En Sandín, B., Chorot, P., y Valiente, R.M. (en prensa).

Terapia cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad en niños y

adolescentes. En J.L. Pedreira (Ed.), Psicoterapias en la infancia y la adolescencia. Berlín/Madrid: Editorial Académica Española.
© B. Sandín, P. Chorot y R.M. Valiente. Prohibida la reproducción por cualquier medio sin autorización de los autores.

Terapia cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad en

niños y adolescentes: Innovaciones recientes

Bonifacio Sandín, Paloma Chorot y Rosa M. Valiente

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid

INTRODUCCIÓN

El interés por la psicopatología y tratamiento de los trastornos de ansiedad en la población

infantojuvenil es relativamente reciente, de tal forma que hasta la década de los noventa no se produce
realmente una verdadera eclosión en el desarrollo científico de este campo. Actualmente se sabe que los
trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más comunes en los niños y adolescentes, así como
también que estos trastornos producen un gran impacto sobre su desarrollo psicológico y social (Sandín,
2008; Valiente, Sandín y Chorot, 2003). Aunque los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes arrojan datos muy dispares (en general las tasas varían entre el
5% y el 20%), existe acuerdo en que dichos trastornos son fenómenos bastante comunes en la población
infantojuvenil (la prevalencia vital se sitúa en torno al 10% aproximadamente). Las variaciones se deben a
múltiples factores como el rigor de los diagnósticos, el tipo de sistema de diagnóstico utilizado, los factores
culturales (país en el que se realiza el estudio), el rango de edad sobre el que incide el estudio, el tipo de
prevalencia analizada (puntual, mensual, anual, vital, etc.), los sistemas de evaluación utilizados
(estandarización), etc. En relación con las tasas de prevalencia referidas a los diferentes tipos de trastornos de
ansiedad, los estudios epidemiológicos recientes han sugerido tasas del 10% para la fobia específica, 6,8%
para lo fobia social, 3,2% para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), 4-5% para el trastorno de
ansiedad de separación (TAS), 1% para el trastorno de pánico, 2% para el trastorno de estrés postraumático
(TEPT), y 1,2% para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) (Costello, Mustillo, Erkanli y Angold, 2003;
Keeley y Storch, 2008; Ollendick y March, 2004). Las estimaciones pueden variar entre unos estudios y
otros en función de los factores indicados arriba (en general la prevalencia tiende a ser mayor a medida que
se incrementa la edad).
Un aspecto importante es que la mayor parte de los trastornos de ansiedad que experimentan los
niños y/o adolescentes perduran durante la vida adulta. Los estudios epidemiológicos y clínicos sobre
prevalencia de los trastornos de ansiedad en los adultos sugieren ciertas pautas temporales en el origen de los
diferentes trastornos de ansiedad. Así por ejemplo, durante la niñez se inician la mayor parte de las fobias y
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miedos específicos, el TAS (entre los 6 y 9 años) y el TAG (entre los 10 y los 12 años), mientras que otros
trastornos se inician en la preadolescencia y primeras etapas de la adolescencia (fobia social; a partir de los
12 años) y durante la última fase de la adolescencia (TOC; final de la adolescencia) (Albano y Kendall,
2002; Kessler et al., 2005). A este respecto, se ha sugerido que más del 46% de los adultos con diagnóstico
de trastorno de ansiedad habían sido diagnosticados de algún trastorno de ansiedad durante la infancia o la
adolescencia, por lo que parece que una gran proporción de niños con ansiedad es probable que continúen
con algún trastorno de ansiedad durante varios años, e incluso durante la edad adulta. Información
retrospectiva referida por adultos con trastornos de ansiedad indica que hasta el 80% de ellos indicaban haber
desarrollado el trastorno de ansiedad antes de los 18 años de edad. En este sentido cabe afirmar que la
ansiedad durante la infancia/adolescencia, no sólo es un poderoso predictor de la ansiedad durante edades
posteriores, sino que también podría constituir un marcador de otros problemas mentales que puedan
aparecer durante la edad adulta (p.ej., depresión, trastornos externalizados, y adicciones) (Rapee, Schniering
y Hudson, 2009).

FS 33 (6,78%) TAS
56 (11,5%) 16 (3,29%)

175 (35,93%)

135 (27,72%) 39 (8,01%)

TAG
33 (6,78%)

Figura 1. Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad en una muestra de niños y adolescentes (7-17
años; N = 487) con diagnóstico primario de trastorno de ansiedad de separación (TAS), fobia social (FS)
o trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Adaptado de Kendall et al. (2010).

Un problema importante con implicaciones diagnósticas y terapéuticas viene dado por la elevada
comorbilidad que se observa en los trastornos de ansiedad, y especialmente durante la infancia y la
adolescencia. En niños y adolescentes los trastornos de ansiedad raramente ocurren de forma aislada; se ha
estimado que entre un 40% y un 60% de los niños con ansiedad suelen cumplir los criterios para más de un
 3
trastorno de ansiedad, lo cual puede reflejar tanto inconsistencias en la delimitación de los criterios de
diagnóstico como la existencia de factores de riesgo comunes a los distintos trastornos (Rapee et al., 2009;
Sandín, Chorot y Valiente, 2012). En un estudio reciente, Kendall et al. (2010) constaron tasas elevadas de
comorbilidad entre tres tipos de trastornos de ansiedad (TAS, fobia social y TAG) en población
infantojuvenil (entre 7 y 17 años de edad), sugiriendo que estos trastornos suelen darse de forma comórbida
más bien que de forma aislada (véase la Figura 1). Los autores constataron, así mismo, que más de la mitad
(55,33%) de la muestra de participantes (i.e., participantes con diagnóstico principal de alguno de estos tres
tipos de trastorno de ansiedad) cumplían los criterios para otro(s) trastorno(s) DSM-IV aparte de estar
presente uno de estos tres diagnósticos principales. De los datos referidos por estos autores llama la atención
la elevada comorbilidad con otros trastornos diferentes a los trastornos de ansiedad (i.e., trastornos
externalizados), como el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (10,1%) y el trastorno desafiante
oposicional (9,4%), tasas superiores de comorbilidad a las observadas con otros trastornos de ansiedad como
el TOC (8,6%), el trastorno de pánico (1,6%) y el TEPT (1,8%).
La elevada prevalencia y el curso insidioso de los trastornos de ansiedad que se producen durante la
infancia y la adolescencia justifican la importancia de desarrollar procedimientos efectivos para su
tratamiento, considerando, por otra parte, el particular grado de comorbilidad que se observa en estos
trastornos. En las dos últimas décadas se ha producido un espectacular avance en el tratamiento cognitivo-
conductual de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, el cual ha afectado a diversos aspectos
centrales del tratamiento incluido el incremento de estudios controlados y otras mejoras metodológicas como
el desarrollo de manuales de tratamiento ajustados a las edades infantojuveniles, la evaluación de la
significación clínica del cambio terapéutico, el incremento progresivo en las evaluaciones del seguimiento, la
aplicación a diversos trastornos, la implicación de los padres en el tratamiento, etc. Muchas revisiones han
sugerido que la terapia cognitivo-conductual es una forma de intervención efectiva y prometedora para la
mayor parte de los problemas psicológicos que se dan durante la infancia y la adolescencia, incluidos los
trastornos de ansiedad.

CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTAL

APLICADA A NIÑOS Y ADOLESCENTES

Los conceptos de terapia de conducta y terapia cognitivo-conductual (TCC) a veces se utilizan de

forma equivalente, pues se asume que esta última únicamente implica una enfatización en los procesos
cognitivos del tratamiento. A este respecto, se ha sugerido que las técnicas cognitivo-conductuales resultan
de una combinación de los principios de la teoría del aprendizaje (Francis y Beidel, 1995). No obstante, de
forma más estricta se ha indicado que la terapia cognitivo-conductual supone una fusión de la terapia de
conducta (principios del aprendizaje) y la terapia cognitiva (terapia basada en la asunción de que la conducta
anormal está mediada por los procesos cognitivos) (Kendall y Panichelli-Mindel, 1995). En el contexto
infantojuvenil, la TCC ha sido definida como el intento por preservar la eficacia de las técnicas conductuales,
si bien bajo un contexto menos doctrinario que tenga en cuenta las interpretaciones cognitivas del niño y sus
atribuciones sobre los sucesos (Kendall y Hollon, 1979).
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La TCC es un tratamiento basado en la noción de que los trastornos psicológicos están causados y/o
mantenidos por pensamientos disfuncionales y por la carencia de estrategias de afrontamiento adaptativo.
Todos los tratamientos cognitivo-conductuales persiguen (a) la identificación y reducción de sesgos o
distorsiones cognitivos, y (b) el establecimiento de formas efectivas de afrontamiento y habilidades de
resolución de problemas (O´Connor y Ceswell, 2008). Como han sugerido estos autores, está generalmente
bien aceptado el uso de la TCC para tratar un amplio rango de trastornos y condiciones clínicas; un aspecto
importante de los estudios recientes es que el rango de las condiciones clínicas de ansiedad infantojuvenil
abordables por esta forma de terapia se ha incrementado notablemente, con evidencia de resultados
significativos y fiables extensivos a los tratamientos de la conducta obsesivo-compulsiva y de reacciones a
traumas.
Un aspecto central de la TCC es su fundamentación en la hipótesis de que la conducta anormal está
mediada por distorsiones cognitivas del individuo (p.ej., una expectativa errónea). Estas distorsiones (i.e.,
mediadores de la conducta patológica) deterioran la conducta de resolución de problemas y el afrontamiento
adaptativo. Actualmente existe evidencia sobre la existencia de distorsiones cognitivas y de que juegan un
papel causal o mantenedor en muchos trastornos infantojuveniles, incluidos los trastornos de ansiedad, la
depresión y los problemas de conducta. Entre otras distorsiones cognitivas características en niños con
ansiedad se han señalado el exceso de vigilancia hacia las situaciones de amenaza, la tendencia a interpretar
la ambigüedad como más amenazante, elaborar conclusiones rápidas sobre la amenaza, subestimar las
habilidades personales de afrontamiento, y una exagerada anticipación de la angustia (“distress”) ante la
presencia de la amenaza (Muris, Merckelbach y Damsma, 2000). En general, las distorsiones cognitivas
pueden llevar a los niños con trastornos de ansiedad a desarrollar expectativas negativas (autofocalización
negativa, hipercriticismo, distorsión del propio rendimiento, etc.). El desarrollo de modelos teóricos sobre las
distorsiones cognitivas constituye un punto de apoyo importante para la TCC, ya que proporciona una
fundamentación teórica para la intervención; es decir, al asumirse que el afecto y la conducta dependen en
gran medida de las cogniciones, se justifica la naturaleza de la intervención de la TCC focalizándose en la
modificación de las distorsiones. Al aplicar la TCC en población de niños o adolescentes, no sólo es
importante tener en consideración el papel conductor de las distorsiones sino también de los déficits
cognitivos. Los déficits (p.ej., incapacidad para participar o elaborar planes de resolución de problemas),
aunque importantes en diversos trastornos de ansiedad, pueden tener una relevancia especial en otros
trastornos como, por ejemplo, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (Stallard, 2002).
Una característica de la TCC aplicada a niños y adolescentes es que implica llevar a cabo
consideraciones evolutivas. Por ejemplo, ciertos miedos y reacciones de ansiedad en el niño suelen
producirse de forma normal durante ciertos periodos del desarrollo cognitivo del niño, y en cierto modo
pueden constituir respuestas normales asociadas a dicho desarrollo (véase Sandín, 1997). Así, ciertos miedos
como los relativos a la separación, la oscuridad y los pequeños animales son propios de las edades infantiles
más tempranas, los miedos a las tormentas y los miedos médicos suelen aparecer en edades infantiles
posteriores, y los miedos de tipo evaluativo y social emergen fundamentalmente en la etapa de la
adolescencia y preadolescencia. Las variaciones evolutivas en la manifestación de los problemas
emocionales deben ser consideradas e integradas en los programas de intervención. Otro aspecto importante
 5
relacionado con los procesos evolutivos del niño viene dado por la posible consideración de una respuesta de
ansiedad como normal o anormal en función de la etapa evolutiva del niño, y de su naturaleza transitoria
(algunas respuestas de ansiedad son parte del desarrollo normal del niño).
Las características evolutivas del niño exigen la consideración del contexto que determina el proceso
de desarrollo, así como de las influencias que suelen afectar a su proceso madurativo. En este sentido, es de
particular importancia la posible influencia de los padres o cuidadores, la cual puede constituir un factor de
riesgo importante. En general, los modelos teóricos y los tratamientos para los adultos se han adaptado a los
niños sin tener en cuenta que el niño no es un “pequeño adulto”. La ausencia de un planteamiento cognitivo-
evolutivo sobre los problemas infantojuveniles ha dado lugar a una excesiva proliferación de intervenciones
usando una gran variedad de combinaciones de estrategias cognitivas y comportamentales, a veces muy
diferentes entre sí (Stallard, 2002). Por otra parte, a veces es preciso ajustar las técnicas de tratamiento a las
características evolutivas del niño, especialmente si éste es muy pequeño. A este respecto, ha sido útil
recurrir a procedimientos emotivos para tratar ciertas fobias específicas, como por ejemplo la llamada
“imaginación emotiva” (véase Sandín, 1997), los cuales se han plasmado en recursos evolutivos efectivos
como las escenificaciones emotivas (Méndez, Orgilés y Espada, 2003), el uso de héroes del comic
(Ollendick y King, 1991) o de narraciones especiales (p.ej., la “Antimonster letter”; Muris, Verweij y
Meesters, 2003). Así mismo, no parece que todas las estrategias sean igual de eficaces independientemente
de la edad, pues mientras que los niños de menor edad parecen beneficiarse más de las estrategias
conductuales (especialmente la exposición), los de mayor edad obtienen beneficios adicionales si se emplean
técnicas cognitivas.

