Autoevaluacion Resol 3100 de 2019
Autoevaluacion Resol 3100 de 2019
Autoevaluacion Resol 3100 de 2019
NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE
CUMPLE APLICA
Talento Humano El talento humano en salud cuenta con la autorización expedida por la autoridad C
competente, para ejercer la profesión u ocupación.
Los prestadores de servicios de salud determinarán la cantidad necesaria de talento humano C
requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la
relación entre oferta y demanda, la oportunidad en la
prestación y el riesgo en la atención.
Los prestadores demostrarán haber desarrollado acciones de formación continua del talento C
humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Las instituciones que actúen como escenarios de práctica formativa en el área de la salud, NA
deberán tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal
donde se definan los lineamientos de la relación docencia – servicio, según aplique, y contar
con procedimientos para la supervisión de personal en entrenamiento, por parte de personal
debidamente autorizado para prestar servicios
de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y están
de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud determinarán para cada uno de los servicios que se C
utilicen como escenarios de práctica formativa en el área de la salud, el número máximo de
estudiantes que simultáneamente accederán por programa de formación y por jornada,
teniendo en cuenta: capacidad instalada, relación oferta-
demanda, riesgo en la atención, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del
paciente y oportunidad.
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil C
del talento humano establecido en el estándar para su prestación en el ámbito
intramural.
Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II, por NA
ejemplo en algunos procedimientos de radiología, gastroenterología y odontología, el
encargado de realizar la sedación, será un profesional diferente a quien está realizando el
procedimiento, será éste el responsable de la sedación y su perfil será el de un anestesiólogo
o profesional médico u odontólogo con certificado
de formación en soporte vital básico y certificado de formación para sedación.
La realización de sedación profunda grado III (Cuando el paciente responde a estímulos NA
dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formación en:
1. Soporte vital avanzado.
TODOS LOS SERVICIOS
NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE
CUMPLE APLICA
2. Monitoria de EKG.
3. Métodos avanzados en manejo de vía aérea. X
4. Sedación.
5. Lectura e interpretación electrocardiográfica.
Si realiza sedación grado IV, cuenta con anestesiólogo. NA
Una vez termine el procedimiento los pacientes deberán ser vigilados por enfermera o auxiliar NA
de enfermería, bajo la supervisión del profesional que realizó el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedación en odontología con óxido nitroso, el odontólogo, debe contar con NA
certificado de formación para el uso clínico y práctico de este gas.
El odontólogo deberá estar acompañado del personal de apoyo correspondiente. El personal NA
de apoyo debe encargarse únicamente de la administración del
medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a
la sedación
Cuenta con anestesiólogo cuando la atención se trate de pacientes con características NA
particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas:
cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteración
del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o
quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación fallida o que
presentaron efectos adversos a algún medicamento utilizado en la sedación; por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia.
Infraestructura Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y responden a C
un proceso dinámico de acuerdo a los servicios prestados por la institución.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirúrgicos y/u obstétricos, solo se podrán NA
prestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente NA
ambulatorios, podrán funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la
infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación de
servicios de salud, delimitada físicamente, con acceso independiente para el área asistencial.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa,
urgencias u hospitalización, cuentan con:
1. Un Programa de atención en salud para víctimas de violencias sexuales que incluya como
mínimo:
• Un documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las víctimas
de violencias sexuales y su evaluación, según la Resolución 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, o la norma que la adicione, modifique
o sustituya.
TODOS LOS SERVICIOS
NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE
CUMPLE APLICA
• Un documento que dé cuenta de la conformación del equipo institucional para la
gestión programática del Modelo y Protocolo de la atención integral en salud para las
víctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolución 0459 de 2012 del
Ministerio de Salud y Protección Social, o la norma que la adicione, modifique o
sustituya.
2. Certificado de formación del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalización y consulta externa en atención integral en salud de las víctimas de
violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta con:
1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y
componentes sanguíneos y la realización de las pruebas pretransfusionales, cuando la
entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los
servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de
transfusión sanguínea.
3. Protocolo para el manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las
NA
transfusiones sanguíneas y procesos de hemovigilancia.
4. Guía para formulación de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prácticas para la seguridad de pacientes
para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
componentes y a la transfusión sanguínea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepción de los componentes sanguíneos con la verificación de las solicitudes
de sangre y componentes, el estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de
vencimiento, tipo de componente, identificación inequívoca de unidad de
componente sanguíneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y
receptor de la sangre y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena de
frío.
c) Procesos para los componentes sanguíneos de manejo especial (paquete de
urgencia), para donantes autólogos o para pacientes específicos (unidades
pediátricas), para que sean fácilmente identificados por el personal del servicio y
enfermería y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguíneos: en la recepción de la orden médica, en la
toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que realice la transfusión.
La preparación de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad,
TODOS LOS SERVICIOS
NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE
CUMPLE APLICA
identificación de la unidad, tipo de componente sanguíneo y del paciente receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega a
enfermería.
Historia Clínica y Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de C
Registros historia clínica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. C
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única institucional y para el
registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institución cuente con
un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el C
equipo de salud; no necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse
separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas debe garantizar la
confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ella y C
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los
registros.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos C
mínimos que incluyan datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el componente de
anexos.
Las historias clínicas y/o registros asistenciales: C
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la
que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los
documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único.
Grupo: Protección específica y detección temprana Servicio: Protección específica y detección temprana
Descripción del Servicio:
Protección Específica: De acuerdo con lo establecido en el artículo 6 de la Resolución 412 de 2000, se denomina Protección Específica al conjunto de
actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigación o control de un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia
de la enfermedad.
Detección Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artículo 7 de la Resolución 412 de 2000, se establece como Detección Temprana al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de
salud dentro de la población a riesgo.
Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 ó las normas que las modifiquen, adicionen o
sustituyan.
Puede ser ofertado como servicio de prestación de servicios de salud y tendrá que cumplir con los criterios aquí definidos; si no oferta servicios de
Protección específica y Detección Temprana, el prestador deberá conocer las guías de Protección Específica y Detección Temprana vigentes y remitir
al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Protección específica y Detección Temprana que le corresponda al
usuario.
Talento Humano De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que se
requieran para la prestación del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo definido C
en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 ó las normas que las modifiquen, adicionen
o sustituyan.
PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL E NO NO
CUMPL E APLICA
Consulta Externa
Grupo Servicio
Consulta externa general
Consulta externa especialidades médicas
Consulta externa
Consulta odontológica general y especializada
Medicinas alternativas
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos, C
delimitados y señalizados:
1. Sala de espera con ventilación e iluminación natural y/o artificial.
2. Consultorios.
Disponibilidad de unidad sanitaria. C
El consultorio cuenta con:
1. Área para entrevista.
2. Área para examen cuando aplique. C
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta con
unidad sanitaria.
Consultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con área con las siguientes
características:
1. Barrera física fija entre el área de entrevista y el área de procedimientos. NA
2. Ventilación natural y/o artificial.
3. Iluminación natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesón de trabajo.
Ambientes o áreas donde se realicen procedimientos, cuentan con las siguientes áreas,
espacios y características, exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida:
1. Lavamanos.
2. Mesón de trabajo. NA
3. Ventilación natural y/o artificial.
4. Los pisos, las paredes y los techos están recubiertos en materiales sólidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.
5. El área alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalación y
CONSULTA EXTERNA GENERAL
ESTÁNDAR CRITERIO NO NO
CUMPLE CUMPLE APLICA
movilización de equipos y personal necesarios para la atención del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia.
6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o prioritaria
no se podrán manejar pacientes que requieran observación. Las áreas de
observación serán exclusivas de los servicios de urgencias.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotación y los equipos para C
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
Dotación básica para consultorio médico: camilla, tensiómetro, fonendoscopio y equipo de C
órganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallímetro o infantómetro según el caso, cinta
métrica y báscula para pacientes y/o báscula para infantes,
según el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología, terapia respiratoria NA
y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo con los
procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de
procedimientos.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con: NA
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se
realiza.
Dotación Los consultorios de otros profesionales de la salud contarán con los equipos básicos C
requeridos para la prestación de los servicios de consulta externa, de acuerdo con los
servicios que preste.
Si realiza consulta de optometría:
1. Optotipos para determinación de la agudeza visual en visión lejana, con sistema
adecuado de iluminación.
2. Optotipos para determinación de agudeza visual en visión próxima. Equipo básico de
refracción que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnóstico con
oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de
C
pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratómetro, lensómetro,
lámpara de hendidura y tonómetro.
3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamétrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rígidos,
transiluminador o linterna.
4. Test o pruebas de valoración cromática y de estereopsis.
Medicamentos, Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios. NA
Dispositivos
CONSULTA EXTERNA GENERAL
ESTÁNDAR CRITERIO NO NO
CUMPLE CUMPLE APLICA
Médicos e insumos
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci
a Disponibilidad del proceso de esterilización, si realiza procedimientos.
Grupo: Consulta externa Servicio: Consulta Odontológica General y especializada
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontológico cuenta con:
1. Área para el procedimiento odontológico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad sanitaria no
se exige lavamanos adicional.
3. Área para esterilización con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado
de instrumental.
Infraestructura 4. Área independiente para disposición de residuos.
El ambiente para consulta odontológica con más de dos unidades cuenta con:
1. Área para el procedimiento odontológico.
2. Lavamanos (mínimo uno por cada tres unidades odontológicas).
3. Barrera física fija o móvil entre las unidades.
4. Ambiente independiente del área de procedimiento para realizar el proceso de
esterilización. No se exigirá cuando la Institución cuente con central de esterilización
que garantice el servicio.
5. Área independiente para disposición de residuos.
CONSULTA ODONTOLÓGICA GENERAL Y ESPECIALIZADA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Dotación Cuenta con:
1. Unidad Odontológica:
- Sillón con cabecera anatómica.
- Escupidera.
- Lámpara odontológica de luz fría.
- Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Módulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ángulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lámpara odontológica de luz fría, piezas de mano, u
otros, podrán estar o no incorporados en la unidad.
Dotación de equipos, según el método de esterilización definido.
Disponibilidad mínima de juegos de instrumental básico, de acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la atención de la consulta, demanda, número de ciclos de
esterilización al día, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, cárpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mínimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruñidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional espátulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes calibres para
baja y alta velocidad.
CONSULTA ODONTOLÓGICA GENERAL Y ESPECIALIZADA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirúrgica:
1. Fórceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bisturí
En los consultorios de especialistas además del instrumental básico, se cuenta con el equipo e
instrumental necesario según la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estéril.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Cuenta con:
1. Guías clínicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y manejo
de complicaciones anestésicas.
2. Criterios explícitos y documentados sobre las guías, procesos, procedimientos,
instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la información al paciente y la familia sobre recomendaciones
Procesos Prioritarios
y preparación pre procedimiento y recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de las posibles
complicaciones que se podrían presentar durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilización y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotación de pacientes.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci Disponibilidad de:
CONSULTA ODONTOLÓGICA GENERAL Y ESPECIALIZADA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
1. Imagenología.
2. Proceso de esterilización.
a
3. Transporte asistencial cuando,fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos
bajo sedación Grado I y II.
Grupo Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Urgencias mediana y alta complejidad
Grupo: Urgencias Servicio: Urgencias baja complejidad
Dispone de:
1. Oxígeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
1. Área física delimitada, señalizada y de circulación restringida y no utilizada como área de
tránsito entre otras áreas de la Institución.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del
área, son de fácil limpieza y desinfección.
3. Lavamanos.
Dotación Dotación para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obstétrico.
2. Equipo de atención de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succión.
5. Material de inmovilización para pacientes adultos y pediátricos.
6. Equipo de toracostomía.
7. Oxígeno.
8. Carro de paro con equipo de reanimación.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversión.
10. Oxímetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos vitales.
11. Bomba de infusión.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, pediátrica y neonatal y guía de intubación para
adulto y pediátrica.
En el área de consulta médica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias pediátricas que no requieren
estribos.
