EXPOSICION DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

DEFINICIÓN
El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a
manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de
emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una
semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital 

EXPLORACION FISICA:*
INSPECCION:

La valoración del aspecto general del paciente, así como sus signos vitales, la fascies (angustia) adquieren importancia
creciente dependiendo de la gravedad del cuadro. La posición del enfermo es significativa, en general nos
encontramos con un paciente que se encuentra inmóvil y encogido, esto ayuda a atenuar el dolor. En forma
simultánea cambia el patrón respiratorio que se transforma en torácica y superficial. Sin duda el síntoma más
importante es el dolor, siendo la semiología del mismo el aspecto relevante por excelencia.

FACIES DOLOROSAS

 En proceso infeccioso veremos los ojos inyectados y facie enrojecida

 La facie hipocrática en peritonitis se caracteriza por palidez, mejillas deprimidas, ojos hundidos, labios y orejas
cianóticas una mirada indiferente y lengua seca
 En procesos hemorrágicos, esta la facie blanca con escleras y conjuntivas blancas, la piel fría y aleteo nasal

INSPECCION ABDOMINAL

 Existencia de cicatrices previas a otra cirugía

 Distension en OBÚS hacia adelante  obstruccion de intestino delgado
 Distension BATRACINA hacia los lados  obstruccion del intestino grueso

PALPACIÓN:

Debe ser suave y por regiones, desde las zonas más más alejandas a las zonas afectadas, pedir al paciente que señal el
dolor con el dedo.

Evaluar la sensibilidad dolorosa…

• Dolor de rebote: el dolor de reboto implica en la mayoría de los pacientes la inflamación del peritoneo y debe
explorarse de forma adecuada. Algunos de estos dolores de rebote tienen nombre propio y se asocian a la existencia
de apendicitis aguda (signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo del Psoas).

Para explorar la existencia de dolor de rebote hay que presionar la zona a valorar con la mano extendida. El paciente
debe experimentar dolor, si no, no es válida la maniobra. Debe mantener la presión 30-60 segundos, si el paciente lo
tolera, y habitualmente se aprecia una disminución o incluso desaparición del dolor. Sin aviso previo al paciente, hay
que levantar rápidamente la mano apoyada en el abdomen unos 4-5cm observando la facies del paciente. Si presenta
mueca de dolor, aunque no lo verbalice, el paciente tiene dolor de rebote.

• Defensa voluntaria vs. Contractura Muscular: la defensa voluntaria implica una contracción voluntaria de los
músculos de abdomen por parte del paciente, habitualmente por miedo a que el clínico produzca dolor con su
exploración física. Habitualmente hablamos de defensa voluntaria cuando la exploración física se ha llevado a cabo
correctamente por el clínico pero el paciente mantiene una contractura muscular voluntaria. En cambio, la contractura
muscular es un espasmo reflejo involuntario de los músculos de la pared abdominal, y que es invencible a pesar de las
maniobras del explorador. Habitualmente se relaciona con la existencia de irritación peritoneal.
• Signo de Murphy: se coloca la mano debajo del borde costal. Cuando el paciente hace una inspiración profunda, la
vesícula biliar choca con los dedos y el dolor se agudiza bruscamente y el paciente presenta un cese inmediato e
involuntario del movimiento inspiratorio. Habitualmente, se acompaña de la queda del paciente por dolor.

AUSCULTACION:

.Previa a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y características de los
ruidos intestinales. La presencia de ruidos intestinales «de lucha» (incrementados o con tono agudo de carácter
metálico) sugiere una obstrucción del intestino delgado; sin embargo, su ausencia no debe excluir este diagnóstico.
Puede existir una disminución o abolición del peristaltismo en caso de peritonitis. Los borborigmos se podrían
auscultar en casos de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la línea media cuando exista
aneurisma aórtico.

PERCUSION

Evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales y detecta la presencia de liquido, masas o gas. En este último
caso se perdería la matidez hepática. Además, es una buena técnica para evaluar la irritación peritoneal. Una
distensión abdominal timpánica puede hacer pensar en la presencia de obstrucción intestinal o neumoperitoneo. La
matidez suprapúbica, la presencia de globo vesical, y en flancos de ascitis.