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Aunque son múltiples y diversas las técnicas y programas que se han venido desarrollando y
aplicando en el ámbito de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia, desde nuestro punto de
vista son 5 los tipos de componentes o estrategias principales que deben guiar un tratamiento cognitivo-
conductual efectivo (véase la Tabla 1). Aparte de una primera fase obligatoria de psicoeducación (en ella se
explican las características del trastorno de ansiedad y los fundamentos teóricos del tratamiento), las
estrategias de intervención se basan en tres principios generales: (a) Detección y reconocimiento (de la
ansiedad y de las distorsiones cognitivas asociadas), (b) Proporcionar al niño/adolescente habilidades para
afrontar el problema, y (c) Poner en práctica las habilidades adquiridas para afrontar adecuadamente las
situaciones generadoras de la ansiedad (exposición y práctica reforzada).
La mayor parte de los programas de TCC que se han desarrollado para tratar los problemas de
ansiedad en niños y adolescentes son aplicables a partir de los 7 años de edad, y suelen incluir muchos de los
componentes que se indican en la tabla. El programa paradigmático en este sentido es el denominado Coping
Cat (Kendall, 1990; Kendall y Hedtke, 2006), adaptado al español como El Gato Valiente (Kendall y
Kosovsky, 2010); en Australia fue adaptado como Coping Koala (Barrett, Dadds y Rapee, 1996).
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Tabla 1. Principales estrategias y componentes de la terapia cognitivo-conductual de
la ansiedad en niños y adolescentes
Estrategia Componente
Reconocimiento de la ansiedad Detectar/identificar reacciones:
 emocionales
 fisiológicas
 cognitivas
 conductuales

Reconocimiento de distorsiones cognitivas Detectar/identificar:

 expectativas negativas
 atribuciones negativas
 auto-focalizaciones negativas
 sesgos atencionales e interpretativos

Entrenamiento en habilidades de Reestructuración cognitiva

afrontamiento Auto-verbalizaciones/Auto-instrucciones
Auto-reforzamiento
Auto-evaluación
Técnicas de relajación
Control de la respiración
Entrenamiento en habilidades complementarias:
 resolución de problemas
 habilidades sociales
 asertividad
Recursos complementarios:
 modelado
 juego de roles
 planificación de actividades
 instrucción verbal

Exposición Exposición gradual

Desensibilización sistemática
Inundación

Práctica reforzada Manejo de contingencias

Reforzamiento positivo

El Gato Valiente consta de 16 sesiones (véase la Tabla 2) dirigidas básicamente al tratamiento de tres
tipos de trastornos de ansiedad, i.e, la fobia social, el trastorno de ansiedad de separación y el trastorno de
ansiedad generalizada, en niños y adolescentes jóvenes. Un objetivo central del programa consiste en
enseñar a los niños a detectar los primeros signos de ansiedad desadaptativa y utilizarlos como puntos de
partida para el uso de estrategias de manejo de la ansiedad. Las 8 primeras sesiones constituyen el segmento
de entrenamiento (reconocimiento de las reacciones corporales y las emociones, reconocimiento y
modificación del “diálogo interno”, diálogo interno de afrontamiento y planes paran afrontar la ansiedad,
auto-evaluación y auto-recompensa), mientras que las 8 restantes son sesiones prácticas basadas en la
exposición (aplicación y práctica graduada de los nuevos conocimientos y habilidades en situaciones que
generan ansiedad). Puede observarse también que dos sesiones estás destinadas a la participación de los
padres en el proceso terapéutico (sesiones 4 y 9).
 7
Tabla 2. Sesiones del programa El Gato Valiente (versión española del programa Coping Cat)
Sesión Objetivo Propósitos principales
1 Crear alianza terapéutica e informar del Transmitir información básica sobre el tratamiento
tratamiento y obtener información preliminar sobre el problema
del paciente.
2 Identificar sentimientos de ansiedad Ayudar al niño a identificar los sentimientos de
ansiedad y a distinguirlos de otros sentimientos.
3 Identificar reacciones somáticas Ayudar al niño a conocer las respuestas somáticas
que suelen acompañar al miedo y la ansiedad, y que
identifique las suyas propias.
4 Primer encuentro con padres Fomentar la cooperación de los padres en el
programa de tratamiento. Presentar el primer paso
del plan TEMOR.
5 Técnicas de relajación Introducir el concepto de entrenamiento en
relajación y enseñar al niño a utilizarlo para
controlar los síntomas físicos asociados al miedo o
la ansiedad.
6 Identificación de diálogos internos Explicar la función de los pensamientos personales
ansiosos y aprender a desafiar los y su impacto sobre la conducta del niño. Enseñar al
pensamientos niño a reconocer su diálogo interno (pensamientos
automáticos) en las situaciones amenazadoras.
Asistir al niño en el uso de un diálogo interno de
afrontamiento. Segundo paso del plan TEMOR.
7 Diálogos internos ansiosos, afrontamiento Aplicar diálogo interno de afrontamiento.
y desarrollo de técnicas de resolución de Introducir el concepto de estrategias de resolución
problemas de problemas y utilizarlas para manejar la ansiedad.
Tercer paso del plan TEMOR.
8 Auto-evaluación y auto-recompensa Introducir los conceptos de evaluación o escala de
evaluación de desempeño, y recompensa basada en
refuerzo y rendimiento. Último paso del plan
TEMOR.
9 Segundo encuentro con padres Alentar la continuación de la colaboración de los
padres en el tratamiento.
10 Exposición (ansiedad baja) Aplicar el plan TEMOR a situaciones imaginarias y
en vivo que generan poca ansiedad en el niño.
11 Exposición (ansiedad baja) Aplicar el plan TEMOR a situaciones en vivo que
generan poca ansiedad en el niño.
12 Exposición (ansiedad moderada) Aplicar el plan TEMOR a situaciones imaginarias y
en vivo que generan moderada ansiedad en el niño.
13 Exposición (ansiedad moderada) Aplicar el plan TEMOR a situaciones en vivo que
generan moderada ansiedad en el niño.
14 Exposición (ansiedad elevada) Aplicar el plan TEMOR a situaciones imaginarias y
en vivo que generan elevada ansiedad en el niño.
15 Exposición (ansiedad elevada) Aplicar el plan TEMOR a situaciones en vivo que
generan elevada ansiedad en el niño.
16 Exposición (ansiedad elevada), filmación Actividad final de aplicación de habilidades en
y finalización del tratamiento exposición en vivo que genera elevada ansiedad.
Plan para los padres para ayudar al niño a mantener
las habilidades adquiridas.

Nota. Adaptado de Kendall y Kosovsky (2010).

 8

Dos componentes genéricos fundamentales del programa son el plan TEMOR y las actividades DQP
(Demostrar-Que-Puedo). El plan TEMOR consiste en 4 pasos para afrontar las situaciones que generan la
ansiedad: (1) Tienes miedo? (2) Esperas que pase algo Malo? (3) Operaciones que ayudan (actitudes y
acciones), y (4) Resultados y recompensas. Como puede apreciarse, mediante el plan TEMOR se pretende
ayudar al niño/adolescente a reconocer los sentimientos de ansiedad y los síntomas físicos (1), identificar el
diálogo interno y otras cogniciones relacionadas con las situaciones potencialmente amenazantes (2), idear
un plan para abordar los sucesos amenazantes (3), y evaluar la propia conducta y reforzarse a sí mismo para
afrontar exitosamente las situaciones provocadoras de miedo o ansiedad (4).
Las actividades DQP consisten en tareas que se asignan al niño; pueden plasmarse a través del
cuaderno de actividades del Gato Valiente (p.ej., durante la semana el niño debe registrar en el cuaderno dos
situaciones en las que se sienta ansioso, prestando especial atención a sus reacciones). En general se trata de
poner en práctica las nuevas habilidades para hacer frente a las situaciones que provocan la ansiedad/miedo
mediante las actividades DQP, incluidas las actividades graduadas de entrenamiento y los procedimientos de
juego de roles, y guiadas por el modelo de afrontamiento.
El Gato Valiente es un programa de tratamiento que integra los componentes conductuales y los
cognitivos de forma equilibrada (fundamentalmente exposición y reestructuración cognitiva). El programa
incorpora también elementos terapéuticos adicionales importantes, como la psicoeducación y el
entrenamiento en relajación. En suma, el Gato Valiente en un protocolo de tratamiento estructurado que
integra estrategias cognitivo-conductuales y puede aplicarse de forma genérica a los trastornos de ansiedad,
especialmente para el tratamiento del TAS, el TAG y las fobias. Este programa ha sido el punto de referencia
de muchos (si no de todos) de los posteriores programas de tratamiento cognitivo-conductuales de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes.
Una derivación del Coping Koala fue el desarrollo del programa FRIENDS (Barrett, Lowry-Webster
y Turner, 2000), el cual se basó en la relevancia que parecen jugar los factores familiares en la etiología y
mantenimiento de los trastornos de ansiedad infantojuveniles. Este programa, aparte de las sesiones
dedicadas al niño (habitualmente 10 sesiones), incluye 4 sesiones de 90 min. con los padres, las cuales
incorporan los 7 pasos siguientes, en los que se instruye a los padres en:

(1) Feeling worried: Identificar la ansiedad del niño.

