HISTORIA CLINICA JRFG

Elaborado por: Lynda Evelin Acuña Hernández

1. DATOS DEMOGRÁFICOS

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: Edad: Sexo: Documento de identidad:

JRGF 27 AÑOS MASCULINO

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Dirección de residencia: Estrato:

Bello
Medellín 28/12/1992 3

Entidad
Remitido por: (EPS/ARS Tipo de afiliación:
):
EPS
PSIQUIATRÍA
SURA
Ocupació
Estado civil: Lateralidad:
n:
Desemple
SOLTERO Diestra
ado
3. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente masculino de 27 + 11 meses, remitido por Psiquiatría, cuenta con antecedentes de TCE frontal cerrado de gravedad severa, con epilepsia
secundaria al trauma, así mismo con secuelas cognitivas, emocionales y del comportamiento post TEC, además Trastorno mental y del
comportamiento secundario con consumo de sustancias psicoactivas en estado de dependencia, se desea conocer el perfil neuropsicológico actual.

4. HISTORIA PERSONAL:

4.1 ALTERACIONES DE NEURODESARROLLO IMPORTANTES:

Sin alteraciones en los hitos del desarrollo

4.2 DIAGNOSTICOS PREVIOS:

TCE frontal severo, trastorno por policonsumo de sustancias psicoactivas

5. HISTORIA ESCOLAR

5.1 RENDIMIENTO ACADEMICO:

Según el paciente “perdí el grado 2° de primaria, 6° de bachillerato, era muy necio en el colegio”. Se encontraba realizando estudios tecnológicos en
sistemas, pero lo abandono.

5.2 PRESENTÓ REPITENCIA ESCOLAR

Segundo primaria y sexto bachillerato

5.3 NIVEL DE ESCOLARIDAD

Bachiller

6. HISTORIA LABORAL

6.1 OCUPACIÓN ACTUAL

Actualmente desempleado

6.2 EXPOSICION A SUSTANCIAS TOXICAS POR TRABAJO

No

6.3 REALIZACION DE TURNOS NOCTURNOS

No

7. ANTECEDENTES MEDICOS

MADRE Hipertensión
Familiar

Hospitaliz
Infancia Diagnóstico No refiere No refiere Otros
ación
PATOLÓGICOS
Individu Adoles Hospitaliz
Diagnóstico No refiere No refiere Otros
al cencia ación

Hospitaliz
Adultez Diagnóstico No refiere No refiere Otros
ación
EDAD EVENTO HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATOLÓGIC
OS TCE FRONTAL
Y 19 AÑOS CERRADO DE Coma inducido por 20 días al despertar presento
ORTOPÉDICOS GRAVEDAD SEVERA convulsiones

CRISIS Tónico- FRECUE No presenta crisis

INICIO 2012 TIPO ETIOLOGÍA Por TCE
EPILÉPTICAS clónicas NCIA desde abril del 2016

QUIRÚRGICOS Craneotomía + craneoplastia frontal y posterior izquierda+ traqueotomía + gastrostomía

TÓXICOS No refiere

FAMILIAR No refiere
PSIQUÍATRICOS Trastorno mental y del comportamiento secundario con consumo de sustancias psicoactivas en
INDIVIDUAL
estado de dependencia

EVENTOS
TRAUMÁTICOS No refiere
(psicológicos)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TIEMPO DE CONSUMO MOTIVO DE CONSUMO

FARMACOLÓGIC
OS Síntomas neuropsiquiátricos del
Ácido Valproico Entre 4 y 6 meses
TCE

8. ENFERMEDAD ACTUAL
8.1 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Paciente con antecedentes de TCE severo cerrado, en el lóbulo frontal, fue hospitalizado 20 días, al momento de ser dado de alta en el hospital
presenta compromiso motor y alteración del lenguaje, por tal motivo recibió rehabilitación en el hogar con: terapia física y fonoaudiología. En la
actualidad se encuentra interno en una clínica para el manejo especializado de la patología dual, por descompensación clínica y consumo de
sustancias. En el momento sin crisis convulsivas desde el mes de abril del 2016

8.2 TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Evolución de cuadro sintomático de 8 años de síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos después de TCE.

Consumo de sustancias psicoactivas con una evolución de 13 años.

8.3 INICIO O PRIMEROS SINTOMAS

Inicio de consumo de sustancias psicoactivas a la edad de 14 años; síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos alrededor de los seis meses del TCE.

8.4 MANEJO PREVIO

Seguimiento por neurología, psiquiatría, neuropsicología, terapia física, fonoaudiología y terapia de deglución

8.5 ESTADO ACTUAL

A nivel funcional: Independiente en el autocuidado, dependiente paras las actividades instrumentales complejas con un grado de deterioro, no está
en condiciones de manejarse solo, ni de tomar decisiones, le cuesta resolver problemas.

