Hewitt y Gantiva - La Terapia Breve - Una Alternativa de Intervención Psicológica Efectiva
Hewitt y Gantiva - La Terapia Breve - Una Alternativa de Intervención Psicológica Efectiva
Hewitt y Gantiva - La Terapia Breve - Una Alternativa de Intervención Psicológica Efectiva
Abstract
The present work aims to describe and structure the origins, fundamentals and procedures
of the brief therapy from the therapeutic cognitive behavioural perspective. It starts with the
identification of the brief therapy theory fundamentals, where the main motivational
theories related with the disposition towards the change and the self efficiency from the
social cognitive theory is found. The parallel one is realized between the principal
characteristics of the brief therapy in contraposition to the traditional therapies. Finally, one
proposes a procedural general structure of clinical strategies to using in the brief therapy
with empirical support, which can be used in different problematic by specific variations of
agreement to the treated problem or to the specific characteristics of the consultant. A
comparison is made between the main brief therapy characteristics and the traditional
therapies. Finally, a general procedural clinical strategy structure is proposed for using in
brief therapy with empirical support; which can be used in different clinical problems
making specific variations, depending on the problem being treated or according to the
specific characteristics of the consultant.
Resumen
El objetivo de este trabajo es describir y estructurar los orígenes, bases teóricas y los
procedimientos de la terapia breve desde la perspectiva terapéutica cognitivo conductual.
Se inicia con la identificación de las bases teóricas de la terapia breve, principalmente las
teorías motivacionales relacionadas con la disponibilidad al cambio y la autoeficacia
desde la teoría social cognitiva. Se realiza un paralelo entre las características principales
2
Introducción
En respuesta a las exigencias del sistema de salud acerca del uso de terapias
psicológicas de corta duración y alta efectividad, la terapia breve surge como una
alternativa de intervención de costos reducidos y de resultados favorables en la práctica
clínica. Se define como una estructura terapéutica, orientada a incrementar la conciencia
de los consultantes acerca de sus comportamientos problema, así como de su capacidad
y motivación para comenzar a hacer algo al respecto. Se considera como la intervención
primaria para aquellas problemáticas psicológicas caracterizadas por ser específicas,
tales como excesos o déficits conductuales concretos y dificultades emocionales
causados por la incapacidad para la toma de decisiones (Dulmus & Wodarski, 2002). La
meta es ofrecer a los consultantes herramientas para cambiar actitudes básicas y manejar
los problemas subyacentes.
La terapia breve difiere de la terapia a largo plazo en que esta última se enfoca en al
tratamiento de trastornos psicológicos (entidades psicopatológicas, como depresión,
anorexia, esquizofrenia, ansiedad, etc.) y tiene una duración superior a cinco sesiones de
acuerdo con la severidad del trastorno o de la existencia de varias patologías (Labrador,
Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados & Fernández, 2001). La terapia breve se sitúa
exclusivamente en el presente, usa herramientas terapéuticas en un tiempo más corto y
su fin es el cambio de un comportamiento específico en lugar de uno a gran escala o más
profundo (Kristen, 1999). Su énfasis está en incrementar la autoeficacia y la motivación
para el cambio, así como en la empatía y la alianza terapéutica desarrollada con el
consultante, empleando, entre otras, técnicas de escucha reflexiva que le permiten
identificar cómo, cuándo y por qué podría cambiar (Miller & Rollnick, 1999; Longabaugh &
Wirtz, 2001).
El terapeuta que quiera utilizar la terapia breve debe tener en cuenta los siguientes
elementos que el permitirán identificar si su consultante es un buen candidato para este
tipo de terapia: a) evaluar en primera instancia la severidad del problema del consultante
(este tipo de terapias no son aconsejables para trastornos clínicamente significativos ni
para personas que tienen varias patologías); b) tomar decisiones acerca del objetivo de la
terapia, el cual debe ser definido de manera específica; c) establecer los límites de tiempo
de la terapia y; d) explorar la disposición del consultante para el cambio (Dulmus &
Wodarski, 2002). El uso de esta estrategia terapéutica tiene una amplia aplicación en la
práctica clínica diaria, pues gran cantidad de las problemáticas abordadas en la consulta
psicológica hace referencia a excesos o déficit en el comportamiento, así como a
experiencias emocionales negativas producto de eventos transitorios o incertidumbre ante
situaciones que involucran decisiones importantes en la vida de las personas.