(2) Relax and feel good: Relajación muscular para afrontar los síntomas de ansiedad.
(3) Inner thoughts: Identificar los pensamientos disfuncionales de ellos mismos y del niño.
(4) Explore plans: Combatir pensamientos disfuncionales, aplicar plan de resolución de
problemas y cómo ayudar al niño para que lo lleve a cabo.
(5) Nice work, so reward: Principios del condicionamiento operante para reforzar conductas deseables.
(6) Don’t forget to practice:Cómo apoyarse mutuamente y animarles en planificar actividades familiares
(7) Stay happy: Estrategias para mantener los logros obtenidos.

Como puede observarse, durante estas sesiones con los padres éstos son instruidos para reconocer y
afrontar su propia ansiedad, para reforzar la conducta adaptativa del niño, para ayudar al niño a emplear
técnicas cognitivas dirigidas a modificar los pensamientos disfuncionales, y para mejorar la comunicación
 9
familiar. El programa puede aplicarse en formato de grupo, y actualmente (FRIENDS for Life) posee
versiones para diferentes grupos de edad, i.e., 4-7 años (Fun Friends), 7-11 años (Friends for Children), y
12-16 (Friends for Youth). El programa FRIENDS, aparte de enfatizar la participación de los padres en el
tratamiento del niño, resulta de gran interés como herramienta para la prevención de la ansiedad en los niños.
Un programa diseñado específicamente para prevenir la ansiedad y la depresión en la infancia y la
adolescencia es el programa FORTIUS, desarrollado recientemente por Méndez, Llavona, Espada y Orgilés
(2013). El objetivo del programa es fortalecer psicológicamente al niño, preparándolo para hacer frente a las
dificultades emocionales e interpersonales. Es un programa de prevención activa, que pretende potenciar los
factores de protección y reducir los factores de riesgo personal. Pretende, por tanto, hacer más fuerte
psicológicamente al niño mediante competencias que le ayudan a sentir, actuar y pensar de forma más
beneficiosa, organizándose en torno a los tres bloques de fortalezas siguientes: (a) Fortaleza emocional
(comprender la utilidad de las emociones negativas, y controlarlas mediante entrenamiento en relajación,
respiración y visualización mental; (b) Fortaleza conductual (tanto a nivel personal como interpersonal,
mediante la planificación del estudio, la programación del tiempo libre, y la práctica de habilidades sociales;
(c) Fortaleza cognitiva (mejorar los procesos del pensamiento y diálogo interno mediante la reestructuración
cognitiva, la resolución de problemas y el uso de auto-instrucciones). El programa incluye un manual y un
CD; se aplica en 12 sesiones, más una sesión previa con los padres y sesiones finales de fortalecimiento. Las
sesiones básicas se focalizan en la psicoeducación, la relajación, la respiración, la visualización, los estilos
interpersonales (asertivo, tímido, agresivo), la escucha activa (enseñar a escuchar con atención), las
habilidades sociales, la organización de la agenda (programación de actividades), la reestructuración
cognitiva, la resolución de problemas, las auto-instrucciones y el compromiso público, respectivamente. El
fundamento teórico del programa es una integración del enfoque de la psicología clínica, focalizado en las
amenazas ambientales y en las debilidades personales, con el de la psicología positiva, orientado hacia las
oportunidades contextuales y las fortalezas personales.
Como puede apreciarse, estos son programas de tipo genérico que pueden aplicarse a múltiples
problemas de ansiedad, en particular a trastornos de ansiedad característicos como las fobias, la ansiedad de
separación y la ansiedad generalizada. Sin embargo, aunque los trastornos de ansiedad poseen características
comunes, también poseen características peculiares que podrían garantizar el uso de tratamientos centrados
en algún trastorno concreto (i.e., protocolos de TCC específicos). March y Mulle (1998) elaboraron un
programa de TCC para ser aplicado a niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo (How I ran
OCD off my land). El protocolo, que se lleva a cabo en 20 sesiones, incluye como principal componente la
“exposición y prevención de respuesta”; los niños se exponen ellos mismos a las situaciones que generan los
pensamientos obsesivos y tratan de prevenir la ocurrencia de la respuesta compulsiva. Este protocolo, que ha
sido extensamente aplicado en estudios de investigación (véase Rosa, Iniesta y Rosa, 2012), habiendo sido
revisado por Waters, Barrett y March (2001) para incorporar componentes de participación familiar; los
componentes familiares incluían el entrenamiento en reforzamiento diferencial de la conducta, participación
en entrenamiento en relajación del niño, manejo de la ansiedad de los padres, entrenamiento en resolución de
problemas, y participación en las actividades de exposición de los niños. Más recientemente, Derisley,
 10
Herman, Robinson y Turner (2008) publicaron una guía de TCC para niños/adolescentes con TOC (Breaking
free from OCD), extensiva a los familiares del niño.
Esta orientación específica se ha hecho extensiva a otros trastornos aparte del TOC, habiéndose
elaborado tratamientos de TCC específicos para el trastorno de estrés postraumático (p.ej., Deblinger,
Lippmann y Steer, 1996). March, Amaya-Jackson, Murria y Schulte (1998) desarrollaron el Multi-Modality
Trauma Treatment, un programa de 18 sesiones aplicable en grupo, similar en contenido al programa del
Gato Valiente pero enfatizando más los aspectos relacionados con el trauma. También se han elaborado
programas específicos para la fobia social (Fisher, Masia-Warner y Klein, 2004; Olivares, 2005), las fobias
específicas (Davis, Ollendick y Öst, 2009), la ansiedad de separación (Méndez, Orgilés y Espada, 2008), y
el trastorno de pánico (Mattis y Ollendick, 2002).
Como hemos venido indicando a través del texto precedente, en general los diferentes protocolos de
TCC suelen incorporar la participación de los padres (y a veces también a los profesores) de los niños en el
proceso terapéutico. También, la mayor parte de los protocolos pueden aplicarse en formato individual y
grupal. No obstante, una cuestión importante que ha llamado especialmente la atención durante los últimos
años concierne a la edad de los niños. Inicialmente los protocolos de tratamiento fueron diseñados para niños
a partir de los 7-8 años de edad y adolescentes jóvenes, pues se partía de la creencia de que, a edades más
tempranas, bien los trastornos de ansiedad tenían un carácter transitorio, o bien los niños no eran
suficientemente maduros para beneficiarse de la intervención cognitivo-conductual. Sin embargo, diversos
estudios teóricos (p.ej., Egger y Angold, 2006) y de meta-análisis (p.ej., Spence, Rapee, McDonald e Ingram,
2001) han puesto de relieve que la sintomatología que exhiben los niños de preescolar es similar a la
experimentada por los niños de edades superiores Así mismo, aunque en un reciente meta-análisis
(Reynolds, Wilson, Austin y Hooper, 2012) se concluye que la efectividad de la TCC es superior en los
adolescentes que en los niños, también parece ser cierto que los nuevos protocolos de TCC adaptados
evolutivamente para una aplicación a niños más jóvenes (4-7 años) y una mayor implicación de los padres
suponen un avance importante, con evidencia empírica similar a la obtenida con niños de mayor edad (p.ej.,
Hirshfeld-Becker et al., 2010).
Estos últimos autores aplicaron el programa Being Brave: A Program for Coping with Anxiety and
Their Parents (Hirshfeld-Becker et al., 2008). El programa Being Brave es una modificación del Coping Cat
adaptado a niños pequeños, y al igual que éste incluye reestructuración cognitiva, entrenamiento en
relajación y exposición en vivo. El protocolo incluye modificaciones importantes como (a) el uso de técnicas
apropiadas evolutivamente para los niños pequeños (p.ej., inclusión de juegos y reforzamiento positivo
inmediato), (b) mayor implicación de los padres en el modelado y reforzamiento de las técnicas de
afrontamiento, (c) inclusión, para los padres, de estrategias de manejo de la ansiedad y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento. El programa se implementa en 20 sesiones, de las cuales unas van dirigidas a
los padres y otras a los padres y al niño (véase la Tabla 3).
 11
Tabla 3. Sesiones del programa Being Brave: A Program for Coping with Anxiety and Their Parents

