Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos (Derrames Cerebrales o Ictus Hemorrágicos)

QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
El ictus hemorrágico, accidente cerebrovascular hemorrágico, sangrado cerebral, hemorragia
cerebral, derrame cerebral hemorrágico o sangrado en el cerebro implica el sangrado dentro
del cerebro, lo que comprime y daña el tejido cerebral adyacente.
Sus síntomas suelen ser de inicio súbito y pueden empeorar rápidamente.
Alrededor del 20% de los accidentes cerebrovasculares son hemorrágicos, mientras el 80%
restante son provocados por el problema contrario: accidente cerebrovascular isquémico.
El accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los países
desarrollados.
Cerca de la cuarta parte de las personas que sufre este problema muere a causa del mismo o
de sus complicaciones, cerca de la mitad sufre incapacidades a largo plazo y cerca de una
cuarta parte recupera la mayoría o todas sus funciones.

FISIOPATOLOGIA

En condiciones fisiológicas normales, el metabolismo energético cerebral se mantiene en

estrecha relación con el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el cual se mantiene regulado de forma
dinámica con la presión arterial y con la barrera hematoencefálica.

El mantenimiento del FSC se mantiene constante dentro de un rango de presión arterial media
de 60 a 150 mmHg. Fuera de este rango, el cerebro puede compensar los cambios en la
presión de perfusión, ya que aumenta el riesgo de isquemia a bajas presiones y edema a altas
presiones.

Todo el equilibro del FSC permite garantizar una liberación continua de oxígeno y substratos
imprescindibles para el mantenimiento de funciones celulares como los potenciales de
membrana y la homeostasis iónica.

Existen dos tipos principales de ACV hemorrágico:

 Hemorragia intracerebral. Quiere decir que el ACV hemorrágico fue provocado por

una hemorragia en el cerebro.
 La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre dentro del parénquima
cerebral, producida por una rotura vascular no traumática.
 Aunque pueda abrirse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, siempre se
inicia en el tejido cerebral, lo que la diferencia de la hemorragia subaracnoidea y la
hemorragia intraventricular primaria.
 representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus, sin embargo condiciona un peor
pronóstico, con unas tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad.
 Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca
un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico. constituye una
emergencia neurológica en la que debe realizarse un diagnóstico y tratamiento
adecuado de manera precoz.
 Función de la causa que origine el sangrado, se clasifica en primaria o secundaria

HIC primarias son las más frecuentes y se deben a la rotura de cualquier vaso de la red
vascular normal del encéfalo, cuya pared se ha debilitado por procesos degenerativos
secundarios a la hipertensión arterial (HTA) o a la angiopatía amiloide. 