2. Tensiómetro y fonendoscopio.
3. Termómetro.
Disponibilidad de:
1. Equipo de órganos de los sentidos.
2. Báscula para pacientes y báscula para infantes.
En urgencias pediátricas cuenta con:
1. Báscula para pacientes y báscula para infantes.
2. Cinta métrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequeña cirugía.
En sala de observación:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Aplica lo de todos los servicios.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Cuenta con kit para recolección de evidencia forense y kit de profilaxis post exposición para
e insumos VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en víctimas de violencia
sexual, según lo definido en la Resolución 459 de 2012 ó la norma que la modifique, adicione o
sustituya.
Procesos Prioritarios Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, deberán
prestarlo durante las 24 horas del día. Lo anterior no exime de la obligación de prestar
atención inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este
servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalización de baja complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
1. Atención médica inicial y definición de conducta, de las principales patologías que el
servicio atiende.
2. La clasificación de pacientes.
3. Criterios explícitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u
hospitalización de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilización segura de usuarios para cuando su condición clínica lo
requiera.
5. Guías y protocolos de atención en paciente agitado, intento de suicidio, síndrome de
abstinencia a substancias psicoactivas.
6. Criterios explícitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa
u hospitalización de salud mental de cualquier complejidad.
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaración de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atención en salud a víctimas de violencia
sexual según normatividad vigente.
URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Si dispone de sala de rehidratación oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratación oral que incluye seguimiento del estado clínico. Criterios de
tiempos máximos de manejo con rehidratación oral y de remisión a hospitalización.
2. Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden
ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las
características generales de procedimientos menores establecidas en la definición de
procedimientos.
3. Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratación.
Si dispone de salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los
seguimientos del estado clínico.
2. Criterios explícitos y documentados de tiempos máximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisión a hospitalización.
3. Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden
ser manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las características generales de procedimientos menores,
las cuales están definidas en generalidades en el presente manual.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilización.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci
a No aplica.
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria.
Las áreas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
Infraestructura ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofísico, para el
equipo de rayos X de uso odontológico, según la oferta. Toda fuente emisora de
radiación ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente, expedida por
la autoridad competente.
Cuenta con:
Dotación 1. Equipo de rayos X correspondiente,según la oferta.
2. Delantal plomado, según protocolos y especificación del equipo.
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
Dispositivos Médicos
e
TOMA E INTERPRETACIÓN DE RADIOGRAFÍAS ODONTOLÓGICAS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con protocolo para la toma de rayos X.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci No aplica.
a
ULTRASONIDO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO APLICA
E CUMPL
E
Cuenta con médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas o médicos
con especialidad médico-quirúrgica, que en su formación académica hayan
adquirido los conocimientos del manejo e interpretación del ultrasonido, para
Talento Humano establecer el diagnóstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades,
que demuestren entrenamiento en ecografía dentro de su pensum o formación
académica adicional y
habilitarán el servicio como parte de su consulta especializada.
Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa.
Dotación. Aplica lo exigido para todos los servicios.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.
e
insumos
Procesos Prioritarios
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo exigido para todos los servicios.
Interdependenci a
No aplica.
Grupo: Apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica Servicio: Medicina Nuclear
MEDICINA NUCLEAR
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Talento Humano Disponibilidad de médico especialista en medicina nuclear para la prescripción
de la dosis y presencial en el momento de la administración
de las terapias.
En caso que la administración de terapias con radionúclidos no sea
ambulatoria, cuenta con auxiliar de enfermería, para la vigilancia del paciente
en aislamiento por radiación.
Si cuenta con radiofarmacia:
Cuenta con tecnólogo en medicina nuclear o tecnólogo en Manejo de fuentes
abiertas de uso diagnóstico y terapéutico o tecnólogo en radiología, quienes
contarán con certificado de formación en
administración de radiofármacos. En ningún caso podrán realizar modificación
o alteración de los radiofármacos.
Todo el personal asistencial deberá ser parte integral de la licencia vigente de
manejo de material radiactivo.
Cuenta con un oficial de protección radiológica para toda la institución,
responsable de velar por la óptima aplicación de los principios de
protección y seguridad radiológica y actividades de control de calidad.
MEDICINA NUCLEAR
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Para la elaboración de radiofármacos para terapia, modificación de Kits
comerciales y manipulación de generadores diferentes a Tecnecio 99 m,
contará con químico farmacéutico, con certificado de formación del
manejo de radiofármacos.
Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de
cuantificación, cuenta con profesionales con especialización en física médica.
RADIOTERAPIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPL APLIC
E A
Disponibilidad de médico especialista en radioterapia u oncología radioterápica.
Cuenta con:
1. Tecnólogo en radioterapia.
2. Profesional con título de postgrado en física médica.
3. Oficial de protección radiológica para toda la institución,
Talento Humano responsable de los procesos de protección radiológica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis
y radiocirugía, todo el talento humano responsable (médico especialista,
tecnólogo en radioterapia y profesionales con título de posgrado en física
médica o con especialización en protección radiológica y seguridad nuclear),
deberá estar presente durante la
realización de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo.
Infraestructura El servicio se encuentra en un área física exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institución cuenta con licencia vigente de manejo de material radiactivo
(para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida por la autoridad
reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energía o la entidad por éste
designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de
uso médico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios:
Sala de simulación de tratamiento:
RADIOTERAPIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPL APLIC
E A
1. Sala de moldeo o área de fabricación de accesorios de tratamiento.
2. Sala de planeación de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilización de equipos y
personal, necesarios para la atención del paciente.
4. La instalación cuenta con señales luminosas en la puerta de la sala y
consola de control indicando la presencia de radiación.
Dispone de oxígeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de
braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al proveedor
acorde a la actividad de dichas fuentes.
Dotación Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento
correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mínima de 80 cm.
y una tasa de dosis de referencia mínima al isocentro de 50 cGy por
minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones ó sistema
de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de interrupción de la
radiación.
4. Sistemas de monitoreo de radiación (monitor de área independiente,
alimentados con UPS), con certificado de calibración expedido por un
LSCD (laboratorio secundario de calibración y dosimetría).
5. Video para la observación del paciente y de comunicación por voz con
el paciente.
6. Equipo de simulación de tratamiento propio o en convenio con otra
institución. No se aceptarán equipos convencionales de
rayos X adaptados para hacer radiografías de localización.
Contar con:
1. Sistema de verificación de tratamiento (películas de verificación o sistema
electrónico de imágenes portales).
RADIOTERAPIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPL APLIC
E A
2. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales,cuenta con un sistema
dosimétrico de control diario.
Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilización
de los pacientes.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos e Aplica lo exigido para todos los servicios.
insumos
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guías de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos
de síndromes de compresión medular y de vena cava.
2. Simulación de tratamientos.
3. Planeación y cálculo del plan de tratamiento, incluyendo distribución
Procesos Prioritarios de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras) y
definición de profesionales que participan en el proceso.
4. Verificación inicial de tratamiento.
5. Verificación del cálculo de dosis.
6. Administración de tratamiento.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, áreas o
espacios:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxígeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Si realiza diagnóstico y/o tratamiento invasivo, cuenta además con:
1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
Infraestructura
2. Sala de recuperación, que puede ser la misma de procedimientos si el
protocolo establece ahí la recuperación de pacientes y si el volumen lo
permite.
3. Sala de observación.
Cuando se realicen procedimientos con radioisótopos, los baños deben contar con
ductos de desagües blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los
ambientes limítrofes y contar con procesos de
decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pública de
alcantarillado).
Dotación Cuenta con equipo básico de reanimación y electrocardiógrafo con mínimo 12
derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o bicicleta,
con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo
de electrocardiograma, de mínimo 3 canales. Impresora para el registro de
DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
impresión de electrocardiografía simultánea, y tensiómetro.
Si realiza monitoreo de tensión arterial, cuenta además de lo básico con:
computadora, impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta además de lo básico con: equipo holter, impresora,
computador, casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografía, cuenta además de lo básico con: ecocardiógrafo de alta
resolución, permitiendo imágenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado,
continuo; éste debe poseer conexión para electrocardiograma, apareciendo
simultáneamente en la pantalla para realización de mediciones de acuerdo con el
ciclo cardíaco. También controles para definición de imágenes, al mismo tiempo útil
en la mejoría del doppler y bidimensional para realizar cambios en el límite de
transmisión, profundidad, poder de transmisión, control de compresión,
compensación; así como tiempo de ganancia con transductores y que éstos sean
electrónicos de disposición física, o mecánicos, siempre y cuando sean de alta
resolución.
Si realiza procedimientos intervencionistas, cuenta además en la Sala de rayos
X para procedimientos especiales con:
1. Equipo de substracción digital, acceso a equipo de anestesia, inyector,
oxímetro de pulso, equipo de pulsosucción.
2. En sala de recuperación, camillas con barandas y monitores de signos vitales
con alarmas, de acuerdo con las guías de atención clínica establecidas por la
institución.
3. En sala de observación, camilla con barandas y equipo básico de reanimación.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos e Aplica lo de todos los servicios.
insumos
Procesos
Prioritarios Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependencia Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalización.
2. Proceso de esterilización.
3. Cuidado Intensivo.
DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
4. Cirugía.
ELECTRODIAGNÓSTICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPLE APLICA
Cuenta con:
Talento Humano Médico especialista en medicina física y rehabilitación (Fisiatría) o neurólogo u
otra especialidad que en su formación académica haya realizado entrenamiento en el
área de electrodiagnóstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para procedimientos.
Infraestructura
ELECTRODIAGNÓSTICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPLE APLICA
Aplica lo de todos los servicios.
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografía, el equipo cuenta con
especificaciones de:
Dotación 1. Ser portátil.
2. Con batería de autonomía mínimo de 12 horas.
3. Con conexiones que realicen mínimo EEG, EKG, y saturación de oxígeno.
4. Almacenamiento de información en tarjeta SD.
Medicamentos,
Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los
Dispositivos
Médicos e insumos procedimientos.
Procesos
Prioritarios Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci
a No aplica.
Grupo: Apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica Servicio: Transfusión sanguínea
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
En alta complejidad: cuenta con bacteriólogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacteriólogo o convenio con un Banco de
Talento Humano Sangre para la realización de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formación para el manejo de transfusión
sanguínea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. Área para neveras.
2. Iluminación natural y/o artificial.
Infraestructura 3. Ventilación natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesón de trabajo.
Dotación Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. Nevera o depósito frío para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1ºC y 6ºC.
4. Alarma audible que alerte cambios próximos al límite en que la sangre pueda
deteriorarse.
5. Congelador para la conservación de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de –18ºC, con sistema de alarma audible que
alerte cambios próximos al límite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando aplique.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termómetro interno para
control de temperatura.
7. Pipetas automáticas.
8. Centrífuga lavadora de células (serófugas) o su equivalente.
9. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
10. Incubadora para tubos de ensayo o su equivalente.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo exigido para todos los servicios.
Médicos e insumos
Cuenta con:
1. Manual de procedimientos técnicos.
Procesos Prioritarios 2. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biológicos ajustado a las
características del servicio.
3. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
4. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Cuenta con:
1. Registros de los resultados de cada una de las pruebas y/o exámenes realizados en el
servicio.
2. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
3. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes.
Historia Clínica y
Registros 4. Registro del Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud sobre la
estadística mensual de sangre y componentes sanguíneos transfundidos.
5. Registro de temperatura de nevera, congelador y descongelador de plasma.
6. Registro de control de calidad interno.
7. Registro de entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
Cuenta con: convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el
Interdependenci a
suministro de sangre y/o componentes sanguíneos y la realización de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
Grupo: Apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica Servicio: Toma de muestras de laboratorio clínico
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras.
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las características de la Toma de Muestras
del laboratorio clínico.
3. Manual de gestión integral de residuos generados en la atención de salud y
Procesos Prioritarios
otras actividades, ajustado a las características de la Toma de Muestras del
laboratorio clínico.
4. Protocolo de limpieza y desinfección de áreas.
5. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar
los pacientes antes, durante o después de la toma de muestra.