Sesión Objetivo Propósitos principales

1 P Psicoeducación sobre el modelo Aprender a observar las respuestas de ansiedad del
cognitivo-conductual de la ansiedad niño y sus antecedentes y consecuentes.
2 P Reestructuración cognitiva Entender y reconocer los errores cognitivos que
contribuyen a la ansiedad o la sobreprotección.
3 P Habilidades de afrontamiento Modelar habilidades de afrontamiento. Distinguir
entre las respuestas útiles e inútiles de los padres a
la ansiedad del niño.
4 P Psicoeducación sobre los factores que Ejercicios de juego no directivo; aprender a jugar
mantienen la ansiedad del niño con el niño de forma relajada.
5 P Distinción entre protección y Aprender a reforzar contingentemente el
sobreprotección afrontamiento adaptativo
6 P Exposición Planificar e iniciar la implementación de ejercicios
de exposición graduada para el niño
7 P/N “Siendo valiente” Introducir la forma de trabajar “siendo valiente”.
Enseñar relajación
8 P/N Planes de afrontamiento Enseñar la idea de planes de afrontamiento.
Comenzar planificando o implementando la
exposición
9-17 P/N Exposición gradual Planificar, ensayar e implementar la exposición
graduada con reforzamiento
18 P/N Video corto o libro El niño hace un trabajo final (un vídeo corto o un
libro) reflejando una estrategia para aprender a ser
valiente.
19 P/N Fiesta final o graduación Celebrar los logros del niño.
20 P Prevención de recaídas Mantener los logros, anticipar dificultades (cambios
evolutivos, etc.), abordar síntomas que puedan
reaparecer, conocer cuando buscar nueva ayuda.
Sesiones 1-3: Aprendizaje sobre el manejo de la ansiedad.
Sesiones 4-6: Entrenamiento del niño en el manejo de la ansiedad.
Sesiones 7-19: Manejo de la ansiedad del niño.
Nota. P = sesiones para los padres, P/N = sesiones para los padres y el niño. Adaptado de (Hirshfeld-Becker et al., 2008,
2010).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

DE LA ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La evidencia actual sugiere que la TCC es la terapia de elección para el tratamiento de los trastornos
de ansiedad en niños y adolescentes. A partir del pronunciamiento de la Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures (Chambless et al., 1998), se ha venido poniendo especial énfasis
en la identificación de los “tratamientos basados en la evidencia” (otros términos similares son los de
tratamientos validados empíricamente, tratamientos apoyados empíricamente, práctica basada en la
 12
evidencia, y tratamientos que funcionan). Uno de los requisitos de la terapia basada en la evidencia es la
existencia de un tratamiento estructurado (manualizado), y su aplicación en diseños aleatorizados con grupo
de control (ensayos controlados aleatorizados, ECAs). La Task Force ha considerado tres categorías de
ECAs: (a) Tratamientos “bien establecidos”; evidencia demostrada al menos en dos ECAs realizados de
forma independiente (equivalente a otros tratamientos establecidos, o superior al placebo u otros tratamientos
con bajo apoyo empírico, y llevado a cabo de acuerdo con un protocolo manualizado). (b) Tratamientos
“probablemente eficaces”; superiores al grupo de control de lista de espera y con evidencia en al menos dos
investigaciones; alternativamente, también puede ser considerado probablemente eficaz si reúne todos los
criterios del tratamiento bien establecido con la salvedad de haber sido replicado por equipos de
investigación independientes. (c) Finalmente, los tratamientos “experimentales” no reúnen los estándares de
investigación para ser considerados probablemente eficaces, o alternativamente aún no han sido investigados
sistemáticamente.
Sin duda, la TCC aplicada a niños y/o adolescentes con ansiedad es un tratamiento basado en la
evidencia (Kazdin, 2003). Esta conclusión deriva de forma consistente tras la aplicación del programa
Coping Cat, o protocolos derivados de este programa, aplicado en alguno de los diferentes formatos
(individual, grupal, con o sin implicación de los padres) en estudios ECAs sobre diferentes trastornos de
ansiedad (para revisiones cualitativas o cuantitativas, véase Albano y Kendall, 2002; Davis, May y Whithing,
2011; Keeley y Storch, 2009; Labellarte, Ginsburg, Walkup y Riddle, 1999; Méndez, Orgilés y Rosa, 2005;
Rapee et al., 2009; Reynolds et al., 2012; Rosa et al., 2012). En relación con las fobias específicas, se ha
obtenido evidencia empírica significativa a partir del uso de programas basados en el manejo de
escenificaciones emotivas y desensibilización sistemática (p.ej., Cornwall, Spence y Schotte, 1996; Méndez
et al., 2003) o en tratamientos intensivos de TCC basados en una sola sesión (Davis, Ollendick y Öst, 2009).
Aunque se han observado diferencias importantes en función de las características del estudio,
especialmente de las medidas utilizadas para evaluar la efectividad del tratamiento (p.ej., las medias de
resultado para calcular el tamaño del efecto), en general el porcentaje de pacientes con diagnóstico de algún
trastorno de ansiedad que se beneficia significativamente de la TCC oscila entre el 60% y el 70%, lo cual
contrasta con el 5%-30% que suele observarse en los participantes en el grupo de control (generalmente lista
de espera). Así mismo, el tamaño del efecto (d de Cohen) de la TCC en los trastornos de ansiedad en
muestras infantojuveniles suelen ser en torno a 0,70, lo cual indica un tamaño del efecto entre moderado y
alto (Davis et al., 2011; Kazdin, 2003; Reynolds et al., 2012).
En la Figura 2 se indican los tamaños del efecto obtenidos en el reciente estudio de meta-análisis de
Reynolds et al. (2012) basados en ECAs de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. En la figura se
refleja que el efecto de la TCC parece ser superior cuando se basa en tratamientos específicos (i.e.,
tratamientos implementados para diagnósticos separados) que cuando se aplica de forma genérica (i.e.,
tratamientos implementados para abordar a la vez varios trastornos). Llama la atención el elevado tamaño del
efecto asociado a los tratamientos del TOC, muy superior a los tamaños del efecto asociados a otros
trastornos de ansiedad o a la TCC en general. También puede observarse que el tamaño del efecto
relacionado con otras terapias psicológicas (i.e., noTCC) es bajo, y muy inferior al observado para la TCC
[las otras terapias incluían 3 estudios con EMDR (eye movement desensitization and reprocessing), 2
 13
estudios de psicoterapia de grupo, un estudio de psicoterapia con los padres, y un estudio sobre terapia
narrativa]. Todos estos estudios noTCC se focalizaron en el tratamiento del TEPT.

