La Carga Vocal en PDF

Christopher Fuentes Aracena
La carga vocal
Definición, fonotrauma y prescripción
Título: La carga vocal. Definición, fonotrauma y prescripción
Autor: Christopher Fuentes Aracena
Fuentes Aracena, Christopher

La carga vocal : definición, fonotrauma y prescripción / Christopher
Fuentes Aracena. - 1a ed . - Córdoba : Brujas, 2018.
208 p. ; 25 x 17 cm.
ISBN 978-987-760-137-4
1. Fonoaudiología. I. Título.
CDD 617.8
© De todas las ediciones, el autor

© 2018 Editorial Brujas
1° Edición.
Impreso en Argentina
ISBN: 978-987-760-137-4
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Dedico este libro a mi familia y a todas aquellas personas que han confiado y creído en mí, y tam-
bién a mis pacientes que, sin lugar a dudas, me entregaron los conocimientos necesarios para escribirlo.
También quisiera agradecer a la fonoaudióloga Patricia Farías por sus consejos, guía y ayuda y
a todos aquellos colegas que leyeron algún borrador de este libro y que, con su opinión, permitieron
su progreso y desarrollo.
Contenidos
Primera parte: Definición de la carga vocal.
Introducción................................................................................................................... 3
¿Qué es la carga vocal?................................................................................................. 4
Tipos de carga................................................................................................................ 4
Las fuerzas mecánicas involucradas en la fonación................................................. 6
Fuerzas mecánicas que actúan sobre las cuerdas vocales................................ 6
Otras fuerzas mecánicas que actúan en la fonación........................................ 7
Dosificación de la carga............................................................................................... 7
El tiempo de fonación.......................................................................................... 9
Cantidad de ciclos y distancia de dosis.............................................................. 9
Energía irradiada................................................................................................... 10
Energía disipada.................................................................................................... 12
La carga vocal como un continuo............................................................................... 13
Calentamiento vocal............................................................................................. 15
a. Principio de especificidad.................................................................................... 17
b. Principio de sobrecarga y de aumento progresivo de la carga....................... 17
c. Principio de individualidad.................................................................................. 20
d. Principio de transferencia.................................................................................... 20
e. Principio de la relación óptima entre la carga y la recuperación.................... 20
Fatiga vocal............................................................................................................ 21
Fatiga psicológica o central.......................................................................................... 22
Fatiga muscular o en el cuerpo de las cuerdas vocales............................................ 23
Fatiga perilaríngea......................................................................................................... 27
1. Inflamación neurogénica de la mucosa del tracto vocal................................. 27
2. Sobreuso muscular o tendinoso.............................................................................. 28
Fatiga de la lámina propia............................................................................................ 33
Descanso post carga............................................................................................. 36
Enfriamiento vocal........................................................................................................ 36
Descanso o reposo vocal............................................................................................. 37
1. El descanso y recuperación muscular................................................................ 37
2. Descanso y recuperación de la lámina propia................................................... 39
Procedimientos que favorecen la recuperación post-carga..................................... 41
1. Reposo vocal.......................................................................................................... 41
2. Ejercitación............................................................................................................ 43
3. Uso de agentes físicos.......................................................................................... 43
Conclusión...................................................................................................................... 49
Bibliografía..................................................................................................................... 50
VIII
La carga vocal
Segunda parte: El fonotrauma

Introducción................................................................................................................... 69
El fonotrauma................................................................................................................ 70
Los factores de riesgo................................................................................................... 70
Factores de riesgo individuales.................................................................................... 72
I. Tolerancia de los tejidos a la carga..................................................................... 73
Barreras naturales de las cuerdas vocales al trauma................................................. 73
1. Barrera de mucosidad........................................................................................... 74
2. Barreras epiteliales de las cuerdas vocales......................................................... 76
Factores que deterioran las barreras naturales.......................................................... 78
a. Deshidratación....................................................................................................... 79
b. Irritantes internos.................................................................................................. 82
c. Irritantes externos................................................................................................. 83
II. Resistencia laríngea............................................................................................... 84
Estados que afectan a la resistencia laríngea y que provienen de
alteraciones de la cubierta de las cuerdas vocales..................................................... 89
1. Lesiones estructurales mínimas.......................................................................... 89
2. Enfermedades respiratorias de la vía aérea superior....................................... 90
alteraciones del cuerpo de las cuerdas vocales.......................................................... 91
1. Atrofias....................................................................................................................91
1.1 Paresias y parálisis de cuerda vocal.................................................................. 92
1.2 Otras enfermedades neurológicas.................................................................... 93
1.3 Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III o de hiperlaxitud articular (SHA)..... 93
1.4 Fibromialgia......................................................................................................... 94
1.5 Deprivación del sueño....................................................................................... 94
1.6 Edad...................................................................................................................... 94
alteraciones de la cubierta y cuerpo de las cuerdas vocales.................................... 96
1. Desórdenes del tejido conectivo......................................................................... 96
2. Enfermedades de la vía respiratoria inferior..................................................... 97
3. Desórdenes hormonales...................................................................................... 97
4. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/Sida)............................................ 98
5. Alimentación.......................................................................................................... 98
Otros aspectos que afectan a la resistencia y tolerancia a la carga......................... 99
1. Sexo......................................................................................................................... 99
2. Defectos estructurales de la laringe.................................................................... 101
3. Trastornos resonanciales...................................................................................... 101
4. Fármacos................................................................................................................ 102
Factores de riesgo biomecánicos................................................................................ 103
Abuso vocal.................................................................................................................... 103
IX
1. Producción de la voz de forma repetitiva y sin descanso o períodos que

permitan la recuperación de los tejidos............................................................. 105
2. Utilización de la voz a intensidades elevadas o de conductas que
indiquen gran fuerza en la aducción.................................................................. 106
Consecuencias atribuidas al abuso vocal........................................................... 109
Mal uso vocal................................................................................................................. 111
1. Control de la intensidad....................................................................................... 111
2. Control de la frecuencia fundamental................................................................ 115
3. Acomodación del tracto vocal (foco resonancial)............................................ 116
El mal uso como conducta aprendida........................................................................ 118
El caso del ataque vocal duro...................................................................................... 119
La postura como factor de mal uso............................................................................ 122
Consecuencias del mal uso vocal............................................................................. 124
Configuraciones glóticas y supraglóticas.......................................................... 124
Trastorno isométrico laríngeo..................................................................................... 124
Compresión lateral........................................................................................................ 124
Acortamiento anteroposterior..................................................................................... 125
Lesiones de base funcional................................................................................. 125
Aspectos que favorecen la aparición de abuso o mal uso vocal............................ 127
1. Demanda vocal...................................................................................................... 127
2. Ruido ambiente..................................................................................................... 131
3. Acústica del lugar.................................................................................................. 131
4. Humedad ambiental.............................................................................................. 131
5. Factores de riesgo individuales........................................................................... 131
Factores de riesgo psicosociales.................................................................................. 132
Conclusión...................................................................................................................... 136
Bibliografía..................................................................................................................... 137
Tercera parte: Prescripción de la carga vocal

Introducción................................................................................................................... 165
La prescripción............................................................................................................... 166
Elección del tratamiento adecuado............................................................................. 167
1. Elección de la propiedad o cualidad musculoesquelética............................... 167
a. Condicionamiento muscular –fuerza y resistencia–.................................... 167
b. La flexibilidad en la función vocal................................................................. 168
2. Elección de los facilitadores................................................................................ 168
3. Prescripción de la dosis........................................................................................ 172
1. Prescripción de la dosis en el entrenamiento muscular de la voz..................... 175
2. Prescripción de la dosis en la flexibilidad de la función vocal........................... 177
3. Prescripción de la dosis en lesiones agudas y crónicas....................................... 185
Conclusión..................................................................................................................... 188
Bibliografía..................................................................................................................... 189
X
Prefacio
El estudio de la voz y de sus alteraciones proviene de la época de Galeno. Desde ese
entonces y hasta nuestros días, los conocimientos y procedimientos relacionados con su
manejo y comprensión han crecido exponencialmente.
Esta evolución ha permitido el descubrimiento de hallazgos que solo se conocían para
otros segmentos del cuerpo, por ejemplo, la columna vertebral. Uno de estos es la aplicación
de fuerzas mecánicas sobre los tejidos involucrados en la fonación, ya sea los ubicados dentro
de la misma laringe o los que la rodean.
Las fuerzas mecánicas aplicadas sobre cualquier tejido biológico se conocen como
carga. Todo tejido expuesto a ella evolucionará en respuesta a su dosificación. De esta reali-
dad se desprende el entendimiento de los trastornos de base funcional y de la intervención
fonoaudiológica. En la actualidad, en la literatura científica existen cientos de papers que si-
mulan su actividad o que explican su implicancia en la patología vocal. Sin embargo, no existe
una obra que unifique estos descubrimientos y que presente el estado actual de su estudio.
Este libro busca darle respuesta a esta realidad. Con su lectura instalará en el lenguaje
del clínico y de todo interesado en el estudio de la voz, los conceptos y fenómenos funda-
mentales que incluyen el entendimiento de la carga vocal. En su interior se podrá encontrar
el desarrollo de múltiples términos conocidos de forma parcial o incompleta, tal es el caso del
calentamiento, fatiga y enfriamiento vocal; fonotrauma, abuso y mal uso vocal, entre otros.
Todo esto distribuido a lo largo de tres grandes capítulos, los que entregan las herramientas
básicas para comprender y manejar las fuerzas mecánicas aplicadas sobre los órganos invo-
lucrados en la producción de la voz.
En una primera parte, el libro se centrará en el estudio de la definición, fisiología y
entendimiento general de la carga vocal. Esto se hace, en primer lugar, gracias a la descripción
de las fuerzas y dosis involucradas en la fonación y, en segundo lugar, mediante la comprensión
del continuo de carga vocal propuesto por Vilkman. En este último punto se hará hincapié
especial en la presentación basada en la evidencia del calentamiento, fatiga y descanso vocal.
En su segunda parte, se estudiará la patología mediante el concepto de fonotrauma.
Desde la ergonomía se planteará su relación con los trastornos de carga acumulada. Esto in-
cluye a los factores de riesgo, la tolerancia a la carga y resistencia laríngea. En forma didáctica
y científica se presenta el vínculo entre la resistencia laríngea y las diferentes patologías: las
que afectan la cubierta cordal y/o el cuerpo cordal, las enfermedades respiratorias de las vías
aéreas superiores, la atrofia de cuerda vocal, las enfermedades neurológicas, las enfermedades
de vías respiratorias inferiores, etc.; también se describe la relación entre resistencia laríngea
y fármacos, sexo, edad, entre otros. Por último, se explica la relación de la postura con el
fonotrauma y la importancia de considerar el mal uso como un comportamiento aprendido
y arraigado en el sistema nervioso central.
XII
La carga vocal
Mientras que en la tercera parte se entrega una aplicación directa de la carga en la inter-
vención fonoaudiológica. Todo esto bajo el marco de la prescripción y fisiología del ejercicio.
En este apartado se incluye el entrenamiento de la fuerza, resistencia y flexibilidad. Asimismo,
se presentan casos clínicos donde se expone la progresión y evolución de la carga terapéutica.
Esta obra propone un enfoque novedoso en el estudio de la voz, ya que considera
los recientes avances científicos que posibilitan un mayor conocimiento del estrés que actúa
sobre los tejidos implicados en el proceso fonatorio. Adicionalmente, el lector encontrará
una revisión y actualización de conceptos fundamentales para nuestra práctica clínica. Todo
esto gracias a una vasta revisión de la evidencia existente sobre tales tópicos.
En un paso inicial para comprender estos procesos, este libro viene a enriquecer la
bibliografía existente en el área de la voz. Su lectura nos permite un análisis crítico de los tipos
de cargas y sobrecargas a las que puede ser sometido el sistema fonatorio, orientándonos hacia
la creación de programas de entrenamiento (dosificación y prescripción de carga) y selección
de programas de intervención, por lo que favorece la toma de decisiones del clínico en voz.
XIII
Primera parte
Definición de la carga vocal
La carga vocal
Introducción
En el uso cotidiano de la voz, el cuerpo se somete a múltiples fuerzas mecánicas de
distinto origen que están poniendo a prueba huesos, articulaciones, cartílagos, ligamentos,
tendones, nervios, vasos sanguíneos y músculos. Estas fuerzas son capaces de cambiar la na-
turaleza de los tejidos expuestos hasta el punto de estimular diversos procesos (1,2). Algunas
de estas respuestas se han visto en células madres, las cuales se diferencian dependiendo del
tipo de fuerza al que son sometidas (3).
En el estudio de la voz, la relación existente entre estas fuerzas y las respuestas celulares
de los distintos tejidos involucrados es altamente relevente. Un ejemplo de su importancia se
da con el desarrollo de las cuerdas vocales. Al nacer, su estructura no se encuentra ordenada
en capas y la diferenciación y organización de su lámina propia se define recién, gracias a la
interacción de las fuerzas mecánicas, entre los 7 y 13 años (4,5). Por otro lado, cuando estas
sobrepasan ciertos niveles de tolerancia, generan los trastornos que se conocen como de base
funcional (6). Mientras que si se prescriben de manera adecuada, servirán para que los tejidos
expuestos se desinflamen, regeneren y, en consecuencia, se recuperen (7).
Estas distintas formas de expresión hacen que sus efectos se traduzcan en un continuo.
Cuando un tejido se somete a subcarga o cargas homeostáticas, puede estar bajo la línea del
descanso o recuperación. Si se busca la preparación para enfrentar cargas futuras, se trabajará
en los límites homeostáticos de cada sujeto y entonces se hablará de calentamiento. Mientras
que, si se expresan en forma excesiva, llevarán a la fatiga. Si esto se mantiene en el tiempo, la
estructura fallará y aparecerá algún tipo de lesión por acumulación de carga.
En el siguiente apartado se revisarán estas fuerzas mecánicas y su expresión en el
fenómeno que se conoce como carga vocal. Adicionalmente, mediante la guía que entre-
gan ciencias sensibles para el quehacer fonoaudiológico –como la fisiología del ejercicio, la
biomecánica, entre otras–, se realizará una exploración detallada de los tres procesos que se
expresan gracias a ellas –calentamiento, fatiga y recuperación–.
3
¿Qué es la carga vocal?