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exámenes solicitados. Si se realiza en medio
magnético, asegurarse que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el
baño serológico, si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clínico: debe especificar
tanto la temperatura y hora de toma como de recepción de las muestras,
con el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe.
Historia Clínica y 4. Registro o copia de los exámenes remitidos y resultados de los mismos, con
Registros el nombre del laboratorio y de la persona que los realizó.
5. Los resultados de los exámenes remitidos deben ser entregados al
paciente con el nombre del laboratorio clínico y la persona que lo
realizó.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente de salud, además de lo anterior, cuenta con
registro diario de pacientes y exámenes solicitados, con el nombre del laboratorio
clínico que los realizará.
Interdependenci Cuenta con contrato o convenio vigente con el o los laboratorios donde se
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPLE APLICA
a procesarán las muestras.
Interdependenci
a Disponibilidad del proceso de esterilización, cuando se reutilicen los espéculos.
Grupo: Apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica Servicio: Laboratorio de citologías cervico-uterinas
Interdependenci No aplica.
LABORATORIO DE CITOLOGÍAS CERVICO-UTERINAS
Estándar CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
a
Cuenta con:
1. Área de recepción de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente técnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes, áreas
o espacios:
- Área para histotecnología.
Infraestructura - Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminación natural y/o artificial.
- Ventilación natural y/o artificial
- Área independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Baño de flotación.
Dotación
4. Horno y batería de coloración.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrótomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
LABORATORIO DE PATOLOGÍA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Talento Humano Cuenta con:
-Médico especialista en patología.
LABORATORIO DE PATOLOGÍA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Disponibilidad de:
-Histotecnólogo o citohistotecnólogoohistocitotecnólogo.
Cuenta con:
1. Área de recepción de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente técnico de procedimientos que cuenta con:
- Área para microscopía.
- Área para histotecnología.
- Área para macroscopía.
Infraestructura - Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminación natural y/o artificial.
- Ventilación natural y/o artificial
- Área independiente para lavado.
Según los exámenes que realicen:
1. Microscopio binocular.
2. Material de disección: procesador de tejidos, micrótomo de cuchillas, baño de
Dotación flotación, dispensador de parafina, batería para coloración, termo para nitrógeno
(solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelación).
3. Elementos para archivar resultados, láminas y bloques de parafina.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e
insumos
Procesos Prioritarios Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisión de muestras.
4. Manuales de procedimientos técnicos de cada sección.
LABORATORIO DE PATOLOGÍA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Si ofrece toma de muestra de citologías cervico–uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las características de la toma de muestras del
laboratorio de citología cervico-uterina.
3. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exámenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citología cervico-uterina y de la persona que los realizó.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
Historia Clínica y
Registros 5. Registro de control de calidad Interno.
6. Registros de temperatura del baño de flotación, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentación, láminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo
contemplado por la normatividad vigente.
Interdependenci
a No aplica.
Grupo: Apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica Servicio: Endoscopia digestiva
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Cuenta con médicos especialistas quienes podrán realizar los procedimientos endoscópicos
diagnósticos y/o terapéuticos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
Talento Humano haber adquirido la competencia durante el desarrollo del
pensum académico o certificado de formación en la realización de la endoscopia específica
ofertada.
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos ó área quirúrgica
Si se realiza en área ambulatoria:
1. Área administrativa y de recibo de pacientes.
2. Área de procedimientos endoscópicos.
Infraestructura 3. Área de recuperación.
4. Área de limpieza y desinfección de endoscopios ventilada.
5. Área para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Dotación Cuenta con:
1. Camilla móvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinación; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de inserción (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rígido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succión.
4. Los accesorios definidos en la guía de manejo para cada procedimiento ofertado.
Disponibilidad de oxígeno.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con servicio farmacéutico.
Disponibilidad de:
1. Cirugía.
Interdependencia
2. Laboratorio clínico.
3. Proceso de esterilización.
4. Transporte Asistencial.
Grupo: Apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica Servicio: Terapias alternativas
TERAPIAS ALTERNATIVAS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPLE APLICA
Cuenta con profesionales del área de la salud con certificado de formación de la terapia
Talento Humano
alternativa ofertada en el ámbito exclusivo de su disciplina.
Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotación definida para cada
disciplina, según la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energéticas (bioenergética, balance polar y similares),
Dotación además cuenta con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biológicas, bioquímicas o farmacológicas (pueden ser
filtros resonadores de arquetipos mórficos).
2. Láser blando multifrecuencial.
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
Dispositivos
Médicos e
TERAPIAS ALTERNATIVAS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPLE APLICA
insumos
Procesos
Prioritarios Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci
a No aplica.
HEMODINAMIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Cuenta con médico especialista en hemodinamia o cirugía cardiovascular o
Talento Humano cardiólogo, éste último con certificado de formación para la realización de dicho
procedimiento.
La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos
X de uso médico.
Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios:
1. Área para recepción y entrega de pacientes.
2. Vestier para el personal que funciona como filtro.
3. Vestier para pacientes.
4. Unidad sanitaria.
5. Área con lavamanos quirúrgico.
6. Área para almacenamiento de material estéril.
Infraestructura Cuenta con sala de procedimientos que permite la movilización de equipos y personal, la cual
cuenta con:
1. Oxígeno.
2. Succión.
3. Ambiente para cuarto de control.
Ambiente para recuperación localizada en forma contigua a la sala de procedimientos:
1. Cuenta con tomas eléctricas por cama de recuperación para conexión de equipos.
2. Disponibilidad de succión.
3. Disponibilidad de oxígeno por camilla.
Dotación Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, con mesa radiográfica, 2 delantales plomados,
protector gonadal y de tiroides.
2. Cadena de televisión de alta resolución, 1024 líneas.
HEMODINAMIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
3. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificación e intensificador de imagen.
4. Polígrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de
electrocardiografía y dos (2) derivaciones de presiones.
5. Imagen congelada en sistema de video de alta resolución.
6. Oxímetro digital.
7. Fuente de marcapaso externo.
8. Bombas de Infusión.
9. Equipo de reanimación.
10. Desfibrilador.
La sala de recuperación cuenta con:
1. Camillas con barandas.
2. Monitores de signos vitales con alarmas.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Procesos
Prioritarios Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clínica
y Registros Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalización de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
Interdependenci a 3. Cirugía.
4. Transfusión sanguínea.
5. Proceso de esterilización.
6. Servicio farmacéutico.
Internación
Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración sea
inferior a este lapso, se considerará atención ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva
remisión del profesional médico.
El área de internación contará con los siguientes servicios - Hospitalización de Adultos - Hospitalización Pediátrica - Salas Especiales o Cuidados especiales en
obstetricia o Cuidados especiales para pacientes sépticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo Servicio
Hospitalización baja complejidad
Hospitalización mediana y alta complejidad
Hospitalización obstétrica baja complejidad
Hospitalización obstétrica mediana y alta complejidad
Cuidado básico neonatal
Internación parcial en hospital
Hospitalización en unidad de salud mental
Internación Hospitalaria e Internación Parcial para la atención al
consumidor de sustancias psicoactivas.
Internación Atención institucional de paciente crónico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio pediátrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo pediátrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o pediátricos
2
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
3
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
HOSPITALIZACIÓN BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Registros
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clínico.
2. Radiología.
3. Transporte Asistencial.
Interdependenci a
4. Proceso de esterilización.
5. Servicio Farmacéutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, vigilancia y
mantenimiento).
Si ofrece oncología pediátrica: cuenta con pediatra con certificado de formación para el control
médico del paciente oncológico pediátrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncología pediátrica, hematología pediátrica o en
oncohematología pediátrica.
Cada uno de los servicios de oncología deberá registrar en el REPS el nombre del oncólogo
responsable y reportar los cambios que se presenten en éste recurso humano.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial.
2. Nutrición.
3. Proceso de esterilización.
4. Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, vigilancia y mantenimiento).
Dotación Adicional a lo exigido para hospitalización de baja complejidad, la sala de partos cuenta con:
1. Lámparaquirúrgica portátil o cielítica.
2. Mesa de atención de parto.
3. Equipos de atención de partos.
4. Equipo de episiotomía y episiorrafia.
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guías de:
1. Atención del parto.
2. Indicaciones y técnica de la episiotomía y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentación.
4. Atención al recién nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptación, reanimación del recién
nacido y criterios de remisión, vacunación.
5. Guías para la preparación de fórmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guías clínicas establecidas por el Ministerio de Salud y Protección
Social, para garantizar la atención segura del binomio madre hijo y la prevención de
infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deberá ser conocido
por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso que se presente
una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisión donde ofrezcan atención
integral al recién nacido prematuro, con base en los lineamientos que para éste programa
establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordón.
9. Guías acordes a los lineamientos técnicos del Ministerio de Salud y Protección Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena práctica para la seguridad del paciente para la
atención segura del binomio madre – hijo:
- Definir e implementar políticas institucionales para evitar barreras
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
administrativas a las gestantes.
- Definir e implementar políticas institucionales donde se establezcan los requisitos que
deben cumplir los profesionales para la atención del binomio madre – hijo, desde la
etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto.
- Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atención del
binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85%.
- Documentar o adoptar e implementar guías para atender oportuna e integralmente al
recién nacido desde la sala de partos.
- Identificar a todo recién nacido institucionalmente.
- Verificar con lista de chequeo, si se dispone de los insumos necesarios para el manejo
inicial de las emergencias obstétricas (kit para el manejo de la emergencia obstétrica).
- Verificar, con lista de chequeo, que se cuenta con todos los insumos y dispositivos
necesarios para la atención del parto.
- Implementar una lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer
en el postparto inmediato, para equipos médicos y de enfermería, según estado.
- Junto con la EPS, evidenciar la revisión del proceso de referencia y contra referencia
para asegurar al binomio madre – hijo el transporte y la atención en los diferentes
niveles de complejidad de los servicios que requieran.
11. Procedimientos establecidos para la remisión a especialidades, a vacunación, pacientes a
tamizaje de optometría, audiología y terapia integral, según necesidad.
12. Guía de remisión de pacientes a los programas de protección específica y detección
temprana.
Disponibilidad de:
-Médico pediatra.
Además de las condiciones definidas para hospitalización obstétrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
Infraestructura
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. Área para observación y monitoreo y oxígeno.
Dotación Además de lo definido para servicios obstétricos de baja complejidad, en mediana complejidad
cuenta con:
1. Máquina de anestesia en el área de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extracción de gases anestésicos.
3. Monitor fetal electrónico, incubadora estándar y ecógrafo.
Para alta complejidad, además de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con la
siguiente dotación según cada área:
1. Consultorio para examen: camilla ginecológica con estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal, tensiómetro y fonendoscopio.
2. Área de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succión, ecógrafo
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
con transductor vaginal, doppler obstétrico, equipo para amniocentesis, bombas de
infusión y glucómetro.
3. Salas de parto: equipo para revisión del canal del parto, incubadora de transporte que
puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obstétrico con cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores de
signos vitales, bombas de infusión continua, oxímetro.
5. Disponibilidad de equipo de rayos X portátil.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e
insumos
Adicional a lo exigido en hospitalización obstétrica de baja complejidad, cuenta con:
- Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.
- Aplicar los criterios clínicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Procesos Prioritarios
Neonatales.
- Evidenciar la transmisión efectiva de la información dentro del equipo de cirugía.
Cuenta con guías de hemorragia post-parto y post-cesárea, y de complicaciones
intraparto.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
Cuenta con:
1. Cirugía.
2. Laboratorio Clínico.
3. Radiología.
4. Ultrasonido.
5. Servicio Farmacéutico.
6. Transfusión sanguínea.
7. Fisioterapia o Terapia respiratoria.
Interdependenci a
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilización.
2. Transporte Asistencial.
3. Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, vigilancia y mantenimiento).
Cuenta con:
1. Médico general con certificado de formación en el control del paciente en salud mental, con
supervisión por parte del médico psiquiatra.
2. Auxiliar de enfermería.
Disponibilidad de:
1. Médico psiquiatra.
2. Enfermera.
Talento Humano Para la realización de las actividades terapéuticas y de seguimiento programadas: Cuenta con
terapeuta ocupacional.
