VIOLENCIA PSICOLOGICA EJERCIDA DE UN

PERSONAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA A UN

ESTUDIANTE

DOCUMENTOS PARA ATENDER VIOLENCIA

ESCOLAR

PROTOCOLO 03
N° Instrumento Tiempo

1
ACTA DE MEDIDAS TOMADAS
24
2
ACTA DE DENUNCIA
Horas

3
FICHA DE DERIVACION

4
OFICIO DE COMUNICACIÓN A LA POLICIA NACIONAL O
MINISTERIO PUBLICO

5
LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS

6
REPORTAR EL CASO SISEVE A LA LINEA 080076888

7
OFICIO E INFORME A LA UGEL

8 PLAN DE TUTORIA
3 al 30 días
9 FICHA DE MONITOREO

10
FICHA DE SEGUIMIENTO

11 Del 21 al 30
ACTA DE CIERRE
 ACTA N°______

En la institución educativa [nombre de la institución educativa] sito en [dirección],

perteneciente a la UGEL __________ de la DRE de_____________, a los ___ días del mes
de ________ del año ____ y siendo las _____ horas, se reunieron:

NOMBRE COMPLETO DNI CARGO *

DIRECTOR
SUBDIRECTOR
RESPONSABLE DE
CONVIVENCIA ESCOLAR

 Si es estudiante escribir en el nombre las iniciales solamente.

Breve descripción del caso:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

Conclusiones:

Se tomarán las siguientes medidas de protección:

1. El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.

2. Se asegurará la permanencia del estudiante en la Institución Educativa
3. Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

[Nombres, apellidos, cargo y firmas de los participantes]

[En el caso de estudiantes, es suficiente con las siglas y la firma]

 Acta de Denuncia

Acta Nº……………… Año Nº………….…

En…………( indicar lugar ), siendo las ……….horas del día ……de ….201…….., se reúnen en la oficina de la Dirección de
la Institución Educativa….. (Indicar el nombre de la Institución Educativa) el/la Sr(a)……………….. (Indicar el nombre
completo del padre/madre de familia, documento de identidad y domicilio, no es necesario que estén ambos padres, basta
con uno de ellos), identificado con DNI N°.... y domiciliada en……..……..(indicar la dirección del domicilio), madre,
padre, apoderado del estudiante…. (Consignar siglas del estudiante agraviado) y el Director de la Institución
Educativa…….. (Señalar nombre completo), con la finalidad de dejar registro de lo siguiente:

1. La madre/el padre de familia o apoderado afirma que su menor hijo(a) ha sido víctima de
………………………………….……( señalar de manera detallada los hechos de violencia de la que fue víctima el
estudiante ) el día …………….……..( indicar la fecha y hora de ser posible en que ocurrieron los hechos ),
por parte del …………..…. ( Consignar el nombre y cargo del agresor)

2. Además, se señala que fueron testigos de los hechos……………….….. (colocar el nombre completo de los
posibles testigos, si fueron menores de edad poner las iniciales y el aula donde estudian).

3. Como evidencia de lo manifestado, la madre, padre o apoderado entrega los siguientes

documentos………………….… (detallar los documentos, ejemplo denuncia policial, fotografías de las
lesiones, informes médicos o psicológicos, etc. Cabe señalar que éstos no son obligatorios para tramitar
la denuncia.

En el presente acto se le orienta y brinda la información necesaria a la madre, padre o apoderado del estudiante
afectado para que sea atendido en:………………………………... (Indicar los servicios locales de protección y asistencia
correspondiente, por ejemplo DEMUNA, Centro de Salud, etc.).

Asimismo, se le informa lo siguiente:

1. El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.

2. Se asegurará la permanencia del estudiante en la Institución Educativa
3. Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.

Siendo las…….horas del día señalado arriba, suscribimos el presente documento Luego de leído. En señal de
conformidad con su contenido, firman el acta:

------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
Firma y sello del Director IE Firma madre y/o padre de familia
 Ficha de derivación para atención especializada

Código de caso ingresado al SíseVe: ……………..

I. Datos de la IE:

Nombre: ……………………………………………………………………..

Dirección: …………………………………………………………………Teléfono…………………………

UGEL: ………………………………………………………DRE………………….

II. Datos del Director

Nombres y apellidos: …………………………………………………………………….Teléfono…………………

Institución a la que se deriva:

( ) Comisaría ( ) Centro de salud

( ) Fiscalía ( ) DRE

( ) UGEL ( ) Otros señalar

Breve resumen del caso:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma y sello del Director de la IE

 FORMATO ÚNICO DE DENUNCIA DE VIOLENCIA CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES

 Tiene como objetivo que la institución educativa cuente con un formato único para realizar
denuncias de casos de violencia contra niñas, niños o adolescentes frente a la Policía Nacional del
Perú, el Ministerio Público o el Poder Judicial.

 Una vez presentada la denuncia, se debe coordinar con el Centro de Emergencia Mujer y/o
Defensoría Municipal del Niño y del Adolescente para la protección de la niña, niño o
adolescente.

 El presente formato de denuncia tiene el carácter de CONFIDENCIAL y deberá ser custodiado en

un lugar seguro bajo la responsabilidad del director de la institución educativa.
(CIUDAD) / (DÍA) / (MES) / (AÑO):

OFICIO Nº

Señor(a): …………………………………………………………………………………..
Cargo:……………………………………………………………………………………….

Institución que recibe la denuncia:

Policía Nacional del Perú

Ministerio Público
Poder Judicial

Presente.-

Pongo en su conocimiento una PRESUNTA situación de violencia contra ….. (INICIALES DEL
NNA), de …….. años de edad, identificada(o) con DNI 1 ……………estudiante del (GRADO) de la
Institución Educativa …………………………………………………………….

