Peritoneo y cavidad peritonial

El peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante.

Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras (fig. 5-23). El peritoneo
está formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie
interna de la pared abdominopélvica, y el peritoneo visceral, que reviste vísceras como
el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por
mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples.

El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma

inervación somática, que la región de la pared abdominal a la que es subyacente. Al
igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal
es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo
parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción
central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos (que se
comentarán más adelante en el presente capítulo); la irritación en esa zona se refiere a
menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro.
El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización
sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible
al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento
e irritación química. El dolor del peritoneo visceral es referido a los dermatomas de los
ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas,
especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el
dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región
epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las
derivadas del intestino posterior, en la región púbica.
El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las
vísceras con el peritoneo es la siguiente:
 Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo
visceral (ej. el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa
dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para
las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales
conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un
globo inflado con el puño.
 Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera
de la cavidad peritoneal —externos respecto al peritoneo parietal— y sólo están
cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los
órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo
parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus
caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo
interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta
peritoneo parietal en su cara superior.
La cavidad peritoneal está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente
en el interior de la cavidad pélvica. La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del
grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. En esta cavidad
no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está
compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial
de los tejidos adyacentes. El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y
facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite
los movimientos peristálticos. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y
anticuerpos que combaten las infecciones. El líquido peritoneal se absorbe por los
vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra
activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo,
en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las tubas uterinas,
la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de
infección desde el exterior.
Embriología de la cavidad peritoneal
Cuando se forma inicialmente, el intestino tiene la misma longitud que el cuerpo en
desarrollo. Sin embargo, sufre un crecimiento exuberante para proporcionar la gran
superficie de absorción necesaria para la nutrición. Hacia el final de la 10ª semana del
desarrollo, el intestino es mucho más largo que el cuerpo que lo contiene. Para que
pueda tener lugar este aumento de longitud, el intestino debe disponer de libertad de
movimientos respecto a la pared corporal desde estadios tempranos, aunque sin perder
la conexión con ella, necesaria para su inervación e irrigación. Este crecimiento (y
posteriormente la actividad intestinal) se hace posible por el desarrollo de una cavidad
serosa dentro del tronco que aloja, en un espacio relativamente compacto, un intestino
cada vez más largo y replegado. La velocidad de crecimiento del intestino supera
inicialmente el ritmo con que se forma un espacio adecuado dentro del tronco (cuerpo),
y durante un tiempo, el intestino en rápida elongación se extiende por fuera de la pared
corporal anterior en formación.
En etapas iniciales de su desarrollo, la cavidad corporal embrionaria (celoma
intraembrionario) está recubierta de mesodermo, el primordio del peritoneo. En una
fase ligeramente posterior, la cavidad abdominal primitiva está recubierta de peritoneo
parietal derivado del mesodermo, que forma un saco cerrado. La luz del saco peritoneal
es la cavidad peritoneal. A medida que se desarrollan los órganos, se invaginan
(protruyen) en grado variable en el saco peritoneal, adquiriendo una cubierta de
peritoneo, el peritoneo visceral. Una víscera (órgano) como el riñón sólo protruye
parcialmente en la cavidad peritoneal; por ello, es primariamente retroperitoneal,
manteniéndose siempre externo a la cavidad peritoneal y posterior al peritoneo que
recubre la cavidad abdominal. Otras vísceras, como el estómago y el bazo, protruyen
por completo dentro del saco peritoneal y están casi totalmente recubiertos de
peritoneo visceral, es decir, son intraperitoneales.
Estas vísceras están conectadas a la pared abdominal por un mesenterio de longitud
variable, que está compuesto por dos hojas de peritoneo y una fina capa de tejido
conectivo laxo situada entre ambas. En general, las vísceras cuya forma y tamaño
varían relativamente poco, como los riñones, son retroperitoneales, mientras que las
vísceras sometidas a cambios notables de forma a causa del llenado, el vaciado o el
peristaltismo, como el estómago, están recubiertas de peritoneo visceral. Las vísceras
intraperitoneales que tienen mesenterio, como la mayoría del intestino delgado, son
móviles, y el grado de movilidad depende de la longitud del mesenterio. A pesar de que
el hígado y el bazo no cambian de forma debido a su actividad intrínseca (aunque
pueden cambiar lentamente de tamaño cuando se llenan de sangre), la existencia de
un recubrimiento de peritoneo visceral se justifica por la necesidad de adaptarse a los
cambios pasivos de posición provocados por una estructura adyacente tan activa como
el diafragma.
A medida que los órganos protruyen en el saco peritoneal, sus vasos, nervios y
linfáticos siguen conectados a sus orígenes o destinos extraperitoneales (generalmente
retroperitoneales), de forma que estas estructuras de conexión se sitúan entre las hojas
de peritoneo que constituyen sus mesenterios. Inicialmente, todo el intestino primitivo
está suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que
se inserta en la línea media de la pared corporal posterior. A medida que los órganos
crecen, van reduciendo gradualmente el espacio de la cavidad peritoneal, hasta que
esta es sólo un espacio potencial entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. Como
consecuencia de ello, varias porciones de intestino se encuentran en contacto con la
pared posterior del abdomen, y sus mesenterios posteriores se van acortando poco a
poco debido a la presión de los órganos suprayacentes (fig. 5-24). Por ejemplo, durante
el desarrollo, la masa de intestino delgado plegada y en crecimiento empuja hacia la
izquierda la parte del intestino que dará lugar al colon descendente, y comprime su
mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. El mesenterio se mantiene allí hasta
que la hoja de peritoneo que formó el lado izquierdo del mesenterio y la parte del
peritoneo visceral del colon situada sobre la pared corporal se fusionan con el peritoneo
parietal de la pared corporal. El resultado es que el colon queda fijado en el lado
izquierdo a la pared posterior del abdomen y el peritoneo sólo cubre su cara anterior.
De este modo, el colon descendente (así como el colon ascendente del lado derecho)
ha pasado a ser secundariamente retroperitoneal, tras haber sido inicialmente
intraperitoneal.