Figura 2. Efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los trastornos de ansiedad en niños y

adolescentes, basados en ensayos controlados aleatorizados. TCC = todos los estudios basados en
terapia cognitivo-conductual (48 estudios), TCCg = TCC genérica (22 estudios), TCCsoc = TCC
específica para la fobia social (9 estudios), TCCtept = TCC específica para el trastorno de estrés
postraumático (9 estudios), TCCtoc = TCC específica para el trastorno obsesivo-compulsivo (5
estudios), noTCC (otras formas de terapia psicológica; 7 estudios). (Basado en Reynolds et al., 2012).

Reynolds et al. (2012) obtuvieron a través de su meta-análisis información adicional sobre el papel
de ciertas variables consideradas habitualmente como moduladoras de la TCC, tales como la edad, la
participación de los padres, y el formato en que se administra la terapia (número de horas y formato de grupo
vs. individual). Estos autores encontraron un tamaño del efecto moderado (0,63) para el grupo de niños (≤ 13
años), y muy elevado (1,38) para el grupo de adolescentes (≥ 14 años) (aunque con intervalos de confianza
amplios). El grado de participación de los padres (ninguna, mínima, alguna, y elevada) en la terapia no
resultó significativa, aunque la evidencia general de la literatura tiende a sugerir que la participación de los
padres es importante cuando la edad del niño es más baja (p.ej., especialmente entre los 4 y 7 años). Los
autores encontraron diferencias entre los tratamientos individuales y los de grupo, siendo alto (0,75) el
tamaño del efecto para la TCC individual y medio (0,57) para la TCC grupal. Finalmente, Reynolds et al.
calcularon el tamaño del efecto para 5 tramos de duración (en horas) del tratamiento (1-4, 5-8, 9-12, 13-16, y
17-20) (normalmente las sesiones de tratamiento duran 1 hora). El tamaño del efecto resultó significativo a
partir del tramo de 5-8 horas (efecto bajo), siendo moderado-alto a partir de las 9 horas de duración. Los
autores sugieren, a este respecto que, a partir de 5 sesiones se garantiza ya un cierto efecto terapéutico.
 14
Tabla 4. Procedimientos de terapia cognitivo-conductual validados empíricamente para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
Trastorno de ansiedad
Fobia Fobia
Tratamiento específica social TOC TEPT Mixto
Desensibilización sistemática +
Terapia de conducta ++
TCC- una sesión +++
TCC-individual +++ +++ ++
TCC-grupal ++ + + +
TCC + Medicación ++ ++
Biblioterapia (TCC) ++
TCC focalizada en la familia ++
Nota. +++ = tratamiento bien establecido, ++ = tratamiento probablemente eficaz, + = tratamiento experimental. TCC =
terapia cognitivo-conductual, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TEPT = trastorno de estrés postraumático, Mixto
(incluye diversos tipos de trastornos: trastorno de ansiedad de separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobia
social, fobia específica, trastorno de pánico y rechazo escolar). Basado en 32 estudios que reunían los requisitos
mínimos para ser evaluados como “tratamiento basado en la evidencia”. Adaptado de Davis et al. (2011).

En su intento de trasladar las recomendaciones del Grupo de Trabajo para la Promoción y Difusión
de los Procedimientos Psicológicos (Task Force; Chambless et al., 1998) sobre los tratamientos de los
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes basados en la evidencia, Davis et al. (2011) etiquetaron como
tratamientos bien establecidos el tratamiento de una sesión de TCC para las fobias específicas, el tratamiento
individual de TCC para el TOC, y el tratamiento individual de TCC para el TEPT. Otros tratamientos de
TCC son considerados como probablemente eficaces o experimentales (véase la Tabla 4). Puede observarse
que, de acuerdo con este estudio, aún no se han identificado tratamientos de TCC etiquetados como
“tratamiento bien establecido” para la fobia social o para el abordaje genérico de los trastornos de ansiedad
(cabe pensar, no obstante, que tal fenómeno puede deberse a las restricciones impuestas por los autores a la
hora de establecer los criterios de inclusión, una de ellas el uso exclusivo de estudios publicados en inglés).
No obstante, en términos generales podría decirse que un tratamiento óptimo de la fobia social puede llevarse
a cabo tanto mediante terapia de conducta como mediante TCC grupal. También se desprende que el
tratamiento de elección para el TOC y para el TEPT es la TCC individual. La información que se presenta en
la Tabla 4 procede exclusivamente de estudios que, reuniendo los criterios de ECAs, incluían al menos 30
participantes por grupo de tratamiento (criterio mínimo para poder detectar los tamaños del efecto entre
pequeños y medianos).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ASIEDAD EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES: PERSPECTIVAS FUTURAS

Aunque la TCC aplicada a los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes ha experimentado un

espectacular desarrollo en las últimas dos décadas, la evidencia sobre su efectividad aún es limitada (entre
todos los niños o adolescentes tratados con TCC, suelen recuperarse entre el 60% y el 70%). En los últimos
años se han producido importantes avances sobre la TCC de la ansiedad aplicada a esta población, como el
desarrollo y mejora de los protocolos estructurados (manualizados) de tratamiento, por ejemplo haciéndolos
 15
extensivos a un rango más amplio de la población (p.ej., incluyendo su aplicación a edades más tempranas) y
del abanico de trastornos (p.ej., aplicados también al TOC y al TEPT). También se han producido mejoras y
extensiones en los formatos de aplicación de los protocolos de tratamiento como, por ejemplo, haciendo más
consistente la participación de los padres en el proceso terapéutico o adaptándolos a la aplicación en formato
grupal. A pesar de estos notables desarrollos, a nuestro juicio es necesario seguir avanzando, tanto en las
mejoras de la intervención, como en la obtención de más y mejor evidencia empírica que nos permita
incrementar los tamaños del efecto asociados a las intervenciones y los porcentajes de niños que se
beneficien de la terapia o de la intervención preventiva. En este sentido, en lo que sigue vamos a tratar de
poner de relieve algunas sugerencias que podrían facilitar el futuro desarrollo de la TCC de la ansiedad
aplicada a los niños y adolescentes.

