ajenas al periodo evolutivo en que se encuentran.
Como hemos referido anteriormente en otras patologías hor 3) Posmenopausia
monales, los desequilibrios endócrinos por sí mismos no son En este período la hipófisis involuciona acompañando la invo
condición sine qua non para provocar trastornos psíquicos, lución ovárica y a partir de allí se establece el equilibrio.
pero intervienen coadyuvando, sumándose a las experiencias
infantiles y situaciones desencadenantes, para manifestarse con
determinada forma clínica.
Podemos hacer una clara diferenciación de los trastornos que
se presentan en este período de acuerdo a la personalidad de
base. Los cuadros de angustia intensifican las defensas neuró
ticas {fobias, obsesiones). Los trastornos psicofisiológicos más
frecuentes son sofocaciones, vértigos y cefaleas. La hiperemo t�f
tividad, la inestabilidad emocional, la angustia, la falta de pro
yectos vitales, los trastornos en· la sexualidad conforman el l
¡fa··
·, .euadro .QC este periodo. Pueden presentarse manifestaciones. \\·
impulsivas como dipsomanías, cleptomanías, etc. En otros
(asas la angustia desencadena en cuadros maníaco depresivo
(hipomanías con conductas sexuales cargadas de erotismo).
330 Alicia Risueño
16
....' L.
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...
ESTRÉS - UN SÍNDROME DE Tonos LOS TIEMPOS
,,• <�
.. .
_i ...
...
.. . El estrés se ha puesto de moda, al punto de ser diagnosticado por
cualquier amigo, familiar o persona a la que se le pueda comentar
acerca de ciertos signos y síntomas que se nos presentan. Ante cual
quier queja o dolencia fisica, el "debe ser estrés" es la respuesta más
común que se viene escuchando en las últimas décadas. Incluso es
utilizada en muchos casos por profesionales que frente a la falta de
presunto diagnóstico, arriesgan la tal vapuleada frase: "es estrés". El
hecho de ser una palabra tan repetida, se ha convertido en familiar y
casi podemos vivir con ella sin darle demasiada importancia.
Lamentablemente ha perdido vigencia como síndrome, o se la mal
utiliza ..cuando en realidad el estar estresado es lo mejor que nos
podría pasar en ese momento, ya que nos pone en acción.
No podemos dejar entonces de ahondar en el verdadero significa
do de la palabra, del síndrome y de sus consecuencias; ya que así
como es necesario el estrés para poder seguir adelante, elaborar· pro
yectos y hasta tomar rápidas decisiones que nos permiten salvar nues
tra vida cuando está en peligro,.también podemos morir por él cuan
do no funcionó como verdadero proceso de adaptación.
Si bien todos ahora hablamos del estrés, éste no es exclusivo de
nuestro tiempo, aunque sí es cierto que determinados estresores
Gráficos realizados por una paciente bon síndrome hipofisario ambientales y sociales cotidianos son epocales y pueden incrementar
.
sexo femenjno, 32 años.
1
las posibilidades de padecer algunos de estos signos y síntomas que Cannon puso de relieve, cuando hay agresiones la importancia
dan señales claras de que algo está pasando. de la estimulación del sistema nerviosoy de la descarga de adrenalina
Es decir que frente a situaciones extremas el humano funciona que producen las glándulas médulasuprarrenales. Este proceso autó
con mecanismos adaptativos en los que debe poner en juego su cuer nomo provoca a su vez modificaciones cardiovasculares que preparan
po, su psique y su cognición. Estos mecanismos difieren de un hom �� al cuerpo para la defensa. Sus observaciones Je permitieron argumen
bre a otro, y muestran cómo cada uno responde de acuerdo a su his �e;
'?..; tar además, que los cambios viscerales pueden ser similares en emo
toria vital, a su situación actual, a sus posibilidades cognitivas y a sus ciones diferentes, y que algunos pueden tener consecuencias emocio
predisposiciones funcionales. Este mecanismo fue observado en 1936 �- nales muy distintas dependiendo de la situación en la que se den. Es
por Seyle, quien lo definió como la "respuesta inespecífica del orga- indudable que los cambios que se producen en el organismo cuando
¡�
nismo a toda demanda que se le haga", llamándolo Síndrome Gene- t�;; una persona llora por que está triste, no es la misma que aparece como
ral de Adaptacián, reacción ante un estímulo irritante de los receptores sensoriales. Los
En 1939, Cannon adopta el término stress para referirse a la res- estados emocionales implican un considerable gasto de energía.
puesta generalizada que se produce en el organismo ante una situa Algunas emociones son una respuesta de emergencia a una condición
ción inesperada y que parte de la estimulacion del sistema simpático súbita de amenaza, la que provoca una activación máxima del sistema
a través de la participación de las estructuras diencefálicas, pudien- simpático, a partir de que la corteza ha informado sobre la existencia de
do provocar un debilitamiento de los mecanismos homeostáticos. un peligro desinhibiendo los mecanismos de control talámico. La esti
mulación del tálamo produce entonces excitación cortical y el cerebro
El vocablo stress deriva del griego stringere que significa provo
desencadena las respuestas del sistema nervioso autónomo.
car tensión; este término fue utilizado por primera vez en el siglo XIV
y desde entonces aparece en distintos textos ingleses. En estos postulados se basa Seyle para sus investigaciones; obser
vando cómo este mecanismo actúa en los diferentes órganos del hom
Hablar de estrés sin hablar de emociones es ignorar su estrecha
bre. Es decir que cualquier demanda, del medio interno o externo flsi
relación. ¿Qué es el estrés sino una forma de reacción emocional? En
ca, psíquica o mental, buena o mala para ese hombre, desencadena una
toda reacción emocional existen respuestas corporales: alteración del
respuesta biótica idéntica y estereotipada, medible por estudios de
ritmo cardíaco, sudoración de las manos, sensaciones de náusea, etc.
laboratorio. Si bien, no creemos en una relación causal directa entre
Lo emocional atraviesa, sin intervención consciente, el cuerpo; y está
estímulo y respuesta, podemos observar que éstas últimas cuando han
regido por la relación existente entre SNC y sistema nervioso autó
sido adecuadas al estimulo provocan un estrés que se denomina eustrés
nomo. Cuántas· veces nos referimos a nuestras emociones y reaccio
o buen estrés. Es decir que la respuesta está adaptada a las nonnas fisio
nes como "viscerales", expresándolas con términos que hacen más a
lógicas del organismo. Si las demandas del medio son excesivas o pro
lo corporal qu'e a"i.o psíquico: "tengo los pelos de punta" o "tengo un
nudo en el estómago". Ponemos palabras que refieren a nuestro tono, longadas y superan' la capacidad de resistencia y de adaptación, aún
cuando sean placenteras, se produce el distrés o mal estrés.
expresado en forma y modo qué reflejan la totalidad del hombre, no
. hacen más que referirse a la conjunción de Jo bio, Jo psico y lo socio Siguiendo a Seyle, se observa que en la reacción somática al
cognitivo. stress aparecen tres estadios: a) reacción de alarma, con cambios de
carácter emocional, b) resistencia al stress y c) período de agota
334 Alicia Risueño
Neuropsicología 335
miento. En cada uno de ellos, y en el síndrome en conjunto, el autor � strando su vulnerabilidad. Sabemos que la estructuración psíquica
describe los cambios bioquímicos :y hormonales que coristituyen el :
ende fundamentalmente de las experiencias infantiles y sobre
conelato de sus concepciones teóricas. . f O de las primeras relaciones afectivas. Incluso, estos procesos
Podemos resumir diciendo que el stress entendido como SGA es : conscientes desencadenarán en intrincados entramados la elección
el conjunto de reacciones físicas que prepara al organismo para la 'iiel órgano en el que se depositará la angustia, que provoca la impo
acción (OMS).
J;ibilidad de resolver el conflicto, que se origina entre los estresores y
No descartamos que estos mecanismos bióticos están condiciona el organismo.
dos por la estructura psíquica y las exigencias sociocognitivas. Cada Los cambios hormonales se ponen en marcha aún en los procesos
hombre vivirá de manera singular los requisitos de una sociedad com ; existenciarios en que el estrés es necesario para sobrellevar y accionar
petitiva, violenta y las propias demandas y exigencias. La dialéctica · frente a las necesidades vitales. Sería también una falla de adaptación
entre lo fáctico de su cuerpo, sus posibilidades como existente y la •: el no responder adecuadamente frente a situaciones de agresión,
normativa social concursan en lo que ya Seyle marcaba: "el hombre : cmriendo peligro de muerte como personas, y de extinción como espe
debe dominar su estrés y aprender a adaptarse, pues, de lo contrario .' cie. Estos mecanismos básicos funcionales cotidianos de adaptación
se verá condenado· al fracaso profesional, a la enfermedad y a la . son sumamente necesarios para el desarrollo fisico, psíquico y socio
muerte prematura". Dan testimonio de ello el aumento de enfermeda cognitivo. Este eustrés es la justa medida que el hombre debe poner en
des mal llamadas somatopsíquicas o psicosomáticas. Toda enferme funcionamiento para construir su existencia. Es la ansiedad necesaria
dad somática tienen un transparente estatuto biopsicosocial, no sólo para "todo siendo humano en el mundo". Frente a un trabajo nuevo, a
afecta al cuerpo sino al hombre como unicidad. Muchos de los tras un examen o un proyecto en el que debo decidir con toda mi humani
tornos intelectuales o laborales son respuesta a desórdenes psíquicos dad a cuesta, sera imprescindible un potencial adrenalínico que ponga
y/o a alteraciones somáticas, como también problemáticas socioeco el movimiento indispensable para llegar al logro. En la organización
nómicas provocan desorganizaciones estructurales y funcionales. social presente, con claras señales de globalización y medios de comu
· El cuerpo, no ajeno al psiquismo del humano que lo porta y con nicación que emiten permanentemente información, la que debe ser
sustanciado con el modelo de procesamiento informativo que le per procesada en corto tiempo, será necesario contar con un estado de
mite ser persona pensante en una sociedad, responde con cambios estrés que permita responder adaptativamente.
cardiovasculares, digestivos, cutáneos, sexuales, ginecológicos, uro Si las demandas son excesivas, prolongadas y superan nuestra
lógicos, articulares, musculares, dentarios, nutricionales e inmunoló posibilidad de respuesta y nuestra capacidad, quedamos sumidos en
gicos. Estos· trastornos pueden ser síntoma y/o la manifestación del la desesperación. Modo y forma con tonalidades singulares de expre
cese de actí\idai:f de un: sistema Mar¡ati'vo que lleva inexorablemen sión desde una totalidad vital, existenciaria y personal hace que se
te al enfermar. :·· ·
. . ·
.
· ·, :· · · desencadene el distrés. La justa medida entre lo que se quiere, se
. La estructuración pslquicay 16s condicionamientos funcionales a puede y se debe, responde a buscar en la cotidianeidad las respuestas
veces no son .lo suficientemente operativos frente a las situaciones que para cada humano serán, cada día de su existencia, una perma
estresantes que 'Ia sociedad propone, poniendo en riesgo al humano y nente elección y una constante equilibración.
Hoy en día se ha comenzado hablar del estrés atribucional, en el tálamohipofisario como el estrés quirúrgico, el académico, el de los
que se le otorga mayor preponderancia a lo psíquico y social como vuelos, el estrés de los cambios horarios, etc.
desencadenante del cuadro. Nuestra óptica biopsicosocial no necesi
ta diferenciar un estrés del otro, ya que para nosotros siempre el Bases Neurofuncionales del Estrés
fondo vital, la estructura psíquica y el plano sociocognitivo (mental) El eje hipomlámico-médulo-adrenal o cortico-adrenal y el siste-
están presentes en toda acción, sentimiento y pensamiento humano. ma de neurotransmisores a nivel del SNC son los basamentos neu
En la actualidad las investigaciones científicas se centran en las rofuncionales del eutress y distress, El estudio de las estructuras hipo
relaciones de estrés y enfermedad. Es sabida la influencia directa de talámicas y sus conexiones con la formación reticular, el córtex, el
estrés y enfermedades cardiacas y cáncer. Los pacientes que se han sistema límbico y los núcleos de la base, así como la influencia de los
entrevistado refieren situaciones emocionales que han sentido no núcleos preópticos y de la región septal lleva a plantear la teoría de la
poder manejar antes de la declaración de la enfermedad. Se ba estu participación del diencéfalo en la emociones.
diado la relación existente entre características de personalidad y cán Por otro lado, el estímulo del sistema nervioso autónomo es el
cer; estos pacientes presentan alteraciones emocionales semejantes a responsable de determinados síntomas en los cuadros de ansiedad
los pacientes que se habían suicidado, con dificultades en la demos como los que mencionábamos (alteraciones respiratorias, cardiovas
tración afectiva, introvertidos, obsesivos, cuya respuesta al estrés es culares, etc.). Los pacientes con trastornos de ansiedad acompañados
pasiva, resignados, sumisos y apacibles, siempre controlando sus de ataque de pánico poseen un tono simpático elevado, una lenta
expresiones de hostilidad y deseosos de aprobación social. capacidad de adaptación frente a estímulos repetidos y una respuesta
Estas características pertenecen también a aquellos que tienen excesiva frente a estímulos que por sí mismos tendrían una baja capa-
predisposición a padecer enfermedades infecciosas, afecciones der cidad de provocar estrés.
matológicas, reumáticas y alérgicas e inhibición del sistema inmuni El organismo responde en primera instancia con una vía de res
tario en estrecha relación con la aparición del cáncer. Estos pacientes puesta rápida, poniendo en funcionamiento el sistema simpático adre
tienen una mayor tendencia a poner en funcionamiento el sistema nal, facilitando la huída o la lucha. Una vez evaluado el grado de peli
neuroendócrino que el adrenal; este último es característico de aque grosidad y habiendo llegado información al hipotálamo, esta res
llos en los que el estrés actúa sobre su sistema cardiovascular. Los puesta del sistema adrenal provocará la liberación por vía simpática
pacientes con características impulsivas, hiperactivos, irritables, de catecolaminas.
impacientes y competitivos son más propensos a enfermedades car La segunda respuesta es la activación neuroendocrina o vía corti
díacas y a muertes súbitas, sobre todo se observa estas reacciones coadrenal; es una vía lenta pero continua, y Libera un péptido llama
somáticas en los más jóvenes. , do CRF (factor liberador de corticotropina), éste actúa sobre la ade
· 'Lo expuesto corresponde a .situaciones vitales que el humano nohipófisis provocando la liberación 'de adrenocorticotropina que a su
debetransitar en lo cotidiano, y que lo lleva o no a enfermar, pero vez estimula la corteza de las glándulas suprarrenales liberando cor
existen otras situaciones estresantes a las que se ve sometido por tisona, hidrocortisona, corticostcrona y mineralcorticoides, como
diversas razones y que provocan las mismas reacciones del eje hipo desoxicorticostcrone y aldoesterona. Esta vía se activa gracias a que
el hipotálamo recibió la información acerca del estresor.
338 Alicia Risueño
ten las respuestas inmunitarias, como por ejemplo la producción

Sistema I111111111itario y Estrés :e
anticuerpos; otros procesos inmunológicos implica� m�éanismos
:·. El sistema. nervioso influye directamente en las respuestas del sis
neuroendócrinos en donde se ve comprometida la hipófisis. Si reto
tema inmunitario, y los anticuerpos afectan a las actividades neurales.
. podemos observar como
m amos las bases neurofuncionales del estrés
Existen dos tipos básicos de respuesta inmunitaria, mediados por este mecanismo actúa sobre todo el organismo.
dos tipos de células denominadas linfocitos. Los llamados iinfocitos Los pacientes susceptibles a condiciones estresantes son más pro
B, median la inmunidad humoral, que se produce cuando estas célu
pensos a contraer enfermedades virales o a desarrollar enfermedades
las producen anticuerpos (denominados inmunoglobulinas) que des inmunitarias como la artritis. Los personas portadoras de Vlli son
tniyen antígenos como virus o bacterias o incrementan su destrucción
proclives a declarar la enfermedad más tempra�amente que aquellos
por otras células. en los cuales su mecanismo de adaptación es mas eficiente. La inmu
Un segundo tipo de respuesta inmunógena se denomina Ú11n,111i- nocompetencia está relacionada con los factores de estrés a los que se
dad mediada por células e implica a las células denominadas linfoci- ve sometido la persona.
tos T, quienes atacan directamente a diversos antígenos. Actúan como
células asesinas; constituyendo una parte importante de la defensa Trastorno de Estrés Postra11111ático
corporal ante sustancias que pueden formar tumores; son las células En el marco de los trastornos de ansiedad se define el trastorno
implicadas en los rechazos a órganos transplantados. Los linfocitos T post traumático (TEPT) a la reexperimentación de acontecimientos
interaccionan con reacciones humorales mediadas por los linfocitos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación
B. Algunas de estas interacciones suponen incremento de las reaccio (arousal) y comportamientos de evitación de los estímulos relaciona
nes de antígenoanticuerpo, y esta respuesta implica un tipo de linfo dos con el trauma (DSMIV).
cito T llamado cooperador. La característica del TEPT es la aparición de signosintomatología
Otros linfocitos T, a los que se denomina linfocitos T supresores, que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extrema
suprimen las reacciones humorales. Estos componentes básicos actú damente traumático, en el que la persona se encuentra en un pehgro
an con otras sustancias y células del organismo produciendo una real para su vida o para su integridad. Es la reacción severa como
defensa contra la enfermedad y las sustancias nocivas. Estas células consecuencia de desastres naturales ( inundación, incendio), conflic
del sistema inmunitario se forman en el timo, la médula ósea, el bazo tos bélicos, encarcelamiento, abuso sexual infantil, violación, crisis
y los ganglios linfáticos. La relación directa entre sistema inmunita sociales, violencia doméstica en general, violencia urbana (asaltos,
rio y sistema nervioso central se ha comprobado en numerosos estu secuestros, accidentes de tránsito, etc.). Ante tal circunstancia la per
dios. Otras sustancias del sistema inmunitario como el iruerferon y sona ha respondido con temor, desesperanza y/u horror.
las interleucinas; afectan la actividad neuronal. El sistema inmunita Si bien sería esperable que luego de vivir una experiencia trau
rio informa pérmanenternente al sistema nervioso, incluso se lo ha mática se presente signosintomatología que se manifiesta como
·considerado corno el órgano sensorial para estímulos no reconocidos ansiedad O depresión, en algunos casos esta sintomatología surge
por los sentidos. (BLALOCK, 1984) pasado los tres a seis meses del suceso (a veces mucho tiempo des
Las lesiones. cerebrales con compromiso hipotalárnico compro pués) y puede instalarse por muchos años.
340 Alicia Risueño Neuropsrcologia 341
El paciente refiere un revivir el evento a través de sueños, recuer- _ que sí debe quedar claro es que los síntomas de ansiedad no estaban
dos o escenas retrospectivas que van interfuiendo en su vida cotidia :presentes antes del hecho traumático, lo_ que no significa que se puede
na, laboral y académica. asociar a un trastorno de ansiedad previo y potenciarlo. Las personas
Las causas por las que algunas personas pueden reaccionar con ; que tienen este padecimiento también pueden correr un riesgo más
TEPT se desconocen, aunque hay factores genéticos, fisicos, psíqui elevado de suicidio.
cos Y sociales que pueden contribuir a su incidencia. El TEPT altera Otro síntoma que puede estar asociado con el TEPT es el senti
la respuesta del organismo al estrés. miento de culpabilidad acerca del evento (incluyendo "culpa del sobre
Los síntomas que se manifiestan difieren de persona a persona, pero . viviente") y los que se manifiestan como expresión de la ansiedad, del
a modo de posible clasificación se pueden incluir en tres categorías: estrés y la tensión como sintomatología neurovegetativa: dolores de
• Repetición de la vivencia. Como se expresa en el DSMIV, el cabeza, mareos, desmayos, fiebre, palpitaciones, agitación, etc.
acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemcnn El diagnóstico es clínico psicológico ya que no existe ningún
a través de recuerdos recurrentes e intrusos que provocan males- estudio complementario que posibilite su confirmación. Ante la sin
tar (percepciones, imágenes, pensamientos). El paciente actúa O tomatología presentada por el paciente se realizan los mismos para
siente que el hecho traumático está ocurriendo (sensación de descartar otras patologías concursantes.
revivencia, ilusiones, alucinaciones, episodios disociativos de Los estudios sugieren que entre el 2 y el 9% de la población tiene
flashback que aparecen al despertarse o en situaciones de into cierto grado del trastorno; en algunas poblaciones ha llegado al 58%,
xicación); malestar psíquico o respuestas fisiológicas intensas al dependiendo de los estresores presentes, de la cultura, del género y de
exponerse a estímulos externos o internos que simbolizan el la edad. No obstante, la probabilidad de sufrirlo es mayor cuando la
acontecimiento. persona se ve expuesta a múltiples traumas o a eventos traumáticos
• Evasión o evitación persistente a los estímulos relacionados con durante su niñez y adolescencia, especialmente si el trauma perma
el evento traumático. Estado de embotamiento de la reactividad nece mucho tiempo o se repite. Se ven más casos de este trastorno
general de la persona que no existía antes del trauma. Evitación entre la población joven de las ciudades y entre personas que han
de conversaciones, pensamientos que estén relacionados con la migrado de países en los que se han dado situaciones sociales y eco
situación; evitación de actividades, Jugares o personas que moti nómicas vividas como traumáticas; siendo mayor la prevalencia en la
ven recuerdos del trauma. mujer que en el hombre.
• Aumento de excitación emocional, Se observa un aumento de
la excitación emocional, trastornos del sueño, irritabilidad, difi Estrés y estrés postraumático en la infancia
cultad 'para .'concentrarse, excesivo estado de alerta (hipervigi Pareciera que el estrés es un padecimiento del adulto. Sin embar
lancia], etc, . _ . · · · · . go, cualquier situación que requiera adaptación o cambio puede pro
vocar tanto en el niño como en el adolescente estados de tensión
Et TEPT es un campo fértil para asociarse a trastornos relaciona
estresantes. Dichas situaciones a menudo causan ansiedad. Al igual
dos a consumo de sustancias ( drogas ilícitas, psicofánnacos) y a
que lo planteado en los lineamientos generales de la definición de
potenciar la signosintomatología de la personalidad premórbida. Lo
estrés, éste puede presentarse ante cambios positivos como comenzar
342 Alicia Risueño
·i
17
una nueva actividad, el inicio del año lectivo o situaciones de exá
menes, can:ibios.sfl·�.Yiviéncja, viajes, etc.
. :. ·:\' � '·
También podemos referimos a él cuando está referido a cambios
negativos como enfermedad o fallecimiento de un familiar directo.
Los niños aprenden a responder al estrés por la experiencia personal y
por observación. En la mayoría de los casos, el estrés experimentado
por un niño puedeparecer insignificante para los adultos, pero como
los niños tienen pocas experiencias previas de las cuales aprender, SÍNDROMES PAROXÍSTICOS
�ncluso las situaciones que exigen cambios pequeños pueden tener un
impacto enorme en los sentimientos de seguridad y confianza del niño.
El dolor y la enfermedad son las principales fuentes de estrés. Los tra
tamientos 'médicos son aún más estresantes. El reconocer la existencia
de es.trés en los padres (corno el que se ve durante el divorcio o las cri
1.- CRISIS EPILÉPTICAS
sis financieras) puede ser muy estresante para un niño, al igual que la
muerte o la pérdida de un ser querido. Enfoque Neuropsicológíco Dinámico de las Crisis Epilépticas
Es probable que los niños no den cuenta de su estado de estrés O El enfoque neuropsicológico de las crisis epilépticas hace refe
sólo lo .hagan a través de sus signos y síntomas. Estos deben orientar rencia a los aspectos que comprometen al sistema· nervioso central
a los padres para la consulta profesional, cuando hayan tenido o se (aspectos neuronales), a la estructuración psíquica que le imprime un
sospeche una situación traumática. Como asimismo, la recurrencia de orden dinámico a las manifestaciones conductuales del paciente y a
síntomas neurovegetativos, debe alertar a los pediatras sobre un posi los sistemas organizacionales sociocognitivos que integran en com
ble síndrome de estrés. Los síntomas fisicos que puede presentarse positiva unitaria y totalizadora el siendo humano enfermo.
son: dolor de cabeza, dolor estomacal, trastornos del suefio en su con Analizaremos cada uno de los aspectos, pero el separarlos y comen
ciliación o despertares nocturnos recurrentes con o sin pesadillas, zar por lo neurobiótico no quiere decir que no ponderemos los tonos
parasommas (enuresis), trastornos alimentarios u otra signosintoma singulares del enfermar o la síntesis que se logra a partir de la enfer
tología sin enfermedad fisica. · medad en el plano social.
. Los trastornos emocionales y los trastornos disociales que se aso La epilepsia, desde el aspecto neurobiótico, es una perturbación
, .cian o que se mamfiestan como la signosintomalogía del estrés son: del sistema nervioso central que implica la imposibilidad transitoria
;:;ansiedad, fobias, ,irni,guridad, irritabilidad, llanto inmotivado, impul de mantener el equilibrio metabólico de cierto grupo de neuronas.
\'sividad, agresividad\; conductas regresivas, falta de control de las Estedesequilibrio produce excitación de las células nerviosas y de
. em.ocion,es .Y negatividad a relacionarse con adultos y pares, tanto en acuerdo a su localización se alterarían determinadas funciones que
el ámbito escolar corno en el familiar> . · llevan a la aparición de crisis convulsivas con pérdida de la concien
cia o crisis parciales que interrumpen la atención o provocan movi
mientos involuntarios.
Las epilepsias son síndromes caracterizados por accesos de apa automáticos conscientes o aquellos llamados fugas epilépticas en las
rición brusca que tienen tendencia a reproducirse. con intervalos que el enfermo puede realizar conductas psicopáticas. La psicología
variables. Fisiológicamente se trata de una descarga en masa, parcial forense encuentra en su campo de trabajo personas que realizaron
o total, de neuronas cerebrales afectadas de una sincronía excesiva, hechos delictivos durante este período.
que se manifiestan neurologícamente en crisis. La epilepsia se ha defi El electroencefalograma es un elemento diagnóstico importante,
nido como la enfermedad de los paroxismos ya que estos (crisis,
pero su valor no es definitivo, ya que un porcentaje de pacientes epi
ausencia, etc.) constituyen la manifestación esencial de la enfermedad. lépticos tienen un E.E.G. normal o el registro patológico se evidencia
Desde el punto de vista psicofisiológico comprende aspectos de luego de algún tiempo. En el petit mal, hay una asociación de espigas
descstructuración de la conciencia y trastornos de la personalidad. con ondas lentas de una frecuencia de tres ciclos por segundo. En las
Sintetizando, podemos decir que la epilepsia es un trastorno crisis generalizadas pueden observarse durante la fase prodrómica rit
imprevisto, brusco y transitorio de las funciones locales o generales, mos rápidos en la fase tónica con ondas de l 5 a 40 c/s y en la fase
debido a descargas neuronales hipersincronicas y paroxísticas, ite- clónica descargas delta. Los automatismos psicomotores se acompa
rativas y crónicas. ñan de descargas theta, es decir ritmos lentos de 4 a 6 e/seg.
De acuerdo al compromiso encefálico las crisis se dividen en Es necesario un diagnóstico neurológico y ncuropsicológico para
generalizadas y parciales; siendo posible que estas últimas se gene determinar el cuadro clínico. El test de capacidad visomotora de
ralicen. Las manifestaciones clínicas incluyen una serie de automa Bender u otros instrumentos neuropsicológicos como el Test de
tismos, trastornos sensoriales, alteraciones vegetativas, motoras y Barcelona son estudios que amplían lo registrado en un E.E.G (ver
psíquicas. Estos fenómenos constituyen la fase inicial del desarrollo protocolos de B.G).
graduocomicial o simplemente son la manifestación clínica, seguidos El diagnóstico diferencial con las crisis histéricas es de fácil reco
de la crisis o de los equivalentes epilépticos. nocimiento, ya que las últimas no presentan pérdida de conciencia y
En las crisis graduocomiciales las auras se caracterizan por su el paciente responde a los estímulos.
repetición y frecuencia. Se observan fenómenos olfativos con expe Si bien las crisis epilépticas pueden manifestarse en cualquier
riencia de deja vu, auras vegetativas que se presentan con dolor epi tipo constitucional podemos hablar de una personalidad epiléptica. Se
gástrico, náuseas, trastornos del sueño. Las manifestaciones psíquicas observa en niños disrítmicos una gran simbiosis con su madre y en
se caracterizan por estados de despersonalización, extrañeza, angus- ella la no elaboración de conflictos edípicos y fantasías incestuosas
tia, euforia y trastornos. ideativos (delirios místicos y persecutorios). que muestran una personalidad inmadura. Por lo tanto, podemos infe
Los epilépticos 'en 'estado crepuscular reaccionan en forma violenta rir que se trata de un estado adquirido con predisposición dada por un
en todas., [as. situaciones .. · · sistema nervioso débil.
. '· .
. '
L'!ego de los pródromos continúan ·las crisis graduocomiciales, Muchos autores destacaron la coincideqcia de esta sintomatología
con las características de las crisis ictocomiciales. Las auras preceden con rasgos característicos de sus padres. Esta disposición epi leptoide
a las crisis, los equivalentes las sustituyen. (viscosidad, tendencia a la simbiosis, vida familiar aglutinada, irrita
La sintomatología consiste en trastornos de la conducta, gestos bilidad) nos habla de una persistencia en el yo de zonas confusiona
les (sujetoobjeto, amorodio) que conjuntamente con fantasías inces :: En las entrevistas neuropsicológicas debe incluirse la investiga
tuosas. de sus padres, marcan una organización inadecuada que lleva t "-' ción del uso de psicofármacos, ya que las anfetaminas y barbitúricos,
al yo a una descarga por vía motriz a través de convulsiones, ausen ,___ de conocida acción anticonvulsionante, pueden haber sido administra·
t �"
cias o crisis parciales. ¡�,
é dos a un paciente por razones de supuesto origen psicológico y ante la
El pensamiento es pobre, de curso lento; viscoso, perseverante, suspensión de los mismos pueden presentarse trastornos comiciales.
estereotipado. Características que se observan en el test grafopercep
tivo con la elaboración de figuras que no logran la gestalt, con difi
cultades en la construcción de ángulos, número incorrecto de puntos, :, Los neurólogos que se han especializado en el tema, aún no se
rotaciones, figuras superpuestas, etc. puesto de acuerdo en la clasificación de las epilepsias; sin embar
Por lo general, estos pacientes presentan reacciones violentas, _o, se pude decir que las distintas clasificaciones se complementan.
siendo impulsivos, irritables, de gran susceptibilidad, con una marca
da bradipsiquia, gran lentitud y torpeza en las elaboraciones psíqui 1) lesiona/es a) progresivas: tumorales, abscesos, hematomas,
cas. Estas dificultades están relacionadas con la frecuencia de las cri ' enfermedades degenerativas, etc.; b) no progresivas: secuelas de
sis, la temprana edad de comienzo (Síndrome de Lennox y Síndrome trauma obstétrico, encefalitis, meningitis, intoxicaciones, mal
de West) y duración de las mismas. formaciones congénitas.
Las dificultades cognitivas pertenecen generalmente a niños con ·2)No lesiona/es a) idiopáticas; b)febriles simples.
epilepsia centroencefálica. Lo importante es señalar que un niño epi ,.•. )Accidenta/es en curso de enfermedad aguda: infecciones, into
léptico no es sinónimo de un niño con un C.I. ( coeficiente intelectual) . xicaciones, tumor cerebral, alteraciones metabólicas, etc.
bajo, y que los trastornos de aprendizaje no devienen exclusivamen:, Clasificacion por su frecuencia y s11 distribución temporal
te de su síndrome epiléptico.
)Crisis aisladas o accidentales ( en niños por hipertermia, adultos
Es por ello que la neuropsicología adquiere valor relevante, ya .por alcoholismo, etc.).
que se observan trastornos de conducta en donde el peso de lo neuro ) Repetidas: fortuitascíclicas (nictemerales) y provocadas (fatiga,
biótico condiciona la manifestación psíquica y dichas conductas alcohol, factores sensitivosensoriales, etc.).
adquieren sentido y significación teniendo en cuenta la presencia de 'Estado de mal (crisis prolongadas) ..a) Generalizados convulsi
los signos neuronales. vos o no convulsivos. b) Hemigeneralizados. e) Parciales soma
Es importante investigar las causas de cada uno de estos síndromes, tomotorcs y psicomotores.
ya que 'su :;terapéuhca variará. significativamente. Tumores cerebrales,
def�to�\ongé1úto�, enfermedades.infecciesas de la infancia, meningiti; lasificació11 por s11 etiología
encefalitis, trastornos vasculares, endócrinos y metabólicos, enfermeda· 4) Funcionales: genéticas, metabólicas.
des degenerativas, son algunas de las posibles causas de las crisis epiléP.• 2)_ Orgánicas: pre, peri o postnatales. ·
ticas. Pero no siempre son ellas las que desencadenan las formas clínicas.
Las luces oscilantes, la hiperventilación, el stress, suelen precipitar crisis,
Otras clasificaciones consideran la edad de aparición, ya sea en EPILEPSIAS PARCIALES