Disponibilidad de:
1. Médico psiquiatra.
2. Psicólogo con certificado de formación en atención clínica.
3. Trabajador social.
Para hospitalización parcial en otras patologías, cuenta con el recurso humano requerido de acuerdo
con la oferta de servicios.
Infraestructura Áreas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental de
baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con las
condiciones de servicios farmacéuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, éstas son de material antideslizante en todo su recorrido, con
pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con
protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, áreas de circulación y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y
limpios. Si las áreas de circulación son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar
su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras, carros de comida,
etc.).
INTERNACIÓN PARCIAL EN HOSPITAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
6. Las puertas de acceso permiten un fácil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, las
puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baños permite el fácil desplazamiento del paciente, las puertas no deben
tener seguro.
Cuenta con:
1. Equipo de reanimación.
2. Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardiógrafo, glucómetro y
elementos para inmovilización y sujeción física.
Dotación 3. Dotación de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotación de equipos para la realización de terapias infantiles, si brinda atención a esta
población.
5. Baterías para la realización de pruebas psicométricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Cuenta con kit básico de medicamentos para la sedación de pacientes, acorde con el procedimiento
e diseñado para tal fin por la institución.
insumos
Procesos Prioritarios Cuenta con:
1. Guías y procesos educativos en vigilancia en salud pública de los eventos de interés en salud
mental, según sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepción de los usuarios canalizados y garantizar su atención en la
institución.
3. Procedimiento para la canalización a la rehabilitación basada en la comunidad y a las redes
socio – institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la información al usuario y su familia sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio.
5. Guía para el manejo de paciente agitado.
6. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.
7. Guías y procesos de formación en la atención de las principales causas de internación
en salud mental, acorde con las guías de atención integral expedidas por el Ministerio de Salud
y Protección Social. Para esto, las guías contemplan la descripción de los
INTERNACIÓN PARCIAL EN HOSPITAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
criterios explícitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de
los que no se pueden realizar.
8. Guías de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfección o esterilización de equipos e instrumental, si se utilizan
en el servicio.
10. Criterios explícitos y documentados de:
- Tiempos mínimos y máximos de manejo en internación parcial de usuarios con
problemas y trastornos en salud mental.
- Remisión a consulta externa y a servicios de hospitalización en salud mental, acorde a
las condiciones del usuario.
11. Si ofrece atención por psicología general, cuenta con procedimientos definidos para la
referencia a psicología especializada en la mediana complejidad y a psiquiatría en la alta
complejidad.
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar, por la
condición clínica del usuario.
Historia Clínica y
Registros Aplica la de todos los servicios.
Cuenta con:
Servicio Farmacéutico.
Interdependenci a Disponibilidad de:
1. Urgencias.
2. Proceso de esterilización.
3. Transporte asistencial.
Disponibilidad de:
1. Médico psiquiatra.
2. Psicólogo con certificado de formación en atención clínica.
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Talento Humano
Todo el personal cuenta con certificado de formación para atención al paciente de salud mental,
excepto el psiquiatra.
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con médico psiquiatra.
- Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de anestesiólogo para
la realización del procedimiento.
- El médico especialista en psiquiatría y el médico general cuentan con certificado de formación en
soporte vital avanzado.
Infraestructura Para mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. Área con puesto de control de enfermería, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. Área exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/ o
consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
5. Si realizan procedimientos de terapia electroconvulsiva con anestesia relajante – TECAR, cuenta
con un ambiente con las características para sala de procedimientos.
6. La institución garantiza la monitorización y/o visualización permanente de los pacientes.
Habitaciones de salud mental Cuenta
con:
Puertas de acceso que permiten un fácil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas,
HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
abren hacia fuera, no tienen seguro interior y cuentan con dispositivo de observación.
Dispone de:
Unidad sanitaria,que permite el fácil desplazamiento del paciente y las puertas no deben tener seguro.
Hospitalización de salud mental para niños y/o adolescentes, además de las condiciones exigidas para
hospitalización en salud mental, cuenta con las siguientes características:
1. Es exclusivo para niños o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los niños.
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo básico de reanimación.
2. Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardiógrafo.
Dotación 3. Glucómetro.
4. Camas acondicionadas según el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilización y sujeción física.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo exigido para todos los servicios.
e
insumos
Procesos Prioritarios En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institución cuenta con:
1. Guías internas y procesos educativos en vigilancia en salud pública de los Eventos de Interés en
Salud Mental, según sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusión social y la rehabilitación basada en
comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o consumo de
sustancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institución con otras
instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y
Protección Social.
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes deben ser
evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prácticas de esterilización si realiza procedimientos, basado en la
normatividad que el Ministerio de Salud y Protección Social determine.
HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
6. Procedimiento para la recepción de los usuarios canalizados – tamizados desde la comunidad y
garantizar su atención en la institución.
7. Procedimiento para la canalización a la Rehabilitación Basada en la Comunidad y a las redes
socio – institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la información al usuario y su familia sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos
en salud mental.
9. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.
10. Guías y procesos de formación en la atención de las principales causas de internación en salud
mental, acorde con las guías de atención integral expedidas por el Ministerio para esto. Las
guías contemplan la descripción de los criterios explícitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las guías de atención integral expedidas por el Ministerio de Salud y Protección
Social y los manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
11. Guías de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensación de medicamentos, para la terapia de
sustitución, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana
complejidad o de los servicios de atención al consumidor de sustancias psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, así como para la
recepción de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los contrarremitidos de la alta
complejidad, y para garantizar su atención en la institución, acorde a lo documentado por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atención médica acorde a las recomendaciones del
especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatría.
Cuenta con criterios explícitos y documentados de:
1. Tiempos máximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud
mental.
2. Remisión a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de hospitalización
en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y los que
pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, además de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realización de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explícitos y documentados de:
1. Remisión a servicios de hospitalización en salud mental de mediana, servicios de hospitalización
parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y los que
pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepción de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los contrarremitidos de
hospitalización, y para garantizar su atención en la institución.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo exigido para todos los servicios.
Disponibilidad de:
1. Alimentación.
2. Laboratorio clínico.
3. Proceso de esterilización, si realiza procedimientos.
Interdependenci a
4. Transporte Asistencial.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacéutico.
El talento humano asistencial cuenta con certificado de formación para la atención y el tratamiento del
consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental y certificado de formación en soporte vital básico.
El talento humano no asistencial cuenta con certificado de formación de atención en primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo básico de reanimación.
4. Electrocardiógrafo, glucómetro y elementos para inmovilización y sujeción física.
Dotación 5. Dotación de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilización de tiempo libre, así como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotación de equipos para la realización de terapias infantiles, si brinda atención a esta
población.
8. Pruebas psicométricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Medicamentos, Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios. Cuenta con
Dispositivos Kits de determinación de sustancias psicoactivas en orina.
Médicos e
INTERNACIÓN HOSPITALARIA Y PARCIAL PARA LA ATENCIÓN AL CONSUMIDOR DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPLE APLICA
insumos
Cuenta con:
1. Modelo de atención documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institución sean valorados por
psiquiatra.
3. Protocolos de reanimación cardiopulmonar.
Procesos Prioritarios 4. Protocolo de manejo y atención de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institución.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Manual de procesos y procedimientos en Salud Mental para la atención a los consumidores de
sustancias psicoactivas.
7. Minuta patrón elaborado por nutricionista.
8. Guías, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales causas de internación al
consumidor de sustancias psicoactivas.
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
En internación hospitalaria, disponibilidad de:
1. Laboratorio clínico.
Interdependencia 2. Nutricionista.
3. Toxicología.
4. Neuropsicología.
Grupo: Internación Servicio: Atención institucional de paciente crónico
Disponibilidad de:
1. Médico especialista.
2. Médico general
3. Terapeuta respiratoria.
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudióloga.
6. Nutricionista.
7. Psicólogo.
Atención institucional de paciente crónico con ventilador:
Cuenta con:
1. Médico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermería.
Disponibilidad de:
1. Médico especialista.
ATENCIÓN INSTITUCIONAL DE PACIENTE CRÓNICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudióloga.
5. Terapeuta ocupacional.
6. Nutricionista.
7. Psicólogo.
Atención institucional de paciente crónico con ventilador cuenta con:
Infraestructura Además de lo exigido para hospitalización de mediana complejidad, contar con lo requerido para
sala de procedimientos.
Atención institucional de paciente crónico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalización en todas las
complejidades, contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido
por la misma institución en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Atención institucional de paciente crónico con ventilador:
Adicional a lo exigido para la atención institucional de paciente crónico sin ventilador cuenta con:
Dotación - Monitor con trazado electrocardiográfico.
- Electrocardiógrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusión.
- Oxígeno.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e
insumos
Procesos Prioritarios Atención institucional de paciente crónico sin ventilador:
Además de lo definido para todos los servicios y hospitalización cuenta con guías, protocolos,
manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento médico, periodicidad de valoración por
medicina general (mínimo 3 veces por semana) y medicina especializada, comité
técnico científico, información a usuarios.
- Consentimiento informado.
- Actividades de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje,
etc.), debe incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para
ATENCIÓN INSTITUCIONAL DE PACIENTE CRÓNICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual cuenta con un
manual de procedimientos en el cual se definan las normas de protección para los
pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisión permanente
de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la
institución, los procedimientos para la protección contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones
de acceso a pacientes con trastornos del desarrollo intelectual.
- Auditoría.
Atención institucional de paciente crónico con ventilador:
Además de lo definido para la atención institucional de paciente crónico sin ventilador, cuenta
con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisión y mantenimiento de equipos de
ventilación.
- La institución garantiza la existencia de criterios de inclusión y/o referencia o
contrarreferencia, cuando la situación del paciente amerite otro grado de complejidad.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci a Atención institucional de paciente crónico con o sin ventilador:
Disponibilidad de terapias que requiera el tratamiento del paciente.
Grupo: Internación Servicio: Cuidado intermedio neonatal
Disponibilidad de:
Talento Humano
1. Neonatólogo.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formación para el área neonatal, a
excepción de los especialistas en neonatología.
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos, delimitados,
señalizados y de circulación restringida, que pueden ser compartidos con cuidado intensivo y
básico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las áreas
de cada servicio.
Las siguientes áreas pueden ser compartidas con las demás áreas neonatales, si éstas comparten
ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depósito de equipos.
6. Depósito de materiales e insumos.
CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fácil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extracción de leche materna y preparación de fórmulas artificiales.
Estación de enfermería.
1. Área con puesto de control de enfermería, su localización permite la monitorización y
visualización permanente de los pacientes ó cuenta con un sistema alternativo para este
fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de área para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
Disponibilidad de:
Talento Humano
1. Médico especialista en cuidado intensivo pediátrico.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal cuenta con certificado de formación en atención del paciente de cuidado intermedio
pediátrico, a excepción de los especialistas en cuidado intensivo.
Infraestructura La Unidad de Cuidado Intermedio Pediátrico está señalizada y es de circulación restringida: Cuenta
con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depósito de equipos.
6. Depósito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fácil paso y maniobra de cunas, camas o camillas de
transporte.
8. Ambiente para extracción de leche materna y preparación de fórmulas artificiales.
Estación de enfermería.
1. Área con puesto de control de enfermería, la localización permite la monitorización y
visualización permanente de los pacientes ó cuenta con un sistema alternativo para éste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de área para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
Área independiente por cubículo, independiente por cuna ó cama. Cuenta con las siguientes características
por cubículo:
1. Tomas eléctricas para conexión de equipos.
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
2. Oxígeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succión por paciente.
5. El área alrededor de cada cuna o cama permite la movilización de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardiógrafo.
2. Glucómetro.
3. Equipo de rayos X portátil.
4. Equipo de órganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotación para todo el servicio:
1. Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Dotación 2. Monitor con trazado electrocardiográfico y presión no invasiva.
3. Bomba de infusión.
4. Pulsoxímetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con
regulador de succión.
