Caso Clinico 1 Endocrino
Caso Clinico 1 Endocrino
Caso Clinico 1 Endocrino
Edad: 34 años
Sexo: Masculino
Exámenes de laboratorio
● Glucosa en ayunas: 388mg/dl (Aumentada, V.N. 70 - 100 mg/dl)
● glucosa postprandial: 595mg/dl (Aumentada, V.N. 70 - 140 mg/dl)
● A1C: 13.7% (Aumentada, V.N. <5.7%)
● Creatinina 0.9mg/dl (V.N. 0.7 - 1.3 mg/dl)
● Urea: 31mg/dl (V.N. 20 - 40 mg/dl)
● CT: 289mg/dl Aumentado, V.N. < 200 mg/dl)
● Triglicéridos: 375mg/dl (Aumentado, V.N. <150 mg/dl)
● c-HDL: 28 mg/dl (Disminuido, V.N. 40 - 60 mg/dl, >60 es beneficioso)
● c-LDL: 186mg/dl (Aumentado V.N. <100 mg/dl)
● TSH: 2.7 (V.N 0.27-4.2 uUI/L)
● T4L: 1.1 ng/dl (V.N 0.7-1.8ng/dl).
● Péptido C: 0.4ng/ml (Disminuido VN 0.5-2.0 ng/ml)
● anti-GAD: positivo.
A la exploración física:
Æ Signos vitales
o PA: 150/90 mmHg
o FC: 88 x min
o FR: 18 x min
o SatO2: 98%.
Æ Somatometría:
o Peso: 98kg
o Talla: 1.75m
o IMC: 32.02
Æ General
o Paciente con mucosas orales secas, despierto, lúcido, orientado.
Æ Resto del examen no contributorio.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
1. Varón de 34 años 1. Diabetes mellitus autoinmunitario
2. Madre 61 años con Diabetes latente del adulto
mellitus tipo 2, insuficiencia renal (5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,
crónica terminal, cardiopatía 22,23)
isquemica, hipertension arterial e 2. Síndrome metabólico (3,12,13,
insuficiencia cardíaca 15,19,20m)
HACE 6 AÑOS 3. Dislipidemia mixta(18,19)
3. Hipertensión arterial: Tratamiento 4. Enfermedad renal crónica
con valsartan y atorvastatina secundaria a glomerulonefritis
4. Glomerulonefritis membranosa: Tto membranosa
con glucocorticoides
HACE 4 AÑOS
5. Diabetes mellitus tipo 2: HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
Tratamiento con glibenclamida y
metformina H1: Retinopatía diabética (P1)
HACE 1 MES H2: Cetoacidosis diabética (P1)
6. Pérdida de peso de 15 kg en 1 mes H3: Enfermedad aterosclerótica (P2,P3)
7. Fatiga H4: Esteatosis hepática no alcohólica (P2,
8. Polidipsia P3)
9. Poliuria H5: GMN complicada con proteinuria
10. Nicturia
11. Visión borrosa exacerbado
EXPLORACIÓN FÍSICA
12. PA: 150/90
13. IMC 32.02 (obesidad de grado I)
14. Mucosas orales secas
EXÁMENES DE LABORATORIO
15. Glucosa en ayunas: 388 mg/dL
16. Glucosa posprandial: 595 mg/dL
17. A1C: 13.7%
18. CT: 289mg/dl
19. Triglicéridos: 375mg/dl
20. c-HDL: 28 mg/dl
21. c-LDL: 186mg/dl
EVOLUCIÓN
22. Peptido C: 0.4ng/ml (VN 0.5-2.0
ng/ml)
23. Anti-GAD: positivo.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
Consideramos esta hipótesis debido a que el paciente fue diagnosticado anteriormente de DM 2, sin
embargo, hay un comportamiento autoinmunitario partiendo de los anticuerpos GAD + con los cuales se
están destruyendo de forma lenta las células beta del páncreas, esto nos hace suponer que se trata de una
DM1.
El péptido C está disminuido, se está liberando menos insulina, siendo esto compatible con diabetes tanto de
la 1 y la 2, a este tipo se le denomina Diabetes Lada.