DATOS DEL CASO:

Datos de la institución educativa:

- Nombre:
- Dirección y/o referencia:
- Teléfono (fijo/celular):
- Director/a:
Tipo de violencia detectado:

Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual

Nombre del presunto agresor/a o agresores2:……………………………………......................

Relación del presunto agresor/a con la niña, niño o adolescente:
Familiar3
Personal de la I.E.4
Otros

…………………………
FIRMA
INSTITUCION EDUCATIVA ( “………”)1

1
Número y nombre de la Institución Educativa.
 [Nombre de la institución educativa]

[Lugar y Fecha]

OFICIO N° ____________ .

Dr, Liliana Armas Sánchez

Directora de la UGEL
Presente.-

Asunto : __________________________________________

Referencia : __________________________________________

De mi consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarle cordialmente, y en atención al asunto

remitirle el Informe N° _______________, de fecha ____________, en el que se informa
sobre el presunto hecho de violencia _____________ ocurrido por parte del docente
(nombre completo) en contra del estudiante (iniciales y DNI)], así como las acciones
realizadas por nuestra institución educativa para atender el hecho.

Para mayor información le adjunto los siguientes documentos [adjuntar los documentos
que sustentan la atención realizada]:
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________
4. ____________________

Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para reiterarle los sentimientos de mi
consideración y estima personal.
Atentamente,

________________________________________
[Nombre y Apellidos del director]
Director de la IE _______________
 “Año de ____________”

[Nombre de la institución educativa]

INFORME N° ________.

A : Dr. Educ. Liliana Armas Sánchez

Director de la UGEL __________________________________

DE : [NOMBRE Y APELLIDOS]
Director de la Institución Educativa_______________________

ASUNTO :

REFERENCIA :

FECHA :

Tengo el agrado de dirigirme a usted con la finalidad de infórmale lo siguiente:

1. [Explicar el hecho ocurrido sin revelar la identidad del estudiante agredido (solamente
se utiliza las siglas de su nombre completo y el DNI)]
2. [Explicar las acciones tomadas una vez conocido el hecho]
3. [Explicar las medidas que se tomarán para restablecer la convivencia escolar]
4. [Informar sobre los documentos que se adjuntan al informe]

Es todo cuanto tengo que informar. Me despido no sin antes reiterarle las muestras de mi
estima y aprecio personal.

Atentamente,

________________________________________
[Nombre y Apellidos del director]
Director de la IE _______________
 PLAN DE TUTORIA INDIVIDUAL

Estudiante(s) : [Iniciales]

Nivel : ____________________________________________________

Sección : ____________________________________________________

Tutor : ____________________________________________________

Fecha : __________________

I. FUNDAMENTO

[Describir los motivos que fundamentan la implementación del plan tutorial]

II. OBJETIVO

[Describir los resultados que se esperan obtener con los estudiantes]

III. ACTIVIDADES

[Describir las actividades que se realizarán y establecer un cronograma]

IV.EVALUACIÓN

[Describir la metodología a utilizarse para la evaluación de los resultados]

________________________________________
[Nombre y Apellidos]
[Cargo]
 FICHA DE MONITOREO
PLAN DE TUTORIA [INIDIVIDUAL o DEL AULA]

Estudiante(s) : [Iniciales]

Nivel : ____________________________________________________

Sección : ____________________________________________________

Tutor : ____________________________________________________

Fecha : __________________

V. OBJETIVOS DEL PLAN

[Indicar los objetivos determinados el plan de tutoría]

VI.ACTIVIDADES REALIZADAS

[Señale las actividades que se han realizado de acuerdo al plan de tutoría y describa
su resultado en relación a los objetivos indicados]

VII. RECOMENDACIONES

[Detalle las recomendaciones dadas al tutor para ajustar el Plan de tutoría, de modo
que puedan alcanzarse los resultados esperados en el plazo estipulado por el plan]

________________________________________
[Nombre y Apellidos]
Responsable de convivencia escolar
 Ficha de seguimiento

Código de caso ingresado al SíseVe:

Nombre de la IE:……………………………………………………………………………

UGEL:……………………………………………DRE:……………………………………….

Fecha Acciones a Encargado Resultado Nueva acción

realizar dispuesta

07 de Reunión con el Tutor de El estudiante ha

Ejemplo
mayo estudiante aula mejorado su
MPLO
2014 agresor conducta y
comportamiento

Firma __________________________
 ACTA DE CIERRE N° _____________

En la institución educativa [nombre de la institución educativa] sito en [dirección],

perteneciente a la UGEL __________ de la DRE de_____________, a los ____ días del
mes de _________ del año ______ y siendo las _____ horas, se reunieron:

[En representación de la institución educativa debe participar solamente el director

y el responsable de convivencia]

[No es recomendable la participación de los estudiantes en esta reunión. Es

suficiente con la participación de los familiares directos]

[Consignar los participantes en la reunión con cargo, nombres y apellidos]

El objetivo de la reunión es realizar el cierre del caso registrado en el Portal SíseVe con el
número [N° registro de SíseVe], al haberse garantizado el cese de la violencia, las
medidas de protección, la orientación tutorial y los compromisos asumidos por la
institución educativa.

Habiéndose culminado con la atención del caso, se han obtenido los siguientes
resultados:

[Detallar los resultados obtenidos. Por ejemplo: separación preventiva del docente,
medidas de protección hacia los estudiantes, reporte de asistencia, reporte
académico, información sobre el soporte socioemocional, acciones tutoriales, etc.]

Estando de acuerdo las partes firmantes, se da por cerrado el caso N° [N° registro de
SíseVe].

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

[Nombres, apellidos, cargo y firmas de los participantes]