6. Oxígeno central o cilindro(s) de oxígeno, con carro de transporte en caso de remisión de
pacientes.
7. Tensiómetro y fonendoscopio pediátrico.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e
insumos
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalización de baja complejidad, cuenta con protocolos
para:
1. Alimentación enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaración de muerte cerebral.
4. Inserción de catéter de presión intracraneana.
5. Inserción de catéteres centrales.
6. Inserción de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostomía.
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de líneas IV (centrales y periféricas).
11. Alimentación enteral y parenteral.
12. Anticoagulación profiláctica.
13. Colocación de tubo de tórax.
14. Paracentesis.
15. Lavados abdominales.
16. Venodisección.
17. Embolectomía.
18. Lavado peritoneal.
19. Diálisis peritoneal.
20. Hemodiálisis.
21. Hemodiafiltración.
22. Punción lumbar.
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
25. Oxigenoterapia.
26. Diálisis peritoneal.
Procedimientos para la admisión y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares,
incluido los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
La institución cuenta con procesos para:
1. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico.
2. Garantizar las buenas prácticas de esterilización.
3. La prevención de neumonías nosocomiales y en especial la asociada a ventilador con un
protocolo de higiene de vías respiratorias y ventilación mecánica.
4. Procedimiento o protocolo para anticoagulación profiláctica.
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci a Disponibilidad de:
1. Fisioterapeuta.
2. Transporte asistencial.
CUIDADO INTERMEDIO PEDIÁTRICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Cuenta con:
1. Hospitalización pediátrica.
2. Laboratorio clínico.
3. Servicio farmacéutico.
4. Servicio de transfusión sanguínea.
5. Radiología.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilización.
Disponibilidad de:
1. Médico especialista en medicina crítica o cuidado intensivo o anestesiólogo o internista o cirugía
general o medicina de urgencias.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formación en atención del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepción de los especialistas en medicina crítica y cuidado
intensivo.
Infraestructura La Unidad de Cuidado Intermedio está señalizada y es de circulación restringida: Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depósito de equipos.
6. Depósito de materiales e insumos.
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fácil paso y maniobra de camas o camillas de
transporte.
Estación de enfermería.
Cuenta con:
1. Área con puesto de control de enfermería, su localización permite la monitorización y
visualización permanente de los pacientes ó cuenta con un sistema alternativo para éste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de área para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
Área independiente por cubículo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes características por
cubículo:
1. Tomas eléctricas para conexión de equipos.
2. Oxígeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
4. Succión por paciente.
5. El área alrededor de cada cama permite la movilización de personal y equipos, en condiciones de
rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardiógrafo.
2. Glucómetro.
3. Equipo de rayos X portátil.
4. Equipo de órganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotación para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Dotación 2. Monitores con trazado electrocardiográfico y presión no invasiva.
3. Bombas de infusión.
4. Pulsoxímetros.
5. Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succión.
6. Oxígeno central o Cilindro(s) de oxígeno, con carro de transporte en caso de remisión de
pacientes.
7. Tensiómetros y fonendoscopios adulto.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalización de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentación enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaración de muerte cerebral.
4. Inserción de catéter de presión intracraneana.
5. Inserción de catéteres centrales.
6. Inserción de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostomía.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
10. Cambio de líneas IV (centrales y periféricas).
11. Alimentación enteral y parenteral.
12. Anticoagulación profiláctica.
13. Gestión operativa de la donación, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocación de tubo de tórax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodisección.
18. Embolectomía.
19. Lavado peritoneal.
20. Diálisis peritoneal.
21. Hemodiálisis.
22. Hemodiafiltración.
23. Punción lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
27. Diálisis peritoneal.
Procedimientos para la admisión y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares,
incluido los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prácticas de esterilización.
Procedimiento o protocolo para anticoagulación profiláctica.
Historia Clínica
y Registros Aplica lo exigido para todos los servicios.
Interdependenci a Cuenta con:
1. Hospitalización Adultos.
2. Cirugía.
3. Laboratorio Clínico.
4. Servicio farmacéutico.
5. Servicio de transfusión sanguínea.
6. Radiología.
7. Alimentación.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLICA
E
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilización.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formación en atención del paciente
de cuidado intensivo neonatal, a excepción de los neonatólogos.
Infraestructura Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Dotación Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador pediátrico, sólo donde reciban pacientes de post-operatorio de cirugía
cardíaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presión invasiva o módulo de presión invasiva.
Cada incubadora deberá ser servo controlada de doble pared y contar con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presión positiva continua en vía aérea (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial no
invasiva, electrocardiografía; para cada cubículo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mínimo dos puntos de consumo de oxígeno.
6. Aire medicinal.
7. Resucitador pulmonar manual con control de presión.
Disponibilidad de:
Bomba de microperfusión.
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
En los casos en que no existe control visual permanente, éste puede ser reemplazado por
un sistema de monitoreo central de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e
insumos
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guías o protocolos
para:
1. Síndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y síndromes
aspirativos).
2. Hipertensión pulmonar.
3. Cardiopatías congénitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilación mecánica.
Procesos Prioritarios
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de cirugía cardiaca, cuentan con
procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutrición intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluación oftalmológica de retinopatía del prematuro.
12. Buenas prácticas de esterilización.
13. Gestión operativa de la donación a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos
que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen
o sustituyan.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependenci a Disponibilidad de:
1. Valoración por oftalmólogo.
2. Valoración por cardiólogo.
3. Ecografía cerebral portátil.
4. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
2. Cuidado básico neonatal.
3. Cirugía pediátrica.
4. Ecografía portátil.
5. Laboratorio clínico.
6. Servicio farmacéutico.
7. Servicio de transfusión sanguínea.
8. Radiología.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilización.
Disponibilidad de:
1. Médico especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico, si el servicio no cuenta con dicho recurso.
Talento Humano 2. Nutricionista.
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Pediátrico y además se debe garantizar el
Procesos Prioritarios cumplimiento de las actividades de la gestión operativa de la donación a nivel
intrahospitalario, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Pediátrico.
2. Hospitalización.
3. Cirugía pediátrica.
4. Laboratorio clínico.
5. Servicio farmacéutico.
6. Servicio de transfusión sanguínea.
Interdependenci a
7. Radiología.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilización.
Disponibilidad de:
1. Tomografía Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magnética.
3. Transporte Asistencial Medicalizado.
Grupo: Internación Servicio: Cuidado intensivo adultos
Disponibilidad de:
1. Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho
Talento Humano recurso.
2. Nutricionista.
El médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formación de
la gestión operativa de la donación, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formación en atención del paciente de
cuidado intensivo adultos, a excepción de los especialistas en medicina crítica y cuidado
intensivo.
Infraestructura Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.
Dotación Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotación por cada cubículo o
paciente:
Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar el cumplimiento de las
Procesos Prioritarios actividades de la gestión operativa de la donación a nivel intrahospitalario, de conformidad con las
normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen
o sustituyan.
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci a Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalización.
3. Cirugía.
4. Laboratorio clínico.
5. Servicio farmacéutico.
CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
6. Servicio de transfusión sanguínea.
7. Radiología.
8. Ultrasonido.
9. Proceso de esterilización.
10. Alimentación.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado.
2. Tomografía Axial Computarizada.
3. Resonancia Nuclear Magnética.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido para hospitalización, la unidad cuenta con guías para:
1. Clasificación de la gravedad de las quemaduras.
2. Atención inicial de urgencias y reanimación del paciente quemado.
3. Métodos de tratamiento local, escarotomíasdecompresivas, escarectomía tangencial precoz.
4. Diagnóstico y manejo de sepsis y falla multisistémica.
5. Manejo de la cicatrización.
6. Manejo del dolor.
7. Valoración inicial de todos los pacientes por parte de nutrición y dietética, medicina física y
rehabilitación, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por cirugía plástica.
9. Utilización de escalas del dolor.
Protocolos de:
1. Protocolo de intervención en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermería sobre: Plan de cuidado de enfermería, curaciones locales,
UNIDAD DE QUEMADOS ADULTOS Y PEDIÁTRICOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
manejo de líquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisión y egreso de pacientes y
4. Control de visitas de familiares.
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalización de alta, cuenta con:
1. Hospitalización.
2. Trasplante de piel.
Interdependenci a 3. Fisioterapia.
4. Salas de cirugía.
5. Unidad de cuidado intensivo pediátrico o adultos de acuerdo con la oferta del servicio.
6. Disponibilidad de psiquiatría o psicología para alta complejidad.
Quirúrgicos
Grupo Servicio
Cirugía baja complejidad
Cirugía mediana y alta complejidad
Cirugía ambulatoria
Quirúrgicos
Trasplante de órganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e
insumos
Procesos Prioritarios Cuenta con guías, procedimientos o manuales para:
1. Revisión del equipo de reanimación en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermería y de medicina.
4. Reanimación cardiocerebropulmonar.
5. Control de líquidos.
6. Plan de cuidados de enfermería.
7. Administración de medicamentos.
8. Inmovilización de pacientes.
9. Venopunción.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.
12. Preparación para la toma de imágenes diagnósticas.
CIRUGÍA BAJA COMPLEJIDAD
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Cuenta con guías o protocolos para:
2. Garantizar las buenas prácticas de esterilización y garantizar éste proceso para el servicio.
3. Técnicas de asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos para la prevención de infecciones de sitio operatorio (ISO).
4. Guías de práctica clínica para la evaluación y registro pre-anestésico a todo paciente que
va a ser intervenido con anestesia regional o general.
5. Protocolo, manual o procedimiento para: preparación del paciente para el acto quirúrgico,
traslado del paciente al quirófano, manejo de complicaciones post- quirúrgicas, transporte
de paciente complicado, controles postquirúrgicos.
5
CIRUGÍA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Estándar CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
1. Hospitalización.
2. Cuidado Intensivo, según la oferta.
3. Transfusión sanguínea.
4. Radiología e Imágenes diagnósticas.
5. Laboratorio clínico.
6. Servicio farmacéutico.
7. Proceso de esterilización.
8. Patología.
Disponibilidad de:
1. Terapia respiratoria.
2. Nutrición.
3. Transporte Asistencial.
CIRUGÍA AMBULATORIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Aplica lo exigido para cirugía de mediana y alta complejidad.
No se requerirá anestesiólogo si se realizan procedimientos anestésicos como la anestesia local, que no
Talento Humano impliquen riesgo grave para la salud del paciente y que respondan a lo
establecido en los protocolos de atención y se realicen en el marco de las competencias del ejercicio
profesional.
Infraestructura Adicional a lo exigido en cirugía de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente de vestier para pacientes.
CIRUGÍA AMBULATORIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
2. Ambiente de preparación para pacientes.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Ambiente para recuperación tardía.
Para cirugía ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige sistema
de extracción de gases anestésicos.
Aplica lo exigido para cirugía de baja complejidad y se exigirá la dotación acorde con el procedimiento
Dotación
ofertado.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Cuenta con:
Proceso de esterilización.
Disponibilidad de:
1. Hospitalización.
Interdependenci a 2. Transfusión sanguínea.
3. Radiología, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
4. Transporte asistencial.
5. Laboratorio clínico.
6. Patología.
7. Servicio Farmacéutico.
Grupo: Quirúrgicos Servicio: Trasplante de órganos
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Talento Humano Además de los requisitos de talento humano de servicios quirúrgicos de alta complejidad el
programa cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de
trasplantes y un profesional de la medicina o enfermería para el apoyo de la coordinación, éstos
últimos, para el caso de las IPS que cuentan con más de un servicio de
trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinación operativa de trasplante, cuentan con
certificado de formación de la gestión operativa de la donación. La entidad competente otorgará ó
avalará los programas de formación para la coordinación operativa
de la donación.
Por cada programa de trasplante especialistas clínicos según el programa de trasplantes que ofrece
la IPS: para hígado, hepatólogo o gastroenterólogo; para riñón y páncreas,
nefrólogo; para corazón, cardiólogo; para pulmón, neumólogo; y para intestino y multivisceral los
especialistas clínicos para servicios de trasplante de riñón e hígado.