recién nacidos, lactante, niño, adolescente y/o adulto.
Epilepsias y Síndromes Epilépticos relacionados a una localiza
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SíNDROMES ción Crisis parciales Focales
EPILÉPTICOS En estos síndromes epilépticos los signos durante la crisis y/o los
La clasificación de epilepsias actualmente adoptada mantiene la resultados diagnósticos indican el origen focal de los mismos.
antigua distinción de epilepsias parciales y epilepsias generalizadas, Epilepsias Parciales Jdiopáticas: Las crisis epilépticas parciales
dependiendo del compromiso cortical; y de acuerdo a la etiología permanecen localizadas, no alteran el comportamiento global del
pueden ser: idiopáticas, sintomáticas y criptogénicas. ( Commision enfe1mo, incluso éste es consciente en los momentos de crisis de lo
011 classification and terminology of the International League Againsl
que le está sucediendo. Pertenecen a esta clasificación las crisis jakso
Epilepsy, 1989) nianas motoras en la que la lesión está ubicada en la circunvolución
La epilepsia idiopútica responde a un conjunto de criterios obser frontal ascendente o área 4 de Brodman. En dicha zona se encuentran
vados clínicamente y a un registro electroencefalográfico preciso y los centros corticales de la motilidad de la cara, mano, antebrazo,
estricto, claramente definidos en las epilepsias generalizadas y/o par brazo y miembro inferior correspondientes al hemicuerpo contralate
ciales idiopáticas. ral. Las crisis más frecuentes comienzan en la mano, continuando por
La epilepsia sintomática es producto de un trastorno conocido o
los miembros inferiores y por último se manifiestan en la cara. O bien,
el comienzo puede darse en la cara y/o en el pie, pasando por el brazo
sospechado del sistema nervioso central. En la historia clínica del
paciente se observa que una noxa ha precedido a la aparición de la para Juego llegar a la cara.
crisis y ba dejado una secuela que afecta la corteza. Esto es constata Los trastornos emocionales de los pacientes afectados de epilep
ble debido a que la sintomatología presentada clínica y electroence sias focales son los que corresponden a la estructuración misma de
falográficamente corresponde a dicha zona cortical. cada una de las personalidades afectadas, es decir a la dinámica que
existe en la historia de ese sujeto entre si mismo y su entorno.
Aquellos pacientes que no cumplan con los criterios de las epilep
sias mencionadas pueden agruparse bajo el cuadro de epilepsias crip-
Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad): Las
togénicas (causa supuesta, pero oculta). En estos cuadros se deberá
epilepsias parciales idiopáticas en los niños sobrevienen sin lesión
esperar la evolución ulterior y la realización de estudios más precisos. anatómica demostrable y llegan a presentar remisión espontánea. No
hay daño neurológico, no se presenta déficit intelectual y pueden
observarse antecedentes familiares de epilepsias benignas. El E.E.G.
presenta puntas localizadas y repetitivas de alto voltaje, que pueden
ser multifocales, y brotes breves con un registro de puntaonda gene
ralizado. Durante el sueño aumenta la descarga paroxística y sin
modificaciones durante la hiperventilación
350 Alicia Risueño
s-:'
Epitepsiqs parciales Benignas (EPB): Son epilepsias clínica (BRAY y W!SER, 1964; HE!lBEL y cols., 1975; SUZUKI, GANESH,
mente.focalei¡isoéiaqas a descargas espiculares que se registran en el AGARWALA, et ..al. 2001; TASKE, WILLIAMSON, MAKKOFF, et al. 2002)
E.E.G., de características funcionales, con evolución benigna.
Epilepsia Infuntil Benigna con paroxism�s occipitales: Debido a
Tanto el desarrollo psicomotor como el examen neurológico son su localización, este síndrome se presenta con síntomas v1suaks ( fosfe
normales. Sucomienzo suele darse después de los 2 años, presentan nos, ilusiones, alucinaciones) seguidos, en al_gunas oportun:dades, de
do en la historia clínica antecedentes familiares de epilepsia. Debido crisis bemiclónicas o de automatismos. Las crisis se acompanan de mi
a su evolución favorable estos trastornos desaparecen en la adoles
grañas en un 25% de los casos. El E.E.O. presenta brotes de puntaonda
cencia sin dejar secuelas neurológicas, aunque podemos afirmar que de 2 a 3 c/s sobre un fondo normal en el lóbulo occipital y en _la z?na
se manifiestan trastornos neuropsicológicos que se muestran con sig osterior temporal, siendo posible su presencia en ambos hemisferios,
nos y síntomas variados (terrores nocturnos, trastornos específicos � su tendencia a la
generalización hacia la zona central Y temporal.
del aprendizaje o alteraciones de conducta). · Como en el resto de las epilepsias benignas de la infancia se
Epilepsias parciales Benignas con puntas centro-temporales o registran antecedentes familiares de epilepsias o convulsiones febri
Epilepsias. parciales Benignas con paroxismos rolándicos: les como asimismo de estados migrañosos. Su evolución, en la
mayoria de los casos permitiría decir que existe curación antes de los
Fejerrnan y Medina ( 1986) proponen siglas para identificar las dife
rentes epilepsias parciales benignas de la infancia, de acuerdo a la 19 años (GASTAUT, 1982).
ubicación de las espigas en el E.E.G. En el caso de las epilepsias foca
Epilepsia Primaria de la lectura: Las crisis sobrevienen ante la
les rolándicas, la sigla a utilizar será E.P.B.l.R.
lectura en voz alta, independientemente del contemdo del texto, afec
Se caracterizan por la presencia de crisis parciales breves, con tando los músculos de la masticación y presentando crisis visuales.
signos motores orofaciales, bemifaciales contralaterales a las espigas La persistencia del estímulo puede provocar crisis tónicoclónicas
rolándicas. Crisis anártricas y parestesia en lengua, síntomas somato generalizadas. Es de carácter hereditario, presentándose en la adoles
sensitivos, con tendencia a generalizarse, presentándose generalmen cencia y con evolución benigna. El E.E.G. presenta puntas o brotes de
te durante el sueño. El niño despierta generalmente al comienzo de la
puntasondas parietotemporales del hemisferio dominante, o puntas
crisis, sin pérdida de conciencia excepto que la crisis se generalice. ondas generalizadas.
El E.E.G. presenta puntas lentas que pueden seguirse con ondas
lentas y propagarse al hemisferio opuesto. Por lo general del 30 al 2. EPILEPSIAS PARCIALES SINTOMÁTICAS (EPS) Y
.40% de los casos de E.E.G. en estado.de vigilia son normales, por lo CR!PTOGÉNICAS
· tanto, para poder realizar un diagnóstico diferencial con lesiones . Síndromes caracterizados por el tipo de crisis parciales, localiza
'cerebrales debe ad1111nistrarse·e1.:e.s.cfen estado de sueño o con pri
ción anatómica y etiológica (Epilepsia del lóbulo temporal, frontal,
vación del mismo. Hay un predominjo del cuadro en los varones,
parietal y occipital). Las epilepsias parciales sintomáticas son aque
_ especialmente entre los 3 y° 13 'años, con un pico que oscila entre los llas que resultan de un trastorno conocido o sospechado del S.N.C.,
9 y los _10 años. La incidencia familiar está presente e incluso algu
permaneciendo localizadas.
nos autores. presentan un gen C\'.HTIO .el. responsable de estas crisis
Neuropsico!ogía 353
352 Al icta Risueño
Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT): Se manifiestan por crisis Crisis del área suplementaría: manifestaciones de crisis posturales
parciales simples, crisis parciales complejas y secundariamente gene en miembros, detención del lenguaje.
ralizadas, o por asociación de distintos tipos de crisis. Se registran Crisis del cíngulo: Crisis parciales complejas, presenta automatis
antecedentes de crisis febriles y antecedentes familiares. Su comien mos gestuales, con signos vegetativos y modificaciones afecti
zo es en la infancia o en el adulto joven. vas y del humor.
Crisis de la región anterior frontopolar: alteraciones del pensa
La crisis parcial simple se caracteriza por síntomas autonómicos
miento (pensamiento forzado), ausencias atípicas breves, signos
y/o psíquicos, fenómenos sensoriales olfativos, auditivos y trastornos
vegetativos, caídas, etc.
neurovegetativos.
Crisis órbita-frontales: Las crisis son de tipo parcial complejo,
La crisis parcial compleja generalmente comienza con la deten automatismos motores y gestuales, alucinaciones e ilusiones
ción de la actividad motriz, seguida de automatismos oroalimenta olfativas.
rios; que continúan con automatismos como sonrisa, mirada errática, Crisis de la parte dorsolateral del lóbulo frontal: crisis tónicas, a
manipulación de ropas y objetos, etc., y posterior estado amnésico veces clónicas, con movimientos de la cabeza y de los ojos, tras
(ausencias temporales). tornos del lenguaje (detención). Ausencias atípicas breves.
El E.E.G., preferentemente administrado bajo sueño con hiper Crisis operculares: signos de masticación, salivación, movimien-
ventilación o fotoestimulación, registra con mayor precisión las ano- tos de deglución, fenómenos vegetativos, dificultades en el len
malías, sobre todo en el caso que las mismas se presenten en niños. guaje (anartria). Además presenta alucinaciones gustativas y
1) Crisis amigdalo-hipocampicas (limbicasmesobasalcs o rinence manifestaciones de miedo.
fálicas ). Se presenta la sintomatología descripta, excepto los fenó Corteza motora: Se caracterizan por crisis parciales simples. Si es
menos sensoriales auditivos. Las crisis se manifiestan con náuse- afectada la zona pre,rnlándica inferior (área 44 de Brodman), se
as, síntomas vegetativos (eructos, palidez, rubor facial, apnea, manifestará con trastornos del lenguaje, movimientos tónico
dilatación pupilar, pánico y alucinaciones olfatogustativas). clónicos de la hemicara contralateral, movimientos de deglu
2) Crisis temporales laterales: Se caracterizan por crisis que se ción. En la zona rolándica se observan crisis parciales motoras,
manifiestan por ilusiones o alucinaciones auditivas y visuales, comenzando generalmente por los miembros superiores contra
con presencia de vértigo, parestesias, etc. Si las crisis se presen laterales.
tan en el hemisferio dominante, aparecen trastornos del lenguaje.
Epilepsia del Lóbulo Occipital: Las epilepsias occipitales se
Epilepsia del Lóbulo Frontal: Se caracterizan por crisis parciales manifiestan con crisis visuales: hemianopsia, visión borrosa, fosfe
simples, complejas y por crisis secundariamente generalizadas, o por nos, alucinaciones. Crisis oculoclónicas �istagmifonnes.
asociación dediferentestiposde crisis: ·Estas son generalmente breves,
Epilepsia del Lóbulo Parietal: Se caracterizan por la presencia de
presentándose· con manifestaciones motrices tónicas o posturales, con síntomas somatosensitivos, parestesias, adormecimientos, asornatog
· automatismos gestuales complejos, especialmente al inicio de la crisis,
nosia con desorientación espacial y vértigo.
y con caídas frecuentes.
EPILEPSIAS Y/O CRISIS GENERALIZADAS del tórax y del abdomen están contraídos (palidez, cianosis), los miem
bros superiores flexionados mientras que los inferiores se extienden. La
Crisis generalizadas idiopáticas corta duración de esta fase (20" a 60") puede ser imperceptible.
Crisis de Gran Mal: es la combinación de la pérdida de concien Continúa la fase clónica en que el paciente presenta sacudidas
cia con convulsiones generalizadas de tipo tónico y clónico; se pue aisladas, que se difunden con contracciones generalizadas bruscas, de
den describir cuatro períodos (pródromos, auras, convulsiones y esta _ . ambos lados, sincrónicas y simétricas. Hay relajación esfinterial y
do postconvulsivo). } pérdida de saliva. La cabeza se mueve también bruscamente en todas
i/i::- direcciones, los ojos giran y la contracción y descontracción de los
En el período prodrómico el paciente presenta síntomas motores,
viscerales, sensitivossensoriales y psíquicos, son conscientes y per
f:
iJJ�
maseteros hace que se abran y cierren los .maxilares, proyectándose la
,,;;;")engua hacia fuera de la boca produciéndose la mordedura de la
miten prevenir la crisis. Como psicoterapeutas debemos tener en
·e·· '.misma y de los labios.
cuenta los síntomas psíquicos (irritabilidad, alteraciones del humor,
depresión, apatía, angustia, agresividad) que constituyen la estructu La duración de este período, de dos a seis minutos, hace mucho
ra del paciente que padece este síndrome. Si bien podemos referimos 'más evidente el cuadro y es la fase que provoca diferentes reacciones
a ellos como manifestaciones prodrómicas anteriores a la crisis, estos ·' n el medio circundante.
estados conductuales pueden ser observados o el paciente remite a Pasada la crisis convulsiva, el paciente recobra su estado de con
ellos mucho antes de la aparición del paroxismo. El conocimiento de iencia, presentando una amnesia total, con trastornos vegetativos,
esta sintomatología nos permite intervenir preventivamente y derivar an cansancio y tendencia a la hipersomnia.
a la consulta neurológica. ,. La frecuencia de los accesos y la hora en que se producen cobran
Las auras se presentan minutos o pocos segundos antes de la pér portancia diagnóstica. En muchos casos en que el carácter idiopá
dida de conciencia, es el comienzo mismo de la crisis. El paciente :. del gran mal se acompaña de una estructura psíquica de caracte
puede relatarlas al finalizar el episodio. Éstas, al igual que los pró !: icas histeroides, lo que algunos autores consideran de etiología
dromos, pueden ser motoras (agitación, mioclonías), viscerales (pal· ;, · cional y denominan histeroepilepsias; las crisis convulsivas devie
pitaciones, ahogo, opresión precordial), sensitivas (anestesias, pares ,_ ; durante la noche. En estos casos los pacientes, niños y adoles
tesias, dolores), sensoriales (visuales, auditivas, olfativas), psíquicas . : tes, consultan por la enuresis que se observa como síntoma y no
(alucinaciones, ilusiones, emociones) y automatismos. No necesaria· ¡, 'el cuadro clínico real.
mente se producen ambos períodos antes de la pérdida de conciencia, f n las crisis generalizadas de gran rnal se pueden observar duran
pero 'siempre se presentan las auras.
. .
El paciente entra en convulsión con un grito seco y breve, cayendo.,
' · acceso en la fase prodrómica ritmos rápidos de frecuencias
a¡las bilaterales y sincrónicas, en la fase tónica de la convulsión,
bruscamente con pérdida del conocimiento. Este modo singular de apa; as de 15 a 40 e/seg. En la fase clónica, los ritmos son más lentos
recer la crisis la diferencia de las crisis histéricas. En esa fase tónica haY, ante el estado estuporoso hay descargas delta (1 a 3 e/seg.).
un aumento del temo muscular,· la cabeza se desvía indistintament�·
hacia un lado u otro o bien se coloca en hiperextensión. Los músculos
356 /\licia Risueño Neurcpsrcologia 357
Crisis del Pequeño Mal: La manifestación característica de la cri drome de LennoxGastaut y de las epilepsias temporales y con algu
sis del pequeño mal son las ausencias. La ausencia es una pérdida de nos cuadros de carácter psicopatológico que se manifiestan con crisis
la conciencia durante quince segundos aproximadamente (5" a 25" de ensimismamiento.
como máximo). Deviene cuando el sujeto está en actividad; la mira
da queda fija y vaga. Es una sintomatología que suele llamar la aten Epilepsia de Ausencia juveniles: Con sintomatologia similar a la
'�: epilepsia de ausencia en la infancia, tiene su comienzo en la pubertad
ción, sobre todo en los niños de edad escolar y precisamente en el
ámbito escolar, siendo la maestra la que observa sin saber en muchos
¡' ,·- y de frecuencia esporádica. Se asocia con crisis tónicoclónicas, que
casos de qué se trata esa distracción o falta de concentración. En la ;:;_t
_•:
_,.__
.·•
r.'
por lo general preceden a las ausencias y suelen darse al despertar, y
escritura pueden observarse los signos de la ausencia.
_
Í
crisis mioclónicas. El E.E.G. presenta puntasondas con una frecuen
, cia superior a los 3 c/s. La epidemiología marca que no existen dife
Las ausencias se suelen acompañar de rotación de los globos ocu- ,,,s' rencias según el sexo y que responde satisfactoriamente a los trata
lares o de desviación de los mismos hacia arriba. El paciente inte ¡;:¡º_ mientas.
rrumpe sus actividades, sustituyéndolas, a veces, por actos automáti
cos. El tono muscular o los llamados componentes tónicos no están �Ji crisisEpilepsia mioclánica Juvenil (Petit mal impulsivo): Este tipo _de
alrededor de la pubertad. Se caractenza por episodios
modificados o a lo sumo presenta una disminución no significativa, [ 0; aparece
ti de sacudidas mioclónicas bilaterales, arrítmicas e irregulares, tanto en
0•
especialmente del tono extensor que lleva la cabeza hacia atrás; casi
nunca se acompaña de caída. fffi
forma aislada como repetible. Existe una predisposición hereditaria y
�� afecta a ambos sexos por igual.
l!f
Otras formas de aparecer el petit mal son las crisis atónicas, que
se manifiestan más corno una disminución del tono muscular que
Epilepsia Generalizada relacionada con estímulos sensitivos: En
como una auténtica crisis y la mioclonía bilateral. En la primera la
1' _
{i� la clasificación internacional se reconocen epilepsias de carácter idio
característica es la alteración del tono muscular, síntoma que predo
pático, sintomático y crip,togénico, tanto parciales como generaliza
mina con respecto a la pérdida de conciencia. El paciente cae brusca das, relacionadas con estímulos sensibles. Un ejemplo de epilepsia
.�
�e;=,.� . .
mente y lo acompaña un estado de conciencia débil con amnesia. ·.
__ idiopática parcial relacionada con estímulos fotosensibles es la epi
Las ausencias se asocian a fenómenos autonómicos (rubor, pérdi " lepsia primaria de la lectura y la epilepsia mioclónica palpebral que
da del control de esfinteres) y a automatismos. citamos en el cuadro. Sobre esta última podemos agregar que se pro
La predominancia es mayor en mujeres, con un alto índice con duce frente a la exposición de luz intermitente (televisión, vídeo jue
respect� al resto de las epilepsias y de incidencia genética. gos, luces en las discotecas, luz solar en los viajes).
El E.E.G. durante la ·ausrncia registra una descarga paroxística Las epilepsias generalizadas fotosensibles tienen un marcado
�
'generalizada de complejos puntaonda que se repiten con una fre carácter heredofami!iar (50%); el período de manifestación es entre
, cuencia de 3 c/s en forma sincrónica y simétrica en ambos hemisfe ·�los 6 y 15 años con una media alrededor de los 13 años. Las crisis
rios. En la hiperventilación, que se realiza durante la administración generalmente son tónicoclónicas y con menor frecuencia se presen
de un electroencefalograma durante 2/3 minutos, se puede provocar � tan rmoclonias o ausencias. Los desencadenantes son· los citados
la ausencia. Las ausencias del petit mal deben diferenciarse del sin � anteriormente cuando nos referíamos a las características generales
358 Alicia Risuefio
de estos cuadros. El neurólogo deberá tener en cuenta si se trata de