Las HIC secundarias están producidas por la rotura de vasos congénitamente

anormales, neoformados o con alteraciones de su pared o por alteraciones de la
coagulación, y se asocian a procesos como tumores, malformaciones arteriovenosas
(MAV), alteraciones de la coagulación, abuso de drogas o sangrados en el interior de la
isquemia.
 Hemorragia subaracnoidea. Quiere decir que el accidente cerebro vascular
hemorrágico fue provocado por una hemorragia en la superficie del cerebro en el
espacio subaracnoideo (formado por dos membranas que cubren el cerebro). puede
tener un origen traumático o no.
 La HSA hace referencia a la extravasación de sangre hacia los espacios subaracnoideos
(un espacio continuo entre los compartimientos supratentorial e infratentorial). la HSA
originada de una fuente local tiende a ser difusa y llega a extenderse a los
componentes del espacio subaracnoideo. La hemorragia también puede afectar a las
estructuras del parénquima cerebral y el sistema ventricular adyacente.
 La HSA traumática es la forma más común y se produce por la laceración de las venas o
arterias corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo, pero también puede
resultar de contusiones o laceraciones corticales con extravasación de sangre en el
espacio subaracnoideo.
 La causa más frecuente de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma sacular
intracraneal (26– 85%). Los pacientes restantes se incluyen bajo el patrón de
hemorragia perimesencefálica no aneurismática (cerca del 10%) o en el grupo de
varios trastornos raros (5%). En un grupo de pacientes (10–40%) no se llega a
demostrar el mecanismo causal.
 Al ocurrir la hemorragia se eleva la presión intracraneal, y como consecuencia
disminuye de forma aguda la presión de perfusión cerebral. La hipoperfusión produce
isquemia cerebral aguda y pérdida de la conciencia.
 El fallecimiento durante esta fase aguda se ha explicado por la destrucción neural
directa por la fuerza de la sangre extravasada, isquemia cerebral secundaria a
elevación aguda de la presión intracraneal, y muerte súbita atribuida a arritmias
ventriculares mediadas por el sistema simpático.
 Con la recurrencia de los episodios de hemorragia la presión intracraneal se puede
incrementar más debido al efecto de masa de los coágulos, edema cerebral e
hidrocefalia obstructiva.
 Los productos de la ruptura de los eritrocitos activan los procesos inflamatorios, y así
se afectan las leptomeninges, los vasos del círculo arterial de Willis y los vasos
pequeños dentro del espacio subpial. Estos procesos inflamatorios son complejos y
luego de varios días intervienen en la producción de la isquemia cerebral tardía.
 La constricción de las arterias intracraneales (vasospasmo cerebral) constituye un
factor fundamental en la producción de la isquemia cerebral tardía y probablemente
tiene un origen multifactorial.
 Los leucocitos promueven la formación de radicales libres que pueden evocar la
disfunción endotelial y la entrada de calcio. Adicionalmente la inflamación puede
asociarse con el incremento de la producción de endotelina–1, generación de radicales
libres y disminución de la disponibilidad de óxido nítrico. Para el desarrollo del
vasospasmo es esencial un exceso relativo o absoluto de las sustancias
vasoconstrictoras (como la endotelina–1) con respecto a las sustancias vasodilatadoras
(como el óxido nítrico).
  Otros teorías implicados son: 1) Actividad vasoconstrictora directa de los productos de
degradación de la sangre extravasada, 2) Desarrollo de cambios estructurales dentro
de los vasos sanguíneos, y 3) Vasoconstricción mediante reacciones inmunes.

CAUSAS

¿Qué provoca un ACV hemorrágico? El mayor riesgo del ACV hemorrágico es tener
hipertensión.

 El accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia más a menudo con hipertensión

arterial, la cual lesiona las paredes arteriales hasta que se rompen. Dos de cada tres
ACV hemorrágicos están causados por hipertensión.

 aneurisma - Inflamación de un vaso sanguíneo en el cerebro. Éste hace referencia a un

punto débil en una pared arterial, que se abomba debido a la presión de la sangre que
circula dentro de la arteria afectada. Finalmente puede romperse y provocar un
problema grave. Cuanto mayor es el aneurisma, más probable es que se rompa. Y los
aneurismas se presentan en familias.
 amiloidosis cerebral - debido a presión arterial no controlada o, debido a la
acumulación de una proteína denominada amiloide en las paredes arteriales,
particularmente en los ancianos. Ésta hace que las arterias sean más propensas al
sangrado
 Cualquier cosa que aumente la tendencia a sangrar. Esto puede incluir un tratamiento
con un medicamento anticoagulante (por ejemplo, Aspirina, Warfarina, Vitamina K ,
Inhibidores de los receptores del di fosfato de adenosina) o tener una enfermedad
como leucemia o hemofilia.
 trauma en la cabeza - puede provocar que los vasos sanguíneos se revienten y sangren
dentro y alrededor del cerebro.
 malformación arteriovenosa - conexiones anómalas entre arterias y venas, una arteria
cerebral conecta directamente con una vena en vez de pasar primero por los capilares,
(MAV) y dado que la presión sanguínea dentro de la arteria es mucho mayor que en la
vena, esta última se puede romper provocando sangrado en el cerebro.
 problemas para formar coágulos sanguíneos - En cualquier caso en el que los factores
de coagulación o las plaquetas no trabajen bien o no estén en cantidad suficiente, las
personas pueden desarrollar una tendencia a sangrar en exceso.
 drogas ilícitas - como la cocaína.

EL PACIENTE

 Los síntomas de emergencia son: convulsiones o dificultad respiratoria, pérdida del

conocimiento, dificultad repentina con los movimientos o la sensibilidad, dificultades
al deglutir o comer, cambio o pérdida de la visión repentinos en uno o ambos ojos,
inicio rápido de cambios en el habla y dolor de cabeza intenso y repentino.

 El examen neurológico casi siempre es anómalo y los pacientes pueden

estar somnolientos y confusos. El examen oftalmológico puede mostrar anomalías en
el movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen
de fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos pueden
 tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de la
hemorragia cerebral.

