SECRETARIA DE EDUCACION ENTIDAD FEDERATIVA:

SUBSECRETARIA DE EDUCACION ESTATAL MUNICIPIO:

DIRECCION DE EDUCACION SUPERIOR E INVESTIGACION CIENTIFICA COLONIA:
INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA DEL ESTADO DE CHIAPAS FAMILIA:
N° DE VIVIENDA:
FORMULARIO PARA DETECCION DE GRUPOR DE RIESGO MATERNO INFANTIL DOMICILIO
3er SEMESTRE NIVEL TECNICO FECHA:
EDO. CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION INGRESO INMUNIZACIONES ENFERMEDADES TOXICOMANIAS AUTOMEDICACION

N° HAB. POR CASA

NEUMOCOCCICA
PENTAVALENTE
PREPARATORIA

HEPATITIS A. B.
DESEMPLEADO
COMERCIANTE
CONTROL

PROFESIONAL

PROFESIONAL
UNION LIBRE

ANALFABETA
SECUNDARIA

DOBLE VIRAL
DIVORCIADO

TRIPLE VIRAL
MENOR S.M.
PREESCOLAR

MAYOR S.M.
ESTUDIANTE

SUSTANCIAS
CAMPESINO
TIPO DE

EMPLEADO

INFLUENZA
IGUAL S.M.
PRIMARIA

ALFABETA

ALCOHOL

NOCIVOS
SOLTERO

TOXOIDE
CASADO

TABACO
T. VIRAL
ENFERMEDAD

HOGAR
VIUDO
TALLA

EDAD

TDPA
SEXO
PESO

BCG
IMC

RUF

DPT

NO
NOMBRE SI NO

SI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VIVIENDA SERVICIOS BASICOS SERVICIOS DE SALUD PAPANICOLAU DETECCION CAMA SI NO

DISPOSICION DE PRIVADOS MAS DE
TENENCIA CUARTOS TECHO PARED PISO AGUA CONSUMO COMBUSTIBLE BASURA D. HABIENTE SI NO 6 MESES C/AÑO UN AÑO AUTOEXPLORACION

ALCANTARILLADO
ALUMBRADO EXCRETAS

PAVIMENTACION
TRADICIONALES

RED MUNICIPAL
SIN TRATAMIENTO
IMSS

RAS DEL SUELO

PARTERA

ENTERRAMIENTO

INCINERACION
MAMARIA
DORMITORIO

GARRAFON
CONCRETO

ENTUBADA
ISSSTE
COMEDOR

YERBERO
LADRILLOS

ELECTRICA
PRESTADA

CEMENTO

QUINQUE
ESTANCIA

CLORADA
RENTADA

DRENAJE
HERVIDA
MADERA

MADERA

CARBON
ISSTECH
CARTON

HUESERO

LETRINA
LAMINA
COCINA
PROPIA

TIERRA
OTROS

OTROS

OTROS
BLOCK

SEDENA

VELAS
BOTICARIO
BAÑO

POZO

FOSA

LEÑA
MASTOGRAFIA
TEJA

PIPA

GAS
S.S.A. OTROS
PRIVADOS SI NO

PLANIFICACION EMBARAZO C/C S/C PESO RELIGION HIGIENE FAUNA DETECCION DE ENFERMEDADES EN EL
D.I.U. 1° TRIMESTRE CATOLICA BAÑO NOCIVA OBSERVACIONES SI NO
R.N.
HORMONALES 2° TRIMESTRE ADVENTISTA DIARO C/2 DIAS C/3 DIAS DOMESTICA 1.- CONDICIONES HIGIENICAS DE LA VIVIENDA APLICACIÓN DEL TAMIZ
O.T.B. 3° TRIMESTRE T. DE JEHOVA 2.- DESINTEGRACION FAMILIAR METABOLICO
VASECTOMIA ANT. DEL EMBARAZO CRISTIANA CAMBIO DE ROPA ALIMENTACION 3.- PROBLEMAS DE DROGADICCION T. AUDITIVO
BARRERA ANT. DEL PARTO OTRAS 1V 2V MAS BUENA 4.- CONSUMO DE ALIMENTOS CHATARRA
OTROS PREMATUROS REGULAR 5.- VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
NINGUNO MALFORMACIONES ASEO BUCAL DEFICIENTE 6.- CONDICIONES HIGIENICAS DE LA ZONA
G TRAUMA OBST. 3/AL DIA 1 O 2/DIAS A VECES
P FACTOR RH
A OBITOS HIGIENE DE LA VIVIENDA PRESENTA O A PRESENTADO UNO DE LOS CONOCIMIENTO DE LOS SIGNOS DE
C GEMELAR DIARIO C/2 DIAS C/3 DIAS SI NO
SIGUIENTES SINTOMAS: ALARMA DURANTE EL EMBARAZO
DOLOR DE CABEZA SI NO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS EN EL EMBARAZO SI NO VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO SI NO VISION BORROSA
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL ACIDO FOLICO FIEBRE
HIPERTESION EN EL EMBARAZO FUMARATO FERROSO (HIERRO) DOLOR ABDOMINAL
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS MULTIVITAMINAS HEMORRAGIAS
OTRAS (ESPECIFICAR)

NOMBRE DEL APLICADOR:__________________________________________________

MARZO DEL 2019