OrdenNo 51244163 RC1114248574 20220913-235241

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ASISTENCIA EN SERVICIOS DE SALUD REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

6406 -
51244163
INTEGRALES SA
Asistencia Servicios Salud Integrales SA Palmira - NIT. 805029487 PALMIRA
carrera 29 # 25 - 71.Teléfono: 4850666 26/08/2022, 16:13:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7634796-1-2
Nombre: ISABEL SOFIA QUIÑONES CORDOBA
Historia Clínica: 1114248574
Identificación: RC 1114248574 - Sexo: Femenino - Edad: 4 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(J209)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS


No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Beclometasona 250mcg/Dosis Sol Inh Oral-Bucal 60 (sesenta ) puff


Inhalación bucal 1 puff cada 12 hora(s) por 30 día(s). HACER 1 PUFF CADA 12 HRS POR 1 MES COMPLETOS

2 Fexofenadina clorhidrato susp oral 30 mg/5 ml 100 (cien ) mL


Tomar (vía Oral) 5 mL cada 12 hora(s) por 10 día(s). DAR 5 CC CADA 12 HRS POR 10 DIAS

3
Salbutamol sulfato 100 mcg/Dosis Susp Inh Oral 126 (ciento
Inhalación bucal 3 puff cada 4 hora(s) por 7 día(s). HACER 3 PUFF CADA 4 HRS POR 7 DIAS veintiseis) puff

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Manuel Prieto - Pediatria


CC 94427003 - RM. 94427003 Firma del paciente
Original
- Impreso: 13/09/2022, 23:52:37 Impresión realizada por: manprieto Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
ASISTENCIA EN SERVICIOS DE SALUD REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 6406 -
51244163
INTEGRALES SA
Asistencia Servicios Salud Integrales SA Palmira - NIT. 805029487 PALMIRA
carrera 29 # 25 - 71.Teléfono: 4850666 26/08/2022, 16:13:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7634796-1-2
Nombre: ISABEL SOFIA QUIÑONES CORDOBA
Historia Clínica: 1114248574
Identificación: RC 1114248574 - Sexo: Femenino - Edad: 4 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total


Prednisolona 5mg Tableta con o sin Recubrimiento 20 (veinte )
4 Tomar (vía Oral) 4 tableta cada 24 hora(s) por 5 día(s). DILUIR 4 TABLETAS JUNTAS EN 1 VASO DE JUGO DULCE Y TOMAR 1 VEZ AL DIA, POR tableta
5 DIAS (DAR EN LAS HORAS DE LA MAÑANA )

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Manuel Prieto - Pediatria


CC 94427003 - RM. 94427003 Firma del paciente
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- Impreso: 13/09/2022, 23:52:37 Impresión realizada por: manprieto Página 2 de 2
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ASISTENCIA EN SERVICIOS DE SALUD REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 6406 -
51244163
INTEGRALES SA
Asistencia Servicios Salud Integrales SA Palmira - NIT. 805029487 PALMIRA
carrera 29 # 25 - 71.Teléfono: 4850666 26/08/2022, 16:13:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7634796-1-2
Nombre: ISABEL SOFIA QUIÑONES CORDOBA
Historia Clínica: 1114248574
Identificación: RC 1114248574 - Sexo: Femenino - Edad: 4 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(J209)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS


No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Beclometasona 250mcg/Dosis Sol Inh Oral-Bucal 60 (sesenta ) puff


Inhalación bucal 1 puff cada 12 hora(s) por 30 día(s). HACER 1 PUFF CADA 12 HRS POR 1 MES COMPLETOS

2 Fexofenadina clorhidrato susp oral 30 mg/5 ml 100 (cien ) mL


Tomar (vía Oral) 5 mL cada 12 hora(s) por 10 día(s). DAR 5 CC CADA 12 HRS POR 10 DIAS

3
Salbutamol sulfato 100 mcg/Dosis Susp Inh Oral 126 (ciento
Inhalación bucal 3 puff cada 4 hora(s) por 7 día(s). HACER 3 PUFF CADA 4 HRS POR 7 DIAS veintiseis) puff

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
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Entidad proveedora:

Manuel Prieto - Pediatria


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51244163
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Asistencia Servicios Salud Integrales SA Palmira - NIT. 805029487 PALMIRA
carrera 29 # 25 - 71.Teléfono: 4850666 26/08/2022, 16:13:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7634796-1-2
Nombre: ISABEL SOFIA QUIÑONES CORDOBA
Historia Clínica: 1114248574
Identificación: RC 1114248574 - Sexo: Femenino - Edad: 4 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total


Prednisolona 5mg Tableta con o sin Recubrimiento 20 (veinte )
4 Tomar (vía Oral) 4 tableta cada 24 hora(s) por 5 día(s). DILUIR 4 TABLETAS JUNTAS EN 1 VASO DE JUGO DULCE Y TOMAR 1 VEZ AL DIA, POR tableta
5 DIAS (DAR EN LAS HORAS DE LA MAÑANA )

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
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Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Manuel Prieto - Pediatria


CC 94427003 - RM. 94427003 Firma del paciente
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- Impreso: 13/09/2022, 23:52:37 Impresión realizada por: manprieto Página 2 de 2
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