Procesos cognitivos: Interrogo al paciente lo cual refiere “se me olvidan las cosas, me desconcentro con facilidad, no me cuesta aprender, no soy
impulsivo, mi memoria es buena, igual que mi lenguaje”.

9. SCREENING

9.1 ORIENTACIÓN:

TIEMPO Alterado ESPACIO Alterado PERSONA Conservado

MANEJO DE
Independiente Precisa supervisión Totalmente dependiente
DINERO

DESPLAZAMIENT Dependiente en uso de Dependiente para trayectos

Independiente Totalmente dependiente
OS transporte público cortos

ASEO PERSONAL Independiente Precisa supervisión Precisa de ayuda física parcial Totalmente dependiente

PREPARACIÓN
Independiente Precisa supervisión Precisa de ayuda física parcial Totalmente dependiente
DE COMIDAS

DEPORTE Tiempo No Número de veces No Tipo No

HOBBIES NINGUNO

10. ATENCIÓN

Se observa que el paciente requiere repetición en las instrucciones complejas, pierde el foco atencional fácilmente.

11. LENGUAJE
OTROS IDIOMAS No

El paciente refiere problemas para articular ciertos fonemas, de igual forma se

QUEJAS
observa una prosodia plana y monótona.

11.3 LECTURA

Se observan dificultades en la fluidez y omisión de algunos fonemas.

11.4 ESCRITURA

EXPLORAR ORTOGRAFÍA Omisión de algunos fonemas y dificultades en la ortografía.

COMPONENTE MOTOR Se observa lentitud en la escritura por dictado.

12. CAPACIDAD NUMÉRICA

12.1 CONTAR MONEDAS, COMPRAR, FACTURAS

Dificultad para el reconocimiento de los números.
(FINANZAS EN GENERAL)

13. FENÓMENO DE NEGLIGENCIA EXTRAPERSONAL

13.1 NEGLIGENCIA DEL ESPACIO

No manifiesta
13.3 NEGLIGENCIA DEL CUERPO O PARTE CORPORAL

14. PERCEPCIÓN VISUAL

14.1 RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE LAS

Conservado
PERSONAS
14.2 IDENTIFICACIÓN DE OBJETOS, LETRAS Y
Se observan déficit en el reconocimiento de algunos objetos
NÚMEROS

15. CAPACIDAD VISUOESPACIAL

Se evidencian algunas dificultades relacionadas con la manipulación de los objetos

16. OTROS

16.1 ALUCINACIONES

VISUALES AUDITIVAS TÁCTILES OLFATORIAS OTROS

No verbaliza

Apatía, labilidad emocional, pobre control de impulsos, irritabilidad, se agudiza el

16.2 CAMBIOS DE PERSONALIDAD
consumo de sustancias, no hay lectura del contexto.
Dificultades Presentadas a
16.4 CONDUCTAS (RIESGO) Edad De Inicio
causa de esta situación
16,5 CONDUCTAS ALIMENTARIAS

No aplica
16,6 ACTIVIDAD SEXUAL
 Alternativa
Dificultades
Último s para
Edad de Frecuenc Tipo de presentadas a
consum manejar la
Inicio ia de uso sustancia causa de esta
o problemáti
situación
ca
Cannabis
16,7 SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (THC) - Antes
Dia por Sustancia de ser
14 años Dependencia Ninguna
medio predilecta ingresad
por el o
paciente
No
18 años Ocasional Cocaína Abuso Ninguna
refiere

16.8 PATRÓN DE APETITO Conservado

Conciliaci Conserva Número De 6 a 8
16.9 PATRÓN DE SUEÑO Mantenimiento Conservado
ón do de horas horas
RMN cerebral simple (29/08/ 2016) cambios involutivos difusos, craneotomía y
craenoplatia frontal y posterior izquierda, encefalomalacia del parénquima
subyacente.
Evaluación neuropsicológica (04 de abril del 2014) hallazgos: CI: 61,
(Discapacidad leve) alteración en atención sostenida y selectiva ( material verbal )
ESTUDIOS PREVIOS atención dividida alterada, bajo span atencional y control ejecutivo atencional
alteración en los procesos de registro, almacenamiento y evocación de la información
inmediata, amnesia anterógrada inespecífica, pobre desempeño en memoria
operativa, compromiso en el desempeño visoperceptual, leve apraxia
visoconstrucional, compromiso en el desempeño de tareas de nominación y lenguaje
semántico, disfunción ejecutiva.