Evaluación físico pulmonar

Inspección
Cara, cuello, tronco y extremidades
1. Fascia
Buscar cara de aflicción, por la dificultad respiratoria
Recordar: si un niño presenta aleteo nasal para respirar, es probable que ya tenga todas las otras
(subcostal, intercostal y supraesternal)

2. Color de la piel
Coloración de la piel, si está muy pálido podría estar cursando con una anemia (comprobable a través de
exámenes de sangre, glóbulos rojos, hematocritos y hemoglobina), esto quiere decir que quizás no pueda
tolerar una kine motora

*Ojo con el score de tal, ya que solo califica el aumento del trabajo respiratorio, establece la presencia de sibilancias,
cianosis, FR, retracciones y edad.

*Buscar presencia de cianosis perioral o central, la cual se debe a una afección respiratoria y se caracteriza
por la llegada de la sangre “venosa” o no oxigenada (hemoglobina no oxidada o reducida) el cual deja una
coloración azulada.
Buscar Cianosis periférica la cual tiene orígenes cardiovasculares, debido a una hipoperfusión de los tejidos,
la cual es observable en manos y pies.

3. Mucosas
Se le solicita al paciente que saque la lengua para poder revisar la mucosa bucal, ya que si tiene la lengua y
labios secos, la mucosa bronquial también se encontrara así; por lo que un paciente puede tener una tos
efectiva pero con secreciones muy deshidratadas y de difícil movilización. Por lo que NO se le hace kine hasta
que se hidrate por que no movilizara. El paciente debe hidratarse tomando agua o a través de suero, pero las
nebulizaciones NO hidratan el moco branquial, ya que este es hidrofóbico.
El mejor mucolitico es el agua

4. Retracciones
El niño posee retracciones intercostales y supraclavicular, sumado a
esto tiene un recto abdominal marcado, los cual se asocia a trabajo
abdominal excesivo desencadenado por la tos, es un tosedor crónico.

También puede encontrarse de igual manera en adultos mayores muy

enflaquecidos la musculatura marcada por la tos crónica.

5. Espiración Activa
Es el signo más certero para indicar la obstrucción de un paciente,
aún más si se asocia a labios fruncidos, a la auscultación se encontraran
sibilancias.

No es normal que un paciente respire con utilización de

“Si hay espiración activa, hay obstrucción”
musculatura para la espiración

6. Respiración Paradojal
Cuando el diafragma esta tan fatigo que es succionado, por lo que la “guatita” se retrae

7. Edema
Un paciente con edema generalizado, EESS, EEII y abdomen, nos indicaría que el intersticio del pulmón
estará lleno de agua.
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 Se pueden encontrar comúnmente en paciente con enfermedades renales, los cuales generan estos
edemas en donde exudan las extremidades, por lo que al tener tanto líquido en el extravascular, el intersticio
también se acumula líquido. Por lo que es necesario un diurético, más que kine resp.

En un paciente que se le realiza un destete del ventilador mecánico, hay que tener la precaución de observar el uso de
musculatura accesoria para espiración, a través de la prueba de respiración espontanea con un tubo “T” al estar con una
traquiotomia; por lo que si al sacarle el ventilador mecánico ya ves dificultad respiratoria, uso de musc. Accesoria y
disnea, se dice que fallo el weaning o el destete de la ventilación mecánica, por lo que será innecesario realizar una
prueba de esfuerzo.

El cual es solo trabajo del kine, ya que él es responsable de observar y evaluar la fatiga de la musc. Respiratoria; en el
caso de fallar, es nuestra responsabilidad entrenar la musculatura respiratoria para poder realizar el destete, no se
puede dejar un paciente en respiración mecánica toda la vida, ya que esta provoca enfermedades respiratorias.

Las retracciones durante la respiración NO se produce por la fatiga del diafragma, lo que ocurre es que la musc.
Respiratoria ejerce tanta fuerza y cambios de presión, que se vuelve negativa (la presión) por lo que termina
succionando las partes blandas del pulmón.

