Guias Esc 2020 Fibrilación Auricular

GUIAS ESC 2020 FIBRILACIÓN AURICULAR
NMEMOTECNIA
- CC To ABC
Definición
- Taquiarritmia supraventricular con una activación no coordinada de la actividad
eléctrica auricular que lleva a una contracción inefectiva.
- En el EKG de 12 derivadas se caracteriza por:
o Intervalos RR irregulares  actividad ventricular desorganizada
o Ausencia de ondas p
o Activación atrial irregular
- Se requiere un EKG de 12 derivadas que muestre mínimo 30seg.
- Es la arritmia mas fr del mundo.
Factores de riesgo
- Edad avanzada
- No caucásico
- Hombres
- Genética
Comorbilidades asociadas
- Enf coronaria
- FC
- Enf valvular
- HTA
- DM
- ERC
- Enf inflamatorias
- EPOC
- SAHOS
- Obesidad
- Tabaquismo
- Consumo de alcohol
- Perfil lipídico
- Poca actividad física
Abordaje
- Asintomáticos 10-30%
- Sintomáticos
o Palpitaciones ** síntoma clásico
o Disnea
o Fatiga
o Dolor torácico/opresión
o Poca tolerancia al esfuerzo
o Mareo
o Sincope
o Alt del sueño
- Inestabilidad hemodinámica
o Sincope
o Hipotensión sintomática
o FC aguda, edema pulm
o Isquemia miocárdica
o Choque cardiogénico
- Hay que preguntarse si los síntomas sean a causa de la FA o solo con relación a la FA.
- Outcomes relacionados
o Muerte
o ACV
o Disfxn VI o FC
o Demencia vascular /deterioro cognitivo
o Depresión
o Alt de la calidad de vida
Tamizaje
- Busca episodios atriales de alta frecuencia.
- A quien:
o ≥65 años
o Para el resto valorar riesgo vs beneficio
- Con qué:
o Pulso
o Smart watches
o EKG para >75 años
Enfoque
- Para todos:
o HC  síntomas relacionados, patrón, condiciones concomitantes, hacer
CHA2DS2VASc
o EKG
o Fxn renal y tiroidea, electrolitos, HLG
o Ecocardio TT
- Ptes seleccionados
o Ecocardio TE
o RMN o TAC cráneo
o TAC coronarias
o Péptidos natriuréticos
o Evaluar fxn cognitiva
- Seguimiento
o Cada 4-6 meses.
o Por cardiología.
Clasificación estructurada
- Esquema 4S
- Stroke risk St
o Usando el CHA2-DS2-VASc
o EL SEXO FEMENINO ES MAS UN MODIFICADOR DE RIESGO. O sea que, si un
hombre y una mujer ambos tienen DM, tiene más riesgo de stroke la mujer.
o Riesgo en porcentaje de tener ACV durante un año. Depende de la presencia y
duración de la FA.
o Es dinámico.
- Symptom severity Sy
o Escala EHRA
o La mayoría son 2a-3
- Severity of FA burden Sb
o La carga.
o Se traduce en temporalidad.
o Paroxística <7 día
o Persistente >7 días - <12 meses
o Persistente de larga duración  >12 meses
o Permanente  cuando el pte y el MD no van a buscar restaurar el ritmo sinusal
- Substrate severity Su
o Comorbilidades y factores de riesgo CV.
o Marcadores con imágenes
 RM cardiaca  mira anatomía, estructura, función, detección de
trombos.
 TAC cardiaco  mira anatomía y trombos
 Ecocardio TT y TE  mira anatomía, función, detección de trombos. No
mira fibrosis.
 Mapeo  mira función
 No hay indicación de imagen para cada tipo de pte
o Es como el riesgo de pasar de una paroxística a una permanente o persistente.
Manejo
- Multidisciplinario.
- ABC
- A anticoagulación/evitar ACV
o ¿Tiene válvula mecánica o estenosis mitral moderada-severa?
 Si  anticoagulación con antagonistas vitamina K Warfarina, en un
tiempo en rango terapéutico en rango terapéutico del 75%, INR 2-3
o No tiene lo de arriba  hago el CHADSVASc para ver riesgo de ACV
 Bajo riesgo  mujeres 1 y hombres 0 entonces no necesita tto
antitrombótico.
 >1 en M y >0 en H
 Si tiene 1 factor de riesgo adicional solamente, se CONSIDERA uso
de anticoagulantes
 Si tiene 2 factores de riesgo adicionales se recomienda dar
anticoagulantes.
 HAS-BLED es para evaluar el riesgo de sangrado
 ≥3 es un riesgo significativo de sangrado, pero esto no CI el uso de
ACO. Hay que revisarlos regularmente, controlar factores y buen
seguimiento. Evaluarlos c/6semanas.
 NOACs son los que se recomiendan generalmente como primera línea.