Diariamente, todo individuo que usa su voz somete a sus cuerdas vocales, laringe, mús-
culos perilaríngeos y respiratorios, a una serie de fuerzas de origen mecánico. Dependiendo de
cómo sean dosificadas existirán distintas respuestas. Esto se produce gracias al fenómeno que
se conoce como mecanotranducción, el cual explica que las células del cuerpo son capaces de
convertir las fuerzas mecánicas en respuestas químicas y biológicas, que promueven cambios
estructurales de distinta naturaleza (8).
Los diferentes comportamientos que tienen las células al ser sometidas a las fuerzas
mecánicas, ayudan a entender cómo las estructuras involucradas en la fonación se desarrollarán
y evolucionarán (9). Es de esta forma que su dosificación, voluntaria o involuntaria, servirá
para desinflamar, reparar, diferenciar, dañar, entrenar (mejorar el rendimiento), mantener,
atrofiar o incidir de alguna manera en todo tejido expuesto.
La relación entre las fuerzas mecánicas y el concepto de carga es simple. Se ha estimado
que cuando éstas son aplicadas sobre alguna estructura anatómica se habla de carga (10). A
su vez, si son ejercidas en los tejidos que actúan en la función vocal, el fenómeno se llamará
carga vocal.
Tipos de carga
En el estudio, entrenamiento y tratamiento de la voz, se pueden dar a conocer distintos
tipos de cargas, las que ayudan a entender los efectos de las fuerzas mecánicas en los tejidos. Se
ha planteado que el estrés mecánico se puede expresar como un continuo, donde se cuantifica
desde lo mínimo hasta lo máximo (11):
- La Zona de subcarga representa la región inferior del continuo de estrés me-
cánico, en que la carga aplicada a los tejidos es baja y es insuficiente para generar
su estimulación (12). Acá se ubican quienes pasan por períodos de reposo vocal
absoluto prolongado, quienes tienen escaso uso vocal, ya sea por timidez o por un
ambiente vocalmente poco estimulante (13); o aquellos sujetos que, por factores
psicológicos o externos, usan su voz con preferencia en el registro loft. La subcarga
sostenida en el tiempo tiene una serie de consecuencias tales como la reducción
en el tamaño de los músculos y la alteración de las propiedades viscoelásticas del
tejido conectivo; esto se conoce como atrofia por desuso (7,14). El excesivo uso de
subcargas, hace que los tejidos se debiliten y sean menos tolerantes para enfrentar
a las cargas de mayor cuantía.
- La Zona de homeostasis corresponde a la región en que las cargas son toleradas
sin problemas (15). Es una zona considerada como de cargas fisiológicas (16),
donde se encuentran todos aquellos estímulos que la estructura puede soportar sin
complicaciones, y que permiten a los tejidos mantenerse alejados del desuso y del
sobreuso. Es individual y dinámica, y se reducirá con aquellos estados que dañan la
resistencia laríngea, mientras que podrá incrementarse con el entrenamiento (17).
4
La carga vocal
- La Zona de sobrecarga suprafisiológica corresponde a aquella región donde

los tejidos son incapaces de sostener la carga ofrecida por el entorno. Cuando las
cargas se ubican aquí pueden existir síntomas que avisan de la inadecuada resis-
tencia para mantener el estrés mecánico (18,19). En la voz es frecuente observar
esta respuesta en forma de síntomas físicos del tracto vocal, los cuales incluyen al
ardor, picazón e incluso dolor (20). Suelen aparecer por insuficiencia o por falta de
adecuación o aprendizaje (21). Si el tiempo de recuperación y descanso que se le
ofrece a los tejidos que se exponen a este tipo de cargas es adecuado, se convierte
en aquella zona donde se ubica todo entrenamiento vocal (15). Mientras que cuando
el tiempo de recuperación es inapropiado, aparecerán consecuencias propias del
sobreuso de los tejidos (11).
- La Zona de sobrecarga patológica es la región en que las cargas a las que se
exponen los tejidos son causantes de lesiones (11,22). Cuando el daño aparece
por la exposición a una sobrecarga aguda, se denomina lesión traumática (16).
Mientras que si deriva del sobreuso sostenido en el tiempo, se habla de daño por
estrés o trauma acumulado (23).
Zona de carga Zona de

Zona de Zona de sobrecar-
fisiológica u sobrecarga
subcarga ga suprafisiológica
homeostática patológica
Mínimo Continuo de fuerzas Máximo

mecánicas
Sobreuso o entrena- Sintomatolo-

Atrofia por Zona de uso
miento (depende gía y lesiones
desuso asintomática
del tiempo de
recuperación)
Figura 1. Continuo de fuerzas mecánicas.
El entendimiento de los tipos de carga a las que puede ser sometido el cuerpo o, en
este caso, los tejidos involucrados en la fonación; permite la creación de programas de entre-
namiento (cargas de entrenamiento) y de intervención (carga terapéutica), –proceso que se
conoce como prescripción de la carga–. Además, facilita la comprensión de la sobrecarga y
del sobreuso –fenómeno conocido como fonotrauma–.
5
Las fuerzas mecánicas involucradas en la fonación

Se tiende a creer que las fuerzas mecánicas se aplican exclusivamente en las cuerdas
vocales, no obstante, se ha evidenciado su expresión sobre el tejido muscular, tendinoso e
inclusive ligamentoso de estructuras como hioides, lengua, labios, mandíbula, velo del paladar
y faringe (24). Mientras que, de manera algo menos estudiada, también se ha mencionado su
existencia sobre los tejidos que participan en la inspiración y espiración (25).
Fuerzas mecánicas que actúan sobre las cuerdas vocales

Durante la fonación, las cuerdas vocales son capaces de realizar oscilaciones que se en-
cuentran en el rango de los 20 a 3000 Hz. (4) y con intensidades que pueden alcanzar hasta los
120 dB. (26). Cada una de estas frecuencias e intensidades se generan gracias a la interacción de
fuerzas en determinadas áreas de las cuerdas vocales (estrés mecánico), las que se expresan en
forma de estrés tensil, de impacto, de inercia, aerodinámico, interaritenoideo y de cizalla (27):
- El estrés tensil se aplica de manera longitudinal (antero-posterior) a las fibras
del ligamento vocal gracias a la activación del músculo cricotiroideo y, por ende,
aumenta en la medida que se alcanzan notas más agudas (28).
- El estrés contráctil responde en función de la activación o contracción muscular.
La combinación de distintos niveles de estrés de contracción aplicados sobre el
músculo cricotiroideo y tiroaritenoideo, en conjunto o separadamente, pueden ge-
nerar condiciones cordales suficientes como para producir los registros vocales (29).
- El estrés de impacto o de colisión está dado por los golpes que se producen
entre las cuerdas vocales durante la oscilación (30). Este estrés es sensible a los
aumentos o cambios de intensidad en general (27).
- El estrés de inercia ocurre sin colisión entre las cuerdas vocales. Se produce gra-
cias a los movimientos de aceleración y desaceleración que ejerce el tejido como
resistencia al cambio de estado inicial (4). Se ha indicado que, a mayor intensidad,
más grande será el impacto y aceleración que reciben las cuerdas vocales durante
la oscilación. Mientras que, a mayor frecuencia, más grande serán las aceleraciones
y desaceleraciones que se realicen (31).
- El estrés aerodinámico se refiere a la presión de aire que se ubica dentro de
las cuerdas vocales durante su fase abierta. Se ha planteado que es sensible a los
cambios de intensidad (32).
- El estrés interaritenoideo alude al impacto en la región de los aritenoides. Este
estrés no suele tener una directa relación con la función vocal, aunque, con su
incremento se puede lograr mayor cierre glótico (30).
- El estrés de cizalla o cortante se realiza de manera paralela sobre una superficie.
Se produce por el constante roce y deslizamiento que tienen las cuerdas durante la
vibración. Se estima que suele ocurrir inmediatamente después del impacto entre
los tejidos (33).
6
La carga vocal
Otras fuerzas mecánicas que actúan en la fonación

El entendimiento de las fuerzas mecánicas involucradas en la vibración de las cuerdas
vocales ha crecido paulatinamente en los últimos años, y ha permitido comprender de mejor
manera cómo funciona el control de la frecuencia fundamental e intensidad, los registros,
entre otros procesos. Sin embargo, este crecimiento se ha hecho en desmedro del estudio
del estrés que actúa sobre los otros tejidos implicados en el proceso fonatorio. Cuando un
individuo realiza un sonido –sin importar su naturaleza–, accede a una serie de acciones que
van desde la expansión de las costillas hasta la salida del sonido por la cavidad oral o nasal.
Todas estas configuraciones, que pueden llegar a ser centenares durante un día de uso vocal,
están generando fuerzas mecánicas que actúan tanto en huesos, ligamentos, tendones y, por
supuesto, músculos.
Se ha señalado que los músculos pueden ser sometidos a fuerzas isométricas, excén-
tricas y concéntricas (34,35). En la respiración −durante el apoyo− se ejercen principalmente
fuerzas isométricas hacia el transverso abdominal (36), las que se expresan de distinto grado
dependiendo de la tarea vocal requerida (37). También se ha mencionado la existencia de
fuerzas excéntricas e isométricas en el diafragma (38). Durante la realización de tonos agudos,
se han observado fuerzas isotónicas en músculos como el tirohioideo y el digástrico anterior
(39,40). Mientras que para la ejecución de tonos graves, estas se han visto aplicadas al músculo
esternotiroideo (41). Cuando la voz se produce con tensión suprahioidea o se observa eleva-
ción hiolaríngea, se ha indicado la presencia de fuerzas isométricas en el digástrico anterior,
estilohioideo, milohioideo, genihioideo e inclusive en el tirohioideo (42).
A nivel ligamentoso, se ha evidenciado la aplicación de fuerzas tensiles sobre los liga-
mentos tirohioideos laterales y mediales con la elevación del hioides. Vilkman ha explicado
que es el ligamento medial quien recibe mayor estrés cuando este movimiento ocurre (43).
En la articulación temporomandibular, con la apertura bucal similar a las que usan cantantes
populares o líricos, se han observado fuerzas mecánicas hacia los ligamentos temporomandi-
bulares y colaterales (44). Asimismo, se ha indicado la existencia de excesivas fuerzas tensiles
en los tendones que se insertan en el hioides, producto de disfonías musculotensionales e
inclusive alteraciones deglutorias (45).
Por último, se ha descrito el aumento de las fuerzas compresivas y de cizalla sobre el
cóndilo y el disco interarticular cuando la apertura mandibular es superior a los 20 mm (46).
Lo anterior es solo una introducción a las distintas fuerzas mecánicas que actúan so-
bre los otros tejidos que participan en la producción de la voz. Su entendimiento es la base
para comprender el entrenamiento vocal y, por supuesto, los signos y síntomas propios de la
sobrecarga suprafisiológica y los trastornos secundarios a la sobrecarga patológica.
Dosificación de la carga
La dosis corresponde a la cantidad de estrés mecánico a la que es sometida una deter-
minada estructura (47). De acá se desprende la palabra dosaje, que se refiere a la acción y a los
7
efectos de la dosis. Generalmente, el dosaje explica la frecuencia y la duración de la dosis

utilizada.
En el estudio de la voz, la dosis principalmente ha sido contextualizada a nivel de cuerda
vocal, haciendo con esto que su definición se haga a partir de la exposición de los tejidos a la
vibración (48). De esta forma, se expresan cinco tipos de dosis distintas (49):
1. Tiempo de fonación: cantidad de minutos, segundos u horas que se utilizan para
fonar. No incluye los descansos, tiempos para respirar o tragar saliva.
2. Ciclos de la dosis: número de vibraciones que se producen durante el uso de
la voz.
3. Distancia de la dosis: margen utilizado por el viaje de las cuerdas vocales durante
la vibración. Depende del tiempo de fonación, de la frecuencia fundamental y de
la intensidad con que se usa la voz
4. Energía disipada: cantidad de agitación térmica en el interior de los tejidos, y
se relaciona con el calor producido durante la oscilación cordal. Está vinculada
directamente con la viscosidad existente en las cuerdas vocales.
5. Energía irradiada: cantidad de energía acústica que sale de la cavidad oral.
En otros tejidos del cuerpo, como músculos, ligamentos o tendones; la dosis se estima
basándose en la frecuencia, duración e intensidad del estrés mecánico aplicado (47). La su-
matoria de estos tres factores indicará la carga a la que los tejidos son sometidos y orientará
sus efectos en terapia, entrenamiento, uso cotidiano, entre otros.
Comprender los tipos de dosis que existen es relevante al momento de hablar de “carga
alta” o “carga baja”. Se tiende a cuantificar fácilmente la carga solo con algunas aseveraciones
que entrega el paciente. Sin embargo, para llegar a este tipo de clasificación se deben consi-
derar dos grandes aspectos:
1. Valoración de los tipos de dosis: la presencia de múltiples dosis explica que su
medición debe ser individualizada. Un sujeto puede usar su voz con un dosaje alto
a nivel de tiempo de fonación, pero bajo en cantidad de ciclos. Lo mismo se da
en aspectos como la distancia de la dosis, en que puede predominar la intensidad
sobre el tiempo o la frecuencia por encima de la intensidad, entre otros. Caracte-
rísticas como estas obligan al clínico a incluir herramientas como dosímetros en su
evaluación y, más aún, a realizar procesos de entrevista acabados y precisos (50).
2. Preparación de la estructura: todo tipo de carga será recibido de forma específica
e individual por la estructura expuesta. Esto da a entender que (51):
- La carga será alta cuando supere los umbrales homeostáticos o sea capaz de
provocar daños o síntomas.
- Es de mantenimiento cuando se asimile a la que se utiliza en la vida diaria y
esté exenta de síntomas o molestias.
- Mientras que será baja cuando es inferior a la que se utiliza normalmente.
8
La carga vocal
El tiempo de fonación
Se relaciona con la cantidad de minutos, segundos u horas que se utilizan para fonar.
Se ha observado que en tareas de lectura de 30 minutos el tiempo de fonación correspondería
al 60-70% del total (52). Esto indica que las horas que un individuo trabaje, o crea que use su
voz, no determina al tiempo real de oscilación cordal.
En observaciones clínicas del autor, se ha podido observar que en series simples –como
los meses del año o contar del 1 al 10–, el tiempo de fonación corresponde al 70-80% de la
duración total de la tarea. En otras experiencias, el tiempo de fonación −en conversaciones
espontáneas de 1 minuto de duración−, correspondió en promedio al 73,41% (44,04 segundos
de fonación); mientras que el tiempo restante fueron pausas. Estas suelen ser por diversas
razones, donde destaca el respirar, deglutir saliva, matices de las ideas, tiempos de descanso,
entre otras.
El tiempo de uso de la voz, como factor de carga por sí solo, es un aspecto de poca
utilidad clínica, ya que todo tipo de emisión siempre va acompañada de variaciones de inten-
sidad y de frecuencia (52). En estudios realizados en profesores que utilizan amplificación,
se ha observado que, con un mismo tiempo de fonación, los síntomas de fatiga son menores
en aquellos que usan estos equipos. La explicación a esto recae en la disminución de dos
aspectos: estrés de mecánico de los tejidos expuestos a la vibración y mal uso muscular peri-
laríngeo (53) y, además, remarca que el tiempo de fonación es solo importante cuando se une
a otras formas de dosis. Adicionalmente, también se ha observado que esfuerzos fonatorios
con grandes distancias de dosis o cantidad de ciclos (como gritos), son capaces de injuriar el
sistema vascular de las cuerdas vocales en muy cortos períodos de tiempo (4).
Cantidad de ciclos y distancia de dosis