 PRIMEROS AUXILIOS: En el caso de que estés frente a un posible accidente

cerebrovascular, usa la técnica FAST, una sigla en inglés para recordar las señales de
advertencia.

 Rostro (Face). ¿La cara de la persona se cae de un lado cuando intenta sonreír?

 Brazos (Arms). ¿Un brazo queda más bajo que el otro cuando la persona intenta
levantar ambos brazos?
 Habla (Speech). ¿Puede la persona repetir una oración simple? ¿Habla arrastrando
las palabras o es difícil entenderla?
 Tiempo (Time). Durante un accidente cerebrovascular, cada minuto cuenta. Si
observas cualquiera de estas señales, llama al 911 o al número local de
emergencias de inmediato.

SINTOMAS

 Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo

 Disminución o pérdida de la visión (puede ser parcial)
 Dificultad del linguaje - dificultad para hablar y que te entiendan
 Incapacidad para reconocer o identificar cosas familiares
 Somnolencia, estupor, letargo, estado comatoso o inconsciente
 Dolor de cabeza intenso y repentino
 Vértigo (sensación de que el mundo gira alrededor)
 Mareos y vómitos
 Pérdida de coordinación
 Dificultad para deglutir
 Tortícolis - los músculos del cuello hacen que la cabeza se voltee o rote hacia el lado.
 entumecimiento, o pérdida de la sensibilidad, debilidad o imposibilidad de mover la
cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo
 dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
 fiebre
 sensibilidad a la luz
 inquietud y confusión (delirio)
 ataques (convulsiones)

DIAGNÓSTICO

 TAC - El examen más importante para confirmar la presencia de una hemorragia

cerebral, suministra imágenes del cerebro y se debe obtener sin demora.

 resonancia magnética  - También se puede obtener posteriormente una del

cerebro para comprender mejor cuál fue la causa del sangrado.

 angiografía convencional (radiografía de las arterias utilizando medio de contraste) -

para demostrar la presencia de aneurismas o malformación arteriovenosa, y varias
determinaciones bioquímicas.

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las secuelas que deja el ACV hemorrágicos pueden ser más graves y provocar daños
duraderos. Las consecuencias del ACV o complicaciones del accidente cerebrovascular
incluyen: 

 debilidad o parálisis, generalmente a un lado del cuerpo

 falta de conciencia de un lado del cuerpo (generalmente el lado izquierdo)
 pérdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo
 dificultad para tragar
 cansancio extremo y problemas para dormir
 problemas para hablar, leer y escribir
 problemas con la visión, por ejemplo, visión doble o ceguera parcial
 dificultades con la memoria y la concentración
 dificultad para controlar la vejiga y movimientos intestinales (incontinencia), o
estreñimiento
 cambios de comportamiento

Los problemas tales como de ansiedad, depresión y convulsiones pueden a menudo mejorar a
medida que te recuperas.

Si no puedes moverte debido a un ACV hemorrágico, podrías estar en riesgo de:

 escaras (úlceras por presión)

 trombosis venosa profunda (TVP)
 neumonía
 contracturas (posición alterada de manos, pies, brazos o piernas debido a la rigidez
muscular)

TRATAMIENTO

dependen del tipo de ACV hemorrágico

 hemorragia intracerebral
Monitorización y medidas de apoyo según sea necesario
Control de los factores de riesgo
Algunas veces, tratamientos para ayudar a la sangre a coagularse
En ocasiones, cirugía para retirar la sangre acumulada
 Las personas con hemorragia intracerebral suelen ser ingresadas en una
unidad de cuidados intensivos (UCI). Allí se les realiza un seguimiento
estrecho, se les proporciona soporte para las funciones vitales (como la
respiración) según sea necesario y se les administra tratamiento para
cualquier problema que ocurra.

Si las personas que están tomando un anticoagulante tienen un accidente cerebrovascular

hemorrágico, es necesario un tratamiento que ayude a coagular la sangre

 Vitamina K, por lo general administrada por vía intravenosa

 Transfusiones de plaquetas
 Transfusiones de sangre en la que se han eliminado los glóbulos rojos y las plaquetas
(plasma fresco congelado)
  Una solución que contiene los factores de coagulación y otras proteínas que ayudan
a la coagulación de la sangre (complejo concentrado de protrombina)

El tratamiento de la hemorragia intracerebral difiere del de un accidente cerebrovascular

isquémico. No se administran fármacos anticoagulantes (como heparina y warfarina),
trombolíticos ni antiagregantes plaquetarios (como la aspirina) porque agravan la
hemorragia.