Examen genital, rectal y pélvico

— Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoración de abdomen agudo. Debe realizarse después del estudio
radiológico. Nos aporta datos acerca de las características de las heces (melenas, diarrea), la ocupación de la ampolla
rectal (impactación fecal, masas) y la existencia de dolor en las paredes rectales.

MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES:*

SINTOMAS:

 DOLOR ABDOMINAL
 Fiebre y escalosfrios
 Anorexia, nauseas y vomitos
 Constirpacion, diarreas
 Retraso menstrual y secreccion vaginal

SIGNOS:

GENERALES: taquicardoa, fiebre, deshidratación

LOCALES:

 Distension ( en oclusiones)
 Dolor a la palpación
 Contractura
 Dolor a la descompresión brusca
 Alteración de ruidos peristálticos
 Dolor al tacto vaginal y rectal
 Matidez o timpanismo
 Marcha antalgica ( para aliviar dolor)

TIPOS DE DOLOR:
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con las caracetrísticas del dolor abdominal. Existen 3 tipos de dolor
relacionados con el abdomen agudo:
Visceral: Producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación, el cual se manifiesta como un dolor profundo,
difuso, constante y mal localizado, que en cuadros severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia y rigidez
muscular involuntaria.Se transmite por los nervios del SN Autónomo (simpáticos y parasimpáticos).

Somático: Dolor más agudo (cursa por picos) y localizado que se origina desde el peritoneo parietal, raiz del
mesenterio y diafragma. Se transmite a través de nervios somáticos.

Referido: Relacionado con el sitio del proceso original y manifestado en el trayecto de una metámera o de una
extensión inflamatoria o infecciosa. Puede ser debido a irritación peritoneal.

CLASIFICACION DE BOCKUS:

GRUPO A Enfermedades intra-abdominales que requieren cirugía inmediata:

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación).

2) Obstrucción intestinal con estrangulación.
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon
terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno.
4) Colecistitis aguda complicada.
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal.
6) Isquemia mesentérica.
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto.
8) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica).
GRUPO B
Padecimientos abdominales que no requieren cirugía:
• Enfermedad acidopéptica no complicada.
• Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático.
• Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria).
• Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral.
• Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual.
• Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos).
• Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes.
• Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis.
GRUPO C Padecimientos extra-abdominales que simulan abdomen agudo:
• Infarto agudo del miocardio.
• Pericarditis aguda.
• Congestión pasiva del hígado.
• Neumonía.
• Cetoacidosis diabética.
• Insuficiencia suprarrenal aguda.
• Anemia de células falciformes, Púrfura de Henoch-Schönlein.
• Porfirias
CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO:
1.- Abdomen agudo peritonítico (inflamatorio) Se produce inflamación peritoneal como respuesta a distintos
estímulos:
– Químicos (aséptico): jugo gástrico, bilis, heces, orina (por perforaciones)
– Sépticos: frecuentemente bacterianos, que pueden complicarse (peritonitis, sepsis...)
– Mecánicos: por ingestión de cuerpos extraños, como ocurre con los pacientes psiquiátricos
2.- Abdomen agudo obstructivo

Puede ocurrir por:

– Obstrucción intraluminal (instrínseca o extrínseca)

– Estrangulación: combina obstrucción extrínseca y oclusión vascular Ante una obstrucción se produce peristaltismo
de lucha, posterior dilatación de asas y compromiso vascular. Esto es lo que provoca el síndrome de abdomen agudo.
En último término, si la obstrucción es grande y también el compromiso vascular se puede producir perforación de las
vísceras.

3.- Abdomen agudo vascular

Se produce afectación de una arteria que irriga el intestino, provocando isquemia y necrosis de las vísceras irrigadas
por esa arteria (también puede deberse a alteraciones capilares a nivel de la pared intestinal, como en el caso de la
diabetes).