La sumatoria de estos aspectos es quizá la de mayor nocividad para el tejido cordal
expuesto a las vibraciones (54). Acá se suma el tiempo de fonación y las frecuencias e intensi-
dades utilizadas. Con respecto a esto último, se ha explicado que en sujetos sin entrenamiento
vocal, la intensidad y frecuencia fundamental son directamente proporcionales (55). Se indica
que se tiende a elevar la intensidad entre 10-15 dB. por encima de la señal de ruido de fondo.
De esta forma, con un ruido de 65 dB., se hablará natural e intuitivamente a 75-80 dB. (56).
Complementando lo anterior, también se ha observado en un estudio realizado en profesores
de educación pre-escolar y básica, un aumento de cerca de un semitono si la intensidad aumen-
taba entre 5,5 a 7 dB. (57). Estos cambios de frecuencia, provocados por el ruido de fondo,
parecieran estar en el orden de 20 a 40 Hz. cuando se pasa de un ambiente tranquilo a uno
similar al de una sala de clases (58). Adicionalmente, se estima que las mujeres tienden a subir
su frecuencia fundamental a 337 Hz. promedio, cuando realizan tareas vocales a 85 dB. (59).
A nivel biomecánico, esta relación se explica porque cuando aumenta la presión subgló-
tica, las cuerdas vocales se estiran lateral y anteroposteriormente (30). Al crecer su elongación
9
lateral también se acrecienta su tensión. Con esto, las fuerzas elásticas aumentan y la cuerda
vocal volvería más rápido a su punto de equilibrio; lo que incrementa la frecuencia de vibra-
ción (60,61).
Cuando se analiza de manera individual el tiempo, la frecuencia y la intensidad vocal,
se suele estimar que este último es quien provoca mayor cantidad de estrés de impacto y,
por ende; se convierte en el principal factor de injuria epitelial y de sintomatología muscular
(62,63). Esto último es básicamente porque se aplica mayor estrés contráctil sobre el cuerpo
de la cuerda vocal (64). Sin embargo, también se ha postulado que el grado de afectación que
entrega el estrés de impacto sobre las cuerdas vocales es personal, y dependerá de la condición
estructural del epitelio, lámina propia y músculo cordal (6).
Paralelamente, la importancia de la frecuencia fundamental no es anecdótica. La can-
tidad de golpes que realiza la cuerda vocal durante el tiempo de fonación depende de ella. De
esta manera, un sujeto que lee a 80 dB. y a 300 Hz., tendrá más carga que quien lo haga con
la misma intensidad, pero a 200 Hz. (65).
En resumen, se desprende que la sumatoria entre intensidad y frecuencia utilizada
tendrá directa relación con el estrés de impacto, de cizalla, aerodinámico, aceleraciones y
desaceleraciones e inercia (31), y cuando se localizan en la región interaritenoidea, con el
estrés homónimo (30). Por último, los efectos del tiempo de fonación van de la mano con la
cantidad de horas, días, semanas o meses, que se requieren para vulnerar la resistencia tisular
y producir un trauma agudo o acumulativo en las regiones expuestas (66).
Energía irradiada
La energía irradiada corresponde al poder acústico que sale de la cavidad oral del ha-
blante, y que se extiende de manera esférica alrededor de la cabeza (30). Desde un punto de
vista de dosis, se relaciona con dos conceptos: eficiencia y economía vocal.
La eficiencia vocal se refiere a la capacidad que presenta el aparato laríngeo para con-
vertir la energía aerodinámica en acústica (67). Se relaciona con la cantidad de esfuerzo para
producir sonido. De esta forma, una voz ineficiente pasaría a ser aquella que con mucho
esfuerzo laríngeo produce muy poca energía. Caso contrario pasa con la que es eficiente. Una
voz con una alta eficiencia será la que se produzca con menos esfuerzo y, por consiguiente,
entregue mejor conversión de energía (68). Se ha estimado que la eficiencia vocal es sensible
a aspectos como el cierre y resistencia glótica, los cuales se relacionarán directamente con el
grado de contracción que ejerce el tiroaritenoideo y cricotiroideo (69), maduración y estado
del ligamento vocal (70), indemnidad de la cubierta cordal (71), disipación de energía debido a
la viscosidad de los tejidos (72), absorción de energía acústica en el tracto vocal (70) y presión
subglótica generada (73).
Una voz poco eficiente transmitirá con facilidad la carga hacia los músculos perilarín-
geos, como consecuencia de la insuficiencia estructural de las cuerdas vocales, y será causante
de síntomas físicos del tracto vocal (74) –en el apartado de fatiga se revisará este fenómeno–.
Además, generará mayor estrés de impacto sobre la cubierta cordal (75). El origen de las sen-
10
La carga vocal
saciones vibratorias provocadas por la voz resonante, se concibe como la conversión eficiente
de energía en la glotis. Cuando esto sucede, las vibraciones son distribuidas por las regiones
faciales y craneales. Por otro lado, si la conversión es pobre, las sensaciones y vibraciones
permanecen en la región laríngea (68).
Lo anterior ya se describió hace años por diversos cantantes e investigadores. El pri-
mero en mencionar la importancia de la estimulación de las zonas faciales anteriores para
una emisión eficiente fue Jean Mauran en el año 1928. Este cantante indicó que las sensibi-
lidades internas percibidas en la cavidad bucal generan con cualquier vocal y sin importar
su frecuencia, un máximo de excitación en un punto invariable de la región palatal –justo
detrás de los incisivos superiores– (76). Esta zona fue denominada por Husson como punto
de Mauran (77) (figura 2).
LA2 DO3 MI3
Figura 2. Punto o zona de Mauran (M).
El punto o zona de Mauran corresponde a un lugar de suma importancia en la adqui-

sición de una adecuada eficiencia vocal, ya que se encarga de recibir las sensaciones provo-
cadas por la presión acústica (67). Este punto se encuentra encargado de estimular de forma
pallestésica al reflejo trigémino recurrencial (figura 3), el cual enviará información hacia las
áreas de percepción en la corteza cerebral (78) y regulará, según palabras de Husson, el tono
glótico y la presión de aire ejercida sobre la laringe. Para Husson: “estas sensibilidades provocan
por vía reflejo trigémino recurrencial, una elevación del tono de la musculatura laríngea y, por lo tanto, un
aumento en el mordiente de la voz. La región palatal, es la más eficiente y su estimulación no debe cesar nunca,
cualquiera sea la altura, las vocales y la intensidad de la emisión” (77).
La región palatina desempeña un papel fundamental como receptor de las sensibilidades
internas que despierta la fonación. Gracias a su excitación se produce una adecuada imposta-
ción de la voz (78). La estimulación consciente de esta región, se relaciona con el uso de una
técnica vocal con una alta impedancia o al adecuado estrechamiento del tubo epilaríngeo (79).
La economía vocal se define como el promedio entre la energía sonora que sale y el
estrés de impacto que se produce en la región transglótica (80). Esta es una manera de medir
la máxima salida de energía con el mínimo de estrés en la laringe. En un intento por cuantificar
la economía vocal se ha propuesto el “promedio de costo-salida”, el cual corresponde a la
cantidad de energía acústica que se emite, dividida por la cantidad de estrés mecánico en los
tejidos de las cuerdas vocales (81).
Se ha explicado que las voces que presentan mayor distancia de dosis son las que están
11
más propensas al daño (82). Sin embargo, el uso de la voz con adecuada eficiencia y economía
vocal podría ayudar a crear una oscilación menos violenta y, por lo tanto, más saludable (83).
Esto se explica porque las voces con estas características generan mayor presión transglótica
durante la vibración (84). Si esta crece, se da una especie de amortiguación que defiende
al epitelio y lámina propia de fuerzas mecánicas de mayor impacto (85,86). También se ha
observado que cuando la emisión de la voz es económica y eficiente, las cuerdas vocales
suelen estar levemente abducidas (87). De este modo, la suma de todas estas particularidades
disminuiría la probabilidad de producir una voz con más carga mecánica, y de sufrir algún
trastorno causado por su excesivo dosaje (88).
Áreas asociativas
Tálamo
Corteza motora
Núcleo sensitivo trigeminal

Núcleos de nervios craneanos
Zona de Mauran
Laringe
Figura 3. Recorrido del reflejo trigémino recurrencial. Este incluye: paladar duro, ganglio de Gasser, protuberancia
(núcleos sensoriales de V par), tálamo, áreas sensoriales y asociativas, corteza motora, haz corticobulbar y nervio
vago (laríngeo superior y recurrente). Adaptado con permiso (89).
Energía disipada
En el proceso de oscilación se produce el constante roce entre las cuerdas vocales.
Este suele generar que parte de la energía aerodinámica se disipe en forma de calor (54).
Cuando las voces son poco eficientes esta disipación tiende a ser mayor (90). Se ha estimado
que el punto de mayor acumulación de calor durante la vibración es en el tercio medio de las
cuerdas vocales (medida desde tiroides hasta aritenoides). Adicionalmente, se ha encontrado
un incremento de 0.1 a 0.8 °C si la vibración se produce entre los 50 y 125 Hz. (91). Algunos
de los procesos que producen aumento de calor en las cuerdas vocales son la contracción
12
La carga vocal
muscular, perfusión sanguínea y los cambios de viscosidad (92).

Las consecuencias de este incremento de calor son aún teóricas, pero se ha estimado
que colaborarían en disminuir la humedad existente en la cuerda vocal, cambiando así las
propiedades biomecánicas del colágeno y de la elastina (92). Estos efectos acelerarían la fatiga
de la lámina propia incidiendo directamente en la aparición de daño en los tejidos expuestos
a la vibración (48) y, además, inducen al incremento de la carga experimentada por los tejidos
expuestos. Los cambios estructurales que esto provoca hace que las cuerdas vocales reciban
el estrés mecánico de peor manera, predisponiéndolas así al daño (93). Adicionalmente, este
fenómeno también afectaría a la eficiencia vocal por alteración en los mecanismos energéticos
del músculo tiroaritenoideo (91).
Se ha especulado que las cuerdas vocales vuelven a un estado de equilibrio, post aumento
de calor, gracias a los procesos de convección, evaporación y radiación (92). El primero se
relaciona con el movimiento de aire caliente gracias a la misma inhalación, mientras que la
evaporación va de la mano con la humedad del aire que se mueve por la vía aérea. Se cree que
una humedad ambiental de cerca del 90% ayudaría a realizar este proceso (91).
La carga vocal como un continuo

El estrés mecánico puede ser dosificado de múltiples maneras, algunas de ellas son
orientadas por un terapeuta, y otra son propias de la demanda de cada sujeto. Sus distintas
configuraciones confieren efectos determinados que se agrupan en un continuo de calenta-
miento, fatiga y descanso (94) (figura 4).
La idea del continuo nace por la necesidad de explicar los efectos y la progresión de las
fuerzas mecánicas sobre los tejidos. Para el calentamiento, estas se aplican desde rangos que
oscilan entre subcarga y carga homeostática. Se emplean de manera ascendente, ondulatoria
y siempre dentro de los límites que la estructura es capaz de tolerar (95). Para llegar a la fatiga,
son aplicadas en ascenso indiscriminado y sin respetar los límites estructurales. Esto genera
sobrecarga suprafisiológica y, dependiendo del tiempo, patológica (11). Mientras que con el
descanso se dosifican descendentemente hasta llegar a zonas de cargas homeostáticas y de
subcargas (12).
Calentamiento vocal Fatiga vocal Descanso o reposo

vocal
TIEMPO
Figura 4. Continuo de carga vocal propuesto por Vilkman (94).
13
Este continuo se encuentra condicionado por la resistencia o tolerancia a la carga, y

la demanda o la necesidad de cumplimiento (96). Si la resistencia o tolerancia son bajas, es
probable que el calentamiento logre efectos fatigantes con facilidad y que la recuperación sea
más difícil (figura 5) (97). Sucede lo contrario cuando ambas son óptimas (98).
Calentamiento Fatiga Descanso o reposo

vocal vocal vocal
TIEMPO
Figura 5. Continuo de carga vocal cuando la resistencia y tolerancia a la carga son insuficientes.
Cuando la demanda o la necesidad de cumplir sobrepasa el tiempo necesario para

el calentamiento o descanso, es posible que alguno de estos se omita (figura 6) (99). Si las
cargas a la que la estructura es sometida son homeostáticas en cuanto a tiempo, frecuencia
o intensidad; probablemente los síntomas de fatiga o daño no aparezcan. Mientras que, si la
carga supera estos niveles, los síntomas y las lesiones por sobrecarga surgirán rápidamente.
Carga fisiológica u
homeostática
Calentamiento vocal Fatiga vocal Descanso o reposo

vocal
TIEMPO
Figura 6. Continuo de carga vocal cuando se omite el calentamiento o el descanso.
Este continuo es solamente una forma de graficar la distribución de las distintas cargas
y sus posibles resultados. Debido a factores como aprendizaje, demanda, higiene, entre otros;
es probable que su ejecución carezca de intencionalidad (100). Cuando esto sucede, un sujeto
sometido a constantes cargas homeostáticas percibirá un calentamiento involuntario en las
14
La carga vocal
primeras vocalizaciones del día, el que será suficiente para cumplir las necesidades vocales
diarias y, en las horas de sueño, el descanso necesario para mantener su estructura sana (94).
Calentamiento vocal
El calentamiento vocal es un principio derivado de la fisiología del ejercicio. Se indica
como preparación cognitiva y estructural para enfrentar óptimamente un futuro esfuerzo
vocal y mental (101). Su prescripción se hace cuando la voz debe afrontar cargas superiores a
las de la vida diaria, y su dosificación está condicionada por las capacidades musculoesquelé-
ticas y habilidades motrices previamente curtidas (102,103). Se recomienda frecuentemente
en aquellas profesiones que utilizan mayores dosis en cuanto a distancia; tales como actores
o cantantes (104).
Se conocen dos grandes formas de calentamiento vocal: general o técnico, y específico
o fisiológico (105,106). El calentamiento general se realiza antes que el específico y consiste
en trabajo de baja a moderada intensidad que busca la preparación y estimulación global del
cuerpo. En su ejecución se incluyen ejercicios de estiramiento o movimientos corporales
inespecíficos (107). Mientras que el calentamiento específico se orienta hacia el sonido (106).
Comprende ejercicios de dificultad creciente y que buscan mejorar la activación neuromuscular.
Acá se encuentran los gestos y dinámicas vocales que se utilizarán en la tarea posterior (108).
Tanto el calentamiento general como el específico se separan solamente de manera
teórica (95). Su interrelación será la que permita la activación musculoesquelética y la puesta
a punto propia de la demanda a cumplir (109). Esto ha sido evidenciado previamente. Se ha
observado más facilidad para encontrar el foco resonancial, menor esfuerzo para producir la
voz y mayor rapidez en el acceso de la afinación deseada; en cantantes que realizaron trabajo
aeróbico previo al calentamiento específico (101). Además, se ha propuesto la mejora del
riego sanguíneo de órganos fonoarticulatorios y cuerdas vocales cuando se ejecutan ambos
calentamientos de modo complementario (107).
Ambos procesos se caracterizan porque tienen una serie de objetivos que están orienta-
dos en afinar los sistemas y estructuras a utilizar posteriormente. De esta forma se ha planteado
la puesta a punto con respecto al manejo y conciencia postural (110,111), funcionalidad de
los órganos fonoarticuladores y resonadores, control de la intensidad vocal y de la presión
subglótica, coordinación entre fonación y respiración, apoyo respiratorio, flexibilidad laríngea,
economía y eficiencia vocal (106,107,112). Estos tres últimos puntos para algunos autores se
traducen en el ajuste de la onda mucosa, elongación y contracción del músculo tiroaritenoideo,
control del cierre glótico, posición de la laringe, entre otros (113).
Tal como existe un sinfín de objetivos para el calentamiento vocal, también se ha
observado una gran cantidad de resultados. Sin embargo, estos se relacionan con cambios
musculoesqueléticos claros, que incluyen el incremento en el riego sanguíneo y en el aporte
de oxígeno al tejido muscular, aumento en la velocidad de transmisión del impulso nervioso,
mayor sensibilidad de los receptores sensoriales, reducción de la viscosidad muscular, entre
otros (114,115). Estos efectos se traducen en ganancias en la velocidad y calidad contráctil
15
de músculos como el tiroaritenoideo y cricotiroideo (116). Acústicamente se expresan con