D-Cicloserina: Potenciador de los efectos asociados a la exposición

Aunque en la actualidad sigue vigente la idea de que la combinación de la TCC y la medicación

(psicofármacos) puede contribuir a mejorar significativamente el tratamiento de la ansiedad infantojuvenil
(p.ej., Walkup et al., 2008), lo cierto es que dicha combinación no suele mejorar lo que puede obtenerse
mediante la TCC sola (Davis et al., 2011). Por otra parte, no parece haber duda de que la medicación en
niños debe hacerse con extrema cautela y sólo en contadas condiciones (p.ej., en casos agudos y/o
particularmente graves). No pocas veces se ha discutido si está justificado el uso de psicofármacos en los
trastornos de ansiedad en niños. En contraste con este recurso, que nos parece bastante limitado,
consideramos que la aportación de cierta forma de “medicación” puede venir por otra vía diferente. Hoy
sabemos que la “exposición” constituye un componente esencial, si no el más esencial, para el tratamiento de
los trastornos de ansiedad y el miedo. También sabemos que la extinción no consiste en una mera
eliminación de algo aprendido (p.ej., una respuesta de miedo), sino que es una forma activa de aprendizaje
que compite con la respuesta de miedo suscitada por un estímulo condicionado.
Actualmente se conoce que la extinción del miedo está mediada por mecanismos en la amígdala y el
hipocampo a través de receptores glutamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA). Una característica del
complejo NMDA es que sus receptores pueden activarse indirectamente por estimulación de sitios de unión
de glicina de alta afinidad. La D-cicloserina (DCS) es un antibiótico de amplio espectro que se ha utilizado
en el tratamiento de la tuberculosis, tanto en personas adultas como en niños, a dosis elevadas durante
periodos prolongados de tiempo (varios meses). Sin embargo, aparte de su acción antibiótica, la DCS es una
sustancia moduladora (agonista parcial) que incrementa la neurotransmisión excitatoria (sin inducir
neurotoxicidad) del sistema glutamatérgico NMDA mediante su acción sobre estos sitios de unión. Por sus
características de “potenciador cognitivo” también se ha utilizado para incrementar la actividad cognitiva en
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer, o autismo, aunque los resultados
terapéuticos sobre estos trastornos mentales no han sido relevantes.
Paralelamente, se ha demostrado extensamente en estudios con animales experimentales que la DCS
puede actuar como potenciador cognitivo, mediado por la activación del complejo NMDA, con efectos
significativos sobre los procesos de aprendizaje y consolidación de la memoria, incluida la facilitación de la
 16
extinción y reducción del miedo (p.ej., Davis, 2002; Ledgerwood, Richardson y Granney, 2005). La
similaridad entre los procedimientos experimentales de exposición en animales y la terapia de exposición en
humanos, ha estimulado el desarrollo de una nueva línea de investigación sobre la TCC basada en la DCS
como posible potenciador de los efectos de la exposición sobre la extinción de las respuestas de miedo o
ansiedad. Tras el primer estudio llevado a cabo por Ressler et al. (2004), en el que demostró que la DCS
facilitaba la extinción del miedo en pacientes con fobia a las alturas, han surgido muchos otros trabajos en
los que se investigaron los efectos de esta sustancia sobre otros tipos de trastornos aparte de las fobias
específicas, incluida la fobia social, el trastorno de pánico, el TOC y el TEPT (Guastella y Alvares, 2012;
Norberg, Krystal y Tolin, 2008). El análisis de estos primeros estudios (véase el meta-análisis de Norberg et
al., 2008) sugieren que simplemente administrando una dosis mínima de DCS inmediatamente antes o
después de la prueba de exposición incrementa significativamente los efectos de ésta sobre la extinción de
las respuestas de ansiedad, con un tamaño del efecto muy elevado (1,19; animales experimentales) o
moderado (0,60; pacientes clínicos). Tal forma de administración y a tales dosis carece de efecto secundario
alguno, aunque sus efectos sobre la extinción pueden reducirse si interacciona con alcohol y posiblemente
otras sustancias psicotrópicas (p.ej., antidepresivos).
Aunque preliminares, estos resultados son espectaculares si tenemos en cuenta que el efecto indicado
es un efecto terapéutico añadido al efecto inducido por la propia exposición. Sus implicaciones pueden ser
amplias, ya que la utilización de DCS, u otras sustancias similares potenciadoras de los efectos de la
exposición (u otros componentes de la TCC), puede incrementar significativamente la efectividad de la TCC
en general, puede reducir el tiempo de exposición (p.ej., en terapias de una sola sesión), y puede favorecer el
tratamiento de casos refractarios a la TCC y/o al tratamiento médico basado en psicofármacos. Aunque en
niños y adolescentes apenas se ha investigado el efecto de la DCS junto a la aplicación de los programas de
TCC (i.e., durante la exposición), es factible su aplicación a los mismos sin que se den efectos secundarios
adversos y su efectividad puede ser similar o superior a la documentada en muestras de adultos (Byrne,
Farrell y Rapee, 2011). Debe tenerse en cuenta que el empleo de potenciadores de la extinción, como la
DCS, no significa que se esté aplicando un tratamiento médico (como ocurre cuando se administran
psicofármacos), sino que más bien nos apoyamos en la ayuda de esta sustancia para lograr una mayor
efectividad de la propia TCC.