una epilepsia o es simplemente una reacción eléctrica frente a la esti, Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión:
mulación de luz intermitente. En muchos casos el contenido emocio, Síndrome descripto por Ohtahara, que se presenta muy precozmente
nal que acompaña la situación de intermitencia lumínica hace apare ·. con espasmos tónicos. El pronóstico marca la presencia de un retar
cer reacciones que no necesariamente hacen referencia a una cuadro do mental profundo, evolucionando en algunos casos a un Síndrome
epiléptico, o por lo contrario, lo emocional puede ser el desencade _., de West, El E.E.O. registra brotes de supresión (supression bursts).
nante de las crisis comiciales.
Síndrome de West (Espasmos Infantiles): Este síndrome está
Las epilepsias sensibles no fóticas encuentran su desencadenante constituido habitualmente por tres características: a) espamos
en estímulos acústicos (ruidos bruscos, música), somatosensitivos li> Infantiles, b) detención del desarrollo psicomotor, e) hipsarritmia,
( contacto con agua fría o caliente), o frente a estímulos olfativos y ¡'¡.f Los espasmos pueden presentarse en flexión, en extensión o estar
gustativos. En las epilepsias estímulosensibles la manifestación es
generalmenté mioclónica.
t'� limitados a la cabeza, siendo la forma más frecuente de presentarse la
ii'; forma mixta. Este síndrome aparece en los primeros meses de vida (4
[�/ a 7 meses), dándose siempre antes del primer año. Existen signos pre
EPILEPSIAS GENERALIZADAS CRJPTOGÉNICAS O
SINTOMÁTICAS
(."i vios neurológicos significativos (sintomáticos). La incidencia es
�}K· mayor en los· varones que en las niñas. En el caso del Síndrome de
Este grupo de epilepsias que describiremos se presenta durante la �,iéWest existen afecciones cerebrales previas, injurias perinatales, infec
infancia y se caracterizan por la presencia de crisis generalizadas. La 1' ·.: ciones del SNC, esclerosis tuberosas. El 72,5% de los casos cones
etiología encefalopática se verifica a través de signos neuropsicológi ¡<��_ponden al tipo sintomático y el 27,5% son criptogénicas (FEJERMAN,
cos, neuroradiológicos y clínicos. Los signos son: sacudidas mioclóni ! ''.MEDINA, 1986).
cas, crisis tónicas, ausencias atípicas. En el E.E.O. se puede observar un ¡f:;. . Los signos neuropsicológicos que presenta el lactante marcan su
registro patológico bilateral, pero menos rítmico y puede ser simétrico L· s.grado de inmadurez, con reacciones emocionales que revelan su ais
(puntasondas lentas o actividad rápida difusa, brotes de supresión). � { ]amiento. El retraso madurativo marca el pronóstico y posterior des
Encefalopatía Mioclánica Precoz: Aparece antes del tercer mes
¡;, /atTOllo deficiente, A pesar del deterioro que presentan, es importante
l:·:,:no sólo un rápido diagnóstico para encarar un tratamiento medica
de vida con mioclonías masivas o espasmos tónicos. El E.E.O. pre [··
\ mentoso, sino que conjuntamente con el tratamiento neurológico es
senta actividad en brotes de supresión que pueden· evolucionar a una
hipsanit�ia·: El desarrollo psicomotor se interrumpe, puede ser de t' "necesario comenzar un proceso de estimulación temprana, que favo
.1
¡';,';'rezca, dentro de las posibilidades, el desarrollo. Existe una tasa apro
carácter mortal durante el primeraño de vida. La presencia de eno
··ltimadamente del 15% de mortandad.
res rnetabóljcos innatos la convierte en una encefalopatía que puede
>
.
aparecer enmiembros d_e una familia, aunque la transmisión genética Síndrome de Le1111ox Gastaut: Este síndrome tiene su aparición
no es homogénea. · en edad posterior al síndrome de West, entre el año de vida y los ocho,
:siendo generalmente la edad pico la preescolar. Se presenta con crisis
,tónicoaxiales, atónicas y ausencias, pudiendo asociarse otros tipos
360 Alicia Risueño
de crisis como las mioclonías, crisis tónico-clónicas parciales y/o wanifestación de crisis tónicas es de mal pronóstico y puede ser el
comienzo de una cnccfalopatía mioclónica precoz.
generalizadas. El E.E.O. se presenta con puntasondas lentas, a menos
de tres ciclos por segundo y anomalías multifocales. Epilepsia Mioclénica Severa del I11fa11te: Se presenta en niños de
Este síndrome epiléptico se acompaña de retardo mental, con un un año, corno.crisis clónicas generalizadas o crisis febriles unilatera
desarrollo psicomotor deficitario. Su etiología se relaciona con una les. Se registran antecedentes familiares de epilepsia o de convulsio
encefalopatia previa, pero existe un 40% de causas desconocidas. nes febriles. A partir de los dos años se presenta retraso en el desarro
La etiología es generalmente secundaria a lesiones difusas de ori llo motor, apareciendo luego ataxia, signos piramidales y mioclonías
gen pre, peri y postnatales. Un número de ellos corresponden a niños intericiales, resist,entes a los tratamientos.
que han sufrido el síndrome de West. Epilepsia con Puntas-Ondas continúas durante el sueño lento:
Este síndrome epiléptico se acompaña de retardo mental. Sólo Se asocian varios tipos de crisis focales o generalizadas, siendo el
algunos niños con Síndrome de Lennox Gastaut criptogénico mantie registro E.E.G como su nombre lo indica puntasondas. La evolución
nen su desarrollo intelectual. es benigna, salvo quc , la presencia de otros signos pueda dejar en
Las ausencias deben diferenciarse de las del petit mal. reserva su pronóstico.
Generalmente la mayo ria de los pacientes (80%) presentan diferentes
Síndrome de Landau-Kleffner (Afasia Adquirida Epiléptica): Su
tipos de crisis durante su evolución, lo que favorece la instalación del
deterioro intelectual; está considerada una de las formas más severas etiología es desconocida y, b, algunos casos, de diagnóstico diferen
cial erróneo ya que se lo confunde con hipoacusia, trastornos del
de epilepsia.
espectro autista o psicosis infantil. En la mayoría de los casos
ASOCIACIÓN DE CRISIS GENERALIZADAS Y PARCIALES
comienza como una afasia de recepción o sordera auditiva verbal,
agregándose luego la afasia de expresión. Se suele asociar con tras
Crisis neonatales: Se manifiestan con desviación horizontal de tornos de ansiedad y excitación psicornotriz.
los ojos con o sin sacudidas oculares o palpebrales, movimientos de En el tratamiento psicopedagógico se deberá tener en cuenta la
succión u otros movimientos bucolinguales, movimientos de natación modalidad perceptiva visiva, en tanto el tratamiento psicológico debe
o de pedaleo por una extensión tónica de los miembros (descerebra abordarse desde la singularidad de cada niño y su familia, partiendo
ción o decortización) frecuente en los prematuros. Se pueden presen de los trastomos conductuales que presentan. La evaluación neurop
tar crisis clónicas multifocales (movimientos clónicos de un miem sicológica debe indagar la problemática psicornotora, la reducción
bro, que pueden "tender hacia otras partes del cuerpo), o focales. La del lenguaje espontáneo y la agnosia verbal. Las crisis psicomotoras
·\ ' .
se manifiestan con presencia de crisis tónicoclónicas general_izadas o
párciales motoras, las cuales desaparecen después de los 15 . años,
como también la presencia de rasgos patológicos en el E.E.G
362 Alicia Risueño
Gran.Mal del Sueño: Las crisis se caracterizan por ser tónicocló Las controversias que presenta este tema dentro de la comunidad
nicas gene'talizadas durante el sÚeño. Generalmente se presentan en
científica son generalmente debidas a la diversidad de poblaciones
la pubertad, con predominio en la población masculina. El E.E.G. pre
senta en un 20% alteraciones focales con descargas espiga/onda que se investigau y a los distintos síudromes que componen el gran
cuadro de crisis epilépticas, dando por lo tauto distintos resultados no
generalizadas, el 5% son fotosensibles.
posibles de ser comparados entre sí. Es el caso de un niño con el sín
Crisis relacionadas a tilla situación particular. Convulsiones drome de Lennox Gastaut, que presentará retardos madurativos tan
Febriles: Crisis generalizadas con presencia de fiebre aguda. Son importantes que no llegará a logros académicos similares a los niños
breves, si bien algunas pueden prolongarse y dejar secuelas neuroló de su misma edad cronológica.
gicas transitorias o permanentes (Síndrome HHE hemiconvulsión Otro niño que curse una epilepsia benigna de la infancia (EBI) se
hemiplejiaepilepsia). Un tercio de la población de los pacientes con desarrollará normalmente como cualquier niño de su edad teniendo
estas crisis recidivan. Estudios actualizados señalan el 4% de riesgo en cuenta, por supuesto, los componentes psíquicos y familiares que
posterior. Las convulsiones febriles representan una afección benigna tiñen de singularidad a toda su existencia. Generalmente presentan
en la infancia, y como las ausencias juveniles suelen darse con mayor ! dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura (dislexias) que
frecuencia al despertar y especialmente por falta de sueño. ri manifiestan generalmente un año de retraso con respecto a su edad
cronológica y su coeficiente intelectual; cuadros que remiten a partir
EPILEPSIA Y APRENDIZAJE ¡· de tratamiento psicopedagógico. Pero insistimos, estas dificultades
Las dificultades de aprendizaje de un niño epiléptico pueden ser '. . no deben generalizarse ya que la historia clínica de cada niño nos
las mismas que tienen otros niños que no padecen este síndrome. No [ : marcará su pronóstico.
['_,
podemos confundir la enfermedad con el enfermo. El trastorno de Para diagnosticar las dificultades de aprendizaje debemos tener
aprendizaje dependerá del tipo de síndrome que lo afecte. No es el F· en cuenta la edad en que se instala el síndrome como crisis idiopáti
mismo pronóstico si se trata de una epilepsia idiopática generalizada �.}: ca o en el momento vital en el que aparece la encefalopatía para poder
o parcial, que si nos estamos refiriendo a una epilepsia generalizada {: determinar si hubo daño, lesión o retraso, ya que, como cualquier otro
sintomática del tipo de un Síndrome de West. De acuerdo a la zona f: · trastorno, debemos tener en cuenta las adquisiciones logradas para la
· afectada, la etiología, la frecuencia de las crisis convulsivas, la edad i ejecución de la función en relación a lo esperable. La modalidad per
del paciente en el momento de aparición de las crisis, el número de '.s. ceptiva, la capacidad propioceptiva kinestésica y motriz son base fun
éstas, el tiempo en que permanece el síndrome y los efectos de los tra :t: damental para la adquisición y logro de los aprendizajes escolares. Es
tarnientos ·a realizar, se podrá diagnosticar y pronosticar el quantum t d�,eir, que el grado de compromiso para los aprendizajes está en rela
de interferenciaen elaprendizaje. · · .,.: cien directa con el gradode.patologia (comparemos el ejemplo ante
En referencia al tratamiento medicamentoso se evaluará el uso de �·· ·,crionnente mencionado del Lennox Y una EBI).
drogas. antiepilépricas específicas ya que éstas provocan en algunos .. : La organización sociocognitiva y la estructura psíquica del porta
casos, de acuerdo a la droga, al tiempo de administración, etc., tras ¡¡:.dor de epilepsia están en relación directa con sus procesos cerebrales.
tomos cognitivos, 1'ampoco está ajeno el componente familiar ni el social, ya que en
�
algunos casos se ha observado que las descargas parnxísücas dcvie. Diversos autores señalan la estrecha relación entre los trastornos
nen bajo presiones del medio, sobre todo en las idiopáticas, que se de atención y las crisis epilépticas de petit mal, que cursan con ausen-
constituyen muchas veces en beneficio secnndario de la enfermedad cias. La atención está en estrecha relación con la función mnésica
Estas referencias acentúan el pensar que las crisis epilépticas más que o .. ··por lo tanto el almacenamiento de información se verá afectado, con'.
problemáticas neurológicas de descargas neuronales son trastornos ·,��tribuyendo al déficit de aprendizaje. La presencia de déficit atencio
neuropsicológicos. )2--tllales durante las crisis pueden prolongarse en formas subclínicas con
Las crisis epilépticas, como ya dijimos, no son sinónimo de retar ·:.escargas puntaonda, coincidiendo en algunos casos con bajo rendi
do mental. La mayoría de los niños, adolescentes o adultos epilépti .. iento (TALLIS, 199 l ). Los tratamientos neurológicos y neuropsico
cos tienen nna inteligencia normal. Si bien la inteligencia no es el gicos que acompañen a ese niño modificarán significativamente los
resultado que se lee a través de un cociente intelectual (C. l.),. pode ultados en el aprendizaje.
mos decir que éste es normal según la medición a partir de un mstru Es indudable que una historia vital es más que un conjunto de sig
mento estandarizado. De igual manera que nos referimos a los tras s y síntomas, es por ello que las ausencias, así como las fallas en el
tomos específicos de aprendizaje, la posibilidad de un retardo mental endizaje, deben remitirse a toda esa historia, por medio de la cual
dependerá del tipo de síndrome, de la frecuencia de las cns,.s convul índrome cobrará sentido.
si vas, de la edad del paciente en el comienzo de estas cns,s. Y de la Más allá de la sintomatologia se deberá tener en cuenta la familia
posibilidad de deterioro mas allá de lo neurológico propiamente __. que aparece. Se puede hablar de una predisposición familiar,
dicho. Los síndromes que se asocien a estas cnsis influirán en su des · e lo funcional, lo estructural y Jo sistémico, que
coadyuven en
a;.,ollo posterior. En algunos casos deviene una psicotización del· · roceso.
paciente, que acarrea, por lo tanto, un déficit cognitivo. ., . n la clasificación de epilepsias mencionamos la afasia
epilépti-
Con respecto a las funciones mnésicas, debemos tener en cuenta_� tquirida º. Síndrome de landau-Kleffner. A la descripción de la
la localización del foco epiléptico. El lóbulo temporal izquierdo, e"s.: �.los rermtnnos para destacar la relación de las epilepsias con el
el caso de pacientes diestros, es el encargado de las actividadesef' Je� su consiguiente vinculación con los trastornos de aprendi
memorativas y de aprendizaje; siendo el derecho el encargado �el";' :_;l smdrome cursa con una pérdida progresiva del
lenguaje com
organización espacial. Por lo tanto, afecciones localizadas allí not, _ i,yo, afectando las estructuras del pensamiento y las funciones
remitirán a trastornos de esta función. .'iªs, unposibilitando al niño la adquisición O ejecución de la
Se han realizado experiencias con pacientes que presentaban tura, pero conservando la posibilidad del dibujo.
lepsias temporales izquierdas, observándose en ellos dificultades.� f Piiepsias parciales que afectan l,os lóbulos
frontales, com
memoria inmediata, · en el aprendizaje verbal Y en la recuperaci · � la evolución y el desarrollo del lenguaje.
·reconocimienÍo de lo verbal. En lasepilepsias temporales derechas
· · · 1 se extiende
comprometida la memona visua l ; en l a b.itempora es
-Ó , PsiQ UICOS DEL PACIEliTE CON SiNDROMES
. EPILÉPTICOS
la
. más a la memori.a ve. r.baL En s. epil · e
, psias,fron. tale. s, 1.as estra
1· m
teg1 �,. erísis epi le' pti ,
P""' reas actuan so b re e I ajuste emocional del niño.
requieren orgamzacion y planificación estan disminuidas o mayor predisposición a
sintomatología y compromiso eme
368 Alicia Risueño
Las ilusiones perceptuales,. también pueden referirse a partir de

r¡ � Neuropsicclogía ,.
es la posibilidad de remisión por vía farmacológica a mediano y largo

cualquier analizador sensorial: La interpretación errónea de lo perci . � plazo, eJ cuál es el efecto postulado/observado de las crisis repetidas,
bido implica un trastorno transitorio y parcial de la actividad cerebral. de los farrnacos y de las privaciones psicosociales en el desarrollo del
También se presentan alteraciones en la percepción de los objetos en niño Y d) cuál es el grado de plasticidad cerebral previsible para com
su forma (dismorfopsias) y tamaño (dismegalopsias). .· pensar eventuales déficits generados por la cirugía.
Las alteraciones de la conducta que presentan estos pacientes, .. . Los especialistas han demostrado que fármacos antiepilépticos
especialmente las relacionadas ton las conductas violentas, refieren . acarrean efectos adversos con claros signos y síntomas neruopsicoló
al compromiso temporolímbico de la lesión o disfunción. gicos afectando la vida de relación y el desarrollo cognitivo. General
La estrecha interrelación entre lo neurobiótico, lo psíquico y lo mente Y de acuerdo al fármaco presentan somnolencia, insomnio
social nos lleva a la probabilidad de equivocar el diagnóstico. El tener cansancio, diplopía, ataxia, temblor, nistagmo, alteraciones cognítí.
en cuenta este interjuego nos permite enfocar con mayor precisión las , vas y afectivoemocionales. El control de las dosis tanto como el
intervenciones necesarias. orario de administración pueden ser relevantes para que no interfie
Por supuesto que el error puede ser mayor cuando las crisis epi an en el desarrollo neurospicológico.
lépticas no se presentan con convulsiones. En el capítulo de diagnós Deb�m.os recordar que el principio de plasticidad adquiere su
tico neuropsicológico señalaremos la importancia del mismo para do maxnno durante la primera década reduciéndose hacia el déci
descartar o tener en cuenta aquellos signos blandos o equívocos que, o año. La frecuencia de las crisis, como en el caso del Síndrome de
al no identificarlos, llevan a conclusiones y tratamientos iatrogénicos, est, muestra un deterioro progresivo de la organización psicomotriz
dificiles de revertir cuando el paciente es mayor. de sus posibilidades de socialización. El control de las crisis evita
A partil· de las investigaciones de los epileptólogos, en algunds,. ·· e el déficit intelectual sea mayor, teniendo en cuenta que estos se
cuadros esta indicado el tratamiento quirúrgico, constituyéndose boy a
ducen. durante el primer año de vida, por lo tanto, mayor canti
de cnsis mayor deterioro.
en día en U!\ posible abordaje de control de las epilepsias refractari�s
en la infancia (SH!ELDS y col, 1993). Se intenta evitar, de esta formá, El principio de plasticidad sináptica que opera como mecanismo
un mayor deterioro en el desarrollo psicomotor y cognitivo, aprove mpensatorio para disminuir las manifestaciones signosintomáticas
chando el principio de plasticidad sináptica. La intervención precoz las lesiones o disfunciones debe desarrollarse lo antes posible, pre
evita la progresión de un cuadro que podría acarrear daños cognitivos a que la organización sináptica adquiera su funcionamiento deli
irreversibles (HOHHMAN, 1995; DA COSTA, 1995). o. Hacia los 34 alias el consumo de glucosa es mayor que en el
Esta intervención posibilita una inserción social y escolar .el!' �º. adulto; este consumo se puede correlacionar con la formación
mayor calidad, ya que el grado de morbilidad neuropsicológica q�� lbca de este.período. El aumento en número y madurez sigue su
uón explosiva hasta los 7 años.
presentan estos cuadros, de no mediar la intervención, es alto . .SJ!J
embargo, Palmiere, Costa da Costa, y Anderrnan, presentan cuau¡1 interesante relacionar el fenómeno de las formaciones dendrí
j
factores a tener en cuenta antes de la decisión quirúrgica: a) si las
sis son realmente refractarias a los fármacos antiepilépticos, b) e ·
rr la capacidad motora y con la evolución del lenguaje que se
ga en este momento evolutivo.
370 Alicia Risueño Neuropstcologia 371
CUADRO DE CRISIS EPILÉPTICAS

EPBI (R)
Epilepsias o !diopáticas EPBI (O) ; ,'
EPBI de la lectura '
Síndromes •
Relacionados con Convulsiones inf. familiares bcmgnas
Localizaciones E. Temporal
Sintomáticas
E. Frontal
o E. Parietal
(Focales o parciales)
Criptogénicas E. Occipital
Etc.
Convulsiones neonatales
ldiopáticas A) Familiares benignas
B) Benignas
E. Mioclónicas benignas del lactante

Epilepsias y Mioclonias palpcbrales con ausencias
Ep. del Pcril mal
Ep. Ausencia juveml
Síndromes
Ep. Mioclónica juvenil
Ep. del Gran mal
Epilépticos Gran mal del despertar
Ep. Generalizada fotosensible
Ep. Generalizada sensible estímulos
Generalizados NO fóticos (auditivos y táctiles)
Sintomáticas o
Enccfalopatias mioclónicas tempranas
Eneefalopatía epiléptica infantil temprana .......
Síndrome de West
Síndrome de Lennox Gastaut
.u
Criptogénicas Epilepsia con crisis mioc\ónicas
Epilepsia con ausencias mioclónieas
Epilepsias y Crisis
neonatales. Sinlomáticas
Crisis neonatales . ......
. '
Epilepsia Mioclómca del inf.
!
Síndromes en los que Epilepsia Punta/onda continua durante el
no se puede determi
nar si son generaliza·
dos o focales
Criptogénícas sueño lento
Afasia adquirida de Landau Klcffner
Gran mal del sueño
...
Sídremes especiales Convulsiones iña de 8 años. Epilepsia. Se observa: Rotación. perseverancia, angulactón fallida,
Febriles sin lograr estructurar el punto, labilidad emocional, ansiedad.
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M. 7 años, 4rn.
L
TEST DE BENDER ADMINISTRADOS A PACIENTES CON SÍNDRO les !nóxicas_�ue ocurren en el 4% de los niños menores de 5 años (2
5 anos), habiéndose descrito casos raros en recién nacidos y en niños
MES EPILÉPTICOS
de 78 años.
PROTOCOLOS DE E.E.G El ES cianótico se desencadena por frustración, dolor, temor, ira

ó un traumatismo leve; se inicia con un acceso de llanto súbito con
2. TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS (TPNE) espiración prolongada y detención de la respiración. El niño puede
recuperarse inmediatamente (grado 1 ), puede persistir la cianosis
Crisis Seudoconvulsivas o psíquicas facial (grado 2), asociarse pérdida de conciencia y del tono postura)
A cualquier edad se pueden presentar cuadros seudoconvulsivos j "- (grado 3), o presentar hipertonía y más raramente sacudidas clónicas
que responden a conflictos psíquicos. Estos cuadros simulan afeccio § (grado 4). La recuperación de la conciencia es espontánea.
nes del SNC desde su expresión periférica {parálisis), temblores, tras ,. ,;__ Otra forma de manifestación de los espasmos de sollozo es la de
tornos de la marcha, de la sensibilidad o pérdida de conciencia y alte � tipo páli�o (ES pálido); su ocurrencia es de menor frecuencia que el de
raciones de la conducta. Rabietas, ataques de pánico, crisis de rabie ·"º\ upo cianótico. Se observa cuando el niño no alcanza a llorar y pierde el
tas psicopáticas, crisis histéricas o de hiperventilación psicógcna son o ,:fconocirniento con palidez e hipotonía, a veces con sacudidas clónicas
la forma de manifestación más frecuente de estas crisis psíquicas. , en los miembros como consecuencia de traumatismos leves occipitales
Las crisis se manifiestan con palpitaciones, cefaleas, mareos, '°"' temores o sorpresas. La incontinencia urinaria no es rara. La causa es
parestesias en los dedos, con angustia ante la muerte y en algún caso · una inhibición refleja cardiaca que desarrolla un ataque hipóxico.
siendo la expresión de estados neuróticos hipocondríacos, ataques de .,; Debemos diferenciarlos de los síndromes epilépticos occipitales
pánico y depresiones reactivas, que achican considerablemente los desencadenados por traumatismos y pérdida de conciencia por con
espacios en el ámbito laboral, escolar y/o social Las crisis psíquicas no ·: moción cerebral. Esto nos remite a la consulta interdisciplinaria y
son excluyentes de las crisis convulsivas. De ahí la necesidad de diag . especialmente al examen neurológico. En general predominan los
nósticos diferenciales. En las crisis epilépticas el comienzo es abrupto espasmos de sollozo cianóticos, ya que las situaciones frustrantes son
con frecuente mordedura de lengua, incontinencia urinaria, crisis en más_ frecuentes en esta edad. El núcleo familiar, la dinámica de la
sueño, sobre todo cuando se trata de crisis del gran mal, sin beneficio areja parental, el medio familiar extendido {abuelos, tíos, mucamas,
secundario aparente. Esta última característica debe considerarse en �c.) contribuyen en forma positiva o negativa a la aparición signo
cada caso particular ya que consideramos que existe siempre un bene "'�ntomatológica. El tratamiento familiar y especialmente de los
fido secundario de la enfermedad, aún cuando el origen sea cerebral. _ padres previene posibles trastornos de conducta.
Un cuadro paroxístico que reviste categoría psíquica pero com . La falta de límite, la angustia frente al inadecuado control de situa
promete las funciones neurobióticas y vegetativas son los espasmos -· n!s generan en el niño patrones de conducta que "llaman la aten-
de sollozo (ES) llamados también "accesos de detención de fa res- n _ generando mayor ansiedad e inseguridad frente al conflicto y a
piración" o "espasmos afectivos". Estos tienen mayor incidencia en cnsis convulsiva, convirtiéndose en un círculo vicioso Los padres
la población infantil a partir de los 6 meses y adquieren intensidad atan que generalmente presentan el ES frente a situaciones en las
alrededor de los 2 años. Los espasmos afectivos son crisis cerebrac
376 Alicia Risueño
que1 el niño se encuentra enojado, asu1 �tadob,. disgustado: desplazado,