beneficios que permiten alcanzar mejor calidad vocal y, por consiguiente, más definición de
su componente armónico, mayor intensidad o rango tonal, resonancia y proyección eficiente,
entre otros (117,118).
Las cuerdas vocales corresponden a un vibrador estructurado en capas. Su cubierta
siempre estará expuesta a golpes de mayor o menor cuantía, mientras que su cuerpo será
quien –si las fuerzas mecánicas son bien dosificadas–, reciba los principales beneficios del
calentamiento (119). Esto se ha planteado y observado en múltiples ocasiones. Se han indi-
cado aumentos en la temperatura y riego sanguíneo en el cuerpo de las cuerdas vocales (120),
mientras que a nivel de cubierta ha sido señalado un fenómeno completamente opuesto (121).
Después del calentamiento se ha evidenciado aumento de su viscosidad debido a la deshidra-
tación superficial inducida por la misma vibración (122). Otro ejemplo de esta situación la
ofrece el incremento de intensidad vocal (94). Si un sujeto escucha su voz más fuerte y estable
luego del calentamiento, esto es sin duda una respuesta a la activación muscular del tiroarite-
noideo (106). Sin embargo, una voz con más intensidad puede desencadenar disrupciones o
inflamaciones epiteliales a causa del creciente stress mecánico (48).
Esto da a entender que este proceso es una forma de dosificar las fuerzas mecánicas
producidas por la misma voz, sin embargo, rutinas de calentamiento mal prescritas, repetitivas
y sin cuidado, pueden desencadenar daños tanto epiteliales como a nivel perilaríngeo. Esto ha
sido observado en individuos que durante su ejecución han sufrido síntomas de sobrecarga
(123). Bajo esta misma concepción, las promesas de evitar lesiones se sostienen principal-
mente para deportistas, de hecho se ha visto que en algunos sujetos sometidos a tareas de
calentamiento, existen signos y síntomas de mal uso vocal posterior a su finalización (124).
Se ha planteado la existencia de múltiples ejercicios para cumplir con los objetivos del
calentamiento vocal general y específico (tabla 1). En su mayoría corresponden a propuestas
estáticas y estándares para voces ocupacionales. Conocer estas rutinas es importante, pero el
calentamiento ideal y óptimo es individual, específico para cada estructura y habilidad a uti-
lizar. Debe contener ascensos oscilatorios (125), permitir la transferencia (126) y el descanso
post carga (127). Además, es lo suficientemente flexible como para adaptarse a las cambiantes
demandas vocales que puede tener un mismo sujeto (128).
Estos últimos corresponden a los principios de la fisiología del ejercicio que se aplican
a todo calentamiento. La fisiología del ejercicio es “…la ciencia que estudia las respuestas de los
órganos, aparatos y sistemas que componen el organismo humano durante el ejercicio físico, los mecanismos de
regulación e integración funcional que hacen posible la realización de ejercicio físico, y las adaptaciones tanto
estructurales como funcionales que la realización continuada de ejercicio o entrenamiento físico ocasiona…”
(129). En la función vocal dirige de manera científica y rigurosa las distintas dosificaciones
de la carga. Esto abarca cantidad de repeticiones, tipo de ejercicios, descansos, entre otros y,
por consiguiente, la efectiva puesta a punto del atleta vocal (126).
Un calentamiento hecho de manera azarosa y sin incluir estos principios, puede ir con
facilidad hacia la sobrecarga (95,123,124). Mientras que un calentamiento estándar y que
omita el entendimiento personal de la resistencia y tolerancia a la carga, solamente evitará la
16
La carga vocal
subcarga (130).
A continuación, se revisarán los distintos principios de la fisiología del ejercicio que
se aplican al calentamiento vocal:
a. Principio de especificidad
Para que el calentamiento sea eficaz se debe diseñar en función de la demanda vocal.
Esto implica la puesta a punto de las estructuras y actos motores precisos que se utilizarán
posteriormente (131,132). Su finalidad recae en la automatización y economía motriz-cog-
nitiva al momento de la actividad.
Gracias a este principio se entiende que el calentamiento que cumpla con este principio
imitará eficazmente las tareas y gestos vocales que se utilizarán posteriormente (126).
La sumatoria de todas estas realidades, da a entender que el calentamiento vocal es
un proceso individual y no estandarizado (128,133), promoviendo así el conocimiento vocal
detallado del sujeto. Con esto es insuficiente manejar solamente su ocupación, sino que se debe
ir más allá y comprender las tareas vocales que se incluyen en su profesión y, específicamente,
en la actividad que se está preparando (134).
De esta forma, se hace fundamental realizar la puesta a punto de (solo a modo de
referencia): los registros, la calidad resonancial o articulatoria, los matices de intensidad, y
del control de las estructuras que permitan su óptima ejecución (113). Es por esto que se
recomienda respetar la particularidad de cada caso. Como ejemplo, gracias a la correcta apli-
cación de este principio, será fácil entender que el calentamiento es distinto para un actor que
interpreta un papel de niño versus uno que hará un monólogo.
b. Principio de sobrecarga y de aumento progresivo de la carga

El principio de sobrecarga indica que todo proceso de calentamiento debe ser superior
en intensidad a la tarea vocal que se está preparando, pero sin alcanzar la fatiga (125). Esto es
porque un calentamiento, que va más allá de lo requerido, estimulará mejor a las estructuras
y sistemas involucrados en la actividad a preparar (136). En el caso de los aspectos técnicos
e inclusive estratégicos, esto implicará la sobre repetición para así reducir paulatinamente su
margen de error (137).
Para lograr la sobrecarga se recomienda incrementar la complejidad de los estímulos de
manera progresiva y oscilatoria –no lineal– (95). Esto se conoce como aumento progresivo de
la carga. Se plantea que un calentamiento parte con ejercicios simples en cuanto a intensidad
vocal, tono, estrategias a adoptar, control estructural y coordinación motriz (126). Luego, con
el avance del procedimiento, la dificultad aumenta hasta superar lo necesitado (101). Dentro
de estos mismos ascensos, se buscan pequeños tiempos de descanso que ayuden a recuperar
el gasto energético de los músculos involucrados (138).
17
Tabla 1. Ejercicios usados en el calentamiento vocal general y específico

Autor General Específico Objetivo
Miller (125) − • Movimientos cor- • Ejercicios de tesitura y ex- Flexibilidad y agilidad

voz cantada porales generales. tensión en distintas escalas. laríngea.
Ejercicios de rela- • Messa di voce. Controlar intensidad vocal.
jación. Activación • Ejercicios de balance, mo- Resonancia.
respiratoria áfona. dificación y control acústi-
co de las vocales.
• Ejercicios de técnica sin Aspectos técnicos.
especificar.
Francato, • Estiramientos es- • Vocalizaciones en escalas

Nogueira, táticos y dinámicos desde el tono medio habla-
Pela y Behlau de músculos de do hacia el agudo y poste- Flexibilidad laríngea.
(117) – voz hombros, cervica- riormente hacia los graves.
hablada les y faciales. • Glissandos ascendentes y
descendentes.
Para ambas tareas se sugiere el uso
de vibrantes.
• Vocalizaciones con distin- Manejo articulatorio.
tas vocales.
• Ejercicios generales para Manejo y control de la
el control de la intensidad intensidad.
mediante crescendos y de-
crescendos asociados a so-
nidos nasales y vibrantes.
Titze (125) – • No incluye. • Vibración de lengua y la- Balance respiratorio de la

Voz cantada bios, humming y fonación voz.
en tubos usando escalas,
glissandos o arpegios.
• Ejercicios de glissandos as- Elongación de las cuer-
cendentes y descendentes das vocales. Control de los
con una extensión de dos registros.
octavas. Se sugiere el uso
de la vocal /i/ o /u/.
• Ejercicios de movilidad Conciencia entre órganos
lingual con vocales /i/ y fonoarticulatorios.
/a/ en escalas.
• Uso de messa di voce con Control de la intensidad de
ejercicios de tracto vocal la voz.
semiocluido. Coordinación de músculos
• Uso de staccato y arpegios. intrínsecos de la laringe
con la respiración.
18
La carga vocal
Tabla 1. Continuación
Autor General Específico Objetivo
Luchesi, • Ejercicios de estira- • Ejercicios masticatorios y Articulación.

Mourão, mientos cervicales. de sobrearticulación.
Kitamura (112) Ejercicios de rela- • Uso de vibrantes, fricativas
– Voz hablada jación de órganos y nasales mientras se reali- Flexibilidad laríngea.
(docencia) fonoarticulatorios. zan glissandos ascendentes
• Manipulación la- y descendentes.
ríngea y hioidea.
Behlau, • No incluye. • Sonidos en frito. Sincronía entre la contrac-

Moreti, ción del tiroaritenoideo y
Pecoraro (113) relajación del cricotiroideo.
– Voz hablada Movilidad y relajación de la
(actuación) onda mucosa.
Movilización de la mucosa.
• Vibración de lengua. Afinación de la coordina-
ción fonorespiratoria.
• Emisiones alternadas en- Flexibilidad laríngea.

tre frito y falsete en escalas
y en una misma secuencia
(salmodeadas). Reducción de inicio vocal
brusco.
• Ejercicios articulatorios en Favorecer la adquisición
voz salmodeada. de patrones articulatorios
adecuados.
Clifford & • Estiramientos cer- • Uso de ejercicios con hum- Articulación y resonancia.
Herrmann vicales (cabeza y ming y sobrearticulación.
(135) – voz cuello). Ejercicios • Vocalizaciones que inclu-
hablada para estimulación yen movimientos indepen- Libertad articulatoria.
(actuación) postural y respira- dientes de lengua, mandí-
toria. Relajación de bula y labios.
mandíbula, lengua y • Uso de glissandos en for- Flexibilidad laríngea/vo-
labios. ma de humming cal y resonancia. Se busca
llevar la voz hacia anterior.
Fuente: Elaboración propia
19
c. Principio de individualidad
Cada sujeto es distinto y así, cada calentamiento vocal presentará sus propias condi-
ciones, necesidades y exigencias. Esto implica que las cargas utilizadas durante el proceso se
deben ajustar a las variables personales –tolerancia a la carga y resistencia laríngea– y ocupa-
cionales –demanda, tipo de uso vocal y exigencia requerida– (134).
A nivel intra-sujeto se producen igualmente cambios importantes. Basándose en esto, el
calentamiento, puede ser irrepetible de un día a otro. Las horas de sueño, el momento del día
en que se ejecute, la motivación, el uso vocal previo –que incluye a todos los tipos de cargas
utilizadas–, entre otros; también condicionan su ejecución (139).
De esta forma, el calentamiento se convierte en un proceso flexible, en el que las pautas
estandarizadas de ejercicios son inaplicables (140).
d. Principio de transferencia
A nivel musculoesquelético la transferencia se utiliza cuando, mediante la mejora de
una de sus propiedades, se beneficia a otra (141). En el calentamiento vocal, este principio
cobra importancia si un sujeto está en terapia de voz y debe sacar provecho de los ejercicios
realizados en ella.
Se plantea que para lograr una transferencia positiva, se deben entender claramente las
propiedades musculoesqueléticas que se trabajan en terapia (142). Cuando alguna de ellas tiene
relación con el calentamiento, deben utilizarse los ejercicios de mejor resultado y significancia
para ella como forma de inicio (143). Esto es porque, con su ejecución, se beneficiarán todas
aquellas tareas que requieran de la posterior estimulación de la propiedad afectada (126).
e. Principio de la relación óptima entre la carga y la recuperación

Durante el calentamiento vocal se producen una serie de cambios fisiológicos, los que
incluyen la disminución de las reservas energéticas de los músculos involucrados. Se cree que
una adecuada relación calentamiento/descanso permitiría su recuperación (144).
Se ha planteado que el tiempo total del calentamiento vocal –dependiendo de la re-
sistencia laríngea–, es de 5 a 45 minutos (145,146). Cuando es intenso y de larga duración,
suele generar cambios musculares que incluyen depleción de glucógeno y reducida tasa de
regeneración de ATP (147). Como consecuencia, el músculo será incapaz de mantener la
energía que permite su adecuada excitación y contracción (148). Con esto sus beneficios
serán insostenibles en el tiempo, se perderá fácilmente la eficiencia vocal e inclusive, pueden
aparecer con rapidez algunos signos de fatiga metabólica (128).
Se desconoce la real duración del descanso post calentamiento vocal. En investigacio-
nes relacionadas con las ciencias del deporte ha sido indicado que el tiempo ideal es de 5 a 20
minutos (149). La razón a esto es porque en este lapso de tiempo se produciría la recupera-
ción total del ATP gastado (150,151). Mientras que si se supera este intervalo la temperatura
20
La carga vocal
muscular obtenida decaerá y se convertirá en un proceso perjudicial (152).

En el área de la voz, se desconocen los efectos del descanso post calentamiento, ya que
las investigaciones solo realizan evaluaciones inmediatamente terminado el proceso. También
se ignora si existen agentes externos que puedan favorecerlo. En el deporte se ha evidenciado
el uso de calor (duchas calientes) para mantener la temperatura corporal (149). En nuestro
quehacer esto se puede extrapolar al uso de electroterapia o de la misma termoterapia (153).
Tabla 2. Principios de la fisiología del ejercicio aplicados al calentamiento

vocal
Principio Características generales
Principio de • Se diseña en función a la demanda vocal del sujeto.

especificidad. • Busca la puesta a punto en exclusividad de gestos y estructuras
a utilizar en la actividad.
• Respeta la particularidad de cada uso vocal.
Principio de sobrecarga • La intensidad del calentamiento debe ser superior a la tarea en

y de aumento progresivo preparación. No se debe llegar a la fatiga.
de la carga. • Incremento de la carga de forma ondulatoria.
• Es necesaria la sobre repetición para los aspectos cognitivos
del calentamiento.
Principio de • Respeta la tolerancia a la carga y resistencia laríngea de cada

individualidad. sujeto.
• El calentamiento es un proceso flexible y adaptable, ya sea entre
o intra-sujeto.
Principio de • Una propiedad musculoesquelética puede mejorar el rendi-

transferencia. miento de otra.
• Uso de ejercicios utilizados en terapia para iniciar la puesta a
punto.
Principio de la relación • Busca el tiempo de descanso posterior al calentamiento.

óptima entre la carga y la • Recuperación energética y cognitiva post calentamiento.
recuperación.
Fatiga vocal
La fatiga es un fenómeno multifactorial complejo. Para comprenderlo es necesario
atender a las múltiples áreas que la estudian, entre las que se incluyen la ciencia de los materia-
les, el deporte, la psicología, la ergonomía, la biomecánica, la fisiología en general, entre otras.
21
Esta multiplicidad de factores y escenarios posibles dificultan y confunden su entendimiento.