Lo que se está produciendo es que para ingresar aire tienes que provocar un mayor cambio de presión pleural (para
volverla negativa), y al ser este cambio tan brusco, se succionan las partes blandas.

En los niños es más visible ya que poseen una musculatura y caja torácica menos desarrollada

Inspección
Configuración del tórax
Diámetro transverso mayor 25% que diámetro anteroposterior
Es importante observar si es dorso-curvo, cifo-escoliotico, torax en tonel, en quilla, excavatum, etc, van a provocar
disfunciones, ya que el “motor” del pulmón es la caja torácica, y al ser ineficiente, el pulmón colapsa.

En el caso de la escoliosis que se muestra en la

imagen, el pulmón izquierdo presenta una menor
capacidad ventilatoria, ya que las costillas están más
juntas y no logra expandirse adecuadamente, los cambios
de presión pleural son muy débiles, al igual que los
cambios de diámetros, encontraremos un aumento de
diámetro AP, por ende los ápices no ventilan muy bien.

El enfisema es un alteración anatomo-

patológica, no una enfermedad, en donde hay
una ruptura del tabique elástico

Los pacientes que presentan torax en tonel (EPOC, enfisema) tiene una
ruptura de la fibra elástica de los tabiques alveolares, por lo que la elastancia
del pulmón se pierde y no puede retraerse correctamente (no hay retracción
elástica). El alveolo queda inflado, por lo que se pierde la configuración normal
del bronquio.

Por lo que es una enfermedad OBSTRUCTIVA por que no puede botar aire,
con un diámetro AP aumentado. El síntoma que más aqueja a los pacientes
EPOC es la disnea.

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 En el caso de los
pacientes que presentan
un pectus excavatum,
tendrá un torax rígido con
poca capacidad de
expandir el pulmón.

En el torax volante, tenemos la presencia de 2 o mas costillas con 2

rangos de fracturas por lo que “flotan”, por lo que inestrable y NO debe
hacerse kine respiratoria. A la inspiracion, las costillas son “succionadas”
por la presion negativa del torax y al espirar, las costillas son expulsadas. Si
las cotillas solo tuvieran un punto de fractura, se le puede hacer kine sin
problemas.

Inspeccion
Patron respiratorio
1. Ciclo respiratorio
Pose 2 fases, una inspiratoria activa y otra
espiratoria pasiva con una relacion 1:2 incluso 1:3

2. Volumen respiratorio
Dentro del patron respiratorio debemos hacer
enfasis en la ventilacion, que es la capacidad de
entrar y sacar el aire del pulmon, el volumen minuto
(6,3 ml/kg ) que corresponde al volumen corriente
por la frecuencia respiratoria (*12-20 por minuto)

VM = VT x FR.

FR adulto: 12 a 20 rpm
FR menor a 6 meses: menor de 40 rpm
FR mayor a 6 meses: menor de 30 rpm
VC adulto: 6 a 8 ml/kg (350 a 500 en el adulto)

3. *Ritmo respiratorio
Eupneico: Frecuencia y volumen respiratorios normales, respiración tranquila
Polipneico: Hay un aumento de la frecuencia y volumen respiratorio. Hay un aumento del volumen minuto.
Batipnea: Hay un aumento del volumen corriente.
Taquipnea: Hay un aumento de la Frecuencia respiratoria.
Apnea: Cese de la respiración por más de 10 segundos o disminución del ciclo respiratorio
Kusmaul: Es una polipnea, hay aumento del ritmo y volumen respiratorio.