Fig. 5-24. Migración y fusión del mesocolon descendente. A partir de su posición

original, suspendido en la línea media de la pared posterior del abdomen (A), el
mesocolon se desplaza hacia la izquierda (B) y se fusiona gradualmente con el
peritoneo parietal posterior izquierdo (C). D) El colon descendente ha pasado a ser
secundariamente retroperitoneal. La flecha señala el surco paracólico izquierdo, el
lugar donde se efectúa una incisión durante la movilización del colon en el curso de
una intervención quirúrgica. En ocasiones, el colon descendente conserva un corto
mesenterio, similar al estadio que se muestra en C, especialmente en el colon situado
en la fosa ilíaca.
Las hojas de peritoneo fusionadas forman ahora una fascia de fusión, un plano de
tejido conectivo entre el retroperitoneo y el mesocolon anterior descendente en el cual
siguen encontrándose nervios, vasos y nódulos linfáticos del colon descendente. De
este modo, el colon descendente del adulto puede liberarse de la pared corporal
posterior (movilización quirúrgica) seccionando el peritoneo a lo largo del borde lateral
del colon descendente y, a continuación, diseccionando simplemente a lo largo del
plano de la fascia de fusión, elevando las estructuras vasculonerviosas desde la pared
corporal posterior hasta alcanzar la línea media. El colon ascendente puede movilizarse
de forma parecida en el lado derecho.
Varias partes del tubo digestivo y los órganos asociados se convierten en
secundariamente retroperitoneales (ej. la mayor parte del duodeno y el páncreas, así
como las porciones ascendente y descendente del colon). Únicamente están
recubiertos por peritoneo en su cara anterior. Otras partes de las vísceras (ej. el colon
sigmoideo y el bazo) conservan un mesenterio relativamente corto. Sin embargo, las
raíces de los cortos mesenterios ya no están fijadas a la línea media, sino que se
desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda por un proceso de fusión similar al que
se ha descrito para el colon descendente.
Estructuras peritoneales
La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido en parte a que:
 La cavidad peritoneal alberga una gran longitud de intestino, la mayoría
recubierto por peritoneo.
 Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared
corporal a las vísceras se precisan amplias continuidades entre el peritoneo
parietal y visceral.
 Aunque el volumen de la cavidad abdominal es sólo una fracción del volumen
corporal, el peritoneo parietal y visceral que reviste la cavidad peritoneal tiene
una superficie mucho mayor que la piel; por ello, el peritoneo está muy plegado.
Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con
la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se
utilizan diversos términos.
Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación
del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo
visceral y parietal. Proporciona un medio de comunicación vasculonerviosa entre el
órgano y la pared corporal (fig. 5-25 A y E). Un mesenterio conecta un órgano
intraperitoneal con la pared corporal —normalmente la pared posterior del abdomen (ej.
el mesenterio del intestino delgado).
El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el
mesenterio»; sin embargo, los mesenterios relacionados con otras partes específicas
del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente; por ejemplo, mesocolon
transverso y sigmoide (fig. 5-25 B), mesoesófago, mesogastrio y mesoapéndice. Los
mesenterios tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos
sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos (fig. 5-48 A).
Un omento (o epiplón) es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se
extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos
adyacentes de la cavidad abdominal (fig. 5-25):
 El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga
como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal
del duodeno (fig. 5-25 A, C y E). Tras descender, se pliega hacia atrás y se une
a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio.
  El omento menor es un pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas,
que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno
con el hígado (fig. 5-25 B y D). También conecta el estómago y la tríada portal
que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor
(fig. 5-23).