Dolor persistente, severo – Ptes. añosos y vasculares – Smes. Oclusivo+Inflamatorio – Gran repercusión sistémica –
Traslocación bacteriana – Acidosis

4. Abdomen agudo hemorrágico.

Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral. –
Comienzo brusco – Predominio de cuadro hipovolémico – La caída del hematocrito es tardía. El diagnóstico debe ser
clínico – Dolor persistente, abdomen blando – El tratamiento es siempre quirúrgico

5. abdomen agudo perforativo

– Perforación de víscera hueca – Comienzo brusco – El dolor es intenso y constante desde el inicio del cuadro –
Predomina el íleo – Gran repercusión sistémica.

Abdomen tenso (“en tabla”), con gran dolor a la descompresión – Signos peritoneales (percusión) – Desaparición de la
matidez hepática – La presencia de neumoperitoneo en la Rx de Tórax de pie es un hallazgo altamente confiable

TOPOGRAFIA ABDOMINAL:*

FRECUENCIA:
MAS FRECUENTES: APENDICITIS, COLECISITIS, OBSTRUCCION INTESTINAL,DIVERTICULITIS AGUDA
MENOS FRECUENTES: ORIGEN VASCULAR, PERITONITIS ESPONTANEA, ORIGEN GINECOLOGICO, COLON IRRITABLE

INFRECUENTES: DM DESCOMPESADA, INSUFICIENCIA SUPRARRENAL, ABSESO ABDOMINAL, PORFIRIA AGUDA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO CLINICO:

  Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda,
orientándonos hacia un proceso infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de
traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más
frecuentes las infecciones urinarias.

3.3.    Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnóstico de
pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en
el paciente.
IMAGENOLOGIA *

Radiografía simple de abdomen

La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con
abdomen agudo se requieren tres incidencias:

a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.

b. Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal
en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido
en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal.
c. Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla
rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la
que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que
provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología
subdiafragmática.

Ecografía y Tomografía

- Signos Ecográficos

a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble
pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología:
más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo
de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).

b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar
más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
 Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

c. Apendicitis Aguda.-
-    Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
-    Rigidez no deformable con la presión.
-    Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
-    Adenopatías mesentéricas.

En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda,

aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectópico.

- Signos Tomográficos

a. Colestitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro

anteroposterior y transversal.
-    Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
-    Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
-    Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
-    Anillo delgado de líquido pericolecístico.
-    Aumento de la densidad de la bilis.

b. Pancreatitis:
-    Aumento de volumen del páncreas.
-    Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
-    Captación del contraste pancreático en su totalidad.
-    Engrosamiento de fascias.
-    Derrame pleural.
-    Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona
hipervascularizada.

e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema,

engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.

g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación
del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

h. Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y

presencia de divertículos.

i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de

Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

j. Lesiones traumáticas del bazo.-

-    Hematoma  subcapsular: forma  de  media luna hipodensa a lo largo del borde
     lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
-    Desgarro esplénico

DIAGNOSTICO POSITIVO:
 CUADRO CLINICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
  ANTECEDENTES: enfermedades previas ; hernias, ulcera péptica, litiasis vesicular, enfermedad diverticular.

DX DIFERENCIAL:
ENFERMEDADES SISTEMICAS

Metabólicas:

Periarteritis nodosa

Herpes zoster

ENFERMEDADES EXTRAABDOMINALES

Cardiovasculares. Infarto audo de miocardio, pericarditis constrictica

Respiratorias: neumonía basal, derrame pleural

TRATAMIENTO GENERAL
 Si se sospecha de cualquier abdomen quirurgico, entonces no deben comer
 Los analgésicos y antibióticos solo cuando estamos seguros ( apendicitis confirmada), pero si no , no darle
porque puede enmascarar el cuadro
 Hidratación adecuada
 Corrección de disturbios hidroelectrolicos
 Sonda nasogástrica solo en oclusión intestinal y Sonda vesical en oclusión intestestinal para descomprimir la
vejiga y medir el flujo urinario.

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