Transdiagnóstico: Un enfoque más realista de los trastornos de ansiedad

Aunque la aplicación de TCC de forma genérica a los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
basada en programas estructurados y manualizados ha demostrado cierta efectividad, los resultados aún
distan de ser óptimos, con un tamaño del efecto moderado (Reynolds et al., 2012). Es cierto que este tipo de
terapia puede ser particularmente importante en las edades infantojuveniles, ya que durante este periodo de la
vida aún están menos diferenciados los posibles mecanismos o factores responsables de las diferencias
psicopatológicas específicas a los distintos trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad suelen
compartir varios factores nucleares como la evitación emocional (conductual o cognitiva), la excesiva
preocupación, la tendencia a la evaluación negativa, la autofocalización negativa, etc. Por otra parte, como
 17
vimos atrás, en los trastornos de ansiedad (especialmente en niños) la comorbilidad con otros trastornos de
ansiedad o con otros trastornos emocionales y no emocionales suele ser más la norma que la excepción.
Todo esto sugiere que, aunque siga siendo importante desde el punto de vista de la psicopatología y la terapia
el enfoque centrado en los trastornos específicos, la realidad indica que cualquier trastorno de ansiedad suele
darse junto a otros trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y depresión), e incluso no emocionales.
Esto podría deberse a que existen múltiples factores psicopatológicos que son compartidos por los diferentes
trastornos.
Recientemente ha surgido una nueva perspectiva relacionada con la psicopatología y TCC de los
trastornos de ansiedad, y en general de los trastornos mentales, denominada “transdiagnóstico” (véase
Sandín, Chorot y Valiente, 2012). El transdiagnóstico, aplicado a los trastornos emocionales, parte la
hipótesis de que son mayores los aspectos comunes que las diferencias entre los distintos trastornos
emocionales y depresivos (depresión mayor y distimia). Entendido el transdiagnóstico desde el punto de
vista del tratamiento, se asume que la “TCC transdiagnóstica” es una forma de terapia destinada a los
individuos que presentan múltiples diagnósticos y cuya terapia no se basa en el conocimiento de estos
diagnósticos para ser efectiva. El tratamiento transdiagnóstico ha sido caracterizado por (a) focalizarse en
procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son comunes a través de los diferentes trastornos, (b)
ausencia de evaluación diagnóstica, y (c) adopción de un enfoque científico convergente e integrativo
(Sandín et al., 2012). La TCC transdiagnóstica no debe entenderse como una terapia alternativa a la terapia
tradicional orientada a los trastornos específicos, sino más bien como una terapia complementaria (p.ej., que
posee un campo de aplicación complementario o paralelo al de la terapia orientada específicamente). Aunque
la evidencia empírica sobre la TCC transdiagnóstica es aún limitada, sus posibilidades y los frentes abiertos
abarcan ya diversos campos de la psicología clínica [véase el reciente número monográfico sobre
transdiagnóstico publicado en la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica (2012, Vol. 17, No. 3)].
Aunque los nuevos protocolos sobre transdiagnóstico se han centrado sobre todo en los trastornos
emocionales (i.e., trastornos de ansiedad y depresivos) en población adulta, recientemente se han
desarrollado protocolos similares para ser aplicados a niños y adolescentes (véase Ehrenreich-May, Bilek,
Queen, y Hernández-Rodríguez, 2012). Este tipo de programas de tratamiento integra los aspectos que suelen
ser comunes a los trastornos de ansiedad y depresivos. Por ejemplo, el protocolo unificado para el
tratamiento de los trastornos emocionales en adolescentes (Unified Protocol-Adolescents; UP-A; Ehrenreich-
May et al., 2012) incluye componentes que ha venido utilizando la TCC para el tratamiento de la ansiedad y
la depresión: psicoeducación, reestructuración cognitiva, tratamiento basado en la exposición, y activación
conductual. Sin embargo, una característica única del UP-A (protocolo transdiagnóstico) es que el
tratamiento se aplica a través de las múltiples dimensiones emocionales, tales como el miedo, la ira, la
tristeza, etc., y desde un marco teórico que pretende mejorar globalmente los procesos de regulación
emocional.
En una línea similar, Fraire y Ollendick (2013), basándose en la comorbilidad que parece darse entre
los trastornos de ansiedad y los trastornos externalizados en niños y adolescentes, han presentado un modelo
teórico transdiagnóstico sobre los trastornos de ansiedad y el trastorno negativista desafiante (según algunos
estudios, más de la mitad de los pacientes con trastorno negativista desafiante tiene algún trastorno de
 18
ansiedad). Los autores subrayan tres tipos de procesos psicopatológicos que parecen ser compartidos por la
ansiedad y por la conducta oposicionista, i.e., las dificultades para la regulación emocional [p.ej., elevada
emocionalidad, exceso de control de las emociones (ansiedad), bajo control de las emociones (trastorno
negativista)], los déficits en el procesamiento de la información (p.ej., tendencia a interpretar como
amenazantes las situaciones ambiguas), y prácticas parentales específicas (prácticas relacionadas con el
control psicológico y la expresividad emocional). Un aspecto importante del análisis presentado por estos
autores es la sugerencia de estrategias de TCC transdiagnósticas en las que podrían abordarse de forma
integrada estos tres tipos de procesos psicopatológicos transdiagnósticos.
En suma, consideramos que la nueva perspectiva focalizada en el transdiagnóstico (incluida la
regulación emocional) podría mejorar sustancialmente el tratamiento psicológico de los trastornos de
ansiedad que se dan durante la infancia y la adolescencia. Por otra parte, esta nueva orientación podría ser
particularmente útil durante estos periodos del desarrollo, bien por su aplicación genérica (transdiagnóstica)
con fines terapéuticos, o bien con fines preventivos a través de su aplicación a través de los padres y/o de los
contextos escolares.

Comentarios finales

Aparte de los dos nuevos campos que hemos comentado brevemente en este apartado general,
existen muchos otros retos para el desarrollo y mejora de la TCC que se aplica a los niños y adolescentes. Sin
duda, uno de ellos viene dado por las mejoras que deben producirse en la implementación de protocolos en
los que participen los padres y/o profesores. Aunque los estudios de meta-análisis indican que la
participación de los padres no parece proporcionar importantes beneficios sobre la TCC aplicada al niño,
también parece ser cierto que el entrenamiento y participación activa de los padres en el tratamiento suele
mejorar los resultados terapéuticos durante las edades más tempranas del niño (p.ej., entre los 4 y 7 años).
Así mismo, también es posible que deba mejorarse la implementación de la participación de los padres en
nuevos programas basados en el transdiagnóstico. Así mismo, los casos de psicopatologías de los niños que
implican factores familiares (p.ej., existencia de psicopatología en los padres) garantizan la relevancia y/o
necesidad de implementar programas en los que los padres tengan una parte activa importante. A veces los
niños responden pobremente a la terapia debido a los propios factores familiares, lo cual justificaría la
participación de la familia en el proceso terapéutico.
Otra línea de desarrollo futuro es la administración de los programas estructurados de tratamiento
mediante el uso de las nuevas tecnologías, especialmente a través de internet (para una revisión, véase
Richardson, Stallard y Velleman, 2010). Actualmente llama la atención el hecho de que, aunque los niños y
adolescentes suelen interesarse más que los adultos por el uso de las nuevas tecnologías (internet, material
multimedia, etc.), apenas existen programas informatizados de TCC para niños y adolescentes, en
comparación con los que existen para los adultos, para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y
depresión. En la revisión efectuada por Richardson et al. sólo encontraron 6 programas computarizados de
TCC aplicados a niños y adolescentes. Cuatro de ellos se dirigían al tratamiento de la depresión, y dos al
tratamiento de la ansiedad. Los dos programas online referidos a la ansiedad eran el Cool Teens
 19
(Cunningham et al., 2009) y el BRAVE Online (Spence et al., 2006, 2008). Ambos programas eran
interactivos e incluían materiales multimedia, con componentes de psicoeducación, ejercicios, asignaciones
para casa, narraciones, vídeos, etc. El BRAVE Online también incluye sesiones para los padres.
Dado que muchos niños con problemas emocionales carecen de oportunidades para acceder a los
servicios de los profesionales de la salud mental, la utilización y desarrollo futuro de protocolos online y/o
multimedia validados puede significar una oportunidad única para la promoción de la salud y la prevención
de los trastornos emocionales en los niños y adolescentes. En este sentido, el desarrollo de nuevos programas
de transdiagnóstico informatizados podría significar un reto importante, como ya lo es el progreso de la TCC
transdiagnóstica a través de internet para adultos (véase Titov, Dear, Johnston y Terides, 2012). El empleo
de la biblioterapia sería, así mismo, un posible aliado y complemento para aplicarla en ciertas poblaciones
de niños que posean mayores dificultades para el acceso al tratamiento y/o prevención (p.ej., en zonas
rurales) (p.ej., Rapee, Abbot y Lyneham, 2006).
Finalmente, cabría enfatizar otros muchos aspectos que necesitan cierta reconsideración de cara a
mejorar la TCC en la población infantojuvenil, como son la aplicación de los nuevos desarrollos para la
reducción de la duración de los tratamientos empíricamente validados, por ejemplo, mediante el diseño o
rediseño de procedimientos de una sola sesión (ya definidos para algunas fobias específicas), o la
elaboración de tratamientos intensivos para los diferentes trastornos de ansiedad (Albano, 2009). Un mejor
conocimiento sobre los patrones evolutivos del niño, tanto en lo que concierne a los procesos cognitivos
(razonamiento, uso del lenguaje, etc.) como a las estrategias de regulación emocional (p.ej., Fraire y
Ollendick, 2013), garantizarían también una mejor implementación de los futuros programas de tratamiento
de la ansiedad para este tipo de población.

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