rec amando atención, demandando a gun o jeto que quiere, en com.
t.., confundirse con crisis epilépticas). Suele ser un espasmo tónico
:"' ·�,' axial con afectación de cuello y cara. Habitualmente responden
petencia con otro niño o cuando se lo obliga a realizar algo que no al tratamiento con anticolinérgicos (biperideno) o benzodiacepi
desea. Los espasmos de sollozo no dejan secuelas neurocognitivas nas (diazepam). La carbamacepina puede desencadenar convul
pero se manifiestan con importantes compromisos conductuales. siones mioclónicas en niños ya epilépticos.
Crisis anéxicas por obstmccién respiratoriu: Se han descrito en TPNE por trastornos del comportamiento: Una de las formas de
.
episodios de estrangulamiento ó asfixia accidental, así como en el 'wresentación de cuadro es el síndrome de hiperventilacián psicoge-
Síndrome de Munchaussen por poderes en el cual la madre asfixia al ·,,;a.
En la población adolescente femenina se presenta con mayor fre
niño aplastándole contra el pecho. Describiremos más adelante el «·•·o.� """;c"'· uencia. Manifiestan episodios de dolor torácico y palpitaciones,
'
citado síndrome. �espiración rápida, superficial e irregular, dificultad para respirar
s: l)¡ofundamente y sensación de falta de aire. Es habitual la cornorbi
Sindrome de muerte súbita Jallitfa/ALTE: En su presentación, los .lidad con lascrisis de angustia (ataques de pánico). Algunos pacien
ALTE pueden asociarse a eventos epilépticos, desarrollar secuelas
fes con ansiedad presentan un episodio caracterizado por palpitacio
neurológicas o situaciones de status epiléptico. En estas circunstan
11es, sensación de vértigo, sudoración, náuseas, disnea, opresión
cias no es fácil establecer el orden de los acontecimientos para deter
·totM.ica, temblor, parestesias, inestabilidad, despersonalización y/o
minar su origen. Los casos severos pueden manifestar episodios de
Jlgorjifobia.
apneas con hipo ó hipertonia y cambios de la coloración de la piel.
Diferenciar un episodio de ALTE de una crisis convulsiva puede ser Otra de las formas de mostrarse el trastorno paroxístico por tras
complicado especialmente si se trata de un episodio aislado no pre "• li!Jn9s del comportamiento es el síndrome de descontrol episódico. El
�smo es generalmente motivado por leves frustraciones o caprichos
senciado, lo que hace necesario una observación y seguimiento del
niño y recurrir a estudios complementarios (RMN, EEG, ele). ·P Sé manifiestan con ataques de furia incontrolables, gritos, llanto
Jlg!Tución psicomotriz que culminan con estados somnolencia,
TPNE de causa sistémica: Diferentes enfermedades sistémicas
<i¡nductas autoestimulatorias (mastnrbacián): Se presenta con
pueden manifestarse con episodios convulsivos.
frecuencia en niñas, durante la lactancia o poco después de
l. Trastornos cardíacos :A la_ crisis se asocia agitación, enrojecimiento, sudoración, jadeo,
2. Trastornos metobó/icos: hipoglucemia, hiperglucernia, hipocal ·: s .temblores, mirada perdida, relajación muscular y sueño;
cemia e hipercalcemia. _do _la signosintomatología si se le separan las piernas.
3. Trastornos respiratorios: apnea ,
4. Intoxicaciones: estricnina, toxina tetánica, alcohol, cocalO� Udocrisis epiléptica: crisis histéricas: Son más frecuentes en
heroína. !es, especialmente en niñas y con frecuencia se asocian a cri
d
5. Reacciones adversa de algunos fármacos: discinesias agu· as. ticas en un paciente epiléptico. El episodio que intenta imitar
(Metocloprarnida, fenotiazina y butirofenonas pueden provo;; 'eJJiléptica, suele ser en vigilia, generalizado y con gran carga
por idiosincrasia personal cuadros de discinesias que pue .· smo histriónico. La entrevista clínica neurológica, una
Neuropsicologfa 379
378 Alicia Risueño
de las veces, la sangre en las muestras no concuerda con el tipo

exhaustiva anamnesis, que ponga el acento en la relación neuropsico de sangre del niño.
lógica determmará el diagnóstico diferencial. Evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el
suero, en las heces o en la orina.
Síndrome de Munchausen por poderes: Son falsos procesos
Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la
patológicos o enfermedades inventadas o inducidas por los padres. madre o el padre, lo que debe considerarse expresamente para el
Las crisis inventadas se caracterizan por convulsiones generalizadas
diagnóstico.
que ocurren fundamentalmente en el sueño. Los pacientes son inter
nados en numerosas ocasiones.
Si bien el Síndrome de Munchausen, es motivado por trastornos
Se considera un verdadero síndromede abuso infantil. En muchos psicológicos de los adultos, esto no deja de considerarse un riesgo
casos la sintomatología es real, pero inducida por los padres, espe para la salud biospicosocial del niño, ya que el síndrome atenta con
cialmente por la madre. Ésta puede simular síntomas de enfermedad . tra su vida, por los daños fisicos (incluso la muerte), por los daños
en su hijo incorporando sangre a su orina o heces, dejando de ali �psíquicos (depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático,
mentarlo o falsificando fiebres; incluso administrando eméticos para etc.) y por la pérdida de los espacios que le serían propios a su edad
simular vómitos o diarrea. También puede usar otras maniobras como :y a su condición de niño (escuela, grupo de pares, espacios deporti
infectar las líneas intravenosas para que el niño aparente o en reali os, etc.).
dad esté enfermo.
Estos niños suelen ser hospitalizados en varias ocasiones por pre . DOLOR DE CABEZA, CEFALEAS
sentar grupos de síntomas que no parecen ajustarse a enfermedad Este apartado adquiere quizás una relevancia significativa y dife
alguna. Con frecuencia, estos niños suman al abuso de la madre, la ncial con respecto a otras alteraciones neuropsicopatológicas, ya
agresión de maniobras médicas que intentan encontrar la etiología de e el dolor de cabeza es un síntoma que alguna vez en la vida se ha
los síntomas y signos que presentan (estudios de laboratorio, cirugí ufrido. Resulta una alteración frecuente, y podríamos decir que casi
as, etc.). iliar, incluso en la infancia.
La característica del Síndrome de Munchausen es que los signos En primer término definamos a las cefaleas como el dolor que
que presenta el niño nunca son vistos por los profesionales que lo nte el sujeto por presión arterial intracraneal; éste es el mecanismo
atienden, y son relatados con mucha precisión por la madre, que · ico de las cefaleas vasculares o jaquecas. Lo que causa dolor den
demuestra una atención hacia él poco común. ·del cráneo es la tracción de las arterias, venas y senos venosos, la
La signosintornatología que presenta reúne las siguientes particu ., 'ensión de las arterias y la presión sobre los nervios sensibles.
laridades: ·. ste dolor cefálico ubicado generalmente en un hemicránea es
No se ajustan a ningún cuadro de enfermedad conocida o no con�: . pañado de fenómenos visuales, sensitivos y/o motores.
cuerdan entre sí. .. : �x.isten con el cuadro elementos prodrómicos que generalmente
La misma mejora en el centro de salud, pero recidivan al regresar, ·!rastornos visuales, somatosensitivos y en menor medida hemi
al hogar. ,
En _los exámenes de laboratorio se puede observar que la mayort
380 Alicia Risueño Ncuropsicología 381
paresias. Pueden manifestarse alucinaciones auditivas, afasias, etc. retención de líquido, la progcsterona (drogas anticonceptivas), siendo
Las crisis, que duran de acuerdo a las causas y al paciente, son acom notoria su desaparición durante el embarazo. El consumo de alcohol,
pañadas de vómitos y/o náuseas, diarreas, constipación, temblores y el abuso de tabaco o el consumo de algunos alimentos como el cho
el latido de la arteria temporal del lado del hemicránea. ' , colate pueden aumentar su frecuencia. Los trastornos del sueño (tanto
Para Wolff el dolor de cabeza es provocado por: a) vasodilatación ,):dormir mucho como dormir poco) favorecen la aparición del cuadro.
y vasoconstricción de las arterias cefálicas dando origen según su cla �' .'> . McGover propone dentro de su clasificación las cefaleas funcio
sificación, a las cefaleas vasculares o jaquecas. b) contracturas dolo r.i:s:;;Jes, es decir, cefaleas de tensión, cefaleas de conversión, cefaleas
rosas de los músculos cefálicos y cervicales (cefaleas de tensión) y c) ¿/ij�ícógenas y cefaleas de reacción esquizofrénica.
sinusitis debida a trastornos en los senos paranasales. ';'>:::.:·, La cefalea tensional es la consecuencia de una constante contrae
La migraña o jaqueca es un síndrome vasomotor donde el sínto .,,.,. '·ó'n de los músculos paraespinales de la base del cráneo; se caracte
ma principal es la cefalea. El dolor es unilateral, localizado en la ·.por un dolor unilateral o bilateral, continuo, no pulsátil, situado
región supraorbitaria u orbitaria, temporal o frontal que el paciente '.ve! de la región occipital que va aumentando progresivamente, a
describe como profundo y puede persistir durante horas o hasta dos o e_s en forma opresiva. Al empeorar el cuadro, el dolor se extiende
tres días. Al mismo tiempo el paciente sufre de trastornos vegetativos � la región temporal o frontal. Estos dolores suelen ser recurren
como lagrimeo, fotofobia e inflamación de la mucosa nasal, lo que ),;nenudo se presentan diariamente, usualmente al principio o al
produce constricción nasal y rinorrea. '): la tarde. Se observa más en mujeres y en personas ansiosas y
El dolor es unilateral, periódico y a veces pulsátil. Puede comen Jt en aquellas cuya postura habitual se acompaña de una con
zar ya en la niñez, en la adolescencia o en la temprana edad adulta y , ··Í! persistente de los músculos cervicales posteriores, frontales
continuar recurriendo repetidas veces, decreciendo en intensidad Y'.':·· '· rales como también en aquellas que responden al stress coti
frecuencia al aumentar la edad. Las mujeres presentan este síntom(. :'n la contracción de estos músculos.
en una relación con los varones de 4 a 1; existiendo también en est�;'°' :· . alea de tensión es la más frecuente en el niño, la cual se
tipo de cefaleas una franca predisposición familiar. Por lo generalr : ·. con vómitos, náuseas, ansiedad y tensión de los músculos
antes de presentar los episodios el paciente percibe un aura que indif�.·
ca el comienzo del ataque. El aura se puede presentar de fonna m�y· . cefaleas funcionales son la expresión de conflictos psiqui
variada, como trastornos visuales en forma de puntos brillantes ;0 : ientes reprimidos, que al no expresarse originan dolor.
negros, somnolencia, entumeciendo, picazón de los 'labios, cara':0 s que el yo es ante todo un yo corporal y que el psiquis
manos, molestias intestinales, confusión, 'irritabilidad psíquica, ., ��tes que nada, cuerpo.
Estos fenómenos desaparecen al comenzar el dolor que casi sielJl
·�os suelen aparecer en el comienzo de la escolaridad,
es en la madrugada o por la mañana. Al cabo de una hora, cuan�.º
')?ivalencias afectivas, los temores, el miedo a la inde
intensifica la cefalea, pueden presentarse naúseas y vómitos Y:
herror al abandono, provocan angustia. En este perlo
ausencia de síntomas en el período intermedio a las crisís. Exis
an de trastornos en el sueño, dificultades en la conci
predisponentcs para la presencia de las migrañas. No descartand
: O, pesadillas, parasornnias, ideas obsesivas. Las cefa
factores emocionales, podemos agregar la tensión premenstru
382 Alicia Risueño
leas serían la señal de alarma que muestra la insuficiencia de la

estructura defensiva contra la angustia.
Psiconalíticamente los pacientes cefaléicos demuestran conflictos
18
de tipo genital que están relacionados con vivencias de muerte y dis
placer. El paciente, desde un tratamiento psicoterapéutico, buceará en
sí mismo en busca del origen del conflicto. En los adultos, especial
mente eu las mujeres, se suelen dar con frecuencia las cefaleas ante
la posibilidad del coito; es el negarse el placer por sentimientos de
SISTEMAS DE INTEGRACIÓN Y REGULACIÓN
culpa edípicos.
El dolor de cabeza resulta para muchos que lo padecen una forma
conocida de enfermedad. Al decir de Poch, la enfermedad "tiene fran
co carácter familiar". Dentro de este franco carácter familiar existe un
80% de antecedentes hereditarios, transmitiéndose la distonía vascu Llegados a este punto y habiendo estudiado las distintas forma
lar que permite la dilatación de las arterias extracerebrales y la cons ciones nerviosas que constituyen tanto el Sistema Nervioso Central
tricción de las intracerebrales y el mecanismo de identificación con el · como el Periférico, es necesario hacer un alto para formular algunas
personaje que "sufre" de dolor de cabeza. consideraciones acerca de la actividad global del mismo.
El dolor fisico conforma la tríada biopsicosocial del dolor; en las La historia de la investigación en neurociencias muestra gran
cefaleas la conjunción de lo fisico se asocia en unidad integrativa a lo variabilidad respecto del criterio general que se ha utilizado para
psíquico y a lo social. Por lo tanto, este dolor fisico es expresión del . xplicar la participación del SN en la conducta. Ha habido investiga
dolor psicosocial y se expresa en el cuerpo aquello que no puede ores que enfatizaron la importancia de cada una de las estructuras
decirse con la palabra. Tratamos en Clínica Psicofisiopatológica uya existencia podía determinarse; así como hemos señalado en los
(MAS COLOMBO y col, 2004) el sentido y significación del dolor, rimeros capítulos, esta postura es producto de los primeros estadías
remitimos al lector a ampliar tales consideraciones. e la investigación en la cual parecía sencillamente necesario asociar
as alteraciones conductuales observadas en ciertos pacientes con las
Desde las intervenciones biopsicológicas y biopsicopedagógicas,
siones focales que presentaban. Sin embargo, esta postura no podía
conocer las diferentes formas del dolor de cabeza y sus manifestacio
plicar por qué, si bien las alteraciones eran grosso modo iguales en
nes nos permiten derivar a una consulta neurológica para un trata
miento transdisciplinario más adecuado que considere todas las pers _s pacientes que tenían lesiones similares, había entre ellos sutiles
erencias.
pectivas posibles del dolor, con alto valor preventivo. El dolor de
cabeza es síntoma de muchas enfermedades (tumores, meningitis, En tanto que, contrariamente, otros han postulado por ejemplo la
cervicales, etc.) y condiciona al que lo sufre en todas sus actividades, ganización jerárquica del mismo. En el cerebro humano los centros
llevando incluso a la interrupción de las tareas cotidianas. icales más elevados rigen controlando o inhibiendo centros más
os, más viejos y más primitivos (JACKSON, 1835 l 9 l l ). Si bien,
.º es fácilmente sustentable en vista, por ejemplo, de las alteracio
nes por liberación de estructuras inferiores cuando hay lesión cortical Al referirnos a los sistemas de integración y de regulación del sis
(véase hipertonía e hiperreflexia en parálisis corticoespinales, trastor tema nervioso, nos estamos refiriendo a cómo el cerebro regula e
nos extrapramidales, etc.) presenta dificultades para explicar las alte integra el funcionamiento de la conducta humana. A los efectos de
raciones conductuales que pueden presentarse cuando los lesionados que esta interconexión sea permanente y se logre el efectivo ajuste
son los centros inferiores sin compromiso cortical. instantáneo existen numerosos sistemas de integración. Entre ellos
En la actualidad, los métodos complementarios como la resonancia contamos al sistema de proyección talámica y al sistema limbico.
funcional nos permite ver la activación de distintas áreas del sistema Quizá el más representativo de ellos sea el llamado sistema neuro-
nervioso, tanto en su funcionamiento normal como disfuncional/lesio rreticular (SNR). Su nombre no es accidental, pues las particularida
nal, sin depender de especulaciones lineales respecto de las zonas de su distribución lo hacen constituirse en el ejecutor principal de
lesionadas y sus manifestaciones patológicas. Gracias a esta nueva Jas actividades de integración en tanto, a diferencia de otras forma
forma de encarar la investigación podemos preguntamos si lo que ..ciones estudiadas cuya ubicación topológica es precisa y circunscrip
vemos es consecuencia directa de la lesión puntual o manifiesta el ta, el S.N.R. se encuentra "bañando" todo el SN y recibiendo impul
resultado de un conjunto de conexiones que antes desconocíamos. sos de todas sus formaciones, a las que a su vez, envía información.
Surgen así posturas más abarcativas, más integrativas, que toman _ Esta posibilidad de recibir simultáneamente estímulos de todos
como punto de partida la acción recíproca constante, concepto que ha os otros sistemas es lo que permite que realice una selección y ade
sido ampliado con los conocimientos aportados por las ciencias ciber . ación de los estímulos que proyectará, en algunos casos a la misma
néticas y se ha denominado feed-back: o retroalimentación. La idea tructura de la cual los recibió, y en otros casos a otras que necesi
tiende a considerar al SN como un todo "que no es ni funciona como esa información para su propio funcionamiento. Es así, que en
la adición de una serie de unidades aisladas sino que la información ción de la situación global captada a través de la recepción simul
que por él circula constantemente ... mantiene una interconexión per ea de información proveniente de diversos sistemas y/o formacio
manente ... " (BARRAQUER BORDAS, 1995) pues si bien existe autonomía ' funciona como filtro regido por la situación vital: un estímulo que
funcional de las estructuras ( evidenciada por la continuidad del fun un momento es receptado y procesado, en otro puede ser desechado
cionamiento de ciertas estructuras frente al fallo de otras) existe tam no resultar significativo. Esta selección y adaptación la hace a tra
bién un plan de conjunto que las trasciende y les da unidad (MOTTA, de los procesos sinápticos en los que intervienen para tal fin los
2001 ). Lo verdaderamente sorprendente de este esquema es que trans otransmisores.
forma al SN en una unidad funcional integrada capaz de modificarse Esta selección es inicialmente en función de lo esperable, de lo
para lograr la más eficiente adaptación posible a los cambios que le· :.conocemos de la situación, de las conexiones ya determinadas
propone el medio. Esto se logra mediante la influencia de unas estruc
,na exposición anterior a ella, es decir que entran a jugar proee
. turas sobre otras, las cuales simultáneamente actuarían sobre las pri
, emorativos arcaicos, incluso de memoria genética, que ponen
. meras y así sucesivamente, en· una especie de espiral, cada vez má� !Jeionamiento conductas que permitan adecuarse a la situación.
abarcativo, que va generando patrones de conexiones originalesr cl_aros en este punto los conceptos vertidos por Piaget y que seña
logrando así el ajuste que se traducirá en un comportamiento adapta+ ,s;en organización psicomotriz, cuando hacíamos referencia a los
do y que corresponde con el concepto de plasticidad ya enunciado. 0.s arcaicos corno procesos de asimilación. Pero es sabido, de
hecho lo hemos comprobado en ese mismo capitulo, que las conduc .dejo de activación para tal situación, ya que en algún momento nues
tas deben ir modificándolos permanentemente en función de nuevas 'tro peatón deberá reaccionar ante mínimos detalles diferenciales que
adaptaciones. Es así, como una conducta que fue facilitada en algún le harán dar cuenta que los bocinazos recepcionados en ese momen
momento de nuestra historia deba ser inhibida en otro, en función por . to nada tienen que ver con aquellos que llevaron al sistema reticular
ejemplo de la socialización. 'a inhibir, y en algunos casos suprimir, las reacciones ante el estímu
El sistema inhibidor procedería de los niveles corticales fijando :·10. La presencia de este sistema de alerta o arousal es lo que puede
los criterios de filtrado para que no se pierda energía en reaccionar a '. significar para el peatón la diferencia entre la vida y la muerte.
estímulos esperables, repetitivos, monótonos. Participaría así de los . El conjunto es, entonces, un circuito en el cual la actividad reti
procesos de acostumbramiento o habituación. Por lo tanto, no pode 'cular es controlada por la actividad cortical que ella misma engendró
mos hablar ya sólo de circuitos de retrocontrol sino también de cir (proyecciónretroproyección).
cuitos de control anticipado que permitirán las tareas de planificación Por supuesto que intervendrán en este proceso otros factores vin
necesarias para el cumplimiento de las funciones ejecutivas que lle : culados a la información que simultáneamente a la sensorial está reci
van a cabo ciertas áreas corticales. biendo el S.N.R. Por ejemplo, la información mnémica y afectiva
El sistema activador reticular, permitiría la reacción frente a Jo vinculada tanto al reconocimiento cortical del sonido (gnosiaáreas
imprevisto, lo nuevo. Actúa proyectando a la corteza un impulso :· temporales secundarias) como a su relación con la resonancia emo
energético constante que se genera en los núcleos reticulares de cional que tenga para la persona en función de su propia historia vital
mesencéfalo y tiene por efecto conseguir, con la mediación de las (hipocampo). Al mismo tiempo está generando impulsos activantes
proyecciones tálamocorticales difusas, la "respuesta de reclutamien dirigidos a las áreas hipotalámicas que deberán regir los cambios sim
to" (DEMPSEY Y MoRISON) neuronal responsable del estado de con páticos necesarios para preparar al organismo para la reacción (stress,
ciencia vigil. reacción defensiva funcional). Desde luego que esta está mediada por
Muelders, ya en 1961, ejemplificaba con una experiencia de la · 1a influencia motivacional vinculada a la autoconservación que
vida cotidiana, el interjuego de ambos sistemas: "Si un peatón tran depende de los impulsos generados por el complejo amigdalino.
sita por la acera de una calle poco ancha y suena la bocina de un Tampoco está libre de su influencia la médula, pues los sistemas
motoneuronales también son activados para posibilitar la acción
vehículo que pasa junto a él, reaccionará con cierto sobresalto acom
pañado. de una respuesta de orientación, de atención regida por los · motora que fuera necesaria para dicha reacción. El ejemplo, que pare
cía inicialmente trivial, permite observar el vasto número de procesos
sistemas reticulares activantes. Si el hecho se repite varias veces,
pronto dejará de acusar la reacción de sobresalto y si se sigue repi · desencadenados de manera simultánea. Es por ello, que el SN es un
sistema organizado en circuitos de funcionamiento paralelo en el que
tiendo podrá prácticamente ni siquiera percibir el sonido". En este
caso la disminución de la reacción· específica estará determinada por los distintos componentes son influenciados por los otros y a la vez
la acción del sistema cortical inhibidor descendente que retroalimen ,. influyen sobre ellos.
tará el sistema reticular a los efectos de que el mismo modifique los ¿Pero qué es el SNR? Es la formación más antigua embriológica
parámetros que determinaron la estrategia atencional puesta de mani , Y filogémcamente; para realizar su función se vale de neuronas de
fiesto con anterioridad. Pero debemos agregar que debe quedar un axón corto y de conducción lenta que relacionarían los diversos
388 Alicia Risueño
núcleos grises entre sí a través de la sustancia blanca. Podíamos

Cuadro 1 -
definirlo como un sistema multineuronal y multisináptico que se
intercala entre vias motoras y sensitivas, ascendentes, descendentes
MÉDULA Zona propioespinal asociativa rica enneuronas Golgi II.
y de asociación, entre diversos niveles anatomofimcionales del SN.
Es una verdadera RED (reticular) de interconexión �
BULBO Núcleos ventromediales y ventrolaterales.
El SNR ejerce al decir de Penfield la centralización de las acti
vidades superiores, cumpliendo entre otras las de interacción, inte
PROTUBERANCIA Núcleo.de Kollikcr
gración y elaboración. El concepto de centroencéfalo aportado por
Núcleo central superior de Bechterew
Penfield, posibilita comprender la dinámica del SN y la interrelación
entre distintos sistemas, formaciones a diferentes niveles y a la aso
ciación, y conexión entre ambos hemisferios cerebrales. CEREBELO Conexiones entre núcleos fastigiales y mesencefálicos.
Conexiones con núcleos talámicoa intralaminares
El centroencéfalo tiene por finalidad coordinar integrativamente
sus acciones. Penfield lo ha localizado a nivel del diencefalomesen
Núcleos Rojos
cefalo, siendo estas regiones las de mayor concentración de neuronas
Sustancia nigra.
que lo constituyen, es decir la mayor concentración de neuronas reti
MESENCÉFALO Núcleo Intersticial de Caja!.
culares. El. centroencéfalo ubicado a nivel del mesencéfalo sería la
Núcleo de Darsksewicht.
central del sistema de integración nerviosa a cuyo nivel se conexio
Núcleo Innominado de Bechterew.
nan aferente o eferentemente casi todos los sistemas neuronales. Para
poder cumplir con su función, y como decíamos anteriormente, baña Sustancia gris periacueductal
todo el SN; por lo tanto, todas las formaciones nerviosas desde médu.
la hasta tálamo poseen núcleamientos reticulares. Cuadro I ¡, DIENCÉFALO Núcleos reticulares talámicos
,·
390 Alicia Risueño
Cuadro 2.- Conexiones Reticulares cuadro 3.-Actividades Funcionales del SNR