Fig. 5-25. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad peritoneal

abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon transverso y del intestino
delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las capas de las
estructuras mesentéricas. El mesenterio del yeyuno y el íleon (intestino delgado) y del
mesocolon sigmoideo se ha seccionado junto a sus inserciones parietales. B) Sección
sagital media de la cavidad abdominopélvica de un varón que muestra las relaciones
de las inserciones peritoneales. C) Se muestra el omento mayor en su posición
«normal», recubriendo la mayoría de las vísceras abdominales. D) El omento menor,
que fija el hígado a la curvatura menor del estómago, se observa tras reflejar hacia
arriba el hígado y la vesícula biliar. Se ha resecado el omento mayor desde la
curvatura mayor del estómago y el colon transverso para mostrar los intestinos. E) El
omento mayor se ha reflejado hacia arriba y se ha retraído el intestino delgado hacia el
lado derecho para revelar el mesenterio del intestino delgado y el mesocolon
transverso.
Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de peritoneo que conecta
un órgano con otro o con la pared abdominal.
El hígado está conectado con:
 La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme (fig. 5-26).
 El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del
omento menor.
 El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del
omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria
hepática propia y el conducto biliar (conducto colédoco) (figs. 5-23 y 5-26).
Fig. 5-26. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula biliar se
han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del omento mayor para
mostrar su relación con el colon transverso y el mesocolon. El término omento mayor
se usa a menudo como sinónimo del ligamento gastrocólico, pero en realidad también
incluye los ligamentos gastroesplénico y gastrofrénico; todos ellos tienen una inserción
continua en la curvatura mayor del estómago. Por el ligamento hepatoduodenal (borde
libre del omento menor) discurre la tríada portal: arteria hepática propia, conducto biliar
y vena porta hepática.
Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento
menor; únicamente se individualizan con fines descriptivos.
El estómago está conectado con:
 La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico.
 El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo.
 El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del
omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia
de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso.
Todas estas estructuras presentan una inserción continua a lo largo de la curvatura
mayor del estómago, y forman parte del omento mayor; se individualizan sólo a efectos
descriptivos.
Aunque los órganos intraperitoneales están cubiertos casi completamente por peritoneo
visceral, cada órgano debe tener un área que no esté cubierta para permitir la entrada y
salida de las estructuras vasculonerviosas. Estas se denominan áreas desnudas, y se
forman en relación con las inserciones de las estructuras peritoneales a los órganos,
como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras
vasculonerviosas.
Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared
corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales
obliterados subyacentes (ej. los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared
anterolateral del abdomen, fig. 5-13). Algunos pliegues peritoneales contienen vasos
sanguíneos que sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que
contienen las arterias epigástricas inferiores.
Un receso peritoneal o fosa es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal
(ej. el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas
supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales; fig. 5-13).
Subdivisiones de la cavidad peritoneal
Tras la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago durante el
desarrollo, la cavidad peritoneal se divide en los sacos peritoneales mayor y menor
(bolsa omental) (fig. 5-27 A). El saco mayor es la porción principal y más grande de la
cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del
abdomen penetra en el saco mayor. La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o
saco menor) se sitúa posterior al estómago y al omento menor.
El mesocolon transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad
abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y
el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon
ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento
mayor y está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio
del intestino delgado (fig. 5-27 B). Hay una libre comunicación entre los
compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos, los
surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared
posterolateral del abdomen. El flujo es más libre del lado derecho.
Fig. 5-27. Subdivisiones de la cavidad peritoneal. A) Este corte sagital medio de la
cavidad abdominopélvica muestra las subdivisiones de la cavidad peritoneal. B) Los
compartimentos supracólico e infracólico del saco mayor quedan visibles tras retirar el
omento mayor. Los espacios infracólicos y los surcos paracólicos determinan el flujo
del líquido ascítico (flechas) en posición inclinada o erecta.
La bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al
omento menor y a las estructuras adyacentes (figs. 5-23, 5-27 A y 5-28). Presenta un
receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las hojas
posteriores del ligamento coronario del hígado, y un receso inferior, entre la porción
superior de las hojas del omento mayor (figs. 5-26 y 5-28 A).
La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras
posteriores e inferiores a él, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se
deslizan suavemente una sobre otra. La mayor parte del receso inferior de la bolsa
omental es un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa
omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del
omento mayor (fig. 5-28 B).
Fig. 5-28. Paredes y recesos de la bolsa omental. A) Este corte muestra que la
bolsa omental es una parte aislada de la cavidad peritoneal, situada dorsalmente
respecto al estómago y extendiéndose por su parte superior hacia el hígado y el
diafragma (receso superior), y por su parte inferior entre las capas del omento mayor
(receso inferior). B) Este corte muestra el abdomen tras la fusión de las hojas del
omento mayor. Ahora, el receso inferior sólo se extiende inferiormente hasta el colon
transverso. Las flechas rojas pasan desde el saco mayor a la bolsa omental a través
del foramen omental.
La bolsa omental comunica con el saco mayor a través del foramen
omental (epiploico), una abertura situada posterior al borde libre del omento menor (el
ligamento hepatoduodenal). El foramen omental puede localizarse deslizando un dedo
sobre la vesícula biliar hasta el borde libre del omento menor (fig. 5-29).
Normalmente, por el foramen caben dos dedos. Los límites del foramen omental son:
 Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor), que
contiene la tríada portal y el conducto biliar (figs. 5-23 y 5-26).
 Posteriormente, la VCI y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma,
cubiertos anteriormente por peritoneo parietal (son retroperitoneales).
 Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral (figs. 5-28 y 5-29).
 Inferiormente, la porción superior o primera del duodeno.