Al tratarse de un tipo de diabetes mellitus con características intermedias entre la tipo 1 y la DM2 y
presencia de autoinmunidad contra las células pancreáticas productoras de insulina.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
1. Edad: >= 35 años paciente 34 años
2. Presencia de al menos 1 de los 4 autoanticuerpos contra los antígenos pancreáticos de las células de
los islotes (ICA, AGAD, AIA-2 y contra la insulina AAI) paciente anti-GAD positivo
3. Necesidad de requerimientos de insulina, al menos 6 meses después del diagnóstico
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) es la más común de las expresiones que describe a las
personas inicialmente diagnosticadas con diabetes tipo 2, que muestran autoanticuerpos anti-islotes y un
lento fallo progresivo de la función de las células b, quienes al diagnóstico no necesitan de requerimientos
de insulina para lograr un buen control metabólico.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Retinopatía diabética:
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Diabetes mellitus tipo I: Han sido descritas características similares a la DM tipo 1, por
lo que se ha planteado que ambas enfermedades comparten aspectos
fisiopatológicos. Al respecto se conoce que LADA presenta una mayor frecuencia de
antígenos humanos de histocompatibilidad (HLA) característicos de DM tipo 1: HLA-
DR3 (28% de los pacientes), DR4 (27%) y DR 3/4 (22%), en comparación con la
población general. Por otro lado, ambas enfermedades presentan anticuerpos
específicos: anti-GAD, ICA, anti-tirosin fosfatasa (IA-2) y antiinsulina, siendo el primero
de ellos el de mayor prevalencia, seguido por ICA. Estos hallazgos han sido también
descritos para diabéticos tipo 1.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Æ No farmacológico
o Dieta hiposódica, hipocalórica e hipograsa
o Realizar ejercicio aeróbico regularmente
Æ Farmacológico
o Hidratación NaCl 0.9%
o Insulina basal (Glargina) 0.2-0.3 UI x Kg/día
o Insulina prandial de acción rápida 0.1 UI/kg en cada comida
o Continuar tratamiento con: Valsartan y Atorvastatina 20 mg c/cena
Razonamiento terapéutico
Æ Se realizó el diagnóstico de diabetes LADA en base a lo siguiente: que el
paciente tenga al menos 30 años de edad, que presente al menos uno de los
anticuerpos que corresponden a la diabetes tipo 1, y que no haya sido tratado
con insulina en los primeros seis meses después de su diagnóstico, en este caso
el paciente fue tratado con hipoglucemiantes orales desde su diagnóstico hace
4 años.
Æ Por ser LADA una enfermedad autoinmune, los criterios de diagnóstico
requieren pruebas de varios anticuerpos principalmente anticuerpos
Anticuerpos de ácido glutámico descarboxilasa (GAD), Anticuerpos anti-insulina
(IAA). Basados en todo lo mencionado anteriormente es necesario comenzar un
tratamiento a base de insulina.
CIENCIAS CLÍNICAS
VARÓN, 34
AÑOS
DIAGNÓSTICO:
PROBLEMAS DE
SALUD DIABETES AUTOINMUNE LATENTE
(LADA)
1. Diabetes mellitus
autoinmunitario latente del EXAMENES AUXILIARES
adulto
(2,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16
,17,18,19,21,22,27) ● Anticuerpos de células islotes (ICA)
2. Síndrome metabólico ● Anticuerpos anti-insulina (IAA)
(3,12,15,19,20,21) ● Examen de Fondo de ojo: para descartar
3. Dislipidemia mixta(18,19) retinopatía diabética
4. Glomerulonefritis membranosa ● AGA y electrolitos en sangre
● Perfil lipídico completo
● Índice tobillo-brazo
● Cetonas en orina
● Orina de 24 horas
● Urea/creatinina
● Proteína en orina
● Ecografía del hígado
TRATAMIENTO
Æ No farmacológico
o Dieta hiposódica, hipocalórica e hipograsa
o Realizar ejercicio aeróbico regularmente
Æ Farmacológico
o Hidratación NaCl 0.9%
o Insulina basal (Glargina) 0.2-0.3 UI x Kg/dia
o Insulina prandial de acción rápida 0.1 UI/kg en cada comida
o Continuar tratamiento con: Valsartàn y Atorvastatina 20 mg c/cena
CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Æ Prevención primaria:
Se debe analizar los factores de riesgo del individuo principalmente la obesidad
junto con una vida sedentaria, y se busca modificar estos hábitos, fomentar la
realización de ejercicio y una dieta saludable.
Æ Prevención secundaria:
Ante un paciente con antecedentes familiares de dm es necesario realizar
pruebas de screening periódicamente, puede ser suficiente realizar dosajes de
glucosa plasmática en ayunas.
Æ Prevención terciaria:
Cuando el individuo ya es diagnosticado con diabetes se busca administrar el
tratamiento más adecuado al paciente ya sea con hipoglucemiantes orales o
insulina, se busca una buena adherencia al tratamiento por parte del paciente y
prevenir las complicaciones de la enfermedad tales como una nefropatia
diabetica, retinopatia más comunes en pacientes con DM2 o desarrollar
cetoacidosis en pacientes con DM1
Æ Prevención secundaria:
Es necesario realizar pruebas de screening periódicamente, puede realizarse
dosajes de glucosa plasmática en ayunas más otras pruebas auxiliares como
péptido coanticuerpos, además se debe diagnosticar la enfermedad a tiempo
Æ Prevención terciaria
Un tratamiento adecuado según la progresión de la enfermedad evitará una
agudización grave de algunos síntomas como los que presentó el paciente de
este caso: poliuria, polidipsia, pérdida de peso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cecil, R., Goldman, L., Ausiello, D. and Schafer, A.. Cecil Tratado De Medicina
Interna. London: Elsevier Health Sciences Spain.2013.
2. FARRERAS ROZMAN, CARDELLACH. Medicina interna. Volumen II. Edición
XVIII. España. Editorial Elsevier. 2016.
3. Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España 2019.