Los especialistas clínicos del servicio de trasplante de órganos, deberán demostrar rotación
durante su especialización o certificado de la formación en el control del paciente pre y trasplantado
en el servicio específico.
Además de los requisitos de talento humano de servicios quirúrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Para trasplante de pulmón: cirujano cardiovascular y cirujano de tórax, uno de los dos con certificado
de formación en trasplante de pulmón.
Todos deberán certificar haber realizado con posterioridad a la finalización de su especialización,
especialidad en trasplante del órgano ofertado, a excepción de los cirujanos
para trasplante de corazón y pulmón, quienes deberán certificar formación en el trasplante ofertado.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Los especialistas clínicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente
inscritos a través de la red de donación y trasplantes, no requerirán demostrar otro requisito para
continuar en dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deberá habilitar identificando el cirujano de trasplante
correspondiente, según el trasplante de órgano ofertado, y reportar los cambios
que se presenten en este recurso humano.
Los especialistas quirúrgicos de los programas de trasplante, que estén debidamente inscritos como
primer cirujano en la red de donación y trasplantes, se entenderán habilitados e inscritos para esta
actividad. Esta disposición se aplicará siempre y cuando
demuestre que ha realizado en el último año, trasplantes del órgano en el programa en el que está
habilitado.
Por cada programa de trasplante pediátrico cuenta con:
Especialista clínico que cuenten con rotación durante su especialización, según el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formación de trasplante.
Para trasplante de hígado y corazón, cuenta con anestesiólogo que acredite certificado de
formación de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El número de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de órgano
deberá ser el suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de
trasplante.
La actividad de extracción es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrán solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirúrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podrá ser realizado por los cirujanos de
la IPS habilitada con servicio de trasplantes.
Enfermera, con certificado de formación del cuidado del paciente trasplantado.
Para trasplante de órgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones físicas para
Infraestructura servicios quirúrgicos de alta complejidad.
Dotación Aplica lo exigido para cirugía de mediana y alta complejidad.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Interdependenci a Además de las interdependencias anotadas para el servicio quirúrgico de alta complejidad, cuenta
con:
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de órgano que realice la Institución.
2. Servicios quirúrgicos y hospitalización de alta complejidad.
3. Transfusión sanguínea.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicología, nutrición y dietética.
2. Laboratorio clínico de alta complejidad con servicio de genética molecular.
3. Patología.
4. Laboratorio clínico, de inmunología, transfusión sanguínea y patología con entrenamiento y
experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas.
TRASPLANTE DE TEJIDOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
Talento Humano componentes de la piel y los demás autorizados, el servicio cuenta con el especialista correspondiente,
de acuerdo a la oferta de servicios.
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los requisitos de
infraestructura de servicios quirúrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de cirugía
Infraestructura ambulatoria.
Para trasplante de tejido óseo en las especialidades de odontología, aplican los criterios de consulta
externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para cirugía.
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
terapéutica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorización de
ingreso del tejido por el INVIMA.
Historia Clínica y Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte
Registros del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la información de identificación del
tejido que garanticen su trazabilidad.
La Institución que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su
trazabilidad después del trasplante.
Los registros de historia clínica del paciente trasplantado deben describir el personal que participó en
todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinación
regional de la Red de Donación y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que
utiliza el componente anatómico.
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios
de interdependencia de los servicios quirúrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de
Interdependenci a interdependencia de cirugía ambulatoria.
Para trasplante de tejido óseo en las especialidades de odontología, cuenta con proceso de
esterilización y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de mediana y
alta complejidad para cirugía.
Grupo: Quirúrgicos Servicio: Trasplante de progenitores hematopoyéticos
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clínico de alta complejidad con servicio de genética molecular y
oferta de inmunología.
3. Banco de sangre con servicio de aféresis y disponibilidad de componentes
irradiados.
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
4. Patología.
5. Psiquiatría y/o psicología.
6. Medicina nuclear
Transporte asistencial
Grupo Servicio
Transporte Transporte asistencial básico
asistencial Transporte asistencial medicalizado
Adicional a lo definido en todos los servicios, deberán contar con un registro con el nombre de los
Historia Clínica y pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de
Registros servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolución y procedimientos durante el traslado o
atención de los pacientes en el programa o servicio.
Interdependenci a
Disponibilidad de proceso de esterilización.
Dotación En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial básico
terrestre y marítimo o fluvial:
1. Ventilador mecánico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y pediátrico),
debe poseer modos de volumen y modos de presión, batería mínimo para
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO
CUMPL NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO E CUMPL APLIC
E A
4 horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto,
indicación de presión máxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria máxima de la
máquina y del paciente (respiración espontánea). Debe contar con alarmas auditivas y
visuales de presión, volumen, apnea, presión de aire, oxígeno y batería baja. Sistema de
conexión rápida al oxígeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparámetro de signos vitales que incluya mínimo
electrocardiografía, oximetría de pulso, presión no invasiva, temperatura y respiración.
Alarmas auditivas y visuales de parámetros máximos y mínimos y de batería baja. Batería
mínimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifásico con capacidad de realizar cardioversión sincrónica y marcapasos
transcutáneo., baterías mínimo para 4 horas.
4. Los equipos deben contar con sistema de fijación especifico al vehículo.
5. Equipo de órganos de los sentidos, con baterías de repuesto
6. Dos bombas de infusión o una con dos canales. Baterías mínimo para 4 horas.
7. Un medidor de glicemia odextrometer.
8. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaños y baterías de repuesto.
9. Un laringoscopio pediátrico con tres valvas de diferentes tamaños (rectas y curvas) y baterías
de repuesto
10. Aditamento extraglótico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotomía percutánea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaños (adulto y
pediátrico).
13. Guías de intubación adulto y pediátrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capnógrafo.
Si es para traslado neonatal, además de lo exigido para la dotación de traslado asistencial
medicalizado, cuenta con:
2. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecánico de transporte adulto / pediátrico, el
ventilador neonatal debe contar con: control de flujo y tiempo inspiratorio.
3. Incubadora portátil.
Medicamentos, Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar. Insumos:
Dispositivos 1. Una microcámara de nebulización con mascarilla para adulto.
Médicos e insumos 2. Una microcámara de nebulización con mascarilla pediátrica.
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO
CUMPL NO NO
ESTÁNDAR CRITERIO E CUMPL APLIC
E A
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaños (adulto y
pediátrico) desde 3.0 a 8.0.
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraóseo.
6. Un equipo básico de parto.
7. Guantes estériles.
Medicamentos:
Analgésicos, antiácidos, cristaloides, anestésicos locales, antihistamínicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares (Ej: reanimación, anti arritmicos), diuréticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides y relajantes musculares.
Para el transporte de pacientes psiquiátricos se debe contar además con los siguientes dispositivos
médicos y medicamentos:
1. Midazolam x 5mg ampollas.
2. Midazolam x 15mg ampollas.
3. Haloperidol x 5mg ampollas.
4. Lorazepam x 2mg tabletas.
5. Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual.
6. Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas.
7. Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de tórax (para sujeción o contención
física) en tela de alta resistencia o lona de diferentes tamaños.
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido en transporte asistencial básico, contar con las guías básicas de atención médica
prehospitalaria y de traslado de pacientes en transporte tipo aéreo.
Historia Clínica y
Aplica lo exigido en transporte asistencial básico.
Registros
Interdependenci a
Disponibilidad de proceso de esterilización.
Otros servicios
Grupo Servicio
Otros servicios Atención domiciliaria paciente agudo
Atención domiciliaria paciente crónico sin ventilador.
Atención domiciliaria paciente crónico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Grupo Servicio
Atención prehospitalaria.
Atención Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atención Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
ATENCIÓN DOMICILIARIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Talento Humano Atención domiciliaria de paciente agudo: Disponibilidad
de:
1. Médico.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermería.
Atención domiciliaria de paciente crónico sin ventilador:
1. Cuenta con auxiliar de enfermería bajo la supervisión de enfermera. La permanencia en el
domicilio del paciente de la auxiliar de enfermería, será determinada por la institución
según la condición del paciente y las guías y protocolos de manejo institucional.
2. Disponibilidad de médico general y enfermera con supervisión semanal mediante comité
técnico científico.
3. Disponibilidad de médico especialista y de otros profesionales de la salud generales o
especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos de atención
ATENCIÓN DOMICILIARIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
requeridos por el paciente. Para efectos de la coordinación y supervisión del programa de
hospitalización domiciliaria, podrá ser realizado por médico general o médico especialista.
1. El domicilio del paciente cuenta con nevera, en caso que los medicamentos
requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de frío. Corresponde
al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aquí señaladas.
2. El prestador cuenta con:
a. La dotación de los elementos, insumos y equipos que requiera la atención del paciente
y aquellos de protección personal, contenedores y bolsas para la clasificación,
segregación y manipulación de los residuos biológicos- infecciosos generados en el
domicilio del paciente.
b. Maletín médico con fonendoscopio, tensiómetro, equipo de órganos,
pulsoxímetro, glucómetro, martillo, termómetro y metro.
c. Maletín de enfermería con dispositivos médicos, según patología del paciente.
d. Maletín con elementos de curaciones.
e. Maletín con medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atención en casa.
f. Atriles.
g. Bombas de infusión para líquidos y nutrición enteral.
h. Otros, según el plan de manejo del paciente. El
prestador dispone de:
Oxígeno.
Atención domiciliaria de paciente crónico con ventilador, además de la dotación de
ATENCIÓN DOMICILIARIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
atención domiciliaria de paciente sin ventilador, el prestador cuenta con:
1. Ventilador mecánico específico para uso domiciliario con modos ventilatorios asisto-
controlado, volumen y presión, soportados y espontáneos, con operación sin gases de
alta presión, que permita suministrar diferentes concentraciones de oxígeno a bajos
flujos, no repotenciado, con soporte técnico certificado, que no requiera aire medicinal
para su operación, con batería interna mínimo de 2 horas de soporte y batería externa
que brinde soporte al menos 12 horas. Se excluye todo equipo de ventilación mecánica
de aplicación en UCI.
2. Kit de reanimación básica que incluya dispositivo para manejo de emergencia de vía
aérea, succionador, cánula perilaríngea y resucitador pulmonar manual.
3. Aspirador de secreciones portátil.
4. Medicamentos, dispositivos médicos y equipo de reanimación básica. El
prestador dispone de:
1. Ventilador mecánico de respaldo.
2. Soporte técnico para bombas de infusión y bombas de nutrición enteral.
Consulta domiciliaria
El prestador cuenta con:
1. Maletín médico con fonendoscopio, tensiómetro, equipo de órganos,
pulsoxímetro, glucómetro, martillo, termómetro y metro.
2. Maletín de enfermería con dispositivos médicos, según patología del paciente.
3. Maletín con elementos de curaciones.
4. Maletín con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atención en casa.
5. Atriles.
Medicamentos, Aplican lo de todos los servicios.
Dispositivos
Médicos e insumos El manejo y uso de productos biológicos en general, debe cumplir con la cadena de frío.
Procesos Prioritarios Cuenta con procedimientos que se evalúan y se socializan, sobre limpieza, desinfección
y/o esterilización, según se requiera, para los equipos o instrumental que se utilicen en la
atención de los pacientes.
Atención domiciliaria de paciente agudo y crónico sin ventilador, cuenta con guías, protocolos
o procedimientos para:
1. Inclusión de pacientes en el programa, seguimiento médico, ingreso y egreso de
ATENCIÓN DOMICILIARIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
pacientes, comité técnico científico, información a usuarios.
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte.
3. Atención según morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
5. Atención de enfermería.
6. Revisión de equipos, alimentación enteral, colocación de catéteres, prácticas de
esterilización, procedimiento de reúso de dispositivos.
7. Valoración del domicilio, previo al ingreso al programa, para evaluar las condiciones de
accesibilidad al mismo.
8. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompañantes del paciente para el
manejo de los residuos biológicos-infecciosos generados en la atención de salud y otras
actividades y su dotación. Será responsabilidad del prestador, garantizar los insumos
necesarios para la gestión integral de residuos.