a) Nivel bulbopontino o Sistema de correlación somatovegetativo:
Retículoespínaí Conducen impulsos inhibidores o regula las funciones vitales en base a los fenómenos de activación
frenadores del tono muscular. o inhibición.
Vías ,Medial
b) Nivel mesencefalodiencefálico o Sistema visceroafectivo: se
Reticuloispinal Coducen impulsos activadores o . ,e Interacción relaciona con la actividad instintivo afectiva.
Retículoespinales
lateral facilitadores del tono muscular.' e) Nivel diencefalocortical; conciencia o integración psíquica.
Ejerce control sobre la conducción Es un vasto sistema cuyas fibras provienen de las fonnaciones seu
sensitivasensorial, ·gracias a su candi sitivosensonales y vegetativas superiores entrelazadas gracias a
Sistema Coordinación
ricas conexiones de vías cortas y largas.
ción de modificar sus impulsos en el
Aferente sentido de activarlos o disminuirlos· Sistema de autoregulación del organismo que se ejerce automáti
específico favorecerlos o inhibirlos. ' camente de acuerdo a los principios de feedbaack o de autocorre
Selecciona los estímulos provenientes ción (esto sólo es posible gracias a la existencia de neuronas inter
del exterior. Regulación o calares de axón corto).
Autoregulación Circuitos oscilantes frontotalamicos
Sistema de
Excita el lhipotálamo posterior, es Circuitos talamicorinenccfá\ico (integración olfativa)
facilitador estimulando tanto a los Circuitos diencefalorinencefálico (integración emotiva)
impulsos Sistema
centros motrices corticales como a las
Favorece la sincronización, desincronización o convergencia de
Aferente motoneuronas medulares. '' estímulos a los diversos niveles bu!boponrinomesencefalodien·
ascendentes Activan te- La estimulación del sistema retículo cefalo y corticosubcortical.
facilitador 1nesencéfalosubtálamohipotálamo
integración de los reflejos tonales y actividad muscular
aferentes In especifico tálamocortical provoca una excitación
> Sistema de Integración vegetativacardiovascu!ar respiratoria, digestiva, etc.
cerebral como amplificador de los
(actividad céntrica vital bulbo protuberancia!)
estímulos ascendentes que mantienen ' Integración
integración endocrina a través de los circuitos oscilantes hipotala
el estado de vigilia. mohipofisiario y sus interrelaciones glandulares: hipofisosexual,
hipofisocorticoadrenal, hipofisot1roidea e hipofisoparatiroidea.
Está constituido por el núcleo Integración del ritmo básico o vital (biocircardiano), sueñovigilia,
reticularis lateral, ubicado en la zona causalidadtemporalidadespacialidad
Sistema ventrolateral del bulbo.
De la actividad ritmica de los núcleos reticulares centroencefálicos
En fonna bilateral se.conexiona con el
Aferente depende el tono cortical, tono vital, conciencia y su ciclo de vigilia.
sistema talámico, se proyecta al girus La vigilia se caracteriza por la actividad de los núcleos reticulares
Difusofrenador-
-c�11?11li·y a la corteza paraauditiva, para que proporcionan un ritmo de impulsos a la actividad neocorrical.
inh,bidor
vtsrva y sensoriomotriz. Tiene influencia. Sistema
En cuanto al sueño, se debe a un proceso de inhibición que se extien
Inespedfico sobre el hipotálamo anterior. Elaborador de desde el cerebro al mesencéfalo. Los centros están ubicados al
Rítmico o nivel del diencéfalo y del S.N.R. mcsc:ncefálico
Nictemeral El sueño obedecería a la disminución de la actividad cortical por
disminución de I� actividad reticular y predominio vegetativo
parasimpático
Se ha señalado en el capítulo 2 la importancia que tiene el siste: Mora, y Sanguinetti, podemos definir el sistema límbico como: un
ma llmbico para la integración y la regulación de la conducta huma concepto genérico de delimitaciones anatómicas y funcionales impre
na, y por ende de la existencia. Siguiendo con la propuesta de Mac cisas. Refiere a aquel conjunto de áreas cerebrales que forman cir
Lean, desarrollada anteriormente', el segundo de los cerebros está cuitos que codifican el mundo personal de la emoción (placer, rabia,
representado por el sistema límbico, cuya función principal es la de agresividad, etc.) y la motivación (ingesta de agua y alimentos, acti
controlar la vida emotiva, lo cual incluye los sentimientos, el sexo, la vidad sexual, etc.).
regulación endocrina, el dolor y el placer. Es considerado el cerebro afectivo, el que energiza la conducta
Está constituido por distintas estructuras subcorticales que fun para el logro de las metas. El desbalance de dicho sistema conduce a
cionalmente se relacionan para lograr su propósito. Siguiendo a estados agresivos, depresiones severas y pérdida de la memoria, entre
otras alteraciones. La investigación en esta área parece apoyar la
El Cerebro Reptilíano está fonnado por los ganglios basales, el tallo cerebral y noción de que toda la información que recepciona al organismo es
el sistema reticular. Es el responsable de la conducta automática o programada, supervisada y controlada por el sistema límbico, lo cual constituye
tales como las que se refieren a la preservación de la especie y a los cambios una función vital para la sobrevivencia.
fisiológicos necesarios para la sobrevivencia. Algunas veces, es denominado
complejo reptiliano porque es tipico de los reptiles y tiene un papel muy impor Muchos autores han investigado estas formaciones, es así como
tante en el control de la vida instintiva. En consecuencia, este cerebro no está en Kolliker ( 1891) lo ha denominado rinencéfalo, otorgándole una fun
capacidad de pensar, ni de sentir; su función es la de actuar cuando el estado del ción predominantemente olfatoria; luego 'se demuestra que esa era
organismo asi lo demanda. sólo una parte de las funciones límbicas. Broca (18611878) lo llama
Desde un punto de vista evolutivo, el cerebro reptiliano es el más primario y está
muy relacionado con la piel y con los poros. Este área del cerebro controla las
circunvolución límbica; Kleist ( 1934) y Mac Lean, cerebro visceral,
necesidades básicas y la reacción de "luchar o huir", la cual se refiere a los cam- como señalábamos. De acuerdo al avance científico no sólo son con
bios en el funcionamiento fisiológico que acompañan al estrés o a la amenaza. El sideradas estructuras muy precisas, como sucede con otros compo
complejo reptiliano, en lo seres humanos, incluye conductas que se asemejan a los nentes del SNC sino que constituyen un sistema del cual forman parte
rituales animales comp el anidar o aparearse. La conducta animal está en gran otros grupos neuronales como: el tálamo {placerdolor), núcleos hipo
medida controlada por esta área del cerebro. Se trata de un tipo de conducta ins-
tintiva programada y poderosa y, por lo tanto, es muy resistente al cambio. En este talámicos (centros oréxicos, sueñovigilia), la hipófisis (directora del
cerebro se procesan las experiencias primarias, no-verbales, de aceptación o sistema bioquímico del organismo), las que conexionan con los
rechazo. Aquí se organizan y procesan las funciones que tienen que ver con el núcleos que seguidamente nombraremos y forman los circuitos que
hacer y el actuar, Jo cual incluye: las rutinas, los valores, los hábitos, la territoria-
rigen la motivación, la afectividad y la memoria.
lidad, el espacio vital, condicionamiento, adicciones, rituales, ritmos, imitaciones,
inhibiciones y seguridad. En síntesis, este cerebro se caracteriza por la acción. Así podemos decir que las estructuras encefálicas implicadas en
El tercer cerebro está constitutivo por la neocorteza, la cual está confonnada por el circuito límbico son las siguientes:
los dos hemisferios en donde se llevan a cabo los procesos intelectuales superio
res. De allí que a la neocorteza se la identifique, también, como el cerebro que • A nivel mesencefálico, sustancia gris periacueductal
rige la vida intelcctuaJ. La neocorteza se convierte en el foco principal de aten· • A nivel diencefá/ico: hipotálamo y núcleos medial y anterior del
ción en las lecciones que requieren generación o resolución de problemas, anáii tálamo
sis y síntesis de infonnación, del uso del razonamiento analógico y del pensa-
• A nivel te/encefálico: lóbulo límbico, con sus diferentes partes:
miento critico y creativo.
394 Alicia Risueño
circunvolución del cíngulo, circunvolución del hipocampo, Circunvolución del hipocampo: corresponde a las formaciones
amígdala, núcleos septales, formación hipocampal.
que componen el lóbulo límbico, se conexiona a través del fórnix con
los cuerpos mamilares, la región septal, y los núcleos talámicos. Su
Morfológicamente este conjunto de agrupamientos neuronales cor � actividad se centra en la coordinación de los impulsos aferentes
ticales y subcorticales de aparición temprana constituyen en el humano somáticos y viscerales y los reflejos olfatorios, como asimismo en las
un anillo que se dispone en tomo al hilio hemisférico y que se conoce actividades cronomnésicas.
como limbo hipocámpico (lóbulo límbico) y una parte anteroinferior Complejo amigdalino: parte no superficial del sistema límbico
que se denomina lóbulo olfatorio. La mayor parte del rinencéfalo en el ubicado adyacente al hipocampo; es una estructura neuronal del
hombre, se encuentra en la parte interna del lóbulo temporal. tamaño de una almendra. La amígdala está asociada con la expresión
Estos diferentes componentes están unidos entre sí formando una y la regulación emocional. Una ligadura entre la amígdala y los sis
verdadera unidad funcional. Estas conexiones se establecen por medio temas fisicos del cuerpo que son activados por la amígdala en aso
de fascículos de asociación intralímbicos formados por axones que ciación con las emociones pueden constituir una parte importante de
nacen en los cuerpos neuronales de las regiones unidas por ellos. la cognición. Sus formaciones nucleares son: el núcleo corticomedial
Dichos fascículos asociativos están recorridos por impulsos nerviosos y el basolateral. El primero, más antiguo en su desarrollo, está rela
de doble dirección, constituyéndose circuitos reverberantes locales. cionado con la adaptación instintiva motivacional y la preservación
Siguiendo a Gastaut (l 955) las estructuras anatómicas que los del hombre. El basolateral participa en la regulación institiva sexual.
forman de acuerdo a su ontogénesis y según quien lo denomina siste Estos núcleos tienen activa participación en las conductas agresivas.
ma límbico son: a) una parte basal o lóbulo olfatorio y b) una parte El daño en el hipocampo o la amígdala conduce a la reorganiza
límbica o lóbulo límbico ción estructural y bioquímica que provoca descargas neuronales
La parte basal comprende el lóbulo olfatorio anterior el posterior espontáneas o en respuestas a estímulos externos o internos (hormo
º. piriforme o circunvolución parahipocámpica. La parte anterosupe nales). La alteración de las aferencias amigdalinas por fallas citoar
nor se acoda hacia arriba formando el uncus o gancho. El núcleo quitectónicas 'conducen a alteraciones de la personalidad como suce
amigdalino está situado en el espesor de esta circunvolución parahi den en algunos cuadros clínicos como las crisis epilépticas temporo
pocampica. La parte limbica_ está formada por el limbo hipocárnpico límbicas. Las mismas se traducen principalmente en agresividad.
cortical Y el limbo medular. Este último lo constituyen la fimbria y el N ucleos septales: son formaciones nucleares en su mayoría
fómix o trígono. Definamos cada una de estas estructuras: microcelulares, que aparecen filontogénicamente con el hipocampo.
Circunvolución del cingulun: Es un área que de acuerdo a la Dentro de esta formación encontramos el núcleo acumbens que sería
citoarquitectura de Brodmann corresponde al área 24 (anterior) y el responsable del comportamiento maternal y de la lactancia. Sus rela
area 23 {postenor). Sus actividades están relacionadas con los siste ciones con el complejo amidaglino lo hacen participar en las conduc
mas frenadores neurovegetativos, en la regulación del tono muscular tas agresivas.
emocional. Las cingulotomías producen alteraciones conductales
como estados de indiferencia, agresión, ansiedad, etc.
CONEXIONES LiMBICAS gano cerebral y el septum lucidum. El trígono se compone de dos

Conexiones neocorticales: toda la neocorteza recibe fibras proce tipos de fibras: a) transversales, que unen ambas circunvoluciones del
dentes del circuito límbico, pero hay una zona preferencial muy hipocampo, y b) longitudinales que van del cuerpo mamilar al hipo
importante que es el lóbulo prefrontal. Estas conexiones límbi campo; une regiones simétricas del cerebro.
cocorticales permiten que las actividades del sistema límbico Es importante señalar, para comprender la funcionalidad de la
influencien sobre las actividades desarrolladas por la neocorte conducta, que el trígono es anterior ontogénicamente al cuerpo callo
za. Así nos permiten comprender, por ejemplo, cómo las emo so. Las primeras conexiones interhemisféricas están relacionadas
ciones pueden repercutir sobre el pensamiento. También pode más con Jo subcortical que con lo cortical, con lo emocional que con
mos entender que las emociones, por intermedio de las vías lo cognitivo, como ya habíamos señalado en el capítulo de especiali
motoras, que nacen en las áreas motoras neocorticales, modifi zación hemisférica.
quen el estado de los músculos voluntarios y así expresarse a Entre el trígono y el cuerpo calloso queda aprisionado un tejido
través del gesto y la mímica. conjuntivo vascular de la cisura interhemisférica que lo constituye el
Conexiones 111ed11lotro11co-e11cefálicas: a través de estas conexio septum; es decir, es una lámina que se extiende entre el cuerpo callo
nes transportan impulsos hacia los núcleos vegetativos (simpáti so y el trígono. El cíngulo como fascículo intrahemisférico constitu
cos y parasimpáticos) distribuidos por el tronco del encéfalo y la ye las fibras que parten del área cingular permitiendo las conexiones
médula espinal. Como es sabido, de estos núcleos parten axones con otras áreas límbicas.
que inervan los vasos y las vísceras.
SISTEMA LíMBICO Y MOTIVACIÓN
Conexiones hipotálamo hipofisarias: el hipotálamo es una de las
piezas claves del sistema límbico; existen núcleos cuyos axones Las formaciones cerebrales comprometidas en la actividad moti
terminan en las paredes de los capilares del lóbulo posterior de vacional son tambien las que rigen la_ afectividad. El sistema límbico
la hipófisis; por medio de esta vía la actividad del circuito lím con sus intrincadas conexiones con las estructuras hipotalámicas, que
bico modifica la fórmula endocrina y puede así ejercer influen a su vez lo conectan con el sistema hipotálamohipofisario regulan la
cia sobre múltiples funciones orgánicas. alimentación y la reproducción, y permiten el equilibrio dinámico del
medio interno (homeostasis). Placer y displacer como manifestacio
Para funcionar adecuadamente, el sistema límbico necesita reci nes tímicas hallan en las motivaciones los componentes necesarios
bir información de aquellas zonas sobre las que actúa y ello se logra para su expresión a partir de las conexiones hipocampicotálarnocín
gracias a la existencia de vías aferentes; por ejemplo desde la neo guíocorticales. El sistema reticular pone, a su vez, el movimiento y
corteza posibilitando la acción moduladora del pensamiento sobre las la carga suficiente, para que puedan llevarse a cabo y el lóbulo pre
el
emociones, desde sistema reticular tr�ncoencefálico y desde dife frontal les da significación singular y personal.
rentes· núcleos troncoencefálicos, ·
Las motivaciones biofuncionales ponen de manifiesto la impor
Además del cuerpo calloso, podemos nombrar dos conexiones tancia de estos mecanismos subcortieales y centroencefálicos. Lo psí
interhemisféricas que participan activamente en este sistema: el trí- quico encuentra en ellas lo que de biótico es necesario para la estruc
turación. Es en las conexiones intra e interhemisféricas, especialmen 'árnica se realiza a través de dos tractos: a) fascículo longitudinal
te con el lóbulo prefrontal, que se nutren las motivaciones sociocog ·rsal, que recorre el hipotálamo medial (perivenlricular) y continúa
nitvas (RISUENO, en MAS COLOMBO y col, 2004). udalmente en la sustancia gris del acueducto de Silvio, siendo el
Es así como el sistema límbico, con sus núcleos hipotalámicos y ponsable de un mecanismo primitivo de furia y miedo y vinculán
el complejo amigdalino, participa en la alimentación. Lesiones en el tose a los aspectos neurovegetativos de la expresión emocional; b) el
arnigdalino pueden causar tanto hiperfagia (núcleo baso/a/eral) corno ascículo prosencefálico medial que recorre los sectores laterales pre
afagia (núcleo corticomediah. ' ptico e hipotalámico terminando en la formación reticular del tron
o cerebral donde se articula con los sistemas descendentes retículo
SISTEMA LiMBICO Y AFECTIVIDAD raoeales y retículoespinales. Estos conducen los aspectos somáticos
El sistema límbico recibe informaciones de todos los sistemas "de la expresión emocional.
aferentes e influye a su vez sobre el control de las actividades efecto El sistema emocional amigdalopreópticohipotalámico posee,
ras vegetativas y somatornotoras, es por ello indiscutible la relación · como señalamos anteriormente, mecanismos complementarios tála
con la afectividad (comportamientos emocionales como el miedo y mocorticales relacionados probablemente con la experiencia erno
cólera) y con las conductas que fueron motivadas por necesidades � cional, con las vivencias instintivas tírnicas. Además de su interven-
fisiológicas de alimentación, sexualidad y de defensa. . ción en la vida instintivo afectiva, el sistema limbico es el que posi
En el cerebro vital o límbico podemos establecer una división: a) bilita la transformación de la información en memoria: el mecanismo
mecanismos emocionales o instintivotírnicos que incluyen la amíg cronomnésico. Su función es la modulación del factor cronológico
dala (núcleo amigdalina) alojado en el sector interno del lóbulo tem con los que los engramas son elaborados (grabados) y utilizados
poral y los centros basales preópticohipotalámico; b) mecanismos (recuerdo o actualización).
cronomnésicos integrados por el hipocampo, también alojado en el Papez, en 1937, propone que la emoción es elaborada por el hipo
sector temporal interno por detrás de la amígdala y los cuerpos mami campo, transmitida por el fómix o trígono hacia el cuerpo mamilar y
lares situados detrás de los centros basales preópticoshipotalámicos, desde allí pasa al núcleo anterior del tálamo para alcanzar el gyrus
con sus correspondientes sistemas accesorios talámocorticales. cínguli. En éste último se produce la recepción de la emoción. Él dice
Numerosas investigaciones permiten afirmar que existe un siste que esta zona, el gyrus cinguli (circunvolución del cuerpo calloso), es
ma amigdalopreopticohipotalámico donde se elaboran respuestas la región receptora de la emoción. El hipocampo como efector, cons
emocionales. La entrada inforrnacional exógena directa a la esfera truye la emoción, emitiendo su respuesta por el fómix al resto de lo
vital depende de la irrigación límbíca y de conexiones entre el siste que describió como el circuito emocional, siendo éste el responsable
ma sensorial ·inespecífico reticular del tallo cerebral y los centros de la proyección al resto del cerebro del tono emocional de toda con
. basales. Además estas conexiones reticuloIírnbicas serían transporta- ducta humana. Para Papez la emoción se siente en el cíngulo .
doras de catecolaminas y serotonina, estrechamente ligadas al estado Nuevas investigaciones ( GoLDAR, 1997) proponen que la zona
tímico y a la activación general. interna del lóbulo frontal no es sólo receptora, sino también cumple
La vía de salida del sistema emocional amigdalopreopticobipo funciones efectoras. Esto remite por un lado, a la emoción como puro
acto, a la capacidad de la expresividad de la emoción, pero también
Neuropsicologia 40!
400 Alicia Risueño
refiere a la búsqueda del objeto, aún cuando no esté presente. Describir . fibras ner
,. s parecen Sel. más pequeñas de lo normal. y tienen .
re one bd n·olladas lo cual pueden interferir las senales nervio
el sistema lírnbico, en cuanto su compromiso con la afectividad, es ,.;;-- s su esa ' .
"VlW'ª el autismo resulta d e una rup
adentramos en la motivación misma, ya que una condiciona a la otra. . .Estas anonnalidades sugieren que
sas,. del cerebro durante la gestación, en tanto que
"ene 1 d es an·ollo
El cíngulo anterior en tanto motor se complementa con el gyrus poste
'tlll:3 tudios marcan como causas los trastornos en los procesos d e
rior netamente sensorial y que como receptor es el que alude al con �es · 1
'\. misión (serotonina y otras moléculas mensaJeras en e
cepto de impresionabilidad de la emoción. (KEIST) ñeurotrans
El hipotálamo, como centro esencial de la motivación y de los ape cerebro).
titos, mueve la formación del acto de la expresión emocional y carga
de tono instintivo el aspecto sensorial de la emoción, la impresionabi
lidad. Es por ello, que podemos decir que el hipotálamo se proyecta
hacia el gyrus anterior para darle motivación al acto, fuerza y biotono,
y se proyecta hacia el gyrus posterior para cargarlo de írnpresionabili
dad a partir de nuestras percepciones. A más de medio siglo de los des
cubrimientos de Papez, se puede afirmar que, además del núcleo ante
rior talámico (núcleo eminentemente sensorial), es necesario el núcleo
dorsomediano caudal, responsable de los actos emocionales, ya que en
él se halla la fuente motivacional de los actos emocionales. Su des
trucción provoca la ausencia de expresiones emocionales.
En estos circuitos no sólo hallamos la explicación de las expre
siones emocionales existenciarias, sino también las que se correspon
den con las conductas compulsivas, y es allí, el lugar de acción de los
psicofármacos o de las diferentes acciones médicas como la capsulo
tomia o talamotomía (pedúnculo anterior del tálamo), entre otros para
la remisión del síntoma.
SISTEMA LíMBICO Y TRASTORNOS AUTISTAS

El autismo no tiene una sola causa. Algunas investigaciones res
ponsabilizan a los genes, en tanto otras ponen su acento en los facto e·
'
res ambientales tales como virus o sustancias químicas. Los estudios
de personas' con 'autismo han encontrado anormalidades en algunas
regiones del cerebro, incluyendo el cerebelo, la amígdala, el hipo
campo, el septum y los cuerpos m'amilares. Las neuronas en estas
19
INTORDUCCJÓN A LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
"Sólo se diagnostica Jo que se sabe"
PIERRE MARIE
Dado que el objetivo de cualquier diagnostico es brindar al pro

fesional elementos para proyectar un tratamiento efectivo y eficiente,
el diagnostico neuropsicologico no se limitara a cercar las funciones
alteradas; por el contrario, tendera a determinar las estrategias psico
cognitivas con las que opera el paciente. Las mismas podrán ser más
o menos funcionales pero son las únicas con las que cuenta para leer
la realidad y actuar sobre ella. En tanto diagnostico neuropsicologico
del desarrollo podremos observar la evolución de las mismas estrate
gias durante el proceso de maduración con el fin de fijar estilos de
estimulación óptimos para cada niño, ya sea en el ámbito pedagógi
co, recreativo, etc. Las mencionadas estrategias están determinadas
por ciertos patrones funcionales, ciertos recorridos neuronales que se
han privilegiado por diversos motivos; estos recorridos son altamen
te idiosincrásicos aun en la normalidad: a nadie escapa que algunos
tenemos una modalidad de procesamiento más visual, otros más audi
tiva, etc. La idea de los patrones funcionales conduce a pensar en la
integración cerebral de todas las funciones, por lo que es menester
�=
abandonar posturas localizacionistas, en tanto una habilidad psico
cognitiva requiere de varios procesos susceptibles de alterarse por
405
404 Alicia Risueño Neuropsicología
· . a cobra "sentido solo desde el ordenamiento psíquico . que

separado o combinarse de muy variadas maneras. Es por ello que l se s1gn1ifiic y d
esta actividad estructurante tampoco se a ars a
1
evaluación neuropsicologica utiliza una metodología de caso únicoª f· w., hacemos de el. Pero . . . .
.
pues a los efectos del tratamiento los pacientes no pueden ser agru'. L _ ·, da 'de un medio que posibilita y a la vez 1_ imita. . ..
pados con garantías bajo una categoría sindrómica. t · .�· ,
A eg los tres aspectos, biótico, psíquico y soc10cogmt1vo, en su
Por otro lado, justamente porque la razón de ser de nuestros SNc � ' . . o convierten la evaluación neuropsicologica en una tarea que
ti ··,· . mteJue 'develar la singularidad de este horn b re que ha en ferm · ado
·
es la adaptación satisfactoria, muchas veces lo que vemos no es la retende
alteración en si sino la manifestación del intento de compensación, la f '"" � esta singularidad nos compromete a un trabajo del todo artesa
puesta en acción de la ruta alternativa que intenta evitar el modulo j _; e�:n tanto el respeto a ella nos impone, por un lado, el rechaz� de
f ..,. �tasificaciones estereotipadas y administraciones compulsivas de ins
afectado, pues el mismo no puede ser reemplazado por otro en su fun
ción; existe isomorfismo entre el modo de funcionar de los sistemas ! trumentos y, por otro, el esfuerzo constante de mtentar lecturas 011gi
neuronales y los sistemas cognitivos: la especificidad neuronal se �".·_ nales que representen lo mas ampliamente posible a este humano que
1_.
corresponde con la especificidad de dominio de cada modulo de pro busca alivio a su padecer.
cesamiento. Desde luego que en el caso de patología, en líneas gene Toda evaluación que se precie de integral debe abordar al niño, al
rales, el intento de compensación puede ser tan poco exitoso como lo ·'· adolescente y al adulto desde los aspectos n_eur�bióticos, psí_qmcos Y
hubiera sido el recorrido normal con 11n modulo disfuncionando, y si sociocognitivos. Las estrategias neurop.steologicas pctmiten_ una
cereb10'.
no lo es, por lo pronto produce una lentificacion y un consumo de
1 ,, exploración clínica que describe la relac1on_ existente entre
energía que en la normalidad no insumiría. Solo como ejemplo pode conducta y cognición. Generalmente los psi�ólogos � psicopeda_go
_de_ la posible
mos citar el caso del síndrome onologico-sintáctica. Diversos autores gos, incluso los especialistas en educación escapan
describen el agramatismo como característico del mismo, sin embar consideración de los trastornos de conducta y de aprendizaJe como un
go podríamos plantearnos si el agramatismo, en tanto simplificación interjuego dialéctico neuropsicológico, ignorando el comprmmso del
extrema que puede llegar al habla telegráfica, no es un intento de dis cuerpo. Aún cuando éste no presente trastorno y luzca saludable, es
minuir al máximo los procesos de selección y articulación fonernati el vehículo de toda historia vital existenctada.
ca tan dificultosos para estos pacientes. . Para profesionales con vocación reduccionista, hallar en el orden
Desde la neuropsicología dinámica, la evaluación debe necesa de ¡0 psíquico Jas causas de los trastornos de conducta, de_ aprendiza
riamente encararse come un proceso que integre el que, el para que y je O las alteraciones cognitivas, puede resultar un gran alivio _ya que
el por que de la enfermedad. Las manifestaciones semiológicas no le permite incursionar sin los miedos de aquello que resulta mcorn
Los abordajes integrales requieren necesa
pueden estudiarse aislando lo orgánico de lo psíquico, haciendo prensible O desconocido.
depender lo uno.de lootro, ni perdiendo de vista que el humano que riamente enfoques interdisciplinarios y la co·e":istenc1a de profes_io
tenemos frente.a nosotros es y sufrecon otros. Atender solo a lo bió nales que coordinen, coorganicen y coparticipen en comunión
tico remitiría casi a considerar al hombre como una maquinaria que hacia un mismo fin: la salud. .
debe ser reparada. Remitirnos solo a lo psíquico seria negar la reali La evaluación neuropsicológica que facilita un claro reconoci
dad de un cuerpo que es más que un envase. Nuestro cuerpo es aque miento del compromiso cognitivo y su relación neural Y pslqmca ev1
llo a través de lo cual tomamos contacto con el mundo, y este mundo
406 Alicia Risueño Neuropstcologia 407
tará intervenciones fallidas y conducirá a tratamientos más eficac ornpensaciones, edad, condiciones premórbidas, de la extensión y
Esto es necesano cuando se encara el análisis por ejemplo de las caes. ompromiso de la alteración, para considerar la gravedad que reviste
ductas d1srupt1vas, de la torpeza motora, de las demencias incipie t· lesión o la disfunción en cada paciente y en cada momento vital.
o en el de los procesos disfüncionales de incierta definición po n es Ona disfünción que compromete gran parte del encéfalo y de sus
sencia d · r pre.
. . e signos bl andas. Generalmente las alteraciones neuropsico. conexiones puede ser más acusiante para el que la padece que una
lógicas presentan en su mamfestación trastornos de aprendi .
trastornos gnosopráxicos que perjudican actividades labores y
rmcas . Por ello es nnprescm
· · d.bl . .
' e un conocnmento que posibilite o
::!:
,Y
e
lesión compensada y de restringida zona de afectación. Tanto una
.como otra, si se presentan en edades tempranas, condicionarán el des
·arrollo posterior y por ende la conducta. Quiere decir que tanto locali
derar Y actuar frente a los requerimientos de estos cuadros. p n . zación como füncionamiento de dicha área y de sus conexiones están
comprometidos en la disfunción y en la lesión. No podemos olvidar
ALCANCES DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA que una lesión en un área determinará el grado de disfünción de acuer
En los primeros años de la segunda mitad del siglo XX I do a sus proyecciones, extensión y compensación. Una pequeña lesión
luacio . . , as eva podría provocar grandes disfunciones. Anatomía y fisiología se conju
, nes neurop,s1co l'ogtcas tenían corno objetivo determinar si exis
ha?. no una les1�n y en el caso de presencia de la misma si ésta era gan para determinar el carácter orgánico; ambas son necesarias y no
�sta�1_ca o _evolutiva, focal o difusa y fündamentalmente encontrar su excluyentes para la explicación de cada cuadro clínico.
oca 1zac101:. En esos años y guardando hoy en día algunos resabios ¿A qué nos referimos cuando hablamos de función? Es la "acción
la evaluación _neurops1cológica no se ha podido desprender del e '. propia" de un aparato, órgano o sistema. Esta fünción dependerá del
men neurológico y e l . . xa desarrollo y maduración normal de los mismos. Cuando estos,
. , . 11 a gunos casos sigue siendo dominio del profe
sronal medico. : influenciados por noxas teratogénicas o traumáticas dejan de realizar
'� n�urnpsicología aportaba datos para diferenciar si un la actividad esperada, decimos que han dejado de funcionar o que su
paciente funcionamiento está perturbado o interrumpido, es decir estamos
era orgánico" o "füncional". Durante décadas, y no escapa a algunos
usos actuales, se ha uu lizado erróneamente el término de orgánico frente a una disfunción. En tanto que éstas se producen durante el
para aquello que es lesional, empleando el término de funcional cuan desarrollo se denominan "disfunciones del desarrollo", Si el trastor
do el ongen de la alteración es psicológico. Parecía que lo orgánico no produce daño estamos frente a una. posible patología de origen
era físico y lo funcional psicológico · Pero de,·;amos e n c I aro que tanto orgánico lesional. La disfunción es de carácter reversible, pero ello
I fu · no significa que sea menos importante. En la disfunción prevalecen
o ncional c?mo lo ksional comprometen al yo corporal y que
ambos son orgamcos. Lo lesional modifica lo füncional, en cambio lo los llamados signos menores, equívocos o blandos.
funcional no tiene necesariamente compromiso lesional. Dicho compromiso condicionará la estructuración psíquica y la
. La/�egu?ta de rigor que se nos presenta es: ¿cuán grave es lo fun organización cognitiva. Cada persona procesa de acuerdo a esta inte
cionaf 1,Es este mas o menos grave que lo lesional? La respuesta rrelación la información que proviene tanto del medio sociofamiliar
como toda respuesta en las ciencias está teñida de lo h , como de las impresiones propioceptivas, condicionando el aprendi
tanto d 1 . 1 id , umano y por l o zaje en sentido amplio.
e a smgu ar, ad que lo caracteriza. Dependerá pues de las
408 Alicia Risueño
La evaluación neuropsicológica estará enfocada a describir dicho