3
El origen de la terapia breve se encuentra en la orientación hacia el logro del insight como
el objetivo principal en la psicoterapia psicodinámica (Bellack & Siegel, 1983; Golfried,
Greemberg & Mamar, 1990), el interés en el aquí y el ahora de la terapia conductual y el
establecimiento de una relación terapéutica empática de la terapia centrada en el cliente.
Se ha identificado y utilizado un amplio número de modelos de terapias breves (Epstein &
Brown, 2002), entre los que se pueden citar la terapia interaccional estratégica breve en
pacientes alcohólicos (Berg & Miller, 1992; Berg, 1995), no como un enfoque global, sino
como un conjunto de técnicas a aplicar en un paquete de tratamiento amplio; la terapia
psicodinámica breve (Garske & Molteni, 1985), que incluye elementos como el contrato
terapéutico, tareas entre sesiones y establecimiento de límites, procedimientos que
algunos autores consideran como un acercamiento a la terapia de conducta (Rodríguez-
Naranjo, 2000); la psicoterapia expresiva de apoyo (Luborsky, 1984), un enfoque de
terapia psicodinámica adaptada al abuso de sustancias; la terapia breve de familia,
utilizada desde enfoques diversos, al igual que la terapia breve de grupo (Kristen, 1999;
Epstein & Brown, 2002) con resultados efectivos (Lowinson, Ruiz & Millman, 1997);
terapias cuyo método se centra en la solución de problemas, la realización de tareas,
aproximaciones cognitivo comportamentales y la intervención en crisis (Dulmus &
Wodarski, 2002).
Sus bases teóricas están en la motivación de logro (McClelland, Atkinson, Clark & Lowell,
1953) y en la teoría de la autoeficacia (Bandura, 1977; 1982; 1986) que busca explicar la
relación entre las percepciones de la competencia y adaptación personal, así como el
ajuste y el bienestar psicológico. Adicionalmente, sostiene que el inicio y el mantenimiento
de los comportamientos y de los cursos de acción están determinados por los juicios y
expectativas con respecto a las habilidades y capacidades personales y la probabilidad de
ser capaz de afrontar con éxito las demandas y los desafíos ambientales. Estos mismos
factores desempeñan un papel importante en el ajuste, la disfunción psicológica y en los
efectos de las intervenciones terapéuticas de los problemas emocionales y
comportamentales.
En síntesis, la terapia breve debe ayudar a los consultantes a comprender que ellos
originan sus problemas emocionales y conductuales incitados por sus propias creencias;
en consecuencia, son ellos quienes pueden cambiarlos (incremento de la tendencia
motivacional y de la intención de cambio). Por esto, deben fijarse metas y encontrar
razones para modificar o interrumpir sus comportamientos problema e identificar las
situaciones con mayor probabilidad de presentar la conducta problema, para desarrollar
estrategias que les permita enfrentarse a ellas (inicio de la acción).
1. Terapia de tiempo limitado y corta duración: máximo cinco sesiones de cuarenta y cinco
a sesenta minutos. El seguimiento realizado al número de sesiones a las que asisten los
consultantes en los distintos servicios de psicología, evidencia que la mayoría de las
personas abandonan los procesos terapéuticos relativamente en poco tiempo. Tomando
esto en consideración, en el momento de planificar un tipo de terapia es más realista partir
del número de sesiones a las que la mayoría de las personas asiste, con el fin de evitar
una interrupción prematura. Por otra parte, fijar una meta en un marco temporal como
parte del proceso terapéutico aumenta la motivación del consultante y evita su pasividad y
dependencia. Adicionalmente, por su corta duración y menor costo, muchos usuarios de
los servicios de salud y psicología pueden ser sus beneficiarios, pues está disponible para
un mayor número de personas y puede adaptarse a las necesidades de los clientes.
Igualmente, pueden utilizarse para proveer atención inmediata a clientes que se
encuentran en listas de espera para ingresar a programas especializados, como un
tratamiento inicial para usuarios de riesgo y como complemento a intervenciones
psicológicas más extensas (Sánchez & Gradolí, 2002).
5. La terapia breve tiene como objetivo la toma de decisiones y el inicio del cambio
comportamental.
Se lleva al consultante a analizar los pros y los contras de su comportamiento, también las
posibles formas de actuar para lograr las metas propuestas y los resultados planeados.