9. Plan de gestión de residuos generados por la hospitalización domiciliaria.
10. Manejo de medicamentos en casa.
11. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos generados en el
domicilio hasta su disposición final.
12. Entrenamiento y capacitación al paciente, familiar y cuidador que incluya manejo de
asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y almacenamiento adecuado
de medicamentos y dispositivos médicos.
Atención domiciliaria de paciente crónico con ventilador, además de lo definido para atención
domiciliaria de paciente sin ventilador, cuenta con guías protocolos o procedimientos para:
1. Valoración inicial de ingreso al programa, donde se verifique los antecedentes,
diagnóstico, tratamiento actual, requerimientos nutricionales, requerimientos
ventilatorios, signos vitales, balance de líquidos, medicamentos y terapias recibidas,
criterios de ingreso al programa. Estos criterios deben estar previamente definidos.
2. Definir el mecanismo de respuesta por parte de la institución, en caso de falla del
ventilador.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Cuenta con tecnólogo en atención prehospitalaria o técnico profesional en atención
prehospitalaria o médico.
Talento Humano En caso que el servicio incluya la asistencia de un médico general o especialista, o
tecnólogo en atención prehospitalaria, deben contar con certificado de formación de soporte vital
avanzado.
En caso que el transporte que se habilite para los servicios de atención prehospitalaria sea un
servicio de transporte asistencial básico o medicalizado, éste debe cumplir con lo definido para
cada servicio, según la oferta.
Otros vehículos de respuesta rápida (vehículos, motos, cuatrimotos) para el traslado de personal
Infraestructura asistencial, no destinado al trasporte de pacientes, deberán cumplir con los requisitos de
movilización exigidos por las autoridades de tránsito y contar un sistema de doble vía de
telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehículo que permita un enlace permanente
con los sistemas de atención de emergencias o con una central de servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificación institucional.
Además de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situación del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio de
traslado).
Procesos Prioritarios
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehículo.
5. Rutinas de aseo y desinfección de los equipos y el vehículo.
6. Garantizar las buenas prácticas de esterilización en los dispositivos, instrumental y dotación
que así lo requieran.
7. Procedimiento de remisión que incluya traslado de niños y personas en abandono o sin
acompañante (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificación de multitud de lesionados,
Historia Clínica y deberán contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha,
Registros hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio,
evolución y procedimientos durante el traslado o
atención de los pacientes en el programa o servicio.
Interdependenci a
Dispone de proceso de esterilización, si aplica.
Servicio: Atención Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas baja y mediana complejidad
Grupo: Otros Servicios
Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formación para la atención y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
ATENCIÓN AMBULATORIA AL CONSUMIDOR DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Para Mediana Complejidad:
Adicional a lo exigido en Atención Ambulatoria de sustancias psicoactivas de baja complejidad:
Cuando en la Institución se administre metadona, disponibilidad de:
1. Psiquiatra.
2. Enfermera.
El psiquiatra y la enfermera cuentan con certificado de formación en soporte vital avanzado.
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermería.
Disponibilidad de:
En horario diurno:
1. Terapeuta ocupacional.
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atención.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicación.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formación para la atención y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formación de atención en primeros
auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no más de 8 camas por ambiente. La
relación camas versus espacio deberá ́ permitir la fácil circulación de los
usuarios, su evacuación en casos de emergencia y las labores de aseo, con algún
elemento de separación entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones físicas que garanticen la
privacidad de los usuarios.
4. Si la Institución es mixta se garantizará la separación física por sexo de dormitorios
y baños.
Infraestructura 5. Cuando además se oferte atención para niños, los ambientes de dormitorio y baños
no se podrán compartir con los adultos.
6. Salón para uso múltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
según modelo de atención utilizado.
7. Áreas para ocupación del tiempo libre.
8. Disponibilidad de áreas para recreación.
9. Área para la realización de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podrá ser la misma área de consultorio.
10. Concepto Sanitario de Alimentación.
ATENCIÓN INSTITUCIONAL NO HOSPITALARIA AL CONSUMIDOR DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLE NO NO
CUMPLE APLICA
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilización de tiempo libre, así como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de
estructuración del tiempo de los usuarios.
2. Muebles de comedor en número suficiente, de acuerdo a la organización de los
horarios, para la alimentación.
Dotación 3. Botiquín de primeros auxilios que contenga los elementos mínimos para atender una
emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institución, con su dotación.
5. Pruebas psicométricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institución cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos
de mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias.
Medicamentos,
Dispositivos Médicos Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
y otros
insumos
Cuenta con:
1. Modelo de atención documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
Procesos Prioritarios
6. Protocolo de manejo y atención de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institución,
si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desórdenes internos, agresiones
físicas y psicológicas y/o abusos de cualquier índole entre usuarios y hacia y desde
el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrón elaborada por nutricionista.
9. Guías, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologías
asociadas al consumo de sustancias psicoactivas.
Historia Clínica y
Registros Aplica lo de todos los servicios.
Interdependencia Disponibilidad de psiquiatra para valoración de ingreso.
Esterilización
Proceso: Esterilización
ESTERILIZACIÓN
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLENO NO
CUMPLEAPLICA
En centrales de esterilización cuenta con:
Enfermera o instrumentadora.
Cuando la esterilización sea contratada, es responsabilidad del prestador garantizar el producto final.
Infraestructura En centrales de esterilización cuenta con los siguientes ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y de
circulación restringida:
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Cuenta con pocetas, mesones y
suministro de agua, aire comprimido y desagües.
2. Ambiente limpio con las siguientes áreas:
- Área de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- Área de esterilizadores acondicionada para el método de esterilización que se emplee.
- Área de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos donde se almacena el material estéril.
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con lavamanos.
5. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno: ambiente independiente y con una instalación que siga
las recomendaciones del fabricante del esterilizador.
6. Baño para el personal asistencial con lavamanos.
7. Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas.
8. Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con ventanas cerradas y no uso de ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.
ESTERILIZACIÓN
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLENO NO
CUMPLEAPLICA
10. Todos los muebles serán lavables y no serán de material poroso. La madera no está indicada en éstas
áreas.
Cuando el proceso de esterilización sea desarrollado por un prestador, fuera de una central de esterilización,
cuenta con área independiente del área de procedimientos para realizar el proceso de esterilización, con
mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado de manos.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilización fuera de una
central de esterilización, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los servicios de la
Institución o el profesional independiente o según la oferta de servicios cuando se trate de
centrales independientes.
2. Los esterilizadores cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validación a la instalación
y recalificación anual.
3. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno, éste cuenta con aireador.
4. Cubetas plásticas profundas, de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos para lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
Dotación
6. Estanterías para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al menos 25 cm. y
a 6 cm. de la pared.
Para centrales de esterilización, cuenta con:
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilización.
2. Carros de transporte de equipos estériles y contaminados, debidamente marcados para el traslado
seguro de los equipos fuera de la central de esterilización.
Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles biológicos, según método utilizado. Para
centrales de esterilización y para prestadores quienes que realicen el proceso de esterilización fuera de
centrales de esterilización, cuentan con:
1. Detergentes diseñados específicamente para ser utilizados en el lavado de instrumental quirúrgico
y equipos médicos.
Medicamentos, 2. Empaque grado médico permeable al agente esterilizante a utilizar.
Dispositivos Médicos 3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
e insumos 4. Indicadores químicos y biológicos.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilización fuera de una
central de esterilización, cuentan con:
Procesos 1. Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilización:
Prioritarios - Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilización.
- Recibo de material.
- Lavado, secado y lubricación.
- Empaque.
- Esterilizado.
- Almacenaje y entrega.
ESTERILIZACIÓN
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLENO NO
CUMPLEAPLICA
2. Sistema de verificación de integridad del dispositivo estéril, identificando cualquier deterioro que
comprometa la permanencia de la esterilidad.
3. Cuando se realicen procesos de esterilización con óxido de etileno, cuenta con manual de
procedimientos seguros por parte de los operarios y de los dispositivos médicos.
4. Socialización, asesoría y verificación de cumplimiento de normas de almacenamiento del producto
esterilizado, que garantice el mantenimiento de las condiciones de esterilización del producto
esterilizado dentro y fuera de la central en servicios como urgencias, salas de parto, salas de
cirugía, hospitalización, etc.
5. En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de dispositivos médicos diseñados para un
solo uso, los prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten
procedimientos basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño para el cual se utiliza el dispositivo
médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a través del comité de infecciones.
6. Documento del procedimiento Institucional para el reúso limitado de cada uno de los dispositivos
médicos que incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el método indicado y
número límite de reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los
dispositivos médicos, nuevo etiquetado, así como los correspondientes registros de estas
actividades y su correspondiente validación.
7. Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante recomienda un número limitado de reúsos,
cuenta con la documentación necesaria que soporte el proceso, de acuerdo a lo que el fabricante
recomienda.
8. Participación en el comité de infecciones.
Para prestadores que contraten el proceso de esterilización con una central de esterilización externa
cuentan con un protocolo que incluya las condiciones de transporte que garanticen mantener las
condiciones de esterilización del producto.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes realicen el proceso fuera de una central de
esterilización, cuentan con:
1. Registro de reusos por cada uno de los dispositivos médicos esterilizados.
2. Registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales definidos en ése estándar.
Historia Clínica y 3. Registro de las cargas.
Registros 4. Registro de los reportes de todos los controles.
5. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
6. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institución.
7. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.
Interdependencia No aplica.
ESTERILIZACIÓN
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPLENO NO
CUMPLEAPLICA
Modalidades de prestación
Modalidad Tipo
Ambulatorios
Intramural Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural Brigadas o
jornadas de salud Modalidad extramural
Extramural Atención en unidad móvil marítima, fluvial o terrestre
Atención domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI
Telemedicina para centros de referencia
Descripción de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y esporádicamente en infraestructuras físicas no destinadas a la atención en salud, o in
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera esporádica, no requerirá habilitarse, pero deberá notificarse de manera obligatoria con quince (15) días de antel
Si la brigada se desarrolla de manera periódica, requerirá habilitación por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural. Corresponden a la prestación de servicios de salud en infraestructura física de salud en
áreas de difícil acceso que no cuentan con servicios quirúrgicos habilitados y que hacen parte de una institución prestadora de servicios de salud, que
acondiciona temporalmente áreas para la realización de procedimientos quirúrgicos.
Podrán prestar, además de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de Inscripción en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS), como servicios de baja y mediana complejidad de tipo ambulatorio. Cuando la Institución
Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se esté realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad intramural tenga habilitado el servicio de
hospitalización, se podrán realizar procedimientos quirúrgicos que requieran hospitalización posterior.
Descripción de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y esporádicamente o de manera periódica, en infraestructuras físicas no destinadas a la atención en
salud o actividades en salud que se prestan en unidades móviles aéreas, fluviales, marítimas o terrestres, que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos,
materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la población del área de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera esporádica, no requerirá habilitarse, pero deberá notificarse de manera obligatoria con quince (15) días de antelación a la
Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificación del líder de la brigada o jornada, domicilio, lugar donde se llevará a cabo la misma,
tipo de actividades que se van a realizar y la población objeto a atender. La Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuará visitas en fecha y lugar
acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensión si los mismos no cumplen con los
estándares establecidos en la presente resolución.
Si la brigada se desarrolla de manera periódica, requerirá habilitación por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural: Es la prestación de servicios de salud de consulta externa, promoción y prevención, apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica de baja complejidad, en infraestructuras físicas no destinadas a la atención en salud, o en unidades móviles aéreas, fluviales, marítimas o
terrestres.
Podrán prestar los servicios de consulta externa, protección específica y detección temprana, apoyo diagnóstico y complementación terapéutica establecidos en el
"Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y modalidad extramural.
BRIGADAS O JORNADAS (MODALIDAD EXTRAMURAL)
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil
del talento humano establecido en el estándar para su prestación en el ámbito intramural.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, técnicos, tecnólogos y auxiliares que
participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, serán
Talento Humano responsables de las actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo
con los protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los médicos en el ejercicio de la prestación de servicios, bajo la
modalidad de brigadas o jornadas de salud, se sujetarán a las disposiciones que reglamentan la ética
médica.