De esta forma, algunos autores la explican como un trastorno (154), otros la conciben como
síntoma (155), mientras que otros tantos la indican como adaptación negativa a la carga vocal
(156).
Al ser la voz un proceso donde confluyen el sistema musculoesquelético, rasgos apren-
didos y aspectos psicosociales (157), los tipos de fatiga que se expresan también obedecerán
a esta multifactorialidad. Específicamente, se habla de fatiga muscular para el cuerpo de las
cuerdas vocales y algunos tejidos perilaríngeos (158), fatiga mental o central cuando se aso-
cian factores cognitivos relacionados con el esfuerzo (159), y fatiga de materiales cuando se
estudia la lámina propia de las cuerdas vocales (48).
En el ámbito de la patología vocal, la fatiga es una entidad negativa, incapacitante y
muchas veces limitante social y laboralmente (156,160). Su forma de expresión depende de
su etiología, aunque, y a modo general, su manifestación incluye síntomas que aparecen con
el uso y desaparecen con el descanso (161). Dentro de estos destacan: ronquera, soplosidad,
quiebres tonales, inhabilidad para mantener el tono o la intensidad, reducción de la extensión
tonal, carencia de potencia en la voz, inestabilidad en la emisión; tensión de cuello, hombros,
mandíbula y laringe; picazón en la región velofaríngea, odinofonía y odinofagia, sensación
de cuerpo extraño, desmotivación o desagrado, entre otros (162).
Fatiga psicológica o central

Clásicamente la fatiga se ha clasificado como de origen central o periférica (163). Si
se afecta uno o varios de los procesos que están involucrados, desde la orden motriz hasta la
llegada del estímulo a la unión neuromuscular, se habla de fatiga central. Si la alteración incluye
a la unión neuromuscular, interior de las fibras musculares o la lámina propia, se trata de fatiga
periférica (159). Esta última será revisada posteriormente en forma de fatiga perilaríngea, de
la lámina propia y del cuerpo de las cuerdas vocales.
La fatiga central consiste en la inhabilidad o impedimento temporal para mantener
las demandas cognitivas de cualquier tarea (161). Ha sido asociada a la reducción en el reclu-
tamiento de unidades motoras, pobre coordinación entre ellas y mermado control motriz,
debido a impulsos inhibitorios en la corteza frontal (164).
Su entendimiento se basa en algunas hipótesis, las que indican que durante la ejecución
de alguna tarea prolongada e intensa –como la vocal–, se influye en la síntesis y metabolismo
de serotonina, dopamina y noradrenalina (165). El aumento de la actividad serotoninérgica
favorecería la aparición de sensación de cansancio y letargo (166). Sin embargo, también
existen teorías que señalan que cuando la fatiga periférica supera el umbral tolerado por el
organismo, el sistema nervioso central reduce el número de unidades motoras reclutadas para
evitar el daño (167). Esto puede suceder en aquellas personas que utilizan su voz de manera
hiperfuncional y, muchas veces, con síntomas físicos que explicitan su presencia (168).
McCabe & Titze han teorizado que esta última posibilidad sería la principal razón de
fatiga central en la función vocal (159). El pilar primordial de esta hipótesis se encuentra en
22
La carga vocal
el esfuerzo.
El esfuerzo se define como la fuerza o energía que se requiere para ejecutar alguna
actividad. Mientras que la experiencia de esfuerzo se describe como la percepción de energía
durante la ejecución de una tarea, siendo esta acompañada por sensaciones de tensión y trabajo
físico (169). Esta apreciación se puede desencadenar gracias a múltiples factores:
- Cognitivos: grado de motivación, ganas de comunicar y agrado con respecto al
sonido producido (170).
- Fisiológicos y biomecánicos: resistencia laríngea, entrenamiento respiratorio,
postura cervical con que se usa la voz (171); y producción y mantención de la intensidad
vocal. A mayor sonido, más esfuerzo laríngeo se requerirá (159).
- Síntomas: dolor, ardor o picazón en regiones como la faríngea (169,172).
Cuando se percibe esfuerzo para producir la voz, se incurre en comportamientos
compensatorios que mantienen a ciertos músculos del tracto vocal en constante contracción
isométrica (173). Si el esfuerzo se mantiene, se supera su límite de tolerancia, y se iniciará la
respuesta central en forma de desagrado, desánimo, entre otros. (174). En otros casos, una
vez ya instalados los síntomas, son ellos mismos los que desencadenan respuestas centrales
que inducen la desmotivación o incomodidad con respecto al acto fonatorio (175).
Se ha estudiado poco sobre este fenómeno en la función vocal. Sin embargo, las
investigaciones existentes indican que la sensación de esfuerzo aumenta cuando las cargas
aplicadas sobrepasan los límites homeostáticos y llegan hacia la sobrecarga (174). Esto se
puede dar gracias a situaciones propias de la tarea vocal (176) o a factores ambientales como
la humedad o ruido de fondo (177,178). Por otro lado, también se ha indicado que el esfuerzo
se siente principalmente en la región perilaríngea y que, en casos de mayor severidad, puede
viajar hasta la región mandibular e inclusive cervical (159).
Fatiga muscular o en el cuerpo de las cuerdas vocales

También suele denominarse fatiga metabólica (158). Corresponde a aquella condición
donde los músculos presentan un estado temporal de reducción, en su activación o energía,
posterior a sobreactividad o sobrecarga (179,180).
Debido a su definición, se desprende que la fatiga muscular es progresiva (181), se
recupera con el descanso (182) y su aparición se gatilla en tareas donde se solicite fuerza o
resistencia (159).
La estructura muscular de las cuerdas vocales está hecha para la tolerancia a la fatiga
(183). Esto es básicamente por la composición a nivel de fibras dentro del tiroaritenoideo. Este
músculo presenta tres grandes compartimentos: centralis, muscularis y vocalis (184) (tabla 3).
La región principal para las tareas fonatorias se encuentra comprendida por el músculo vocalis.
El vocalis es uno de los pocos músculos del cuerpo que presenta un notorio predomi-
nio de fibras tónicas lentas (slow tonic fibers o STF) (185). Las STF son una variación de las
fibras tipo I (186). Su principal diferencia recae en que proveen ajustes tensionales a costo de
poca energía y por largos períodos de tiempo (183).
23
Todo músculo con fibras lentas presenta ciertas características que lo hacen ideal para
las tareas de resistencia (tabla 4). Bajo esta línea se ha indicado que la especialización que
tiene el vocalis es tan alta, que solo se asemeja a la existente en las piernas de un maratonista
altamente entrenado (187).
Tabla 3. Porciones del músculo tiroaritenoideo

Porción Inserción y origen Funciones
Lleva el cartílago aritenoides hacia anterior,

Centralis Desde el cartílago aritenoides has- por lo que trabajaría de forma complementa-
ta la membrana cricotiroidea. ria al cricotiroideo en el control de la tensión
intrínseca de las cuerdas vocales (145).
Muscularis Desde el proceso muscular de los Está involucrado en tareas donde las cuerdas
aritenoides hasta la porción ante- vocales se aducen para proteger la vía aérea
rior del cartílago tiroides. (185)
Vocalis Depende de sus compartimentos. • Musculo especializado para responder

Tiene dos, uno superior y otro a las demandas fonatorias. Entrega es-
inferior. tabilidad, control y resistencia al amplio
- Compartimento superior: se espectro de frecuencias que puede produ-
origina en el proceso vocal y se cir la voz humana (183). Específicamente
dirige hacia la porción medial participa en la conversión de energía aero-
de las cuerdas vocales. dinámica en acústica (188), mantención y
- Compartimento inferior: re- cambios de frecuencia en registro modal
corre desde el proceso vocal (189), regulación de la intensidad vocal
hasta el cono elástico. (190), producción de tonos graves (191)
y quizá la función más importante para
la fatiga vocal, la aducción prolongada y
repetitiva en tareas como las propias del
habla, canto, entre otras (192).
• La porción superior se encargaría del con-
trol y mantención de la voz en frecuencias
agudas dentro del registro modal, mien-
tras que la inferior se relacionaría con las
propias del habla (184).
Para el óptimo funcionamiento de los músculos con esta configuración de fibras, se

requiere de oxígeno –lo que hace que su metabolismo sea principalmente aeróbico (158)–.
Durante cualquier actividad muscular vocal, los primeros minutos tienden a ser soste-
nidos por las fibras tipo I (194). En este momento se produce el consumo de los depósitos
energéticos que permiten la síntesis de ATP (fosfocreatina y glucógeno). La fonación conlleva
24
La carga vocal
constantes aducciones y posturas de cuerda vocal que solicitan ampliamente al músculo vocalis
(30). Cuando esto se mantiene por más de 20 a 30 minutos, es el metabolismo aeróbico quien
favorecerá la regeneración de ATP (195).
La evidencia actual indica que cuando el suministro de oxígeno decae, se afectan pro-
cesos como: respiración celular (195), capacidad de resíntesis de ATP (194), tasa de liberación
de recursos anaeróbicos (196) y la regulación entregada por el sistema nervioso central (197).
Las consecuencias de esto son variadas e incluyen disminución de la actividad neuromuscular,
reclutamiento muscular ineficiente, sensación de esfuerzo durante la tarea y, por supuesto,
alta fatigabilidad del músculo (198).
Mediante pruebas de lectura se ha señalado que el gasto de oxígeno en los sujetos
no fatigables va siempre en constante alza. Mientras que en aquellos individuos que si han
referido episodios de fatiga vocal, es deficitario y se ve compensado con la utilización de
recursos anaeróbicos (158). En estas personas los primeros minutos de fonación conllevan
un alto gasto de oxígeno, pero posteriormente se suple con recursos energéticos que son
insuficientes para mantener tareas de larga duración. Como consecuencia, se han observado
desechos metabólicos que acidifican al músculo, tales como ácido láctico e iones de hidrógeno
y de calcio (199).
Tabla 4. Fibras musculares

(López Chicharro & Fernández Vaquero, 2006; McArdle W, Katch F, Katch V, 2010)
Características Fibras tipo I Fibras tipo II
Resistencia a la fatiga Alta Baja a moderada

Duración de su uso Horas Minutos
Densidad mitocondrial Alta Baja - media
Densidad capilar Alta Baja - media
Sistema energético predominante Aeróbico Anaeróbico
Fuerza producida Baja Media - alta
*Es importante mencionar que también se han descrito otros tipos de fibras, como las IIa, IIb y IIx (193).
Intrínsecamente, el músculo tiroaritenoideo recibirá menos oxígeno cuando su masa

y volumen son escasos, o cuando tenga baja densidad capilar (14). En mujeres se ha obser-
vado que el tamaño o masa muscular es una de las razones por las que presentan menor peak
aeróbico que los hombres (200).
A nivel extrínseco esto se atribuye a múltiples causas, entre las que se destacan la fona-
ción con excesiva tensión perilaríngea y la presencia del síndrome miofascial laríngeo (158).
Estas razones se relacionan con la irrigación de las cuerdas vocales por la arteria laríngea. En
su recorrido esta arteria se ve enfrentada a múltiples obstáculos –como el espacio tirohioideo–
(201). Cuando este se cierra, la arteria se puede constreñir y, en consecuencia, el suministro
de oxígeno decaerá y favorecerá la fatiga vocal de origen muscular.
25
La fatiga muscular también se puede generar por otras causas. Una de ellas se relaciona
con la protección del mismo organismo a las estructuras involucradas en la fonación (202).
Durante la ejecución de alguna tarea que involucre al sistema muscular se produce fuerza
y calor. Esto con el tiempo lleva a depleción de los stocks de energía, lo que favorecerá la
aparición de sensaciones que indiquen cansancio o fatiga (203). Otra causa es la relacionada
con la disfunción del nervio recurrente (204). En estos casos –como en parálisis o paresia de
cuerda vocal–, la cantidad de fibras musculares a inervar son superiores a las fibras nerviosas
disponibles (205). Con esto, el músculo funciona de manera insuficiente, se incrementa la
sensación de esfuerzo y se sufrirá tanto de fatiga central como periférica (206).
Estroboscópicamente, se han observado algunos cambios posturales de las cuerdas
vocales atribuidos a este tipo de fatiga (207), uno de ellos es el hiato en reloj de arena, el otro
es el arqueamiento y el último es el trastorno isométrico laríngeo. En vibración suelen apare-
cer asimetrías e inclusive irregularidades (208). Modificaciones como estas predisponen a la
adquisición de patrones oscilatorios erráticos, los que favorecen los impactos sobre regiones
específicas durante la oscilación (209).
Acústicamente, la fatiga muscular se observa con el cambio progresivo de la voz;
adquiere soplosidad por problemas en el cierre (210), se pierde la extensión tonal hacia los
graves y la intensidad de la voz por debilidad muscular (192). También suele existir pérdida
del componente agudo del registro modal por falla del músculo para soportar el estrés me-
cánico (211), aparece ronquera por la diferencia tensional de una cuerda en comparación a
la otra (174), entre otras.
Tiroaritenoideo -
tres ramas
Muscularis Centralis Vocalis -

dos ramas
100% fibras Desconocido para Superior Inferior

rápidas seres humanos
STF Tipo I
Figura 7. Distribución de fibras en el músculo tiroariteoideo (183,185).
26
La carga vocal
Fatiga perilaríngea
Durante la fonación se producen un sinfín de configuraciones en el tracto vocal, algunas
pueden ser beneficiosas para la resonancia y la articulación, mientras que otras nacen como
forma de adaptación a la carga vocal utilizada, o a la insuficiencia estructural de las cuerdas
vocales y laringe (21).
Cuando estas fuerzas sobrepasan la barrera de tolerancia del mismo tejido, se produci-
rán una serie de síntomas que se conocen como síntomas físicos o de incomodidad del tracto
vocal (20). Estos corresponden a manifestaciones de origen muscular, tendinoso e inclusive
mucoso, que nacen con el uso de la voz y ceden con el descanso (212). Se expresan con fre-
cuencia en faringe, velo del paladar y laringe (213) e incluyen a la sensación de cuerpo extraño,
sequedad, pinchazos, picazón, ardor −quemazón o irritación−, y dolor −odinofonía− (20).
Específicamente, estos síntomas suelen surgir como señal de inflamación neurogéni-
ca de la mucosa del tracto vocal, o como resultante a la sobreutilización de sus músculos o
tendones (214,215).
1. Inflamación neurogénica de la mucosa del tracto vocal
La inflamación es una respuesta natural del cuerpo humano ante algún agente externo
o una agresión. La voz conlleva la agrupación de fuerzas mecánicas que, en algunas ocasiones,
son excesivas e intensas y pueden generar tensiones impropias (consideradas como agresiones)
sobre la mucosa de la cavidad oral o faríngea (216).
La fonación con estas condiciones incita al aumento de temperatura dentro del tracto
vocal y afecta de esta forma, el balance de agua en su interior (217). Con ello, el sujeto podría
presentar con frecuencia sequedad y sensación de cuerpo extraño mientras utiliza su voz (218).
A su vez, el proceso inflamatorio conlleva la liberación de compuestos como la histamina y,
con esto, picazón en la región afectada (219).
Por otro lado, este tipo de fonación también puede sensibilizar y activar a los nocicepto-
res locales (220). Una serie de eventos se empiezan a llevar a cabo. Estos incluyen la liberación
de líquidos, proteínas y fosfolípidos. Se pone en marcha la cascada del ácido araquidónico y se
liberan sustancias como prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos (221). Posteriormente,
se activan receptores que llevan la información a la médula espinal para hacer sinapsis con una
segunda neurona y se libera la sustancia P. Este es un péptido que genera efectos locales como
la vasodilatación, incremento de la permeabilidad, enrojecimiento, aumento de temperatura,
entre otros (222). A este proceso se le llama inflamación neurogénica.
Con la liberación de la sustancia P y la estimulación de los nociceptores, ya se está
desencadenando la respuesta dolorosa en el tejido (223).
El dolor ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor
(IASP), como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o
potencial y descrita en términos de ese daño (224). Su frecuencia en el profesional de la voz es alta.
Se estima que sobre el 50% de los profesores lo han sufrido alguna vez en su vida (225). El
27
dolor es diferente según la estructura afectada. Si proviene del músculo o mucosa tendrá
características específicas, que orientarán a su comprensión y posterior intervención (tabla 5).
.
Tabla 5. Diferencias entre el dolor muscular y de mucosa (226)
Dolor muscular Dolor de mucosa
Pobremente localizable (difuso) Altamente localizable (preciso)