procesamiento .a partir de las distintas modalidades perceptivas y de
i
' �..
'"=·
.
Neuropsicología
que el 40% presentaban trastornos neurológicos, llegando a la

ttl�:�usión
que una anormalidad en el SNC aumenta el riesgo de des
409
las funciones preservadas. Las difer�ntes modalidades sensopercepti �. :�ollar una enfermedad psiquiátrica (Roc'.1FORD, et al. 1970). Los
vas tiñen las relaciones del siendo humano. � autores concluyen que los trastornos neurológicos aumentan las pos1
�I
Si bien proponemos la evaluación neuropsicológica desde el nivel
de prevención primaria, somos conscientes de que todavía no se ha
C::, bilidades de trastornos psicológicos y que en algunos casos estos son
1,0>, secundarios a la disfunción cerebral como por ejemplo en la epilepsia.
difundido su práctica y que sólo es aplicable en aquellos casos en que Si bien el neurólogo es el responsable del examen neurológico,
se produjeron lesiones o disfunciones. Desde esta aplicabilidad desde , corresponde a la neuropsicología la identificación de las relaciones
parámetros clínicos es importante considerar las posibilidades y pers "e··.. entre lo psíquico, lo cognitivo y lo cerebral. Sin duda el hallazgo ana
pectivas futuras para esos pacientes, cuáles son sus limitaciones, su
posibilidad laboral o académica y los tratamientos que deben sugerir
t,;,, tomoneurobiótico a partir de tomografías compud�t das, RMN Y otros
se para ellos y para su familia.
¡_·a: estudios complementarios coadyuvan la labor mé rea, pero tanto exa
• ; men neurológico como estudios complementarios no dicen de las
Con el aumento del promedio de vida se incrementó la aparición ¡_,,.c posibilidades compensatorias ni de las modalidades singulares de la
de enfermedades cerebrovasculares que hacen necesaria una partici
pación más activa de la intervención neuropsicológica. Incluso este
l,:
·,
apropiación de la realidad por parte. d: ca.da humando. 11ndcluso en18es l
hombre sano estas modalidades y d1s,unc1ones ma ver 1 as son
incremento de la edad promedio requiere de una mejor calidad de que refieren a su propio estilo psicocognitivo.
vida, por lo tanto la neuropsicología permitiría evaluar las funciones Los estilos psicocognitivos hacen al modo y forma de aprender.
sanas para un mejor rendimiento en las relaciones laborales y coti
Algunos de nosotros para recordar con mayor facilidad prefieren una
dianas. Cuántos humanos descubren en su adultez o en sus últimos actividad sensoperceptiva basada en imágenes visuales, en tanto que
años habilidades que desconocían. otros requieren de una modalidad auditiva, o la combinación visuoau
En otros capítulos de este libro comentamos cómo los adelantos ditiva para agilizar el proceso atencional y mnemónico.
de la ciencia han permitido la disminución de la mortalidad infantil,
pero que esta disminución no ha podido erradicar todavía los daños y Signos menores
secuelas que quedan por las mismas razones que antes provocaban la En algunas patologías como la torpeza motora o los trastornos
mortandad. La morbilidad infantil es un tema aún candente. Los específicos de aprendizaje (TEA), el compromiso neurobiótico no .es
bebés prematuros que superan el primer año de vida están probable fácil de determinar a partir de los tradicionales proced1m1entos de un
mente sujetos a padecer trastornos neuropsicológicos. La evaluación examen. Esta sintomatología difusa en muchos casos, dado que no
se hace más que necesaria, y sobre todo en aquellos que la morbili existe un registro electroencefalográfico patológico no es considera
dad esfuncional.y cargada de signos.menores. da .. Estos signos equívocos �on de amplia variabilida.d y .suelen apa
: La relación, existente entre tra�tdtnos neurológicos y trastornos recer en forma esporádica. Son ambiguos y surgen sin guardar rela
psiquiátricos está fundamentada en numerosas investigaciones.Hace ción con otros signos y síntomas. Como generalmente se pr.esentan e.n
tres décadas que se ha observado en internos de instituciones psiquiá pacientes que presentan trastornos de conducta, s� los aso�rn a un on
gen psíquico y se descarta la posibilidad de su ongen orgamco.
E�tos signos son la manifestación a cualquier edad de una e se presentan en los niños con retardo mental. La reversibilidad
dis; ;1 trastomo en los TEA los declara de neto estatuto funcional.
función, pero su prevalencia se sitúa en las edades más tempranas.
Su
presencia presupone trastornos de la conducta y del aprendiza] e " Los signos menores condicionan por compensaciones las modali
· ,pero
genern 1 mente y sobre todo e_n los nmos, estos signos se asocian a una ades perceptivas en estos síndromes. Imagine el lector un niño con
inteligencia normal o superior. Los TEA, cargados de signos meno. tomos en la audibilización que presenta trastornos de aprendizaje
res, requieren para ser diagnosticados como tales de un inteligencia . _ que no ha sido evaluado en su ingreso a la escuela con tal disfun
normal o supenor, a diferencia de los trastornos de la lectoescritnra J&s;i<:ll!""ción. Si la maestra y el equipo psicopcdagógico desconoce la proble
·,Ó,ática, seguro que insistirán en consignas audibles, las que serán
:ignoradas por el niño, provocando posiblemente errores diagnósticos.
SIGNOS MENORES _ ·será tratado como hipoacúsico, autista, distraído o mal educado,
Lateralidad. cuando en realidad deberían modificar la forma de enseñanza.
Discriminación derecha-izquierda
disagnosia digital SIGNOS MAYORES
dispraxra ocular Estrategias de eva- Signos de laterahdad en los pares craneales.
disdiadococinesia luación Reflejos patológicos
Sincinecias
La evaluación de Trastornos motores
Esteroagnosia
las funciones percep EEG anormal
Agrafiestesia
tivas, del esquema Exámenes audiométricos anormales.
Extinción de la estimulación bilateral simultánea. corporal y de la late Etc.
Hiperreflexia -hiporreflexia ralidad, de la organi
Déficit de coordinación zación espaciotemporal y de la psicomotricidad, requiere no sólo del
Trastornos del equilibrio o marcha conocimiento de dichas funciones, smo también del proceso evoluti
Trastornos de la motitidad vo de las mismas, correlacionadas con la maduración y la estructura
Trastornos sensoriales ción psicocognitiva.
Disfasias No existe una batería ideal para evaluarlas, cada profesional
Movimientos coreifonnes deberá elegir Jo más adecuado de acuerdo al paciente y a lo que se
Déficits no' detectados por estudios audiométricos del par VIII quiere evaluar, teniendo en cuenta los datos registrados en la entre
Déficit leves en la retina, estrabismo. vista inicial, los signos que se observan y los síntomas que refiere el
· .Nistagmus ' , paciente. La literatura ofrece Programas Integrados como el Test de
Déficit de atención con hiperactividad Barcelona (PEÑA CASANOVA, 1998), para administrar en pacientes
Retraso en la adquisición operatoria esperada para cada edad mayores de 20 años, y elegir de dicho programa aquellos subtest que
Etc consideremos necesarios.
413
Ncuropsicología
412 Alicia Risueño
_·· . espacio.
es básicas, se desplaza hacia algún punto del
Las técnicas para evaluar las capacidades neuropsicológicas e 'r necesidad . . en mayor o meorn
¡¡ inado. Este mov1m1en to requiere ..
niños deb.en elegirse de acuerdo a la entrevista realizada, a los signon . ún fío determ .l, n de lo motriz con lo psíquico y lo cogmt1vo.
y síntomas que presenta y a la hipótesis de trabajo que se formules -: d la re acto ·
ida e . em lo requiere de una organiza
Con cada paciente se hará un recorrido diferente, porque cada pacien: . La utilización de la mano, po� e)J p e�lace lo motriz y la inteli
te tiene su propia modalidad cognitiva que marcará cómo debemos . · ( squema operatono que . )
cognill:ª id motriz con un fin determinado (praxia .
evaluarlo. No alcanza con registrar los datos que nos proporcione un . erm1t1en o l a ac titvt'dad . d
cia p . 'bilidad de ejecutar movimientos media os
resultado, y decir que está por debajo de lo esperado para su edad. La La apraxia es la ,mpo�,. fi determinado. Las dispraxias
pregunta que continúa inmediatamente es ¿por qué? Acción seguida l por imitacron, con un m
noria ver a o b durante el proceso ma d u
es averiguar todas las funciones que están relacionadas con ese dato ." . · del desarrollo, que se d an . .
•sJÍn d1sfunc10nes alteraciones gnosoprax1cas, dado
deficitario o disminuido, comparándolo y correlacionándolo con •• . . deben consiid erarse co roo E
. . d lo nósico y de lo práxico es snnu l t nea. n
á
,i:a!IVO, Y
otros datos que nos proporciona el examen.
• que la construcc10n e . g ue presentan los niños con alterac10nes
Resultados por debajo de los puntajes esperados para la edad y el las disprax1as construct1�a� q las tres dimensiones del espacio y las
nivel de escolaridad en pruebas de vocabulario pueden indicar tanto . ueurológ1cas, están afee ªb.das El niño con retardo gno
dificultades en la discriminación auditiva, en la comprensión semán . gráficas ( 1 tmensiionales) ·
.constrncc1ones . . a actividades constructivas por ensayo y
sopráxico patolog1co ��
tica, en la memoria a corto plazo y a largo plazo como en la expre re :titud
(dificultades en el enhebrado y enea
sión verbal. El abanico se abre hacia distintas funciones que comple . error con vac1lac1ones y . d miento pero no lo pueden
expltc�� e l proce b�erva
mentan la función evaluada. je). Estos niños pueden sustitución de círcu
Con respecto a la consideración de las funciones preservadas, ejecutar. En las actt�id�des gr ,cals se(Bo 1der). La prueba de ritmo
. adición de ángu os e, . . .
'podríamos decir que éstas facilitan la elaboración de estrategias para los p01 pun t os y . . de las gnosias aud1t1vas. P01 l o
. ibil dad de eiecuc1on .
promover en el caso de niños menores de 7 años las compensaciones señala la imposi ' 1 de alteraciones visognosopra
se acampanan
general son cua d ros que
á
funcionales por plasticidad, y en los adultos lesionados promover la · Por lo tanto se deber
déf it t cional y d e memoria.
xicas y con ici a en . alteraciones menciona
utilización de aquellas zonas que pudieron estar mudas o subordina
[ . t es consecuencia d e las . .
das antes de la lesión. evaluar SI e ti as om? . . Los niños con retardo gnosoprax1co
das o es una aíterac.on pnma! ia. l on un rendimiento menor
Muchas de las pruebas estandarizadas permiten una lectura clíni
ca neuropsieológica. Es así como el test de Inteligencia de Wechesler simple se presentan como runos "?rma es e
d su edad cronolog1ca.
(WAISWISC), el test de capacidad visomotora de Bender o las téc a l o espera o para . . . . deben descartarse parálisis,
nicas proyectivas pueden ofrecer al examinador recursos válidos de Para determinar apraxta o dispi axia ue el esté en total
paciente
diagnóstico .. t . y temblores coeroatetós1cos Y q . .
a axias . 6 de lo que se debe realizar. .
conocimiento
. Y comprensi 11 ·
' . .
Evaluaci,611 de la praxias '·
Las adquisiciones motrices, que desde las primeras acciones se
van formalizando, requieren de una actividad compleja del SNC. El
bebé, ya sea por necesidad de acceder a logros psicosociales o por
414 Alicia Risueño
Podemos clasificar las apraxias según la edad d

de la alteración en: e marnfestac1ón Existe una correlación entre lateralidad y dominancia. La coordi
ción de los movimientos que requieren habilidad está relacionada
l. Apraxias adquiridas ( en el adulto).
·rectamente con la mielinización de las estructuras pontocerebelo
2. Apraxias infantiles o dispraxias del desarrollo.
as. Éstas tienen directa relación con la prevalencia manual.
Tanto coordinación como organización cognitiva simbólica se
Clasificación (BARRAQUER BORDAS, 1983)
·adquieren al mismo tiempo, alrededor de los 45 años. En este perio
•_ A_ praxias gestuales: a) ideatoria, b) Iid eomotora, e) mielo do, el lenguaje comienza a dirigir el pensamiento simbólico y el cere
cinética.
.hro, por el principio de plasticidad, organiza y estructura la laterali
• Apraxia construcitva. . dad. El lenguaje y la inteligencia dependerán no sólo de lo genético,
• _Apraxias electivas: a) bucofacial b) de la marcha e) d l sino también de las influencias sociales y familiares, ya que la csti
mirada. e a
mulación provoca una plasticidad que facilita la integración intra e
Lateralidad interhemisférica.
La definimos como la prevalencia y preferencia notoria de Las pruebas de lateralidad son utilizadas en el diagnóstico neu
J d un
a o del cuerpo. Esta lateralización motora coincide con la p d ropsicológico para evaluar la motricidad, el lenguaje y en muchos
na · · 1 . re om1- casos algunos rasgos de personalidad.
ne,� sensona del mismo lado y las posibilidades simbólicas del
h enusteno cerebral opuesto , .
' y po d namos decir que probablemente Su investigación permite conocer con mayor profundidad la
es tée con d.icionada genéticame t L . dominancia hemisférica, la intensidad de la misma y los efectos de
hab ilid d , n e. a pre ferencra hace a que ciertas
' ' a es habran de ser desempeñadas por un lado del cuerpo. La aprendizajes tempranos.
prevalencta depende de las condiciones neuromusculares y la refe Hemos mencionado en el presente libro, quizás más de un par de
rencrn de las influencias psicosociales (zurdo contrariado) L p veces, que la plasticidad neuronal permite de acuerdo a la edad y al
generas sociales de un mundo construido parad" t . as exi a,
. res ros provocan alte ff tipo de disfunción o lesión que ciertas zonas cerebrales reemplacen
raciones en· la construcción de la Iateralidad · Tanto prejerencia
.r: -
como ¡,·'
t__. _ las funciones perdidas yse hagan cargo de las mismas.
P reva lencta h acen a la lateralidad. ¡,
En este proceso las conexiones interhemisféricas e intraherniféri
La dominancia cerebral se relaciona con el desarrollo de ca . i cas tienen mucho qne ver.
dades simbólicas e .
h ernisferio. pacr ·
ie , n uno u otro Lenguaje y motricidad no ¡. Por ese motivo, la investigación de la lateralidad nos permitirá
s_ mpre están regidos por .el mismo hemisferio El 98º/ de I
tienen do · · · · 1o os zur d os determinar si el predominio hemisférico es normal o patológico.
· . . mmancta _ izquierda para 'el lenguaje. La motricidad de la Por los motivos mencionados, nos podemos encontrar con un
�a_no_ sigue un <:_ammo par�lelo durante los dos primeros años de vida.
paciente cuyo hemisferio izquierdo está lesionado y debió reemplazar
, s as,_com.�_danoshem,sfcricos_ce,ebrales unilaterales· en la rimer
�1fancta esta nseguídos d_e la posibilidad del habla por acción �el otr: sus funciones con el hemisferio derecho, en este caso su zurdera es
emisferio; cuando el daño es bilateral el retraso en la adquisición del patológica. Este predomino puede variar en intensidad y calidad y
I encontramos con un ambidiestro, o su predominio ser diferente en
enguaje es mucho más tardío, conduciendo al retardo mental.
cuanto a los miembros u órganos sensoriales, de manera que puede
417
Neuropsicologia
416 Alicia Risueño
escribir con la mano izquierda, patear una pelota con la derecha y obser. ,wn tacián derecha-izquierda - Batería de Piaget-Head
O.· .
.var con e! ojodel mismo lado por la cerradura (laleralidad cruzada). estiucturación y organización del espacio implica ongmana
La
. . d las coordenadas espaciales (derecha
Esto nos lleva a considerar a la lateralidad por su naturaleza, nor - te un reconocnn1en to e . .
nie:ierda· alto bajo). La adquisición de estas actividades puede pre
mal o patológica, por su grado y por su homogeneidad (ZAZZO). Con
1zq lt�raciones que se relacionan con trastornos en el desarrollo y
respeto a ésta última se ha observado entre escolares que presentaban ,entar a . .
trastornos de aprendizaje una predominancia de niños con lateralidad ·en la adquisición de la lectoescntu,ra). . ., e
cruzada. No existe aún certeza acerca de la relación existente entre ','· Nadine GalifretGranjon realizó una selección y reunto las pru.
estas dos variables, suponemos que el esfuerzo que implica manejar · as de derecha,izqmerda de Piaget y las pruebas ,de ManoOJoOieJa
se en el aprendizaje de la lectoescritura con ambos hemisferios, retra , "' !e Head. El objetivo de Piaget era observar la lógica de las relacio
sa el procesamiento de la información y de allí la presencia de las mostrar la relatividad progresiva de las nociones.
nes Y ión d ha
deficiencias. f_' Piaget señala tres etapas en la adquisición de 1 a noción erec
· _..
Desde los estudios de Broca y Wernicke se ha observado el pre t izquierda:
• Punto de vista propio
domino funcional de un lado del cuerpo, que estaría dado por las asi ¡
metrías cerebrales. Especialmente en las investigaciones sobre el len
F • Punto de vista del otro
guaje se ha podido determinar la importancia de la dominancia , • Punto de vista de las cosas . . .
hemisférica para la adquisición de la lectoescritura. Las investigacio t Entre los y 5 los 8 años las nociones de izqmerd,:' y detecha se
[ desde el punto de vista del nmo. La segunda
::�:s
nes marcan que entre los zurdos existe una mayor proporción de dis ·
\· consideran únicamente
léxicos y tartamudos, siendo el grupo de varones los más afectados. t de 8 a 11 años éstas son consideradas desde el punto de vista
otros y del e�aminador y en la tercera etapa, que transcurre
r_
La presencia de anormalidades en la estructura celular nerviosa, '
migración neuronal, anormalidades químicas, lesiones intrauterinas y t entre los l l y los 12 años son vistas desde las cosas nusmas.
hay una
afecciones neurológicas en la primera infancia son factores intervi A l s 7 años aparece el sentido de izquierda/derecha,
coincid�ncia
nientes en la estructuración de la lateralidad. entre dominancia cerebral simbólica y noc1ó? de
recur�ir a la �roy_ecc1on_de
Sensibilidad y motricidad hacen a la organización de la laterali izquierda/derecha. El niño de 7/9 años sin
zación. Es decir que lo kinestésico y lo kinético coparticipan. A lo su lateralidad en espejo, puede reconocer no solo en s1 mismo sino
motor deben sumarse aferencias sensoriales, propioceptivas, vestibu también en una persona que está frente a él.
lares y especializaciones hemisféricas, Las pruebas elegidas por GalifretGranjon son:
. La lateralidad .no es privativa de, la corteza, los núcleos grises • Reconocimiento en sí mismo ,
.. basales, el' tiqnc:'o y el cerebelo participan activamente. La observa • Reconocimiento en otro cara a cara. .
ción y evaluación .de la 'lateralidad no puede descartar .el reconoci • Reconocimiento de la posición relativa de tres objetos. .
consoh �� ndose alrededo'.,
miento del cuerpo (soniatognosia) y sus posibles alteraciones (soma- La prueba se logra hacia los diez años
/oagn.osia). El reconocimiento del propio cuerpo hace a la organiza de los doce años. Los niños zurdos presentan una leve desventaJa
ción de la lateralidad y ésta a la posibilidad de la somatognosia. con respecto a los diestros.
418 Alicia Risueño Neuropsrcologla 419
La prueba de H. Head "manoojooreja" consiste en la reprodu _ 3. comprensión del simbolismo de estructuras rítmicas y su
ció�1 o imi�ción de movimientos que involucren el tocarse la cara, �
a reproducción.
oreja y el OJO con una mano u otra de acuerdo a las consignas del exa, En el tiempo espontáneo se valora la cadencia que elige espontá
minador, eamente para una actividad motriz y la regularidad de los golpes
· cesivos, que está en estrecha relación con las posibilidades motri
La prueba seleccionada por GalifretGranjon consiste en tres
pasos que evalúan: es de cada sujeto. Las respuestas que denoten irregularidad rítmica
ostrarán también dificultades en el resto de la prueba.
l) La imitación de los movimientos del examinador cara a cara
En los niños entre 6 y l O años el tiempo no está aún individuali
2) La ejecución de los movimientos ante la orden verbal. .
. do, con prevalencia de valores rápidos e inestables. A partir de los
3) La imitación de los movimientos según figura esquemática
2 años, los valores del tiempo se hacen más lentos y van adquirien
La orden de cambio de mano que implica, por ejemplo, tocarse la
00 características individuales.
oreja derecha con la mano izquierda provoca generalmente en los afá
sicos problemas de ejecución. Los niños con retardo mental y los dis En la reproducción de estructuras rítmicas se evalúa la posibili
léxicos presentan dificultades en la comprensión de la consigna. ad de aprehensión inmediata, con un aumento de las dificultades y
la necesidad de estructurar grupos y subgrupos, que se relacionarán
La desorientación derechaizquierda conjuntamente con la agno
con la posibilidad de estructurar las sílabas y las palabras. Las estruc
sia digital, acalculia y agrafia es el signosintomatología que constitu
ye el síndrome de Gerstmann. Este síndrome en los niños fue des , as de 3 y 4 golpes se logran a los 6 años; de 5 a los 8 años, de 6
golpes a los 10 años; las de 7 y 8 golpes son estructuras en las que
cripto por M. Kisnbourne (1963) al que llamó síndrome de
aún los niños de 12 años tienen un marcado fracaso.
Gcrstmann del desarrollo; presenta déficit cognitivo o retraso madu
rativo. Para algunos autores (Quraóz, BENTON) es raro hallarlo en la La aplicación de las pruebas de ritmo en niños con déficit aten
niñez y si éste se da, es el resultado de anomalías y vicios de evalua cional marcan puntajes significativamente menores que los niños nor
ción. Para ellos no tiene identidad clínica propia. Nosotros hemos .rnales. Puede relacionarse la misma con las pruebas de dígitos y cla
hallado en todos los niños con trastornos de aprendizaje la presencia ves del Wisc. Independientemente de la capacidad de comprensión de
del síndrome; es así el caso de un niño de 7 años con alteraciones del las estructuras que se. le presentan, se ha observado clínicamente
sueño y trastornos en el aprendizaje, signos de agnosia digital dentro como las dificultades de atención provocan fallas en las respuestas.
de un cuadro de epilepsia benigna de la infancia. (paciente varón de Los niños con dificultades en el lenguaje oral fracasan en ésta
la Lic. Iris M91ta CEDEP). prueba; los que presentan dificultades de aprendizaje, suelen obtener
resultados que marcan un rendimiento por debajo de su edad crono
' Pruebasde Ritmo i/e Mira Stambak
. lógica en un promedio de 23 años. Los niños que sólo presentan tras
Las pruebas de ritmo son administradas para evaluar dificultades tornos disortográficos mejoran su performance y si bien presentan un
en la adquisición de' la lectura. La prueba mide tres aspectos del ritmo: . leve retardo, su producción es cualitativa y cuantitativamente mejor
l. tiempo espontáneo que en los disléxicos.
2. reproducción de estructuras rítmicas (estructuración tempo Esto nos permite aseverar la importancia del desarrollo del len
ral sobre el plano perceptivomotor)
420 Alicia Risueño Neuropsico!ogía 421
guaje oral par� la adquisición de la lectoescritura, recordando que la nivel de maduración visomotra y que ésta se encuentra relacionada
construcción de ambos lenguajes lleva un ritmo semejante .. . directamente con el lenguaje y otras funciones asociadas con la inte
El tercer aspecto que se investiga es la comprensión del simbolis Jigencia, la memoria, la percepción visual, coordinación motora, con
mo de dichas estructuras y su reproducción. El niño deberá compren ceptos, organización tcmporoespacial y representación. Todos los
der el simbolismo (función intelectual) y reproducir correctamente la procesos integradores del sistema nervioso central se producen en
estructura, por lo que deberá organizarse en el plano perceptivo motor. patrones o guestalten, que no ocurren por sumatoria sino que se dan
La autora de la prueba ha considerado tres posibilidades en el por diferenciación.
estudio de la misma: comprensión del simbolismo sin explicación, Inteligencia y capacidad visomotora durante su construcción lle
comprensión del simbolismo con explicación y falta de comprensión. van caminos paralelos. Esto hace suponer que, mientras se van cons
Aproximadamente a los 9 años los niños en su totalidad pueden truyendo los esquemas operatorios, la capacidad visomotora basada
reproducir los simbolismos sin explicación. Es condición sine qua en las estructuras cerebrales, permite en una dinámica permanente, el
non la comprensión para su reproducción. inte1juego de equilibrios inestables y desequilibrios.
En el caso de los niños con retardo mental los fracasos son espe Por ello podemos correlacionar los resultados de los test de inte
rados y la producción coincide con los niños de su misma edad men ligencia con los puntajes obtenidos en el test capacidad visomotora.
tal. En el caso de los niños disléxicos la comprensión no se encuen Cuanto menor es el niño mayor es la correlación entre C.I. y B.G,
tra deteriorada ya que su nivel de pensamiento concuerda con lo espe especialmente entre los niños de 5 y 10 años. Se ha investigado en
rado para su edad, pero fallan en la reproducción, su dificultad reside niños con retardo mental, y dicha correlación se mantiene. La venta
en el plano perceptivo motor de la estructuración temporal. ja del B.G, es que evita las diferencias sociales y educativas que están
Esta prueba debe compararse con la producción registrada en el presentes en otros test como por ej. el Wisc.
test de Bender donde se hallarán similitudes en la reproducción de las Con respecto a este último, observamos que existe una mayor
tarjetas. En las dislexias por disaudibilización o por fallas en .la correlación entre las pruebas de ejecución y el B.G Éste permite una
estructuración del lenguaje se registrarán puntajes inferiores a lo segunda administración sin el perjuicio del aprendizaje del mismo y
esperado para cada una de las edades. · se puede evaluar en él cómo los trastornos emocionales interfieren en
En las pruebas de ritmo las fallas más significativas nos permiten la producción con más claridad que en una prueba de inteligencia.
inferir afasias tanto de expresión como de comprensión. Koppitz estandarizó la evaluación del B.G para niños entre 5 y 1 O
años permitiendo la predicción del rendimiento escolar, la correlación
Capacidad Visomotora de L.· Bender con las medidas de inteligencia, como indicador de lesión neurológi
El test guestáltico vi.somotor de Bender evalúa el complejo proce ca y como evaluación de debilidad mental.
so que conlleva la percepcióndel estímulo, la comprensión del mismo La experiencia clínica nos marca que aquellos protocolos que
i la transferencia de lo percibido.en' ún acto motor y su ejecución. Las muestran signos de organicidad, en el transcurso de su escolaridad,
funciones exploradas· son tanto receptoras como expresivas. presentarán trastornos de aprendizaje y/o de conducta.
Bender señaló en s� investigación que las guestalten reflejan el Se han realizado en base a estas correlaciones entre medidas de
inteligencia y B.G., experiencias en el campo educativo. La pnieba d El trazado con el dedo y el hecho de apoyar dicho dedo son recm
inteligencia considerada fue el Test de matrices Progresivas de Raven� s del paciente para compensar el proceso visopercepuvo deficita
La muestra estaba formada por adolescentes entre 12 y 14 años, eva, . E los niños pequeños o posible retardo a causa lesiones, es apro
110 n ·
luados en ese momento para su ingreso al primer año de la escueta · d el test de Bender por el grafomotor d e S antucci.
piaoreemplazar .
técnica. De la misma se concluye que los percentiles por debajo a 50 En las dislexiasdisgrafias v1somotoras, el test de B�nder aporta
con rango III o menos y cuyo test de capacidad visomotora presenta'. . datos diagnósticos. La. rotación es .caracterisuca de los
unpo rt an tes . . . .
ba desvíos significativos con respecto a lo esperado para jóvenes de de dislexiasdisgrafias visomotoras: d1slex1ad1sg1afia dis
d os tipos .
su edad, presentaban dificultades en el aprendizaje de la matemática l
stática y dislexiadisgrafia grafomotora. En a pnmera se repro
y de la lengua en el transcurso de los dos años subsiguientes. El Test P · · · · tr
ducen inversiones en figuras sm conciencia de error, míen as que en
de Raven con dichos percentiles marcaba dificultades en la construc = la segunda se dibujan los ángulos en estrella con conciencia de las
ción de las operaciones reversibles, multiplicación y adiciones lógicas
fallas en la producción.
y en la coordinación de operaciones reversibles, sin lograr la combi
nación de sistemas, estructuras necesarias para la comprensión de los Escala de inteligencia de Wechesler (WAIS -WICS)
contenidos de ambas asignaturas (RISUEÑO, l 982). En esos casos el Las escalas de Wechsler además de su uso como test de inteligen
B.G. marcaba indicadores de desorganización guestaltica, indepen cia general, han sido objeto de investigaciones como _ros1ble instru
dientemente de la presentación de signos de organicidad. mento de diagnóstico de diversas formas clírucas patológicas Y explo
A los seis años se espera que los niños puedan representar cua ración de Ja dominancia cerebral y la !ateralidad de una lesión cerebral.
drados cerrados y en posición oblicua, se representa el punto y en Reitan (1970) aporta en sus estudios, indicadores de que la esca
muchas ocasiones los círculos llegan a tal pequeñez que pueden con la de Wechesler muestra en pacientes con lesión del he':11sfeno
siderarse puntos, es decir que a esta edad se logra una correcta pro baJ?S
izquierdo, puntajes en la escala verbal significativamente mas
ducción de las figuras A, 1,4, y 5. A los siete años se observan pro que en la escala de ejecución e inversamente en el caso de una lesión
gresos en la capacidad combinatoria, aunque ofrecen dificultades las en el hemisferio derecho. Esto se ha ratificado con estudios electro
relaciones de oblicuidad pueden ejecutar la figura 8. Entre los 8 y 9 encefalográficos. No descartando que estas. diferencias pueden ser
años incorporan la ejecución de la figura 6; a los I O la 2, en la que [ anuladas por la influencia de la edad del paciente, su mvel. �ducac,o
pueden mantener la horizontalidad y la figura 7; por último a los 11 nal y por la localización, naturaleza y antigüedad de la lesión.
años la tí.gura 3, en la que paulatinamente fueron dejando la cons
Se debe evaluar cada uno de los subtest pm separado, Y .\ue,go
¡
trucción en forma de arcos para lograr la angulación.
compararlos, en forma inter e intra escalas. El Wais y el Wisc no solo
Los datos que registran organicjdad en el B.G. son: rotación del aportan un coeficiente intelectual, sino que nos dicen
acerca.de. los dis
modelo, distorsiones en la reproducción (puntos sustituidos por una tintos factores cognitivos que intervienen en el desenvolvimiento de
. línea, pérdida de la gestalt, omisión o adición de hileras de círculos), las estructuras que se ponen en juego para la resolución de los mismos .
desproporción de las formas, reemplazo de puntos por círculos, difi
Podemos describir los proceso psicológicos implicados en dic�a
cultades en la angulación (adición u omisión), sustitución de curvas
resolución teniendo en cuenta una dimensión diacrónica que nos daría
por lineas rectas.
424
Alicia Risueño Neuropsicologia 425
el nivel genético .(PIAGET) de. la� estructuras presentes y una