En la tabla 1 se realiza una comparación de las diferencias existentes entre las terapias a
largo plazo y las terapias breves, ambas desde un enfoque clínico cognitivo conductual.
Tabla 1. Análisis comparativo de las terapias a largo plazo y las terapias breves
Estructura general de la terapia breve
6
Por ser un tipo de intervención centrada en la persona, en la cual se busca inducir la toma
de conciencia y favorecer la toma de decisiones en el consultante con el fin de realizar
cambios actitudinales y comportamentales que favorezcan su calidad de vida (Pérez,
Valderrama, Cervera & Rubio, 2006; Stiles, Leiman, Shapiro, Hardy, Barkham, Detert &
Llewelyn, 2006), el terapeuta que elija esta terapia debe desarrollar, en conjunto con el
consultante, una serie de procesos y pasos que permitan el logro de los objetivos de las
intervenciones breves. En este sentido, Miller y Sánchez (1994) proponen una estructura
básica de intervención breve denominada FRAMES (por sus siglas en inglés: Feedback,
Responsibility, Advise, Menu, Empathetic, Selfefficacy), que consiste en:
Estados Unidos (CSAT, 1997), el cual fue construido con base en la evidencia empírica y
consiste en:
Estas fases no son estáticas, por el contrario, son susceptibles de cambio en cuanto al
orden y frecuencia, de acuerdo con las necesidades del consultante, sus problemáticas y
el contexto en el cual se encuentra.
Con base en estos dos enfoques de las intervenciones breves, se identifican como
principales componentes: a) la comunicación de empatía; b) el fortalecimiento de la
autoeficacia; y c) el énfasis en la responsabilidad. Estos tres elementos son utilizados
para desarrollar y comunicar los otros pasos: realizar la retroalimentación, evaluar la
disponibilidad al cambio, plantear consejos, negociar las metas y el tratamiento, y
monitorear el progreso.
Para que una persona tome la decisión de cambiar y efectivamente lleve a cabo esa
decisión se requieren como mínimo dos condiciones: a) expectativa de resultado, y b)
expectativa de eficacia. Esto implica que el consultante considere que cambiar su
comportamiento implica mayor refuerzo que mantenerlo y que será capaz de lograr dicho
cambio. Para conseguir estos dos elementos, el terapeuta que utiliza un modelo de
terapia breve debe lograr que el consultante sea consciente de que su comportamiento es
un problema por las consecuencias negativas que le genera a él y a su contexto social
próximo y distal, así como la identificación de las habilidades que tiene para lograr un
cambio efectivo en su comportamiento.
Para lograr estos objetivos, el terapeuta debe evaluar inicialmente la etapa motivacional
en la cual se encuentra el consultante, debido a que el uso de intervenciones
incoherentes con la etapa motivacional generan en el consultante resistencia al cambio
(Gantiva & Flórez, 2006b).
El terapeuta que aplica la entrevista motivacional debe poner en práctica una serie de
técnicas relacionadas con la interacción entre él y su consultante. Estas técnicas han sido
denominadas OARS (por sus siglas en inglés, Oponed ended questions ; Affirmations ;
Reflective listening ; and Summaries) (Miller & Rollnick, 1999; Wagner & Conners, 2003),
y son:
utilizar para lograr el objetivo y la atención del consultante. Esta reflexión se caracteriza
por no hacerse en tono de pregunta sino de afirmación, donde se identifica el significado
del mensaje original y se expresa por medio de una frase.
debido a que resulta más fácil organizar el comportamiento con base en lo que se
encuentra disponible en determinado momento, pues el refuerzo pierde valor de acuerdo
con que tan lejano esté.
2. Establecimiento de metas: esta fase del autocontrol está directamente relacionada con
los principios fundamentales de las intervenciones breves. Se trata de fijar en conjunto
con el consultante metas realistas que puedan ser alcanzadas por él. Las metas son
evaluadas y construidas en todas las sesiones y se busca fortalecer la autoeficacia a
través de su logro. De igual forma, deben ser formuladas en términos que permitan su
medición y evaluación, por lo que metas como "ser mejor persona" o "no tomar tanto" son
poco adecuadas, pues no permiten una evaluación objetiva; estas metas pueden ser
formuladas como: "disminuir a cinco el número de groserías que le digo a mi pareja" o
"disminuir a dos el número de días que consumo alcohol y tomar máximo cuatro cervezas
por ocasión".
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