Sensación de desgarro o de presión Sensación de quemazón o ardor, corte o punzante
Tendencia a ser referido a otras regiones Tendencia a permanecer en el mismo punto
Más difícil de tolerar Más fácil de tolerar
De esta forma, el ardor o la sensación de quemazón se convierten en la representación

del dolor en la mucosa de la cavidad oral o faríngea.
2. Sobreuso muscular o tendinoso
Ambos procesos han sido descritos como causantes de síntomas físicos del tracto vocal
(212,227) y se tienden a expresar en forma de tensión laríngea (228). Esta corresponde a la
conjugación de contracciones de origen isométrico, concéntrico e inclusive excéntrico en la
región supra o infrahioidea. Se ha indicado que uno de sus principales signos es la elevación
de la laringe o del hioides durante la fonación (229).
En ambas estructuras se insertan una serie de músculos que tienen distintas activida-
des (tabla 6) y vectores de fuerzas, que llevan a cabo procesos como la fonación, deglución,
respiración, habla, entre otros (figura 8). Durante la fonación cada uno de estos músculos
realiza una actividad determinada y –dependiendo de la intensidad de las fuerzas mecánicas
aplicadas sobre ellos–, sufrirán signos de fatiga, microruptura, puntos gatillos, entre otros.
Cuando el patrón muscular se repite constantemente, la laringe y el hioides se adaptan
y adquieren en reposo estas mismas posiciones utilizadas en fonación, de este modo, se puede
observar que el hioides está anclado a la laringe, elevado por completo o de forma unilateral,
posteriorizado, entre otros (215,230).
Tal como se vió en el apartado de fatiga, las cuerdas vocales presentan una estructura
altamente evolucionada y adaptada para enfrentar las demandas fonatorias del ser humano.
Sin embargo, cuando por alguna razón son insuficientes, recibirán ayuda para cumplir con
la tarea. Esta colaboración proviene de los tejidos perilaríngeos, en especial de los músculos
supra e infrahioideos (231). A pesar de que estos también han evolucionado para cumplir con
los requerimientos comunicacionales (tabla 7) (232), su composición de fibras es insuficiente
para suplir las tareas fonatorias –sobre todo aquellas donde se aplica mayor carga–.
Esto favorece a que entren con cierta facilidad en fatiga. La excesiva demanda que
deben enfrentar conlleva a que sus reservas energéticas decaigan y se produzca una constante
acumulación de metabolitos (233). Se ha observado que el incremento de estas moléculas
28
La carga vocal
estimula la respuesta dolorosa (234).

De estas fuerzas musculares, excesivas y repetitivas, se ha planteado el nacimiento de
parestesias del tracto vocal. Estas incluyen quemazón, ardor y sensación de pinchazos (20).
Las parestesias corresponden a alteraciones en las sensaciones dadas por un nervio y que
resultan implacenteras (235). Dependiendo de su etiología se clasifican en crónicas y tran-
sitorias (236). Las crónicas comprenden a aquellas que aparecen por trastornos del sistema
nervioso, circulatorio, desórdenes metabólicos o inmunológicos, entre otros. Mientras que
las transitorias nacen por causas psicológicas o mecánicas.
Dentro de las mecánicas se encuentra la compresión nerviosa (237). En estos casos,
son estructuras como músculos los que ejercen presión sobre algún nervio (238). Esto ha sido
observado en sujetos con hiperactividad pterigoidea, quienes debido a la presión que se ejecuta
sobre el trigémino, experimentaron una serie de disturbios sensoriales a nivel facial (239). En
el caso de la función vocal, se ha teorizado que su presencia se generaría gracias a la presión
muscular que ejerce la fonación hiperfuncional sobre nervios como el glosofaríngeo (145).
Digástrico
Estilohioideo
Milohioideo
Genihioideo
Tirohioideo
Omohioideo
Esternotiroideo
Esternohioideo
Figura 8. Vectores de fuerza de los músculos hioideos (247).
29
Tabla 6. Músculos extrínsecos y su acción con respecto al hioides y laringe

Año de in-
Autores Metodología Algunos resultados obtenidos
vestigación
Honda & 1999 Utilización de resonancia Los músculos geniogloso y geniohioi-
Cols. (240) nuclear magnética en 3 su- deo llevan el hioides hacia delante y
jetos sin síntomas vocales. arriba.
Castro & 1999 Estudio del músculo me- El músculo omohioideo se activa cuan-
Cols. (241) diante electromiografía en do el hioides se va hacia arriba. Actúa
20 sujetos sanos. como estabilizador.
Burnett & 2005 Electromiografía en 9 suje- El geniohioideo es un músculo que des-

Cols. (242) tos sanos. plaza hacia anterior al hioides.
El milohioideo es un músculo que eleva
el hioides.
Kurt & Cols. 2005 Estudio electrofisiológico Los músculos estilohioideo y digástrico
(243) en 30 sujetos con hemipa- posterior elevan el hioides. Se concluye
rálisis facial (se evaluó el que ambos son capaces de posteriorizarlo.
lado sano).
Kim & Cols. 2007 Electromiografía de super- El digástrico anterior (músculo más su-
(244) ficie en 12 hombres jóvenes perficial de los submentonianos) lleva el
sin síntomas vocales. hioides hacia adelante y arriba.
Ludlow & 2007 Uso de vocastim en pacien- Los músculos esternohioideo y ester-
Cols. (245) tes con disfagia. notiroideo tienen la capacidad de gene-
rar descenso del hioides.
Pearson & 2012 Utilización de 13 muestras El genihioideo es el músculo con mayor

Cols. (42) cadavéricas cervicales. potencial para desplazar al hioides hacia
anterior.
El milohioideo tiene la capacidad de
generar la elevación del hioides.
Ambos digástricos mueven al hioides
hacia arriba.
El tirohioideo actúa acercando la larin-
ge al hioides.
Pearson & 2013 Se trabajó con resonancia El estilofaríngeo, salpingofaríngeo y

Cols. (246) nuclear magnética en 11 su- palatofaríngeo son músculos elevado-
jetos sanos. res del complejo hiolaríngeo.
30
La carga vocal
En el estudio de la patología muscular, se ha señalado que el ardor se produciría por

la isquemia que están sufriendo los tejidos sometidos a fuerzas mecánicas excesivas (248).
Bajo esta misma línea se incluye la sensación de cuerpo extraño, la cual se ha indicado que
tendría su génesis en la contracción excesiva del músculo constrictor inferior de la faringe
durante la fonación (249).
Cuando la actividad muscular es constante y sostenida, se suele provocar sobreuso de
las fibras involucradas, especialmente de las fibras tipo I (250). El repetitivo abuso promueve
su hipoxia, isquemia y la insuficiente síntesis de ATP. Se genera acumulación de calcio y las
sarcómeras inician un proceso de contractura. Con esto, la perfusión dentro del músculo decae
y se liberan sustancias que lo sensibilizan; dando a paso a lo que se conoce como punto gatillo
o trigger point (251) (figura 9). Este es una entidad hipersensible que se ubica en una banda
tensa en el tejido muscular (252) y algunas veces, fascial (253). Se caracteriza por producir
dolor de manera local y también referida (254).
Figura 9. El constante abuso y contracción del tejido mus-

cular provoca la liberación de acetilcolina. Esta induce a
la secreción del calcio almacenado en las
células del músculo. Con esto se acorta el
sarcómero y se produce su contracción de
manera local –banda tensa–. Este proceso
Liberación anormal de Contractura de algunas
acetilcolina sarcómeras mantenido en el tiempo requiere de una
gran cantidad de oxígeno que el sistema es
incapaz de suministrar y entra en hipoxia
Aumentan necesidades (crisis energética). A causa del abuso, el
Isquemia
metabólicas tejido se daña, se inflama y se comprimen
los pequeños vasos sanguíneos que trans-
portan nutrientes y eliminan desechos. En
Crisis energética local este momento el riego sanguíneo decae y
se produce isquemia local. Paralelamente,
la producción de energía disminuye y es
insuficiente para detener la liberación de
acetilcolina o eliminar el exceso de calcio,
Nociceptores Sensibilización
generando así, un estado de tensión mus-
cular sostenido. Con la aparición de proce-
sos como la isquemia, los mediadores de la
Dolor inflamación sensibilizan a los nociceptores
musculares y se genera el dolor. A esta teo-
ría se le conoce como “crisis energética” y fue propuesta
por Simmons (265). Esta explica la génesis de los puntos
gatillos y la banda tensa que los rodea.
31
Existen dos grandes tipos de puntos gatillo −activos y latentes− (255). Los puntos
activos generan dolor espontáneamente y son muy sensibles a la presión o palpación. Mientras
que el punto latente solamente es sensible bajo presión (256).
Tanto los puntos gatillos activos como latentes comparten una serie de aspectos que
incluyen la rigidez del tejido, disminuido rango de movimiento y dolor local o referido, con
características de hiperalgesia e inclusive alodinia (266).
Dependiendo de su ubicación, el punto gatillo será central o de inserción. Los centra-
les se forman en el vientre del músculo y se asocian a abuso mecánico, mientras que los de
inserción se originan donde el músculo se funde con el tendón, o en su inserción perióstica,
y son causados por tensiones excesivas provenientes del acortamiento de los sarcómeros
centrales (267).
La presencia de puntos gatillos origina lo que se conoce como síndrome miofascial
(268). Esta corresponde a una entidad que ya ha sido presentada previamente en la función
vocal, y se ha detectado como una de las causas de odinofonía y de voces tensas o apretadas
(212,269). Su característica principal es la existencia de puntos de dolor o de mayor sensibilidad
en los músculos y fascias que rodean a la laringe y al hioides (270).
La sobrecarga es un fenómeno que también afecta a los tendones de los músculos
utilizados en la fonación (271); en especial aquellos que se insertan en el hioides y en la laringe
(figura 10). La constante repetición de actividades intensas para los pequeños tendones hioi-
deos y laríngeos, es el factor más importante en la génesis de las tendinopatías hiolaríngeas
(24). Su principal síntoma es el dolor que se mantiene incluso en reposo y, en otras ocasiones,
dificulta hasta a la deglución (45).
Figura 10. Tendones (en blanco) que se insertan en el hioides y laringe.
32
La carga vocal
Tabla 7. Porcentaje de fibras en algunos músculos perilaríngeos
Músculo Composición de fibras Origen de la muestra
Digástrico anterior (257) 24% fibras tipo I Humanos

45,8% fibras tipo IIb
30,1% fibras tipo IIa
Digástrico posterior (257) 38% fibras tipo I Humanos
29% fibras tipo IIb
31,9% fibras tipo Ia
Milohioideo (258) 54% fibras tipo I Humanos
46% fibras tipo II
Genihioideo (259) 11,6% fibras tipo I Humanos
53% fibras IIa
20,66% fibras IIb
Tirohioideo (260) 40% fibras tipo I Gatos
Omohioideo (261) 47,7% fibras tipo I Humanos
33,1% fibras tipo IIA
17,3% fibras tipo IIB
Geniogloso anterior (262) 31,3% fibras tipo I Humanos
68,7% fibras tipo II
Geniogloso posterior (262) 51% fibras tipo I Humanos
49,7% fibras tipo II
Esternotiroideo (263) 19% fibras tipo I Ratas
76% fibras tipo II
Porción Porción Porción
muscular muscular muscular
anterior *1 media *2 posterior *3
Lingual superior (264) 45 58 55

Lingual inferior (264) 59 63 61 Humanos
Transversal (264) 59 60 60
Hiogloso (264) 44 55 62
Estilogloso (264) 35 57 58
*1. Porción anterior es una región de 2 cm que comprende desde la punta de la lengua hasta el frenillo.
*2. Porción media es una zona de 3 cm que recorre desde el frenillo hasta el surco terminal.
*3. Porción posterior es aquella región de 3 cm que va desde el surco terminal hasta su inserción con el hioides.
Fatiga de la lámina propia

Este tipo de fatiga se entiende de mejor manera desde el mundo de los materiales –
fatiga de los materiales– (272). Se define como el daño estructural progresivo y localizado,
que ocurre cuando un material está sujeto a cargas repetitivas (273). En el caso de las cuerdas
33
vocales, esta fatiga ocurre en su lámina propia. La constante exposición a las oscilaciones ha
sido explicada como su causa principal (274). Específicamente, se ha teorizado que la ciza-
lla, el impacto y la inercia son los principales agentes mecánicos de daño. Los dos primeros
provocan muerte celular, disrupción epitelial y de elementos como el colágeno y elastina,
mientras que la inercia, produce redistribución de los fluidos y estrangulación vascular con
aumento de su presión interior (275). También se ha indicado que las constantes vibraciones
sobre la lámina propia, afectan a la circulación sanguínea y merman la reducción del calor y
de los desechos metabólicos (159). La expresión de todo esto significa algún tipo de lesión
aguda –edema por ejemplo (159)–, y cuando se mantiene en el tiempo; procesos crónicos
como lesiones de base funcional en el borde libre (145).
Algunas características de este tipo de fatiga, indican que mientras más grande sea el
estrés aplicado, menor será la vida del material, y que el daño recibido es siempre acumulativo
(276). Ciertamente la primera característica se suele observar en la lámina propia (277), no
obstante, la segunda se aplica cuando los tiempos de regeneración de los tejidos son vulne-
rados (274).
De esta forma, la fatiga de la lámina propia tiene directa relación con la dosis vocal y
sus efectos sobre los tejidos expuestos a la vibración, y los tiempos de descanso que se utilizan
para regenerar los tejidos (65).
Tolerancia
Fatiga
TIEMPO
Figura 11. Comportamiento de los materiales bajo cargas repetitivas. Los materiales carecen de recuperación. A
mayor cantidad de estrés mecánico; más rápido se acercan al punto de ruptura o fatiga.
Los signos que ayudan a identificar la fatiga en la lámina propia se relacionan con el
aumento progresivo de rigidez y viscosidad en la cubierta cordal (145). Con el tiempo apare-
cerán irregularidades vibratorias y se reducirá la onda mucosa (208). Acústicamente, la voz
adquirirá características de aspereza, perderá flexibilidad y posiblemente, será dificultoso
lograr sonidos en el registro loft o en modal a muy baja intensidad (278).
34
La carga vocal
A modo de diagnóstico diferencial, entre la fatiga del cuerpo y de la lámina propia

de las cuerdas vocales, el clínico puede indagar sobre el descanso. Si es de origen muscular,
su sintomatología suele mejorar con un reposo equivalente a la intensidad de la tarea (279).
La voz vuelve a ser la que el sujeto tenía antes de sufrirla. Se puede equiparar a la fatiga que
sufre un profesor luego de hablar por horas durante una jornada de trabajo (65). Mientras
que la fatiga de la lámina propia tiene un curso diferente. Cuando se instala ya es sinónimo
de rotura o daño y en casos crónicos es posible que exista algún tipo de lesión producto de
la acumulación de dosis vibratoria (274). En estos casos, el descanso proporcional al uso es
inefectivo, los síntomas seguirán a pesar de su ejecución, y el esfuerzo por producir la voz
será cada vez mayor.
Existen quejas de fatiga vocal
¿Cómo es la dosis/demanda
vocal que la provoca?
Alta Baja
Con recuperación Sin recuperación

post descanso post descanso
Probablemente la Probablemente la Buscar otras con-

fatiga es derivada fatiga es derivada diciones que estén
del cuerpo de las de la lámina afectado la resis-
cuerdas vocales propia de las tencia laríngea
cuerdas vocales
Figura 12. Aspectos a considerar para reconocer el tipo de fatiga. Adaptado con permiso (65).
35
Descanso post carga