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 OJO: NO se puede decir que un paciente hiperventila
o hipoventila con tan solo ver el patrón respiratoria, ya
que solo se puede asegurar teniendo la presión de CO2 a
través de un examen de gases arteriales, si la presión de
CO2 esta alta el paciente esta hipoventilando, pero si esta
baja estaría hiperventilando (Valor normal de 35-45)

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 PV: VC PV: VRE PV: CI PV: CV
I: TRANQUILA I: TRANQUILA I: MAXIMA I: MAXIMA
E: PASIVA E: ACTIVA E: PASIVA E: MAXIMA
P: PRESENTE P: PRESENTE O P: PRESENTE O P: AUSENTE
DISMINUIDO AUMENTADO

En el caso de atelectasia, que es un paciente restrictivo ya que le cuesta ingresar aire, va a tener una inspiración mucho
mayor que la espiración perdiendo así la normalidad de la relación 1:2, a diferencia de un paciente EPOC va a tener una
espiración larga porque quiere botar el aire (respira a volumen de reserva espiratorio).

Palpación

1. Tráquea
Se desplaza hacia el mismo lado “Tracciona”: Atelectasia es la única
(La fibrosis “también” porque son segmentos atelectasicos)
Se desplaza hacia el lado contrario “Empujan”: Derrame pulmonar, numotorax

2. Puntos dolorosos

3. Simetria: Abombamientos, depresiones

Cuando se aprecia un solo lado del torax aumentado, abombado lo mas probable es que sea un
neumotorax, al igual que la atelectacia con costillas mas separadas

4. Crepitaciones: aire subcutáneo o fractura costal

Muchas veces se encontraran con neumotórax en pacientes post operados del corazón, producto de la
cirugía porque se abre el esternón y tórax, por lo que el aire intentara salir a las partes blandas por lo que se
palpas burbujas de aire bajo la piel denominado enfisema subcutaneo. Si se auscultan están partes sin palpación,
se pueden confundir con crepitos
Los enfisemas subcutáneos se pueden encontrar en neumotórax y bulas pulmonares (la bula provoca el
neumotórax)

5. Elasticidad del totax: Articulación Condrocostal

Puede producir el síndrome de tietze donde se inflama, se produce en adultos y en personas que realizan
pesas (al hacer mucho pectoral)

6. Diafragma

7. Expansión Torácica

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 8. Vibraciones Vocales

Se le solicita al paciente que diga “33” y lo repita varias veces mientras se palpa.
La fuente emisora de las Vibraciones Vocales es el pulmón, por lo que deberían percibirse; sin embargo si se
nos presenta una consolidación del alveolo por lo que transmitirá mejor el efecto mecánico haciendo que
aumenten las vibraciones vocales (*Neumonía, es la única que aumenta las V. Vocales por consolidación del
parénquima pulmonar), mientras que en el derrame pleural, al encontrarse las manos más lejanas a la fuente
emisora se produce una disminución de la vibraciones vocales, por lo que ocurre lo mismo en la atelectasia y
neumotorax al encontrarse daña la fuente emisora.

Percusión

Evalúa la densidad del tejido subyacente, no explora más

alla de 5 a 7 cms de profundidad. Normal o
El pulmón es un órgano resonante que se encuentra lleno conservada

de aire, si la sonoridad aumenta al percutir, nos encontramos con

una hipersonoridad, si disminuye se dice que esta Mate o Submate.
*La única patología que produce timpanismo en el
neumotórax ya que solo hay aire, por el desplazamiento del
pulmón, mientras que el enfisema o EPOC genera hipersonoridad
Percusion
Un pulmon colapsado o con exudado inflamatorio generara del Torax
un ruido Submate, una disminución leve de la sonoridad normal.
(Una atelectasia o neumonía)
*La única patología que genera Matidez es el derrame Hiposonoridad Hipersonoridad
pleural
OJO el edema pulmonar es el alveolo lleno de transudado,
mientras que el derrame pleural es una afección del espacio
pleural, no del pulmón
Las patologías que afectan al espacio pleural son el derrame pleural y neumotorax, mientras que las patologías
que afectan al alveolo son la atelectasia y neumonía, y al bronquio son las patologías obstructivas (inflamación,
broncoconstricción, etc.)