dimensi, � SUBTEST ESCALA VERBAL
sincrónica que· sería la expresión de· las relaciones entre componentn ·
, . ,
actua 1 es de los distintos comportamientos (PAIN, 1971). es
• Información Lóbulo frontal izquierdo
Wechsler señala que los déficit más comunes en pacientes Lóbulo temporal izquierdo
lesiones cerebrales se refieren a las funciones visomotoras, a la con • Comprensión Lóbulo frontal izquierdo
cidad de cambio, a la memoria y a la capacidad de síntesis, capa.
Áreas frontotemporales izquierdas
llegando
a la conclusión que éstos pacientes pueden resolver mejor los
subtest • Aritmética Formación reticular
verbales que los de ejecución. ·si la lesión es masiva, dice el
autor, la Hemisferio izquierdo
inteligencia global se verá afectada. Pero no considera la Lóbulo frontal izquierdo
lateralidad • Semejanzas
y la dominancia hemisférica y por otro lado no está teniendo en
cuen • Vocabulario Lóbulo temporal izquierdo
ta que esa dominancia regirá los puntajes de la escala verbal.
Un Lóbulo frontal izquierdo
paciente con hemisferio izquierdo afectado, siendo diestro, tendrá
puntajes verbales más bajos que de ejecución. • Dígitos Hemisferio izquierdo
Hemisferio derecho
Los puntajes bajos en semejanzas o en construcción con
cubos,
manteniéndose puntajes sin diferencias entre ambas escalas nos
muestra posibles lesiones cerebrales evolutivas (REITAN, SUBTEST ESCALA DE EJECUCIÓN
1970). El
subtest de vocabulario tiene mayor peso en los factores verbales
mientras que el subtest de construcción con cubos explora la • Fig. incompletas Lóbulo temporal derecho
dad de organización perceptual. capaci Lóbulo occipital derecho
El siguiente cuadro es indicativo de dónde puede estar situada la • Historietas Lóbulo occipital derecho
lesión de acuerdo a los subtest que manifiestan puntajes bajos. Lóbulos frontales
• Cubos Lóbulo occipital derecho

Lóbulo temporal derecho
Lóbulo parietal derecho
• Rompecabezas Lóbulo occipital derecho

Lóbulo parietal derecho
·.J.
:;;� :.�. :· • Claves Lóbulo occipital derecho
Lóbulo temporóparieral derecho
.·! 1
. ; . · :,: • Laberintos Lóbulo occipital derecho

,'
Lóbulo temporoparietal derecho
Lóbulos frontales.
Los índices que se observan alterados en los pacientes esquizo investigadores mal interpretan los resultados de los subtest de
frénicos y que fueron mencionados por el mismo Wechesler son: pun, Wechsler suponiendo que aquellos que obtienen puntajes altos o res
· tajes menores en rompecabezas con respecto al de composición con puestas altamente complejas tienen mayor probabilidad de padecer
cubos. El subtest de semejanzas muy bajo con una producción muy cuadros psicóticos (ezquizofrenia) que cuadros orgánicos, cuando en
alta en vocabulario e información. realidad puede ser que ante la injuria, el cerebro mantenga intactas
La suma de los puntajes de ordenamiento de figuras más com _ [unciones más elevadas y se encuentren deterioras aquellas que rigen
prensión, es menor que la información y la construcción con cubos. operaciones simples.
El test también considera el deterioro intelectual propio de los En el siguiente cuadro se observan las funciones que evalúa cada
procesos involutivos de las poblaciones normales. Deterioro que se . uno de los subtest de Wechsler.
suma en los casos de pacientes con trastornos mentales a los propios
de los cuadros clínicos que padecen.
ESCALA VERBAL
Generalmente, los cuadros clínicos presentan alteraciones en más
• fNFORMACION: Memoria retrógrada (nombres, fechas, datos geográficos,
de un subtest. Es el caso del síndrome atencional, en el que se halla
etc.)
la llamada tríada atencional afectada. Los subtest de claves, aritméti COMPRENSIÓN: Pensamiento abstracto. Adaptación social
ca y dígitos se encuentran comprometidos en los resultados, indepen SEMEJANZAS: Formación de conceptos. Pensamiento abstracto.
dientemente de los puntajes globales que pueden referir una inteli
• ARJTMETICA: Cálculos mentales
gencia normal. Es, justamente, este puntaje global normal que nos
• DTGITOS: Memoria anterógrada -atención - concentración
acerca al diagnóstico de síndrome atencional. Los niños con trastor
VOCABULARJO: Comprensión del significado de los vocablos.
nos específicos del aprendizaje (TEA) que presentan dispraxias regis
tran puntajes más bajos en el subtest de ordenamiento de figuras. ESCALA DE EJECUCION
Las epilepsias, sobre todo las de petit mal, suelen marcar bajos a CLAVES: Respuesta grafomotora, capacidad de aprender, atención y memoria.
puntajes en memoria de dígitos. a COMPLET. DE FJGURAS: Capacidad para relacionar las partes con el todo,
La diversidad de funciones exploradas por el WAIS y el WJCS capacidad crítica. Respuesta expresiva verbal.
permite un diagnóstico neuropsicológico más eficaz. Los pacientes
con tumores cerebrales y lesiones vasculares tienden a mostrar una
,. • CONST. CON CUBOS: Organización perceptual, respuesta motora.
• Capacidad para establecer relaciones espaciales. Discruninar figura-fondo.
mayor deficiencia entre el puntaje verbal y el puntaje de ejecución, Respuesta motora. ·
sobre todosilas lesiones son temporoparietales (Svrru, 1966). • ORDENAMIENTO DE FIGURAS: Percepción temática. Actividad constructi-
va.
. beb�mo1 re�fren cuenta que la, plasticidad neuronal puede com
COMPOSICION OE OBJ.: Respuesta motora Capacidadpara establecer rela-
pensar las disfunciones, sobre todo si se trata de anomalías crónicas; ciones (rompecabezas) espaciales. Actividad constructiva. Somatognosia
nada en neuropsicofogía debe ser considerado absoluto y definitivo.
El paciente con lesión cerebral alcanza el límite de su capacidad
en un subtest y a partir de allí fracasa sistemáticamente. Muchos
lMPORTANcfA DE LOS TESTS PROYECTIVOS EN EL Los datos registrados en los dibujos de la figura humana realiza
· DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGito. . por niños con compromiso neurológico siguen el mismo patrón
e• se los niños no lesionados, con un ntmo· .
más 1 ento y d esparejo
Los tests proyectivos no pueden por sí solos diferenciar lo orgá. ioPPITZ). Sin embargo
lo�.ítems de indicadores emocionales se dan
nico de lo psíquico, pero completati datos del resto de la batería, per. · ·on mayor frecuencia en nmos lesionados que en aquellos de control.
'mitiendo evaluar clínicamente los aspectos emocionales que acompa
Generalmente se asocian a las lesiones signos de agrcs1v1dad1 mesta
ñan a los procesos disfuncionales o lesionales. emocional y macrografia que se reflejan en el dibujo de la
b'lidad
1 .
Toda evaluación siempre presenta sus limitaciones, de ahí la gura humana con una mala integración de la figura, grosera asune
necesidad del trabajo interdisciplinario. Cuando llega un paciente tría de los miembros, transparencias, omisión de partes del cuerpo
para ser evaluado, salvo que tenga una historia clínica previa que (manos cortadas, omisión del cuello, etc.).
marca los antecedentes, nos encontramos con la dificultad de no
poder evaluar frente a su producción, porque se desconoce el perfil
neuropsicológico y las características de personalidad previa a la pre . ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA
sentación de cuadro clínico actual..
Las entrevistas neuropsicológicas pueden implementarse como
Es por ello necesario no recurrir a estas herramientas sin un encua
recurso diagnóstico en varios campos de la psicología y de la psico
dre clínico, ningún instrumento de evaluación dice por sí mismo nada.
. pedagogía. Las entrevistas de evaluación pueden estar referidas a
Los pacientes con tumores cerebrales frontales y temporales se cualquiera de los tres niveles de prevención y en cualquier de las eda
presentan con una variada síntomatología psicopatológica que sólo des y problematicas que presente un paciente:
cuando manifiestan signos de hipertensión endocraneana pueden cla
1) La rehabilitación de un paciente que ha sufrido daño cerebral, que
ramente diagnosticarse. Los pacientes con incipientes demencias pre
cursa un proceso demencial o debe ser evaluado en función de
seniles presentan alteraciones de la personalidad que en muchos
observar cuales son los deterioros causados por una. enfermedad
casos pueden ser diagnosticadas como depresiones reactivas. Las
mental.
patologías que se declaran durante la infancia no escapan a estas inte
2) Un niño que ha sufrido un daño cerebral por alguna enfermedad
rrelaciones, ya que al mismo tiempo que se estructura la personali
infecciosa, traumática o padecer las consecuencias de alguna
dad, se sistematiza lo cognitivo y se desarrolla el sistema nervioso
noxa teratogénica y evaluar su proceso de desarrollo, sus deten
central, que s<, asocian formando entidades nosológicas complejas.
ciones o retraso en el mismo.
Es por elfo' que el uso de técnicas proyectivas coadyuvan en la 3) Como prevención primaria para elaborar planes detrabajo den
investigación diagnósticay colabora en la elaboración de estrategias tro del marco de la psicología educacional. Desde esta óptica se
de trátamiertta.· El test de la figura humana nos remite a la concepción analizan las modalidades de apropiación y construcción del.
del esquemacorporal. co1;ocimiento y se aplican en el aprendizaje sistemático, tratan
Tanto e;� la producción de test grafoperceptivos como en los de la do de jerarquizar las potencialidades de cada estudiante.
figura bumana.el niño puede dar· cuenta de sus errores o por el con 4) Con el mismo criterio del punto anterior, se aplica en la capaci
trario obviarlos. tación permanente dentro del ámbito de recursos humanos.
430 Alicia Risueño Neuropsicología
5) En Psicología forense para las pruebas periciales en las que • ¿Perdida de la conciencia?
debe realizar la valoración de daño corporal neuropsicológico se • ¿ Tuvo vómitos o pérdida de sangre por los oídos?
traumatismos craneoencefálicos y en otras situaciones de lesi�n • Permaneció inconsciente ¿Cuánto tiempo?
cerebral de interés médico legal (incapacidades, etc.), dictárne�
• ¿Estuvo por este motivo hospitalizado?
nes sobre imputabilidad en trastornos mentales, otras prueb
periciales derivadas o relacionadas con las alteraciones
psicol: • Si responde no: ¿Lo asistió un médico?
gicas (cuestiones de familia, maltrato infantil o doméstico, agre ¿Qué estudios complementarios le realizaron?
siones sexuales, etc.), estudio de marcadores de simulación en • ¿Se pueden obtener dichos informes?
valoración de daño corporal. • ¿Sufrió intervenciones quirúrgicas? ¿Cuántas?
6) Estudio de TETP (cstress postraumático).
• ¿Qué tipo de anestesia recibió?
• ¿ Tiempo que duró la misma Hubo secuelas?
Desde estas perspectivas la entrevista neuropsicológica deberá
tener en cuenta:
• ¿ Tuvo intoxicaciones con alimentos?
l. Revisión de la historia clínica: identificación las deficiencias del • ¿ Tuvo intoxicaciones producidas por sustancias quínucas o
paciente, planteamiento de hipótesis, planificación de las áreas medicamentosas?
de evaluación y presunción del pronóstico. Los datos a conside • ¿Es proclive a enfermarse?
rar: edad, historia educativa, historia ocupacional, historia fami • ¿Cuál es la actitud del paciente y de sus padres al enfermar?
liar, historia médica, manifestaciones clínicas, eventos precipi- • ¿Hay algún antecedente familiar que no se_ haya mencionado?
tantes, inicio y curso.
2. Observación del paciente: identificación de las capacidades para
la evaluación y observación de la conducta del paciente (nivel Las funciones motoras y sensoriales son exploradas con la
de conciencia, afectividad, pensamiento, lenguaje, etc.). siguiente guía de preguntas.
3. Entrevista personal y con los familiares o personas a cargo, vali a) ¿Qué sabe el paciente o sus padres acerca del desarrollo motor?
dando los datos de la historia clínica b) ¿Cómo fue la aparición del lenguaje y su desarrollo? Presentó
dificultades de la !ectoescritura? ¿Tuvo trastornos en el habla?
. Los ítems considerados en ésta guía de entrevista pueden tenerse (dislalias, etc.) .
en cuenta para_ niños, adolescentes y/o adultos. c) ¿Presentó dificultades en el aprendizaje de cálculos matemáti
• ¿Padeció' fiebres altas? cos?
d) ¿Ha tenido dipoplía o visión borrosa, aún con agudeza normal o
• ¿Cuáles fueronsus ca�sas? (inmunización, anginas, etc.). corregida? ¿Le molestan o ponen nervioso, ansioso los movi
• ¿Síntomas, duración, tratamientos y secuelas? mientos rápidos de la luz en la pantalla del televisor, faros
• ¿ Tuvo accidentes con traumatismo de cráneo? encendidos de los autos en marcha, luces en los teatros, etc.?
433
Neuropsicologia
432 Alicia Risueño
pognosia y eautometamorfopsia)
e) ¿Tiene o ha. tenido fosfenos? (Alucinaciones consistentes · en Ver de manera distorsionada la forma y el tamaño de
puntos luminosos que pasan rápidamente a los costados de l p) ¿Ha percibido
. . � los objetos? (Metamorfopsia y Dismegalopsias)
OJOS, estando en la oscuridad). dificultad en sus movimientos, gesticulación o mar
f) Ha tenido o tiene mareos? (Tener en cuenta, ya que es impor q) ¿Ha tenido
cha?
tante, si éste síntoma no es desencadenado por calor, hamb
fiebre, hiperventilación o asfixia).¿Se ha desvanecido o
pen:eó r) ¿Ha tenido dificultad en el manejo de instrumentos musicales?
que le podría ocurrir? s) Experimentó dificultades con la memoria? (Si la respuesta es
afirmativa) Dónde observa que se presenta el déficit? (aconteci
g) ¿Piensa el paciente qué puede tener dificultades en la audición?
mientos, material de lectura, vocablos) Se ve imposibilitado en
¿Ha:tenido acúfenos u otro tipo de zumbidos? ¿ Tuvo el pacien:
te alteraciones repentinas de la audición? ¿Aumentó la sensibi pronunciar o escribir la palabra apropiada?
lidad hacia los sonidos? Le pareció que la música se convertía t) ¿Ha tenido fluctuaciones en la comprensión del lenguaje?
u) ¿ Tuvo o tiene aumento de la sensibilidad gustativa y/u olfativa?
en ruidos?
¿Existe algún olor agradable que fluctúe a desagradable y vuel
h) Ha experimentado sensaciones de hormigueo en las puntas de va a convertirse en agradable?
los dedos de los pies o de las manos? (diferenciar cuándo un
miembro está dormido). Estas sensaciones pueden también per v) ¿Experimentó el paciente alguna desorientación espacial? ( por
ejemplo girando en sentido contrario al que debía hacerlo?
cibirse como descargas eléctricas o picazón? (Si la respuesta es
w) ¿Ha tenido dificultad para la lectura o reconocimiento de letras,
SI, examinar lateralidad).
números, notas musicales? Se ha limitado su campo visual?
i) ¿Entra en estados coléricos con facilidad?
x) ¿ Tuvo dificultades para la escritura de letras, números o pala
j) ¿ Tiene o ha tenido ausencias? ( diferenciar de la distracción o
bras?
estado de ensimismamiento).
y) ¿Su aptitud para la lectura y escritura ha cambiado? (Más lenta,
k) Ha perdido la conciencia en alguna oportunidad?
menos fluida).
1) ¿Ha tenido episodios de despersonalización? Ha sentido estados
de extrañeza similares a estados de ansiedad o fobias? (diferen z) ¿ Tiene dificultad en resolver problemas de matemática? Puede
calcular mentalmente?
ciar de las mismas).
m) ¿Ha llegado a algún lugar sin habérselo propuesto y sin saber
cómo lo ha realizado? ¿Ha estado realizando cosas sin tener EVALUACIÓN FORMAL E INFORME FINAL.
'conciencia de ello?
. n) ¿Toma barbitúricos o anfetaminas? ¿Qué siente cuándo está bajo Con los datos anteriormente cotejados se ha comenzado con la
evaluación formal que se completará con pruebas estandarizadas. En
e!ief,é'\:to de dicha droga?.,�uán.d() las ha dejado de tomar sintió adultos aconsejamos el Test integrado neuropsicológico de Barcelona
· · mánilestaciones o sensacibh,s.·d�·.malestar, inseguridad u otra
sensación· que pueda hacer referencia? de Peña Casanova, ya que en el mismo se pueden evaluar en forma
ordenada y progresiva todas las actividades que reflejan la organiza
o) ¿�a percibido cambios en .el esq1,ema coiporal? ¿Sintió que sus
ción cognitiva. Los protocolos de Perea Bai1olomé y equipo o el
pies, manos o cabeza cambiaban de tamaño? (Explora autoto
434
Alicia Risueño
Progra�a que se confeccione para cada paciente, teniendo