 No se recomienda uso de antiplaquetarios.
 Escala que me dice la probabilidad de mantener en rango terapéutico el
INR con Warfarina. Si es >2 hay alta probabilidad de que no este >75% del
tiempo en rango terapéutico, hay que controlarles mas fr el INR y dar
educación.
o Contraindicaciones absolutas
 Sangrado activo serio
 Trombocitopenia <50K
 Anemia severa no explicada
 Reciente sangrado de alto riesgo
 En estos ptes se puede hacer oclusión de la auriculilla izquierda que es
donde se generan trombos. Pero si se pueden anticoagular se debería.
- B mejor control de síntomas
o Lo primero es hacer control de frecuencia. Se le hace a todos.
 FC objetivo es <110lpm.
 Si hay taquicardiomiopatía, el objetivo es <80lpm.
 Medicamentos
 Tener en cuenta comorbilidades
 Ninguna, HTA o FC con FEVIp  BB o Ca antag no dihidropiridinico
(verap o diltiaz)
o Segunda línea si no llegó a meta FC  Digoxina y/o BB y/o
Ca antag no dihidropiridinico
o BB + Ca antag no dihidropiridinico no es el combo más
recomendable.
 FC con FEVIr  BB
o Segunda línea  Digoxina y/o Amiodarona
 Asma o EPOC severo  Ca antag no dihidropiridinico
o Segunda línea  Digoxina
 Tercera línea es combinar 3 meds o considerar terapia de
resincronización cardíaca o ablación del nodo AV
 Preexcitación como WPW  ablación
o Control del ritmo
 Busca devolver a sinusal.
 Cardioversión eléctrica o farmacológica
 Lo hago en ptes que voy a dism los síntomas y mejorar calidad de vida.
 Para hacerlo debo prevenir ACV, controlar el ritmo, reducir riesgo CV.
 Lo que busco para poner el manejo es si el pte tiene síntomas
relacionados con la FA.
 Finalmente, el algoritmo me dice que pte vale la pena intentar un control
del ritmo.
 En quien si:
 Sintomáticos
 Probabilidad alta de mantenerse en ritmo sinusal  este es el pte
joven, con primer episodio, pocas o sin comorbilidades, FA
precipitada por evento agudo
 Cuando el daño de no cardiovertir para mantener el ritmo sinusal
es mayor al daño de intentar  es el pte que tiene una
taquicardiomiopatía (ya tiene disfxn ventricular por la arritmia)
 Tener en cuenta la elección del pte.
 Mientras más comórbido sea el pte, menos probabilidad tiene de
mantenerse en sinusal.
o El siguiente algoritmo habla de como cardiovertir y las estrategias.

o El pte inestable, agudo (dolor torácico, chocado) hay que hacer cardioversión
eléctrica de emergencia.
o Cuando pongo un pte en sinusal hay riesgo de que el trombo embolice y haga un
ACV  asegurar anticoagulación NOACs o HBPM o HNF.
o Tengo que mirar el tiempo, presencia de trombo y anticoagulación:
 <48h la probabilidad de trombo es casi nula y puedo cardiovertir sin
tener mucho tiempo de anticoagulación.
 Puedo intentar cardioversión temprana o hacer estrategia wait
and watch.
 Candidato ideal para cardioversión temprana  <12h y riesgo de
trombosis bajo.
 Con wait and watch dicen que 83% resuelve espontáneo en 48h.
 ≥48h o no conozco el tiempo hay riesgo de trombo.
 Puedo hacer un Eco TE para ver presencia de trombo.
 O puedo iniciar ACO por 3 semanas y después cardiovertir.
 Con qué cardiovierto:
 La farmacológica es menos efectiva, pero no requiere sedación.
 Vernakalant es el que prefieren las guías.
 También está la flecainida o propafenona (ojo no para pte con enf
estructural cardiaca)
 Amiodarona se prefiere para pte con FC o enf estructural del
corazón.
 Pretto con antiarrítmicos puede mejorar el éxito de la
cardioversión eléctrica.
 “Pill in the pocket”  pte que ya tuvo episodio y fue tratado
exitosamente intrahospitalario, se deja fórmula de medicamento
para que ocasionalmente cuando sienta los síntomas pueda
tomarla y “cardiovertirse” a sí mismo.
 CI: QTc>500mc, alteraciones de la conducción AV, sd del nodo
enfermo.
o Este que sigue profundiza en el como.

 Introduce mucho el concepto de ablación por catéter qx o percutánea.
 Se quema la zona donde la arteria pulm se une al atrio izquierdo que es
donde se dan la mayoría de las arritmias.
 Primero se somete a cardioversión, y cuando es refractario y sigue
asintomático entonces se hace la ablación.
 La elección del pte influye mucho.
 A quien le va mejor con ablación:
 Control de ritmo y frecuencia que falla la terapia y tiene mala
calidad de vida.
 Taquicardiomiopatía
 Maze es la ablación qx.
o Este ultimo es cuando y como hacer el manejo a largo plazo del control del ritmo
o Indicado en pte suficientemente sintomático para hacer a largo plazo.
o ¿Cuál antiarritmico uso?
 FC con FEVIr  Amiodarona
 FC con FEVIp, enf valvular significativa o enf coronaria  Amiodarona,
Dronedarona, Sotalol
 Ninguna  Dronedarona, Flecainida, Propafenona, Sotalol
o La ablación siempre es una opción. Pero ojo que esto solo se hace una vez.
- C comorbilidades/manejo de factores de riesgo CV
o Tratar las comorbilidades del pte.
Escenarios especiales
- Episodios atriales de frecuencia rápida  lo que detectan los dispositivos.
o Con esto se manda EKG, si no se ve entonces se llama una FA subclínica.

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 NOACs son los que se recomiendan generalmente como primera línea.

o El siguiente algoritmo habla de como cardiovertir y las estrategias.

o Este que sigue profundiza en el como.

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