Caso 4
Caso 4
Caso 4
1. DATOS DEMOGRÁFICOS
Bello
Medellín 28/12/1992 3
Entidad
Remitido por: (EPS/ARS Tipo de afiliación:
):
EPS
PSIQUIATRÍA
SURA
Ocupació
Estado civil: Lateralidad:
n:
Desemple
SOLTERO Diestra
ado
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 27 + 11 meses, remitido por Psiquiatría, cuenta con antecedentes de TCE frontal cerrado de gravedad severa, con epilepsia
secundaria al trauma, así mismo con secuelas cognitivas, emocionales y del comportamiento post TEC, además Trastorno mental y del
comportamiento secundario con consumo de sustancias psicoactivas en estado de dependencia, se desea conocer el perfil neuropsicológico actual.
4. HISTORIA PERSONAL:
5. HISTORIA ESCOLAR
Según el paciente “perdí el grado 2° de primaria, 6° de bachillerato, era muy necio en el colegio”. Se encontraba realizando estudios tecnológicos en
sistemas, pero lo abandono.
6. HISTORIA LABORAL
Actualmente desempleado
No
No
7. ANTECEDENTES MEDICOS
MADRE Hipertensión
Familiar
Hospitaliz
Infancia Diagnóstico No refiere No refiere Otros
ación
PATOLÓGICOS
Individu Adoles Hospitaliz
Diagnóstico No refiere No refiere Otros
al cencia ación
Hospitaliz
Adultez Diagnóstico No refiere No refiere Otros
ación
EDAD EVENTO HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATOLÓGIC
OS TCE FRONTAL
Y 19 AÑOS CERRADO DE Coma inducido por 20 días al despertar presento
ORTOPÉDICOS GRAVEDAD SEVERA convulsiones
TÓXICOS No refiere
FAMILIAR No refiere
PSIQUÍATRICOS Trastorno mental y del comportamiento secundario con consumo de sustancias psicoactivas en
INDIVIDUAL
estado de dependencia
EVENTOS
TRAUMÁTICOS No refiere
(psicológicos)
8. ENFERMEDAD ACTUAL
8.1 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente con antecedentes de TCE severo cerrado, en el lóbulo frontal, fue hospitalizado 20 días, al momento de ser dado de alta en el hospital
presenta compromiso motor y alteración del lenguaje, por tal motivo recibió rehabilitación en el hogar con: terapia física y fonoaudiología. En la
actualidad se encuentra interno en una clínica para el manejo especializado de la patología dual, por descompensación clínica y consumo de
sustancias. En el momento sin crisis convulsivas desde el mes de abril del 2016
Inicio de consumo de sustancias psicoactivas a la edad de 14 años; síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos alrededor de los seis meses del TCE.
Seguimiento por neurología, psiquiatría, neuropsicología, terapia física, fonoaudiología y terapia de deglución
A nivel funcional: Independiente en el autocuidado, dependiente paras las actividades instrumentales complejas con un grado de deterioro, no está
en condiciones de manejarse solo, ni de tomar decisiones, le cuesta resolver problemas.
Procesos cognitivos: Interrogo al paciente lo cual refiere “se me olvidan las cosas, me desconcentro con facilidad, no me cuesta aprender, no soy
impulsivo, mi memoria es buena, igual que mi lenguaje”.
9. SCREENING
9.1 ORIENTACIÓN:
MANEJO DE
Independiente Precisa supervisión Totalmente dependiente
DINERO
ASEO PERSONAL Independiente Precisa supervisión Precisa de ayuda física parcial Totalmente dependiente
PREPARACIÓN
Independiente Precisa supervisión Precisa de ayuda física parcial Totalmente dependiente
DE COMIDAS
HOBBIES NINGUNO
10. ATENCIÓN
Se observa que el paciente requiere repetición en las instrucciones complejas, pierde el foco atencional fácilmente.
11. LENGUAJE
OTROS IDIOMAS No
11.3 LECTURA
11.4 ESCRITURA
16. OTROS
16.1 ALUCINACIONES
No verbaliza
No aplica
16,6 ACTIVIDAD SEXUAL
Alternativa
Dificultades
Último s para
Edad de Frecuenc Tipo de presentadas a
consum manejar la
Inicio ia de uso sustancia causa de esta
o problemáti
situación
ca
Cannabis
16,7 SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (THC) - Antes
Dia por Sustancia de ser
14 años Dependencia Ninguna
medio predilecta ingresad
por el o
paciente
No
18 años Ocasional Cocaína Abuso Ninguna
refiere