Corresponde a aquel proceso en que la configuración que adquiere la carga permite
la recuperación de los tejidos (94,100). Desde las ciencias de la voz, se han recomendado
dos formas de descanso, una es el enfriamiento y la otra es el descanso como tal (274,280).
Enfriamiento vocal
El enfriamiento tiene por función llevar al organismo al estado previo a la realización
de cualquier actividad física vigorosa o intensa (281). Su ejecución permite remover los dese-
chos metabólicos y recuperar de forma progresiva la temperatura, presión arterial y frecuencia
respiratoria y, en algunos casos, favorecer la estabilización emocional del sujeto (282,283).
En la función vocal, se busca el retorno a la normalidad del funcionamiento fono-
respiratorio, para así evitar las compensaciones o adaptaciones (mal uso) propias del uso
profesional durante la vida diaria (117).
Se estima que durante la actividad vocal vigorosa, se originan adaptaciones musculoes-
queléticas para producir y mantener la intensidad, frecuencia y resonancia requeridas. Si estas
se sostienen en el tiempo, provocarán daños epiteliales y perilaríngeos (106).
Estas adaptaciones se han observado en las cuerdas vocales y laringe (176). En el pri-
mero de los casos se describe el aumento en su desplazamiento lateral, resistencia glótica y
mayor tiempo de cierre durante la oscilación; mientras que el segundo incluye la aparición de
configuraciones supraglóticas (figura 13), elevación de la laringe y disminución en el umbral
algométrico de músculos como el tirohioideo y constrictor inferior de la faringe (284,285).
Estas variaciones conllevan modificaciones acústicas, entre las que se encuentran el
aumento de la intensidad conversacional, la frecuencia fundamental y el tiempo máximo
fonatorio (176). Muchos de estos cambios se mantienen inclusive después del reposo vocal.
En base a esto, una investigación manifiesta la mantención de estas adaptaciones por encima
de los 30 minutos posterior a su uso (104).
Figura 13. Cuerdas vocales y laringe pre y posterior a tareas de sobrecarga. A la izquierda se observan previo a la
tarea y a la derecha, posterior a ella. Los principales cambios indican la aparición de acortamiento anteroposterior
(flecha hacia abajo) y compresión medial (flecha lateral). Aparte de esto, la dilatación capilar y el eritema también
son notorios, y aparecen como consecuencia del sobreuso de las estructuras.
36
La carga vocal
La prescripción del enfriamiento vocal se recomienda solamente a quienes utilizan su

voz con adaptaciones musculoesqueléticas que se mantienen en el tiempo. Es por esto que
la evidencia actual destaca beneficios principalmente para cantantes (286) y actores (121).
Mientras que en otros profesionales, bastaría destinar más horas de descanso para evitar
estos efectos (99). A pesar de esto, su uso ha sido calificado como anecdótico (103). Esto es
porque se ha visto que solo un 20% de los actores de teatro musical y un 22% de los cantantes
lo ocupan (111,287).
Se han planteado múltiples ejercicios que pueden utilizarse como enfriamiento vocal,
estos van desde el uso de glissandos descendentes hasta la prescripción de reposo vocal (ta-
bla 8). Se ha descrito que su tiempo de ejecución es libre y dependerá del grado de esfuerzo
utilizado durante la actividad previa (95). No obstante, se indica que su duración oscila entre
los 5 y 15 minutos –con más tiempo de enfriamiento para las actividades de mayor esfuerzo
vocal– (121).
Considerando que los cambios acústicos de la voz son propios de las adaptaciones
musculoesqueléticas que sufren las cuerdas vocales, laringe y tejidos circundantes; un ade-
cuado enfriamiento debe estar orientado hacia ellos. La ejecución de cualquier tipo de sonido
omitiendo estas compensaciones creará mayor carga sobre los tejidos implicados (100) y, si
bien puede arrojar beneficios acústicos, su desmedida e inespecífica prescripción facilitará el
daño por sobrecarga (103).
Descanso o reposo vocal

El descanso es el proceso de mayor importancia para la recuperación natural de los
tejidos (291). Su utilización es directamente proporcional al aprendizaje vocal. Por esta razón
es que los sujetos que cultivan su voz durante años, como los cantantes líricos, aprovechan
de mejor manera sus beneficios (292).
Cuando los tiempos de descanso se vulneran y la recuperación se lleva a cabo de ma-
nera incompleta e inefectiva, aparecen injurias por sobrecarga (293). En el estudio de la voz
reciben el nombre de lesiones de base funcional y pueden afectar a:
- Lámina propia por acumulación excesiva de dosis vibratoria (291).
- Tejido perilaríngeo gracias a la sobrecarga de músculos o tendones. Se expresan en
forma de contracturas, puntos gatillos y tendinopatías (212,215,227,230).
1. El descanso y recuperación muscular
Cuando una tarea vocal resulta fatigante para los músculos, el sujeto vocalmente no
entrenado, agota los suministros de oxígeno rápidamente (158). Si la intensidad del ejercicio
es baja, el tipo de metabolismo que sostiene esta actividad será capaz de mantener la fonación
sin síntomas de fatiga por aproximadamente 30 minutos; pero si es alta, estos apareceran du-
rante los primeros minutos (294). Esto explica porque en algunos sujetos vocalmente sanos,
la voz se deteriora con rapidez.
37
Se ha indicado que los depósitos energéticos que soportan a este metabolismo, se

recuperan desde los primeros 10 segundos hasta los 5 minutos de descanso –dependiendo
del nivel de exigencia de la actividad– (295). Debido a esto, se ha planteado que las pausas
que se realizan durante la respiración o al tragar saliva, ayudarían a que estos se estén cons-
tantemente sintetizando (277).
Tabla 8. Ejercicios y técnicas propuestas como enfriamiento vocal

Autor Ejercicios propuestos
Francato, 1. Rotación y movimientos de cabeza utilizando vocales oscuras /a/, /o/,

Nogueira, Pela & /u/ en posición de bostezo.
Behlau (117) 2. Uso de sonidos nasales o vibrantes con /e/ o /i/ asociados a glissandos
descendentes.
3. Voz salmodeada con trabalenguas, secuencias automáticas y luego habla
espontánea.
Behlau (106) 1. Desactivación de postura corporal y vocal usada en actividad profe-

sional: se utilizan movimientos cervicales con emisiones de vocales
asociadas a glissandos descendentes.
2. Retorno a las frecuencias e intensidades habituales: se utiliza técnica de
bostezo suspiro con emisión de diferentes vocales. Se debe buscar la
producción de sonidos con amplia apertura bucal, lengua sin obstruir
la faringe, alargamiento de la cavidad orofaríngea y descenso laríngeo.
Klickstein (288) 1. Ejercicios de humming asociados a glissandos descendentes.

2. Reposo relativo o absoluto.
Andrada & Silva 1. Estiramientos generales de cabeza y cuello.

(289) 2. Masaje circular de la laringe.
Olival (290) Silencio total por 5 minutos.
Sin embargo, cuando las demandas son constantes y agotan los suministros energéti-
cos del músculo, surgirán metabolitos que disminuirán su pH y favorecerán la aparición de
acidosis (296). Con el ambiente muscular ácido, la máxima energía generada decaerá y, con
esto, las contracciones presentarán menos fuerza o calidad (297). El tiempo que el músculo se
puede mantener así es variable y va desde un par de horas hasta días (298). Esto depende de
factores como el estado cardiovascular, la resistencia laríngea (158) y las horas de sueño (299)
El cambio del pH del músculo podría ser la razón por la que las voces muscularmente
38
La carga vocal
fatigadas requieren de mayor tiempo de recuperación. Se desconoce cuánto tiempo se requie-

re para una completa recuperación muscular vocal, no obstante, en algunos deportes estos
tiempos siguen pautas de 1:1, 1:2, 1:3 o 1:5 (tiempo de trabajo/tiempo de descanso) (300).
Estas mismas pautas suelen utilizarse a nivel perilaríngeo. En caso de que el daño vaya
acompañado de microrupturas, la recuperación será más larga (301). Si las afectadas son solo
un pequeño grupo de fibras musculares o tendinosas, el daño puede durar menos de una
semana y, a las horas de sufrido, el tejido ya será capaz de soportar cargas bajas −como las
que ofrecen las frecuencias e intensidades conversacionales− (302).
La falta de recuperación muscular y perilaríngea, es la principal razón para que sujetos
con voces sanas sufran fatiga y molestias físicas del tracto vocal, cada vez con más frecuencia
y rapidez (303). Esto es fácilmente observable en profesores, quienes a medida pasan los días
ven como su voz empeora con mayor facilidad. Si esto se repite en el tiempo, se inicia un bucle
que conduce a más esfuerzo para producir la voz, aparición de nuevos síntomas físicos del
tracto vocal y, en el peor de los casos, lesiones de base funcional por desbalance biomecánico
durante la oscilación (173).
2. Descanso y recuperación de la lámina propia
Proceso que se realiza para evitar la sobredosis o acumulación vibratoria y así, favorecer
la recuperación natural del epitelio y de la lámina propia de las cuerdas vocales (274).
Las cuerdas vocales son estructuras hechas para permitir y resistir las vibraciones (119).
Esto es principalmente porque cuentan con una morfología especial para ello –su mayor es-
tudio se hará en el apartado de fonotrauma–, y porque presentan mecanismos comandados
por células madres, que reemplazan a las expuestas a las fuerzas mecánicas diarias (304).
Sin embargo, algunos sujetos deben usar su voz con dosis excesivas. Esto sucede en
algunos profesionales de la voz, por ejemplo, en profesores se ha indicado una exposición a
más de 1.800 golpes por hora y hasta 20.000 por día (30). Se han visto los efectos de situaciones
como esta en animales, quienes en fonaciones continuas de 2 a 6 horas, ya presentan destruc-
ción de las células expuestas a la vibración (305). Mientras que, en otras pruebas realizadas con
seres humanos, se han observado marcadores de inflamación y cambios histológicos sobre
los 30 minutos de fonación a intensidad alta (306-308). Adicionalmente, cambios como los
observados se han visto hasta pasadas las 2 horas post carga vocal (99).
Cuando se presentan cambios como los expresados, hay dos grandes posibilidades; o
se acumulan en el tiempo y se forma la lesión de base funcional, o se interceptan y se permite
la recuperación de los tejidos (274).
A grandes rasgos, la recuperación natural de la lámina propia es lenta. Se sabe que las
células dañadas durante la vibración pueden ser removidas y, por consiguiente, renovadas
(119). Si la carga ejecutada es homeostática es probable que el proceso demore unas horas,
pero si se incrementa puede tomar un promedio de 72 horas en completarse (277). Un estudio
ha señalado que los tiempos de recuperación de la lámina propia parten desde las 2 horas post
carga, y con actividad residual varios días después (159). En otra investigación se ha indicado
39
que, luego de tareas de lectura de 2 horas de duración, el 90% de la muestra se recuperó en un

lapso de 4 a 6 horas; mientras que el otro 10% lo hizo en un tiempo de 12 a 18 horas (274).
Clínicamente, se ha usado la presión mínima fonatoria y el esfuerzo fonatorio perci-
bido para conocer la situación de la cubierta cordal (309). Bajo un estado de reposo vocal, el
primero inicia su recuperación desde los 15 a 60 minutos, mientras que el segundo desde las
2 a las 24 horas (310).
Se ha planteado la existencia de dos formas de recuperación de la lámina propia (274).
La primera es similar a la del daño dermal agudo −fonotrauma agudo−, y la segunda es para
el daño dermal crónico −fonotrauma crónico− (figura 14). El daño agudo sucede en los
impactos fuertes, intensos y repentinos, donde el sistema vascular de la cubierta cordal se
rompe y se forman lesiones vasculares (311). Si el sujeto es capaz de tener un reposo vocal de
3 a 7 días, es probable que el tejido tenga el tiempo suficiente para la óptima epitelización y
remodelación de su matriz extracelular (312). Mientras que con el daño crónico la situación es
distinta. Acá los tiempos de regeneración siempre se ven interrumpidos por el mismo uso de
la voz. El daño se sigue acumulando (acumulación de la dosis) y el mecanismo de renovación
epitelial se ve opacado por cambios histológicos en forma de lesión (277).
.
Porcentaje
de
recuperación
Tiempo
Figura 14. Curva de recuperación teórica de las cuerdas vocales. La curva superior representa una cicatrización
normal y la inferior, el proceso cuando es crónico.
Los datos expuestos destacan la necesidad de exploración sobre esta importante situa-
ción. La recuperación de la lámina propia es la principal arma que se tiene para la prevención
de alteraciones vocales y, hasta ahora, su investigación es precaria. A pesar de lo anterior hay
ciertas generalidades que pueden ayudar al clínico a conocer los tiempos de recuperación de
un sujeto:
- Mientras más grande sea la distancia de la dosis, mayor será el tiempo de recupe-
ración del tejido (65).
- A mayor daño de la lámina propia, más lento es el proceso de recuperación (97).
- Si la lámina propia se encuentra expuesta a irritantes internos –reflujo gastroe-
sofágico– (313), irritantes externos –cigarro– (314) o enfermedades respiratorias
40
La carga vocal
(315), su recuperación tenderá a ser más lenta.