El sitio para la realización de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales
riesgos no superarán los posibles beneficios para el paciente.
Infraestructura La sede de la IPS o el área donde se prestará el o los servicios de salud en la modalidad extramural,
cuenta con un área y ambientes para el almacenamiento de los residuos
generados en la atención de salud y otras actividades.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomédicos, eléctricos o mecánicos,
que se utilizarán durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte técnico –
científico.
Cuenta con equipo de reanimación, cuyo contenido será definido por cada prestador de servicios de
Dotación salud, teniendo en cuenta las características y las condiciones de los servicios
que ofrezca.
En la modalidad extramural no se podrán elaborar ni adaptar dispositivos médicos sobre
medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad específica de Buenas Prácticas de
Manufactura.
Cuenta con la dotación para la gestión integral de los residuos generados en la atención de
salud.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Médicos e insumos
Dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado servicios y de los itinerarios
futuros. En los registros debe constar como mínimo las fechas de llegada y de salida.
Cuenta con registro de rutas, horarios y frecuencias respectivas.
Interdependencia Cumple con lo exigido para la atención intramural del servicio ofertado.
BRIGADAS O JORNADAS DE SALUD (ATENCIÓN EN UNIDAD MÓVIL TERRESTRE)
ESTÁNDAR CRITERIOCUMPLNONO
ECUMPLAPLIC EA
Descripción de la modalidad:
Es la prestación de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acuático, que es adaptado para la prestación de servicios de salud.
Descripción de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un área con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o más de los
PRESTADOR REMISOR CON TELECONSULTA Y/O APOYO DIAGNÓSTICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el
Talento Humano servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formación en el manejo
de la tecnología utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la
prestación de servicios bajo esta modalidad.
Adicional a lo previsto para servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnóstico:
Infraestructura Conexión a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante
la consulta y/o transmisión de información la prestación de servicios bajo esta
modalidad con integridad y continuidad en forma sincrónica o asincrónica según sea el caso.
Dotación Adicional a lo exigido en todos los servicios:
La institución garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisión y almacenamiento de
datos e imágenes para garantizar la calidad de la información, el seguimiento de protocolos y la
continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujeción a un programa de revisiones
periódicas de carácter preventivo, que incluye la
calibración de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los fabricantes. Lo anterior
estará consignado en la hoja de vida de cada equipo.
La institución cuenta con los dispositivos periféricos necesarios, de acuerdo con el tipo de
servicios ofrecidos, de manera que se garantice la obtención de la información requerida por el Centro
de Referencia para realizar el diagnóstico.
Los equipos de captura utilizados por la institución garantizan que la información obtenida es
equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad en
condiciones comparables a la modalidad en atención convencional.
Si la institución realiza teleconsulta especializada de primera opinión que implique la necesidad del
especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el oído o las membranas mucosas de los
sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o urinario, cuenta con oftalmoscopio, otoscopio o
los endoscopios que se requieran, según el caso que permita la transmisión de la imagen. De igual
manera, para la prestación de servicios de cardiología, y de otros en los cuales el especialista del centro
de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares, fetocardia, respiratorios,
intestinales o de otra índole, la Prestador Remisor debe contar con fonendoscopio o cualquier otro
equipo biomédico que cumpla con esta función
requerida.
Cualquier periférico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones técnicas necesarias para garantizar una atención segura.
Si la institución realiza consulta de teledermatología cuenta con cámara digital de alta
resolución que garantiza el mínimo de 8 megapixeles con luz blanca.
Los monitores utilizados para el despliegue de imágenes cuentan con una distancia máxima de
PRESTADOR REMISOR CON TELECONSULTA Y/O APOYO DIAGNÓSTICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
0.25 mm.entre píxeles (dotpicht), para garantizar la interpretación adecuada de la información
recibida.
Cuenta con Cámara Multipropósito con las siguientes características:
1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automáticos de blanco.
3. Botón de congelamiento.
4. Parasol para controlar la contaminación de luz externa.
5. Anillo de contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia máxima de 2,5
centímetros y tenga un contacto con la piel del paciente para seguridad del mismo.
6. Velocidad máxima de fotogramas: para el diagnóstico sincrónico el equipo está en la capacidad
de capturar y transmitir el vídeo con una velocidad de 30 imágenes por segundo.
Medicamentos,
Dispositivos
Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnóstico.
Médicos e insumos
Procesos Prioritarios Adicional a lo exigido en los servicios presencialesde consulta y/o apoyo diagnóstico:
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestación de servicios bajo esta
modalidad acorde con el modelo de atención donde se evidencien claramente los flujos, los
responsables, los tiempos de respuesta, las características y formas del relacionamiento con el Centro
de Referencia y con la(s) Institución(es) responsable(s) de pago. Estos
procedimientos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación y se realizan
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos guías de manejo y o protocolos para las patologías que se van
a atender bajo esta modalidad, incluidos la realización de exámenes y o
procedimientos si hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y
se realizan actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y
transmisión de la información; son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación y
realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los parámetros de digitalización y compresión seleccionados en los equipos, durante la captura de
datos o imágenes, deben garantizar la resolución necesaria para permitir el
Diagnóstico, según la “Tabla de Valores Mínimos de Referencia para Imágenes”.
El prestador cuenta con estándares de oportunidad documentados en los cuales se establecen
los casos en los cuales se debe transferir la información en tiempo real o mediante
PRESTADOR REMISOR CON TELECONSULTA Y/O APOYO DIAGNÓSTICO
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
almacenamiento – envío.
Existe un proceso para garantizar que las imágenes y demás documentos anexos a la historia
clínica correspondan al paciente.
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones
en su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presencialesde consulta y/o apoyo diagnóstico:
Los Prestadores Remisores adoptarán las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el
almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del documento y teniendo en cuenta los
lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y
Protección Social.
El prestador garantiza el fácil acceso del equipo tratante a la información que se ha
almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la reproducibilidad
de la información en el tiempo, de acuerdo con la legislación vigente.
Los mecanismos de compresión utilizados por el prestador garantizan que la información
recuperada corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de pérdida de datos, habilitado para su uso en
caso de fallas del sistema activo.
Historia Clínica y
Registros Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la prestación de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte
integral de la historia clínica.
El prestador deberá encriptar la información para su transmisión y crear mecanismos de acceso a la
misma de acuerdo con políticas institucionales.
Descripción de la modalidad:
La prestación de servicios de cuidados intermedios bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de acceso,
oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado con alcance
específico para las siguientes entidades nosológicas:
Atención inicial del trauma craneoencefálico.
Sepsis de origen médico o quirúrgico.
Síndromes coronarios agudos.
Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestación de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deberá ser estudiada y aprobada por el Ministerio de
Salud y Protección Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la información donde se documente y evidencie
su práctica segura y del personal con certificado de formación correspondiente.
En ningún momento se indicará atención bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, aún con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el médico tratante deberá presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinará
la posibilidad de realizar seguimiento al paciente crítico a través de esta modalidad de servicios.
Además de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio de cuidados intermedio
bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
1. Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del paciente critico las 24 horas
del día con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta y/o
transmisión de información la prestación de servicios bajo esta modalidad con integridad y
continuidad en forma sincrónica (ancho de banda mínimo de 512 kbps, con reuso 2:1).
2. Área específica con acceso independiente, localizada dentro de las instalaciones de la
Infraestructura institución.
3. Área para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales deberán estar dispuestas de manera que
permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
4. Barreras que delimitan el área y separan físicamente cada cubículo.
5. Área de trabajo limpio y sucio.
6. Estación de trabajo de enfermería con telemetría en tiempo real.
7. Fuentes de oxígeno central o por cilindros.
PRESTADOR REMISOR – CON TELE-UCI
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
Además de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnóstico, cuenta con:
Los dispositivos periféricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardiógrafo con puertos
USB y salida web), para la atención de paciente crítico bajo la modalidad de telemedicina, de manera
que se garantice la obtención de la información requerida por el
Centro de Referencia para realizar el diagnóstico.
Software que permita la transmisión en tiempo real de todos los parámetros de los pacientes críticos al
centro de referencia que permita una monitorización durante las 24 horas 7 días a
la semana.
Los equipos de captura (datos e imágenes) utilizados por la institución garantizan que la información
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atención
presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para
monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, pediátrico y adulto), fonendoscopio digital,
electrocardiógrafo, cardiodesfibrilador adulto y pediátrico, marcapaso transcutáneo, máquina de
Dotación gases arteriales (en la institución no exclusivo para la UCI), glucómetro, equipo de órganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequeña cirugía, dispositivo de
insuflación ventilatoria pediátrico, dispositivo de insuflación ventilatoria neonatal, equipo de
toracostomía cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estándar,
equipo de radiología portátil, monitor de ruidos fetales, computador
con conexión permanente a internet, impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, pediátrico y adulto) debe estar
conformado por: electrocardiografía (ECG), presión invasiva, presión no invasiva, temperatura,
oximetría y capnografía; a su vez el bloque terapéutico debe estar compuesto
por bombas de infusión y ventilación mecánica asistida.
Para la atención de paciente crítico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de
telemedicina por cubículo se cuenta con la siguiente dotación: cama o camilla de tres planos; monitor
con visoscopio, saturación por oximetría y presión arterial no invasiva; ventilador mecánico, que por
lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador portátil, fuente
de oxígeno, dispositivo de insuflación ventilatoria. Para
complicaciones relacionadas con el embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Cualquier equipo periférico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con
las condiciones técnicas necesarias para garantizar una atención segura.
PRESTADOR REMISOR – CON TELE-UCI
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mínimo con los
siguientes medicamentos para uso por vía endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sódico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
Medicamentos, bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina más sulbactam, ceftriaxone,
Dispositivos claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
Médicos e Insumos (5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solución salina.
Para uso por vía oral: ácido acetilsalicílico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina,
nifedipina, bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofén yclemastina.
Cuenta como mínimo con los siguientes dispositivos médicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y pediátricos, catéter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutáneo, tubos de toracostomía,
resucitador pulmonar manual neonatal, pediátrico y de adulto y carro de paro adecuadamente
dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnóstico:
Existe un proceso para la remisión de pacientes que incluya como mínimo:
2. Condiciones clínicas que ameritan remisión.
3. Coordinación con el centro de referencia para decidir la remisión.
Procesos prioritarios 4. Los destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clínicas del usuario lo requieran.
5. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.
6. Disponibilidad de los medios de transporte.
7. Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.
Historia clínica y Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnóstico:
registros El prestador remisor adoptará las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el
almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado, y la pérdida, deformación o
deterioro de la información.
La institución garantiza el fácil acceso del equipo tratante a la información que se ha
almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institución garantizan la reproducibilidad
de la información en el tiempo, de acuerdo con la legislación vigente.
Los mecanismos de compresión utilizados por la institución garantizan que la información
PRESTADOR REMISOR – CON TELE-UCI
ESTÁNDAR CRITERIO CUMPL NO NO
E CUMPL APLIC
E A
recuperada corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
La institución cuenta con un plan de contingencia en caso de pérdida de datos, habilitado para
su uso en caso de fallas del sistema activo.
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la prestación de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte
integral de la historia clínica.
La institución deberá encriptar la información para su transmisión y crear mecanismos de
acceso a la misma de acuerdo con políticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de información compartidos o de acceso remoto se cuenta
con un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicación según tipo de usuario.
La institución utiliza un método que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobación, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clínica,
de acuerdo con lo establecido en la resolución 1995 de 1999 y en la ley 527
de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
La institución cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensión o falla del servicio
de conectividad, servidores o equipos.
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institución presta servicio de cuidado
Interdependenci a intermedio bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con:
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de
manera presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a
distancia
Modalidad:Telemedicina – Centro de referencia con teleconsulta, apoyo diagnóstico y Tele-UCI
Descripción de la modalidad:
Es aquel prestador de servicios de salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologías de información y de comunicaciones