cuenta l mente con lo que nos rodea; primer conocimiento a partir del cual
datos senalados anteriormente, siendo nuestra experiencia la que os
· construímos nuestra idea de mundo y nuestra posibilidad de accionar
firma que este último modelo puede ser el más adecuado para lac�l�
mca: El informe final debe re_gistrar los datos obtenidos en Ja ex lo: sobre él. Es así que sus alteraciones están íntimamente ligadas a
manifestaciones patológicas de la organización cognitiva. El objetivo
racion de._ lenguaJe (espontaneo_, prosodia, ritmo, denominacfón
no será determinar qué es lo que no funciona sino cómo funciona lo
etc.), gnosias y disgnosias (auditivas, visivas táctiles prosopo ,
si t t · ' , gno- que funciona. Encontrar el qué, el para qué y el por qué de las altera
ras, ano apercept1vas como asociativas etc ) praxias y disp .
(id · · ' · , rax1as ciones neuropsicológicas que el paciente trae nos permitirá ayudarlo
I eatonas, ideornotoras, constructivas, etc.), memoria
(inmediata a a generar nuevas y mejores estrategias para procesar la información
cono y largo plazo, procedural, de trabajo) y función ejecutiva. E;to
circundante.
da cuenta que hemos realizado un scanner neuropsicológico or
ª:"bos hemisferios cerebrales, y en particular por cada uno de� Si nos autodenominamos profesionales de la salud, no podemos
lobulos corncales. os centrar nuestras indagaciones en los aspectos enfermos; las estrate
gias que el paciente usa son expresión podríamos llamar "vocación de
salud", puesta de manifiesto en mayor o en menor medida.
LA IMPORTANCIA DE LA ADECUADA EVALUACIÓN DE LAS Decíamos con anterioridad que un gran capítulo en la evaluación
GNOSIAS · neuropsicológica se refiere a la consideración de los signos blandos o
menores, no siempre tenidos adecuadamente en cuenta a la hora de
íris M. MOlTA ponderar las dificultades de muy diversa índole que puede presentar
Los aspectos.bióticos, psíquicos y sociocognitivos que reconoce un paciente, aún sin signos de lesión neurológica, por lo que muchas
mos en .el humano, nos enfrentan a la casi artística tarea de evaluar la veces y frente a la incomprensión de la semiología, suele adscribirse
complejidad que el humano encierra, dejando lugar a lecturas más una etiología emocional a situaciones francamente orgánicas (recor
amplias que sean representativas de la realidad objetiva y subjetiva de demos que se considera orgánico todo aquello que sea tanto lesiona!
cada persona que acude pidiéndonos ayuda para aliviar su dolor a como disfuncional).
veces fisico, y las más de las veces psíquico y social, representado 'en Por eso dedicaremos el resto del presente apartado a considerar la
fracasos en la vida personal, académica o laboral. importancia de la adecuada evaluación de las gnosias y cuáles son los
, Centrar .la atención en una adecuada ponderación de la semiolo restantes procesos cognitivos con los que se asocian, poniendo espe
gia de los signos menores nos permitirá comprender ciertas modali cial énfasis en su vinculación con el aprendizaje .
. , iades'..fu�cionales que P��den no se'.· operativas para responder desde No siempre resulta clara la relación entre las gnosias y los proce
as exigencias de la actividad académica hasta las exigencias de la sos de aprendizaje, y mucho menos, entre las gnosias y los restantes
. vid� ccitidian.a i_q�e no pueden ser'explicadas a través del hallazgo procesos superiores; justamente porque frecuentemente la palabra
de signos n.eurolog1cos mayores. · Aprendizaje se entiende circunscripta a la escolarización. En rigor de
Las gnosias, las praxias y la motricidad, entre otros, profunda verdad, el ser humano aprende en todas las circunstancias de su vida
mente enraizados en el plano biótico, nos conectan sensonomotriz y, de hecho su vida sería verdaderamente dificil si no existiera la posi
436 Alicia Risueño 437
Neuropsicología
b/lidad 1e c"?�fer y rec,onocer todo lo que lo rodea. Pensemos, ¡niinología piagetiana diríamos que hay una primera asimilación
com O
ejemplo, lo quf sucedena sr mientras vamos distraídamente cru guida de acomodación y que en ca_da presentació� posteri?r �e pr�
l a ca ll e, un ··auto
· . ., r"
nos tocara bocma y no pudiéramos reconoce
zando
. cen asimilaciones recogmtivas. Finalmente babra una asimilación
el! o es una sena l d e a l arma. El reconocer el bocinazo
. como tal r que neralizadora que permitirá, en el nivel del pensamiento, la concre
confundirlo con otro sonido, es un ejemplo de gnosia auditiva y PYdno ón del proceso de conceptualización. Con esto queremos decir que,
, o�
mas ver como en este caso, de haber una agnosia las consecue ·
'pesar de las diferencias circunstanciales entre los distintos objetos
podrían hasta ser fatales. ncias · e reconozcamos, siempre podremos incluirlos jerárquicamente
Es por ello que consideramos de fundamental importancia la ade entro de una categoría objeta! determinada. Esto es, si observamos
cuada evaluación. de las gnosias , en tanto sus disfunciones prod ucen ··pe1TOS muy distintos entre sí, como podrían ser un pekinés, un ove
e� n�estros pacientes discapacidades que van mucho más allá del ro alemán, un gran danés y un caniche, si bien estaremos recono
déficit en el rendimiento académico. En algunos casos son muy evi endo los caracteres diferenciales que presentan y podremos <listín
dentes Y, en otros, de tal sutileza que hasta que no hacemos una eva , · rlos, no por ello dejaremos de reconocer que todos son perros.
luación _exhaustiva no podemos reconocer la identidad agnósica de ta posibilidad de definir algo por género próximo y diferencia
las manifestaciones semiológicas. pecífica (concepto) es lo que nos da una pauta de cuán flexible es
realidad nuestro sistema cognitivo .
. Si defini',"os una gnosia como el "conocimiento acabado de un
objeto,ª. traves de cada modalidad sensorial", veremos que el proce El hecho de que definamos las gnosias como el conocimiento aca-
so gnosrco es �mcho más complejo de lo que inicialmente puede do de un objeto a través de una modalidad sensorial, en realidad sig
suponerse, en virtud de que implica el reconocimiento de la estructu , .. fica que ese sentido nos dará todos los datos que desde ese punto de
r� d_e un obj�to que habitualmente se nos presenta de maneras muy ista podemos obtener del objeto. Sin embargo, hay objetos que son
distintas. As1, por ejemplo, el reconocimiento de una persona por su ognoscibles por varios sentidos y el conocimiento global del objeto no
cara, gno�1a que se denomina prosopognosia, implica que podamos erá tal hasta tanto todas las gnosias posibles respecto de él se hayan
saber quien es tanto si la vemos de frente, como de perfil y a veces legrado. Evocamos un caballo tanto si vemos un dibujo de uno como
podemos reconocerla basta viéndola de atrás. i escuchamos el ruido característico del golpear de los cascos contra el
Llamaremos entonces agnosia al "trastorno de reconocimiento ue!o. Sin esta delicada función integradora, de la cual es responsable
que no es consecuencia de un deterioro intelectual general, un tras 1 área 39, distintas modalidades de entrada no permitirían acceder a
torno del lengu�je, �i una disfunciómsensorial básica" a misma representación semántica. Esto implicaría, por ejemplo,
para el caso de los sordos o los ciegos, la imposibilidad total de com
. : Resulta)��}t�i?.l�. ¡ia referencia} _la memoria pues si estamos partir con los que no lo somos un universo de significado.
hablando de:�eiono�uv1ento es·p�!¡l\\,e necesariamente en algún lugar
del cerebro _eXJSte almacenada una descripción del objeto que reco Pero a pesar de la importancia de esta integración gnósica, debe
nocemos '. L� fofma_ en que esta descripción se va perfeccionando con os decir que no desde el inicio de la vida esto es así. Inicialmente,
· cada aparicron ·q_el objeto cuando éste .sufre alguna transformación, es I bebé concibe sus percepciones como cuadros sensoriales pertene
lo que nos permitiría hablar de aprendizaje. Si Jo dijéramos desde la cientes a un tipo particular de espacio (bucal, visual, táctil, etc.):
chupa el sonajero cuando accidentalmente cae en su boca, toca el
438
Alicia Risueño
sonajero cuando accidentalmente cae en sus manos

no constituye para él uno y el mismo objeto pasible a�:r; :1 sonajero. .,_�Uan afecciones en la piel que lejos de .mejorar con medicación, sí
· J¡tbacen con el aumento del contacto físico. Pero además, el segui
vanas maneras diferentes. Es recién después d I d aptado de
corrue l . e segun o mes !iÍiiento del desarrollo sobre las bases de los tests BühlerHetzer, reve
. . nza a 1 enta coordmación entre esquemas hete , que . [ó que mostraban un retraso característico en la adquisición de cono
runo mtent� mirar los objetos que oye y más tarde asir 1::g::.e�s y el
qinientos y también en las relaciones sociales.
ve y es as, que por asimilación reciproca la erce ción �e os que
mayor solidez y el universo comienz p p adquiere · "° El sentido táctilkinestésico participa también en la construcción
. .. a a umificarse Pero · ��matognósica. Head y Pick consideran que el conocimiento del pro
coordmac1ou no se da de manera total de e tr d .' aun esta
. n a a sino que p
por regulaciones en las que lentament . rocede pio cuerpo se lleva a cabo por la intervención de los estímulos pro
. e am b os esquemas irn Ii pioceptivos que generan patrones posturales que van actualizando
se van ennqueciendo. Al principio es la vista la que inteat p icados
movnmentos de la mano . , ;::->"""'ª segulí los · ·esta gnosia a medida que con el movimiento se van generando nue
posibilidad de que la vis� {tfiº
, J· esm l
q ue esta obedezca a aquella. La 'vos patrones que son comparados con los ya existentes. Es el acceso
· · . en a mano es también a id ·. � a través de lo corporal lo que nos permite determinar con precisión la
pr'.�c1p10 y está dada por la existencia del reflejo tónico c:��i:::al al
me reo que pernnn, que la mano como obi et , . asi _: localización de los objetos tanto en relación con nuestra posición
temente el campo visual del · . 1_ o móvil, cruce frecuen · como con la posición de otros objetos. Por tanto, cualquier alteración
1· mno, conshtuyendose en un objeto f . psicomotriz temprana produciría alteraciones en el desarrollo del
1:ª::: �ªP_t� tu atención. Es así que este incipiente conocirnient��1�
esquema corporal que finalmente repercutirían en el conocimiento y
ara ugar a uno de los hitos en la estructuración del es de los objetos en tanto es nuestro cuerpo lo único que tene
abordaje
��ac;:�:a�is! ::��:i::�a e; pa
� posterior que la mano será ��: mos para tomar contacto con ellos. Es así que una adecuada soma-
r
la coordinación' visomotora q::d� po; todo ¡o que .Yª hemos dicho, tognosia sería vehículo para un buen manejo del espacio, tanto tridi
tipo muy particular .de gnosia: la so,��:o;::i;rma md1soluble a un mensional como gráfico. Las dificultades más importantes que se
Ya hemos dicho que ¡ · · · d
sorial provee d
.
a prmcipin . e la vida cada modalidad sen
e esquemas que permiten al niño conocer I
ciales, pueden presentar en este aspecto son las denominadas agnosias espa-
en cuyo caso el paciente no podrá desde calcular distancias y
tamaños, comprender las relaciones entre las partes o señalar un
��s�o�;:t�:;;��;d�::i:ta;
p:�:e�a:s ep:rsass:sos esquemas �n:�n:a: camino, hasta recordar la localización de objetos y lugares (pérdida
de la memoria topográfica). Estas alteraciones podrán hacerse evi
horno .
cada tis
:;�:, q�e
organizan en un todo
�·º pod.emos restar la ilI)portancia fundacional que
. n idos fie.ne_ en lo que a la construcción de la inte
dentes, por ejemplo, en fallas en los subtests de Laberintos o Rompe
cabezas del Wisc (relación entre las partes y el todo); la dificultad
ligencia Y. del
·. . .psiqmsmo.,respecta, más allá de · ·. para copiar figuras, que junto con laimposibilidad de armar rompe
· todo indif'lue·que ·es la vi1 t. 1 .· id . . que postenormente
. . • . . , " � a e senti o directriz cabezas, constituye lo que se llama apraxia constrúccional y apare
· · Si tornamos como punto üi'icial de á1i . ce en muchos síndromes orgánicos (tanto lesionalcs como funciona
mos que es indiscutible su im . ta . an sis el tacto, reconocere
. ' por ncia para el desa 11 h les), puede aparecer en tests de copia de figuras como la Figura com
el crecimiento de un infante René S . h . no o y asta para pleja de Rey o el Bender, Estas observaciones no dejan lugar a dudas
que��: m:::sd1adlo
efecto que tiene en los lacta�tes vastamente el respecto de la relación entre las gnosias y el normal desenvolvimien
. . , no os toquen: des
440 Alicia Risueño 441
Neuropsico\ogía
to de las habilidades relacionadas ,on la escritura. El aprendizaje d 2 · id d saltea. algún dedo o cuenta varias veces otro. El test de
ternat1c1 a , . . ..
la escritura requiere ·de un proceso, de construcción personal, pero e� · s Digitales permitirá determinar el patron d e e1To1. a 1 gunos
indiscutible que, como producto de un desarrollo históricocultura\ Gnosia ' difi
d 5 se ignoran más frecuentemente que otros, a veces hay mas 1
también requiere de la apropiación de ciertos aspectos normativo:
para los cuales es indispensable que ciertas nociones derivadas de la
iJe/ d en reconocer dedos que se tocan simultáneamente que dedos
cu a e tocan sucesivamente o viceversa, etc. El análisis de este patrón
gues
somatognosia estén indemnes. Tal es el caso de la discriminación - d · conducir a la necesidad de evaluar el grado de corre 1"' ación que
o na · id d
derechaizquierda, indispensable para el establecimiento del sentido ,.P n el estadio de desarrollo en que se encuentra la moutci a
de la lectoescritura o la identificación de letras que difieren por su -00 .. lt·
. ual: el niño puede tener dificultades para los movumentos a er
orientación espacial como la b y la d, o el control inhibitorio de la . an (to,car el tambor con una y otra mano), simultáneos iguales
motricidad fina. nos di .· \
(aplaudir) y disociados (como cortar, en los que una mano . 111ge a
La somatognosia y estos aspectos asociados a ella pueden ser efi el papel); además puede haber alteraciones en
tijera y la otra dirige
cientemente evaluados a través de diversas técnicas amplia y cientí j pautas esperadas para el logro de precisión, rapidez Y fuerza.
;:mbién
ficamente documentadas: se evalúa el reconocimiento de las partes pueden aparecer alterados los movimientos simultáneos Y
del cuerpo nombrando y señalando en sí mismo y en el otro, la repre 'disociados de los dedos, problema que se llama ad1adococmcsia (en
sentación del cuerpo a través del dibujo de la figura humana, la repro 'el ejemplo anterior del corte con tijera debe tenerse en cuenta_ que
ducción de gestos simples y complejos, la orientación derecha debe existir una buena discriminación digital dado que los distintos
izquierda con la batería de PiagetHead y el predominio lateral con dedos hacen movimientos distintos). Además ya hemos exphcado
las pruebas de ZazzóGranjón, entre otras. cuál es la fundamental intervención de la mano en la construccion del
También en relación con lo táctilpropioceptivo, debemos nom esquema corporal, por lo tanto huelga decir de qué forma puede
brar un tipo de agnosia táctil que podría entre otras cosas afectar el . influir este tipo de agnosia en la autotopognosia.
proceso de inicio en el cálculo; se trata de la agnosia digital. Ésta Otras formas de gnosias táctiles serían:
puede presentarse en síndromes de desconexión como el Gerstmann a la hi/ognosia: reconocimiento de los aspectos más elcmentaks
( en el que es característica la acalculia) o puede aparecer en cuadros como la superficie o la temperatura. De fundamental 1mport�n_c'.a
más benignos como es el caso de las disfunciones, en las cuales no desde el punto de vista de la autoconse1vaci�n, ya que pennüma
siempre se tiene en cuenta al momento de la evaluación, Decíamos identificar (más allá de la adecuada percepción dolorosa) objetos
que puede afectar el proceso de inicio en el cálculo dado que obsta
potencialmente nocivos (objetos punzantes, calie?tes, _etc.)_ .
culizaría una de las estrategias de conteo más difundidas en tanto el b marfognosia: reconocimiento de la configurac1on tridimensio
contar cori los dedos es la forma que 'espontáneamente utilizan los
nal . · ·
,.;il1os. Este.es' así debido a qü�;,"éc(m�:sabemos, la ontogenia repro e estereognosia: reconocimiento del_ objeto. Habilidad Mti.moa
duce lafit'óge¡iia y .contar con 1ói,d°edos era el método de cálculo uti mental importancia en las estrategias compensatonas utilizadas
lizado soóo aiios antes de la era áctual. Resulta obvio por qué el niño
por no videntes. .
tiene dificultades: no reconoce lo� di:dos de una mano que se toca con d grafestesia: reconocimiento de un dígito "escrito" en la palma
los dedos que tampoco reconoce de la otra mano, así procede sin sis de la mano mientras los ojos permanecen cerrados.
442
Alicia Risueño Neuropsicologia
443
. Los tres primeros tipos se evalúan pidiendo al paciente que b agnosia para los objetos animados y las fisonomías ( esta últi
iden.
�,fique por el tacto, con los OJOS cerrados, objetos de diferentes ma ya mencionada en este trabajo: prosopoagnosia)
tama.
nos, formas, texturas, temperaturas, etc. Se realiza la exploración e agnosia para los colores
en
forma independiente con ambas manos y es de fundamental · = d agnosia para los símbolos gráficos (alexia agnósica)
. . impor
tancia registrar todos los datos que la situación provea ( es e agnosias espaciales (también tratadas precedentemente)
comentarios
tiempos de latencia, etc.). '
Otro caso en el cual puede darse la situación de reconocer el obje
Otra alteración gnósica que puede manifestarse como falla en . to a partir de un aspecto seleccionado de él es en el de las gnosias
el
subtest de Rompecabezas sería una variante de las gnosias visual · auditivas, sean éstas verbales o no verbales. En el caso de las no ver
En tanto la gnosia implica tanto el conocimiento de un objeto c es. bales, pongamos de ejemplo la situación en la cual con sólo oír los
1 · · · orno
e reconocumento d e ¡ mismo cuando de él ya existe registro mnémi
J
, primeros compases de una melodía, podemos reconocer de cuál se
co, Y dado que n.uestros Sistema Nervioso funciona con un alto grado trata sin necesidad de escucharla completa; el no poder reconocer las
de ahorro energe!Ico, no siempre es necesaria la aparición del objeto ; ·., melodías o la música como tal se denomina amusia, En lo que a esti
o su imagen completos. El cerebro puede identificar un objeto a pesar . mulos verbales se refiere, lo que se llama "redundancia del lenguaje"
de que!º observable sea sólo una parte de él; a veces alcanza con la es lo que permite reconocer la corrección o no de una expresión por
apancion de s� contexto habitual para que lo identifiquemos. Ya comparación con lo esperable. La redundancia del lenguaje está dada
Piaget. describió conductas similares en lactantes las llamó
y "recons. por el hecho de que la lengua castellana tiene una estructura relativa
:;11cc1on de _totalidades invisibles a partir de un fragmento visible" mente fija que permite que nuestros módulos procesadores conozcan
0
reconocumento de indices". Esta habilidad para reconocer un obje de antemano cuáles son las palabras posibles de aparecer a continua
to a partir de algunas partes que lo constituyen y que funcionaría ción. Sabernos por ejemplo, que luego de un articulo masculino sin
como precursor de la capacidad aoticipatoria sería Ja que estaría difi gular, las palabras que siguen quedan restringidas a sustantivos o
cultada, con la consiguiente imposibilidad de anticipar qué objeto hay adjetivos también masculinos y singulares. Cuando un niño impulsi
que armar con las piezas que le son proporcionadas. De esta forma vo (caracteristica cognitiva de los pacientes con ADD), que responde
proceden por ensayoerror y aún en el caso de armarlo, no puntúan una pregunta antes de que se termine de formularla, responde sin res
porque exceden el tiempo. D.R., de 8 años, comenzó a armar el auto; petar la concordancia, podría sufrir una alteración de esta capacidad
fue probando sin sistematicidad y finalmente, ya ampliamente sobre- anticipatoria (sin descartar, por supuesto, la posibilidad de que sufra
. pasado el tiempo, la figura quedó casi accidentalmente armada; tal de agrarnatismo o por lo menos de parafasias morfológicas).
· �ra s_ufqltadeyrevisión que ni siquiera lo notó, desarmándola para Lo que en la clínica se observa es que las agnosias auditivas pue
seguir probando hasta por fin darse por vencida.
den ser. globales, es decir, para sonidos verbales y no verbales; en
completar
· '; Para IÓ dicho sobre las gnosia� visuales diremos que cuyo caso deberá establecerse el diagnóstico diferencial con la. hipo
ex1�!en vanos tipos de· agnosias .que ·involucran la discriminación acusia vía solicitud de audiometria y observación del paciente. El
visual, ellas son:
mismo, en el caso de ser hipoacúsico tendrá mejor respuesta cuando
a agnosia para los objeíos _inanimados y para las imágenes puede mirar a la cara a quien le habla o si se eleva la voz lo suficien
te (dependiendo del grado de hipoacusia); ninguna de estas estrate
\
gias seráefectiva cuando el ni_ñ� sufre de problemas de decodifica qué es un objeto que le mostramos dibujado en una lámina, el hecho
ción .. También se observan.agnosías d.e modalidad específica. Esto es de que no pueda decir de qué se trata no indica necesariamente que
• . .• '· ! )
pacientes qne no presentan dificultad para comprender la palabra su déficit sea en el reconocimiento del mismo; puede ser que se sitúe
hablada pero no puede identificar sonidos ambientales, y a la inversa en el nivel de acceso a la palabra buscada. Esta dificultad, ante la
algunos reconocen sonidos ambientales y no pueden reconocer la duda, puede disiparse evaluando también el reconocimiento pidiendo
palabra hablada. Este último caso se denomina sordera verbal pura O que el paciente señale ciertos objetos en una lámina. Aún así, tendre
agnosia auditiva verbal. mos otras variables que tener en cuenta, como por ejemplo el com
Todo esto que decimos respecto de las posibilidades de nuestro ponente de comprensión que esta prueba incluye. Situación similar
sistema cognitivo de anticiparnos a partir de los datos obtenidos con . 1 . puede suceder en lo que llamamos agnosia para los colores. Cuando
anterioridad, pone de manifiesto la importancia que la gnosias tienen el trastorno está en la percepción de los colores (denominado acro-
en lo que respecta 11 la necesidad de hacer comprensible el mundo que matopsia) el paciente no puede aparear colores similares presentados
nos rodea. Todos los tipos de gnosias permiten el reconocimiento de en tarjetas pero sí puede dar el nombre de colores de objetos de cono
los patrones que sigue el mundo en el que estamos inmersos; de cimiento común, como por ejemplo, el color del sol, del pasto, etc.
hecho vivi11;os en un mundo que respeta patrones (ritmos naturales y Por el contrario, cuando la dificultad está en el acceso léxico, el
bióticos, patrones sociales, etc.) y son ellos los que hacen predictible paciente no puede denominar los colores que se le presentan pero no
la experiencia, convirtiéndola en comprensible. Esta es una de las falla en las tareas de apareamiento o diferenciación de colores.
mayores dificultades que presentan, por ejemplo, los pacientes con Por otro lado, también es posible que lo que vemos sea, no una
ADD, para ellos la realidad se presenta dificil de organizar y por manifestación de la alteración sino una manifestación del intento del
tanto, dificil de seleccionar adecuadamente. Junto con esta dificultad sistema cognitivo por compensar el déficit. L. C., de 7 años, pregunta
para reconocer la ritmicidad externa, muchas veces existen también ,,, sistemáticamente "¿cómo?" luego de que se le da una consigna.
alteraciones en los patrones rítmicos con los que ellos mismos fun Podria sospecharse de una hipoacusia, cosa que no debe desestimar-
cionan, manifestando conductas que pueden ir de la hiperactividad a se y debe ser investigada, pero también podría ser una estrategia dila-
la quietud del sobreenfocado. No olvidemos que el Sistema toria para ganar tiempo debido a que su sistema de decodificación de
Neurorreticular, base neurofuncional de la atención en tanto actúa la palabra hablada esta ria funcionando en una modalidad lentifica-
como filtro de los estímulos externos, también es un poderoso mar da. Con anterioridad hablamos de la posibilidad de establecer el diag
..
capaso que señala el ritmo sincrónico en el que funcionan las estruc
turas nerviosas.
Pá1Tá��/atr$s señalamos que¡ las gnosias actúan en forma inte
nóstico diferencial entre una sordera verbal pura y una hipoacusia. Sin
embargo, no siempre es tan sencillo: la lectura de los labios, en pacien
tes con dificultades en la decodificación, puede ser una buena estrate
grada Y 'es .por es(;I: justamente que' 4ebemo's ser cuidadosos en el gia compensatoria cuando la vía visual está más preservada que la
momento. d* la evaluación debido a ·que no necesariamente lo que auditiva, de modo tal que esta modalidad de entrada brinda datos adi
vemos en elpaciente es productode una alteración unitaria y perfec cionales que completan lo necesario para la comprensión. Tan cierto
tamente' identificable. Si por ejempló evaluamos las gnosias visuales es que existen estrategias compensatorias, que en ese concepto se
a través de tareas de denominación, como podría ser pedirle que diga basan los tratamientos que llevan a cabo diversos profesionales de la
.,
salud. Por citar sólo un ejemplo, el reemplazo de la retroalimentac·, das y no es necesariamente, como mu�hos creen, la existencia de un
auditiva por el trabajo sobre la percepción de patrones propioceptiv:: déficit intelectual lo que le impide rendir como el resto. ·
visuales y táctiles para la oralización de los sordos. ' _ Hacemos hincapié en estos aspectos que vinculan los signos
En el plano escolar, resulta de vital importancia conocer y aprender '._ menores con los aspectos generales de la vida del pacienk porqt'.e
a reconocer cuál es la modalidad de procesamiento que el niño lleva a � creemos que es necesario considerarlo desde una perspectiva ecolo
cabo. Existe un viejo axioma de la Didáctica que señala que la acción ica: las dificultades escolares no son las únicas que tiene, Y a veces
;0n
pedagógica debe estimular la mayor cantidad posible de sentidos; esto '1as menos importantes. Mantener la perspectiva biopsicosocial
cobra relevancia cuando observamos un niño con dificultades en algu nos permitirá acercarnos más a la idea de que nuestro trabajo como
na de las modalidades y es ésta la que predominantemente utiliza el rofcsionales de la salud no se limita a detener los efectos de la enfer
p ' b"
docente. El docente que todo lo escribe en el pizarrón o que todo lo dice medad en el paciente como ser aislado sino a promover en am itos
oralmente sin considerar que, aún dentro de la normalidad las distintas más amplios las condiciones para que la salud (en sentido amplio
personas tenemos modalidades de procesamiento de información dis como la entiende la OMS) sea posible.
tintas, ejerce una acción iatrogénica, en tanto no cuida el brindar igual
dad de oportunidades; pues esta igualdad de oportunidades, en térmi
nos de equidad tal como la define a Ley Federal de Educación, no es
dar a todos lo mismo sino dar a cada uno lo que necesita. Esto es par
ticulannente notorio en niños con déficit funcional ( con lo que quere
rnos decir que no hay lesión anatómica en los órganos de los sentidos
(rever definición de agnosia); estos niños en general no presentan sig
nos mayores de organicidad, razón por la cual su bajo rendimiento no
es comprendido; estas dudas se despejan cuando se comienza a estudiar
la existencia de signos menores que involucran un patrón funcional no
operativo. Nuestro sistema nervioso tiene un alto grado de organiza
ción sistémica, lo cual implica que si bien cada estructura cumple con
una función específica, ésta está dirigida por un plan de conjunto que
la trasciende y colabora a la autoconservación en determinada situación
biopsicosocial, Es por ello qt1� emplea mecanismos de compensación
que pueden ser más o menos efectivos, pero que sin duda: requieren de
'mayortiempo deprocesamiento y mayor quantum de energía debido a
· que no pueden realizarse de manera tan automatizada como lo harían
. los mecanismos stancla�d. ·En muchos casos son éstos los motivos por
los cuales el niño necesita de otros tiempos y estrategias mas adecua
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314 Alicia Risueño Neuropsicología 315

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