 Hemorragia subaracnoidea:
 Medicamentos para aliviar el dolor de cabeza
 Medidas para tratar o prevenir complicações
 procedimento para tratar aneurismas
 Las personas con probabilidad de haber sufrido una hemorragia
subaracnoidea son hospitalizadas inmediatamente. Cuando es posible, se
trasladan a un centro especializado en tratamientos de accidentes
cerebrovasculares. Es esencial el reposo en cama y sin realización de
esfuerzos.
 No se administran fármacos anticoagulantes (como heparina y warfarina) ni
antiagregantes plaquetarios (como la aspirina [ácido acetilsalicílico]) porque
agravan la hemorragia.
 Se prescriben analgésicos, como los opiáceos (pero no el ácido acetilsalicílico
u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que empeoran la
hemorragia) para controlar los dolores de cabeza intensos.
 También se administran laxantes emolientes para evitar el esfuerzo durante
las evacuaciones. Tal esfuerzo ejerce presión sobre los vasos sanguíneos del
interior del cráneo y aumenta el riesgo de rotura de una arteria debilitada.
 Para evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico
subsiguiente se administra nimodipino, un bloqueante de los canales del
calcio, generalmente por vía oral.
 Los médicos toman medidas (como administrar fármacos y ajustar la cantidad
de líquido administrada por vía intravenosa) para mantener la presión arterial
a niveles lo bastante bajos para evitar una mayor hemorragia y lo bastante
altos para mantener la irrigación a las partes dañadas del cerebro.
 La tensión arterial elevada  se trata únicamente si está muy elevada

También se puede tomar algunos de los siguientes medicamentos.

 Los anticonvulsivos como fenitoína se usan para prevenir las convulsiones.

 Los antihipertensivos como labetalol se usan para controlar la presión arterial si es
muy elevada. Esto ayuda a evitar más hemorragias.
 Los diuréticos como manitol pueden ayudar a reducir la inflamación del cerebro.

Cirugía para el ACV hermorrágico

En un ACV hemorrágico, existe el riesgo de que la hemorragia a veces forme un bloqueo a

medida que coagula (hematoma). Esto puede detener el flujo normal del  líquido
cefalorraquídeo alrededor del cerebro y provocar una acumulación de presión (hidrocefalia).
Si esto sucede, es necesario la cirugía para drenar el líquido excedente.
En una hemorragia intracerebral en la parte trasera del cerebro (cerebelo) o cerca de la
superficie, es posible la cirugía para drenar el líquido. Sin embargo, esto no es apropiado para
todos.

Si la hemorragia subaracnoidea provocada por un aneurisma intracraneano, es posible la

cirugía para reducir el riesgo de más hemorragia. Ademas un tratamiento endovascular. En
este procedimiento, el cirujano pasa un tubo a través de un pequeño corte la ingle para llegar
al aneurisma en el cerebro. Se colocan pequeños espirales dentro del aneurisma para detener
la hemorragia. Como alternativa, cirugía abierta. En este procedimiento, tu cirujano abre el
cráneo para llegar al aneurisma.

PRONOSTICO
Cerca de la cuarta parte de las personas que sufre este problema muere a causa del mismo o
de sus complicaciones, cerca de la mitad sufre incapacidades a largo plazo y cerca de una
cuarta parte recupera la mayoría o todas sus funciones.

El accidente cerebrovascular hemorrágico es menos común pero, con frecuencia, es más

mortal que el accidente cerebrovascular isquémico. Puede ocurrir que en la evolución
aparezcan complicaciones como: úlceras de decúbito; pérdida de movimiento o sensibilidad
permanente en una parte del cuerpo; contracturas en las articulaciones; espasticidad
muscular; pérdida permanente de la función cognitiva u otras funciones cerebrales
(demencia); interrupción de la comunicación y disminución de la interacción social;
Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse a sí mismo; Infecciones de las vías
urinarias y respiratorias.

PREVENCIÓN
El control de la tensión arterial y evitar el cigarrillo y la cocaína puede reducir las posibilidades
de sangrado cerebral. La corrección quirúrgica de las anomalías vasculares, como aneurismas o
malformaciones arteriovenosas, en algunas ocasiones es recomendable para prevenir el
sangrado.