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Auscultación

Debe ser simétrico y comparativo.

Generalmente se parte desde arriba, pero no
obligación hacerlo.

El ruido respiratorio se produce por la vibración

mecánica del aire y bronquio (el flujo turbulento
produce el ruido) en la vía aérea central.

Se debe auscultar una via intra torácica y extra

torácica, en donde la extra torácica corresponderá a
la tráquea y la intra torácica es el bronquio cubierto
con el alveolo.

El MP se escucha se escuchan sonidos solo de baja frecuencia, mientras

que en la laringo-traqueal se escuchan de alta, mediana y baja frecuencia;
Esto es así por el filtro creado por el espacio de aire que deja pasar solo
las bajas frecuencias.

Los ruidos normales son: Laringo traquial y Murmullo pulmonar

*En los niños se percibe un mayor ruido, más turbulento, debido al menor
número de alveolos, por ende un menor filtro de “aire”.
- Ruido Traqueal:
Es un ruido intenso, de timbre tubular, separadas la inspiración y la
espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y
duradera
- Murmullo Pulmonar:
Filtrado por el tejido pulmonar se ausculta sobre la pared torácica

Transmisión de la voz:
 NORMAL: “Borrosidad” por filtración de tonalidades altas con pérdida de las vocales
 BRONCOFONIA: Transmisión clara de la articulación de la voz, transmitida en las mismas condiciones que
generan la respiración soplante.
 EGOFONIA: Transmisión de sólo las vocales de tonalidad alta por combinación de condensación y una capa
delgadade líquido pleural

Alteraciones del ruido respiratorio:

- Respiración soplante: o suplotubario, es una respiración turbulenta por una condensación alveolar
(neumonía, incluso atelectasia)
- Respiracion ruidosa
- Abolicion del MP

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*Ruidos agregados:
 Continuos: > a 250ms
o Roncus: ruido continúo de baja tonalidad. Puede generar vibraciones palpables en la pared torácica y
sentirse como Frémito. Secreción de la vía aérea, Ruido obstructivo predominantemente
espiratorio(EPOC, Asma, Bronquitis, Branquiolitis, SBO).

o Sibilancias: ruido continuo de alta tonalidad, producida por vibraciones de bronquios estrechados.
inflamación de la vía aérea intra torácica, espiratorio (EPOC, Asma, Bronquitis, Branquiolitis, SBO)

o Estridor: ruido continuo de tonalidad intermedia, intenso, audible a distancia. Ruido inspiratorio por la
obstrucción de la vía aérea superior o extra torácica (laringitis obstructivas por cuerpos extraños en la
vía aérea)

 Discontinuos: < a 250ms

o Crepitos: Al final de la inspiración, mecánicamente se debe a la apertura brusca del bronquiolo
(Neumonia, atelectasia). Son ruidos cortos, explosivos,
o Frotes pleuranes: Son generados por el roce de las superficies pleurales inflamadas
o Estertores traquiales: es un “burbujeo” provocado únicamente en la tráquea. Ruidos audibles a
distancia, generados por la acumulación de secreciones en tráquea y vía aérea superior

Síndromes
Inspección Palpación Percusión Auscultación
Respiratorios
Expansión Vibraciones Resp. Soplante, crepitaciones,
Neumonía Matidez
disminuida aumentadas MP abolido, Broncofonía
Retracción del Vibraciones MP abolido, silencio
Atelectasia Matidez
hemotórax disminuidas respiratorio.
Vibraciones MP disminuido, Espiración
Enfisema Tórax en tonel Hipersonoridad
disminuidas prolongada
Enfermedad Elevación de Normal o sonoridad
Normal Roncus, Sibilancias
Bronquial Difusa hombro aumentada
Abombamiento Vibraciones
Derrame Pleural Matidez intensa MP abolido Egofonía
del hemitórax disminuidas
Expansión Vibraciones
Neumotórax Timpanismo MP abolido
disminuida abolidas

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