Por último, es fundamental destacar que la recuperación de la lámina propia es un
fenómeno con un alto impacto psicosocial. Mientras menor sea la cualidad vocal requerida
por el sujeto, menos importante será cumplir con los tiempos o pautas necesarias para llevarla
a cabo (65).
Procedimientos que favorecen la recuperación post-carga

La poca evidencia que hay sobre la recuperación natural de los tejidos que intervienen
en la producción de la voz, da a entender que es un proceso lento, en el que muchas veces la
demanda hace imposible su correcta realización. En el ámbito deportivo existe la posibili-
dad de realizar distintas actividades, las que buscan acelerar la recuperación y permitir que el
deportista pueda volver a la competición rápidamente (316).
Se explica que se puede apresurar la recuperación de los tejidos mediante el uso de
fuerzas mecánicas, expresadas en forma de subcarga o de carga homeostática. Estas buscarían
la disminución de la inflamación, aceleración de la cicatrización, mejora del riego sanguíneo,
entre otros (317). De este modo encontraremos que el reposo vocal, la ejercitación y el uso
de agentes físicos cumplen con estas características.
1. Reposo vocal
Proceso por el cual, mediante el uso de subcargas, se busca la recuperación de los te-
jidos. El reposo es el procedimiento estándar para facilitar la reparación tisular de la cubierta
cordal (318). Sin embargo, por sus características también es utilizado ampliamente en la
recuperación muscular, tendinosa, ligamentosa, entre otras (303,319).
Para la función vocal se reconocen dos formas de reposo (320):
a. Reposo vocal absoluto: corresponde al cese completo de cualquier actividad que
provoque estrés mecánico sobre las cuerdas vocales (137). Acá destaca la supresión
de fonación, tos y carraspeos sonoros, uso de instrumentos de viento, entre otros
(321,322). Se suele usar con mayor periodicidad posterior a una cirugía o cuando
se padece de trastornos vasculares como es el caso de las hemorragias cordales
(323). Su tiempo de prescripción puede llegar hasta los 21 días (7), y su frecuencia
principal oscila entre los 2-3 a 7 días (318). A pesar de esto, se estima que el tiempo
ideal para su aplicación es igual o inferior a los 7 días (137) y que sus principales
efectos se dan cuando es igual o superior a los 3 días (324).
b. Reposo vocal relativo: corresponde a la disminución de la actividad fonatoria al
punto que se mantiene solo la que es profesionalmente necesaria (137). La decisión
de eliminar o mantener ciertas conductas fonatorias dependerá de la gravedad del
problema y de la urgencia vocal del afectado (145). En las voces profesionales, el
uso del reposo relativo que obedezca a las necesidades laborales y personales, es
siempre una estrategia beneficiosa (65). Esto es porque permitirá la recuperación
41
psicológica y musculoesquelética cuando el uso vocal sea intenso, como lo es en

profesores. Esta situación ha sido corroborada por medio de un estudio, cuyos
resultados indicaron que aquellas profesoras que realizaban reposo vocal relativo
posterior a clases, mejoraron sus parámetros acústicos y vocales en comparación
a quienes no (325).
Se ha establecido que el reposo puede ser prescrito para lograr la recuperación a corto o
largo plazo. Titze propone la utilización de dos índices que buscan estos resultados (277). Sin
embargo, solamente se basan en el tiempo de fonación y excluyen los efectos de la intensidad
y frecuencia fundamental utilizadas.
- Índice de recuperación a corto plazo (Irc): se calcula considerando el tiempo
de actividad y el tiempo real de fonación.
Irc= (Tiempo de actividad – tiempo de fonación) / tiempo de actividad.
Por ejemplo, si un sujeto habla 1 hora y su tiempo de fonación real corresponde a 30

minutos (0,5 horas), el índice de recuperación a corto plazo será:
I= (1 hora – 0,5 horas) / 1 hora = 0,5 horas o 30 minutos.
En este tiempo se logrará un descanso pequeño cuya finalidad principal es la recupe-

ración muscular. Vilkman también ha indicado que el aprovechamiento de los tiempos de
almuerzo o pausa entre clase y clase –para el caso de profesores–, permitirá la recuperación
parcial del cuerpo y la cubierta de las cuerdas vocales (99).
- Índice de recuperación a largo plazo (Irl): se calcula considerando los días sin
uso vocal profesional –días de descanso–, y los días a la semana de trabajo.
Irl= Tiempo de descanso semanal/días a la semana de uso vocal.
Por ejemplo, si un sujeto usa su voz de manera profesional 5 días a la semana y tiene
2 para descansar, el índice de recuperación a largo plazo será:
I= 2/5 = 0,4 días.

En horas, 0,4 x 24 = 9,6 horas.
En este caso el sujeto necesitará de 9,6 horas diarias para lograr la recuperación a largo
plazo. Con esto permitiría la regeneración natural de la lámina propia y evitaría su daño por
acumulación de dosis vibratoria.
Se desconoce si el tiempo de descanso para la recuperación a corto y largo plazo debe
ser con reposo absoluto o relativo. Sin embargo, la reducción de la actividad vocal durante el
tiempo obtenido en cada índice, es altamente beneficioso para evitar la sobredosis vibratoria
y recuperar los depósitos energéticos de los músculos involucrados en la fonación.
42
La carga vocal
Una forma de amortiguar las restricciones que ejerce el reposo, en quienes requieren
de su voz de manera imperativa, es promoviendo el uso de voz confidencial. Esta nace de
Colton y Casper, con el objetivo de suprimir el mal uso y abuso vocal en estados post qui-
rúrgicos o cuando hay lesiones de base funcional (106). Con su prescripción se busca el uso
vocal con pequeñas amplitudes oscilatorias y, por consiguiente, con menor estrés mecánico
para los tejidos (326).
2. Ejercitación
Cuando hay daño en la lámina propia, los tejidos cumplirán con las tres fases clásicas de
la cicatrización: inflamación, proliferación y maduración (327). Desde las 24 a 48 horas post
lesión, ya existe actividad que indica que se está realizando la re-epitelización del tejido (328).
Mientras que, al séptimo día de reposo absoluto, ya se observa una completa re-epitelización
y un total reajuste de la membrana basal (329).
Esto podría dar a entender que la mejor manera de abordar las injurias de la lámina
propia es mediante el reposo absoluto. No obstante, desde la literatura relacionada con la
ortopedia se ha explicado que el proceso cicatricial se ve favorecido, en tiempo y calidad, con
el uso de estrés mecánico (330).
Se ha detectado que la estimulación mecánica durante el proceso cicatricial de las
cuerdas vocales incrementa la expresión de proteoglicanos y de ácido hialurónico. Además,
promueve la proliferación de fibroblastos (331), y la síntesis y diferenciación de las células
epiteliales (7).
El uso de fuerzas mecánicas para beneficiar la recuperación de las cuerdas vocales ha
sido estudiado escasamente. Verdolini & Cols., mediante el uso de facilitadores resonanciales
–/m/, /n/ o /ng/–, a intensidades y tonos conversacionales, observaron la reducción de
mediadores pro inflamatorios posterior a tareas de sobrecarga (332). Mientras que, desde el
estudio de otras estructuras del organismo, se pudo observar que la inflamación se tiende a
reducir notoriamente con el uso de estrés tensil en el área afectada (333).
Estos descubrimientos siembran la duda sobre la aplicación del reposo vocal absoluto
–especialmente en casos post cirugía–, no obstante, se sostiene que para estas situaciones
es la combinación de 3 a 5 días de reposo absoluto, junto con ejercicios posteriores, los que
generarían una mejor cicatrización (324). Esto es porque en este intervalo de tiempo el teji-
do ya se encuentra en una etapa de proliferación, la que se beneficiaría con el mismo estrés
mecánico. Aunque también se indica que el tipo de ejercicio debe ser adecuado a la realidad
estructural de la cuerda vocal, y su prescripción parte de los límites de la subcarga (334). Esto
se revisará con mayor detalle en el capítulo de prescripción de la carga vocal.
3. Uso de agentes físicos
Los agentes físicos corresponden a elementos naturales –como el agua o luz–, o ar-
tificiales –como la electricidad–, que se utilizan en el tratamiento de determinados estados
43
patológicos (335). Se caracterizan porque influyen sobre los procesos biológicos y contribu-
yen con los tiempos de regeneración o recuperación de los tejidos (336). Dentro de estos se
encuentran el uso de calor –termoterapia–, frío –crioterapia –, láser, ultrasonido, electroes-
timulación, entre otros (337).
La mayoría de los agentes físicos han sido estudiados para conocer su eficacia en el
proceso de recuperación post carga (338). Sin embargo, la evidencia actual (principalmente)
corresponde a la literatura deportiva o a las ciencias del ejercicio.
- Termoterapia: corresponde a la utilización de calor en la zona afectada. Se ha
indicado que su aplicación ayuda a incrementar la temperatura, el riego sanguíneo
y el metabolismo en la región tratada (339). Cuando el riego sanguíneo aumenta,
los tejidos dañados se nutren, oxigenan, y se eliminan, por medio de reacciones
catabólicas y anabólicas, desechos que afectan al proceso de recuperación (340,341).
- Crioterapia: se define como la utilización de cualquier sustancia o elemento que
remueva el calor, y con esto, disminuya la temperatura de la zona tratada (339). La
vasoconstricción, que se produce con su aplicación, reduce el riego sanguíneo y el
metabolismo. De este modo, se favorece la intercepción del proceso inflamatorio
(340). Debido a lo anterior, se tiende a usar con frecuencia en procesos agudos o
en estados donde predominó el abuso muscular (342). A pesar de esto, la evidencia
científica existente sobre su real utilidad como forma de recuperación, es escasa y
aún requiere de revisión y discusión (338).
- Láser: especialmente la terapia con láser de baja potencia, corresponde a una
variante donde los efectos térmicos en la región tratada son mínimos (343). Se ha
estimado que reduce la inflamación, el dolor y promueve la recuperación rápida
y segura de las cicatrices (344,345). Esto se ha visto a nivel perilaríngeo, donde
su uso ha colaborado con la reducción de síntomas físicos del tracto vocal (346).
- Ultrasonido: corresponde a la utilización de vibraciones acústicas de alta frecuen-
cia, que pueden o no producir efectos termales (347). Se ha indicado que, debido a
sus propiedades, actuaría como inductor de la recuperación de los tejidos dañados
(348). Este proceso estaría principalmente pensado para los tendones (349). A
pesar de estos efectos comentados, su uso se encuentra bajo una serie de cuestio-
namientos, los que incluyen que la idea de su potencial terapéutico es cercano al
del placebo (350). En la función vocal es muy escasa la evidencia que lo soporta,
aunque se ha señalado que su aplicación ayudaría a la recuperación de la lámina
propia en pacientes con nódulos (351).
- Electroestimulación, fundamentalmente la estimulación muscular eléctrica (EMS):
ha sido indicada como una herramienta que induce la contracción del tejido muscu-
lar vía electrodos superficiales (338). Esto incrementa el riego sanguíneo y elimina,
con mayor facilidad, los metabolitos producidos por actividades físicas de alta
intensidad (352). En la función vocal se desconoce si es capaz de generar efectos
recuperativos. Otra modalidad de electroestimulación es el uso de corriente TENS.
Sus principales efectos son la reducción de la hiperactividad muscular (353) y del
44
La carga vocal
dolor −agudo y crónico− (354). A nivel de recuperación se ha observado que

disminuye la rigidez muscular (355), la respuesta inflamatoria y mejora la cicatriza-
ción de los tejidos (317). Mientras que en la terapéutica vocal, se ha indicado que
reduce la tensión laríngea (356) y la hiperactividad perilaríngea durante y posterior
a la fonación (357).
El uso de agentes físicos podría ser una buena forma de acelerar este proceso en sujetos
que, por demanda o necesidad, no pueden cumplir con los tiempos establecidos como ideales.
La limitada cantidad de evidencia que existe sobre su uso en la recuperación de los
tejidos involucrados en la función vocal, ha llevado al autor de este libro a guiar algunas tesis
o pequeñas investigaciones, las que buscan conocer su utilidad en este importante proceso.
A continuación, se presentarán dos de ellas:
En una primera investigación, se revisaron los efectos de la corriente TENS en 30
mujeres de 20 a 30 años, quienes estuvieron leyendo por 45 minutos a una intensidad de 70
a 80 dB (285).
La corriente aplicada fue del tipo acupuntura y se configuró de la siguiente manera:
frecuencia de 150 Hz., tiempo de utilización de 20 minutos y amplitud de entre 4 y 12 mA.
La posición de los electrodos se grafica en la figura 15. Durante este tiempo cada participante
debía permanecer en reposo vocal absoluto.
Figura 15. Posición de los electrodos utilizados en la prueba.
Los resultados obtenidos indican disminución de las adaptaciones musculoesqueléticas

creadas por la carga (figura 16). Esto redujo la intensidad conversacional en 5 dB. y la frecuencia
fundamental en 10 Hz. Simultáneamente, en las cuerdas vocales y laringe disminuyeron, leve o
moderadamente, los signos de inflamación como el eritema (figura 17 y 18). Por último, todos
los sujetos que sufrieron de dolor o molestias físicas del tracto vocal mientras realizaban la
prueba, refirieron su eliminación o reducción significativa post electroterapia.
Luego de una tarea vocal de larga duración y a alta intensidad, se mantienen ajustes y
adaptaciones estructurales como forma de respuesta a la carga. Debido a esto, la voz mantiene
el comportamiento adquirido en la actividad y, por consiguiente, el sujeto queda fonando de
manera automática con una mayor distancia de dosis –aumenta su intensidad y frecuencia
fundamental– (176). Con el tiempo, la lámina propia sufrirá de sobredosis vibratoria y en el
tejido perilaríngeo se manifestarán injurias producto del sobreuso.
La aplicación de la corriente TENS repercutirá directamente sobre estas adaptaciones
45
musculoesqueléticas y acústicas, generando así, disminución de la tensión muscular, inflama-

ción laríngea y fuerzas mecánicas que actúan en las cuerdas vocales (358).
Por último, si bien las participantes permanecieron en reposo absoluto, los efectos de
este procedimiento ya han sido estudiados previamente y se ha establecido que luego de 30
minutos de aplicación, estas adaptaciones aún se mantienen (104).
Figura 16. Cambio en la configuración supraglótica para un mismo tono. A la izquierda se observa pre electroes-
timulación y en la derecha, posterior a ella..
Figura 17. A la izquierda se observan las cuerdas vocales en el momento posterior a la prueba de carga vocal. A la
derecha, luego de la aplicación de electroterapia. Se indica con la flecha la disminución del eritema.
Figura 18. En la izquierda se observan las cuerdas vocales después de la prueba de carga vocal. A la derecha,
posterior a la aplicación de electroterapia. Las flechas indican los cambios de coloración en la región perilaríngea.
46
La carga vocal
En la segunda experiencia se observaron los efectos de la electroterapia y del registro

loft en una mujer de 25 años con disfonía por abuso vocal. Su historia clínica indica el uso
indiscriminado de la voz durante un concierto. El resultado de esto fue una disfonía moderada
a severa con un alto componente de soplo (figura 19) y odinofonía.
Tanto sus cuerdas vocales como laringe presentaron eritema (figura 20), mientras que
a la palpación existía alta sensibilidad en la región tirohioidea –con un umbral en la algome-
tría de 500 y 600 gramos para el lado izquierdo y derecho, respectivamente–. Otro punto de
gran sensibilidad fue la asta anterior del hioides con un umbral algométrico de 700 gramos.
Se utilizó electroterapia en modo convencional durante 20 minutos –la paciente se
mantuvo además en reposo absoluto–. Posteriormente, se trabajó por 40 minutos con ejer-
cicios cuya base era la aplicación de estrés tensil sobre la cubierta de las cuerdas vocales –uso
de registro loft–.
La dosificación de la carga consistió en la utilización de escalas de tercera, quinta, trinos
e intervalos en segunda y tercera. Se utilizó la vocal /u/ para favorecer una configuración
de megáfono invertido y así, acercar el primer formante a la frecuencia fundamental (lo que
favorece la emisión de registro loft).
Al finalizar la sesión los resultados fueron los siguientes:
- Tanto la laringe como las cuerdas vocales disminuyeron sus grados de inflamación
(figura 20) y, por consiguiente, la voz de la paciente mejoró notoriamente (figura 19).
- Disminuyeron las molestias físicas del tracto vocal durante la fonación. Los um-
brales algométricos subieron a 1200 y 1100 gramos para el músculo tirohioideo y
asta anterior del hioides, respectivamente.
Básicamente, la desinflamación de la laringe y cuerdas vocales generó la notable mejora
acústica de la voz de la paciente. El uso de estrés tensil en la región afectada –cubierta de
las cuerdas vocales– favoreció la desinflamación cordal, mientras que el uso de la corriente
TENS hizo lo mismo sobre el tejido perilaríngeo. Estos efectos ya fueron descritos en otras
regiones del cuerpo (333).
El uso del registro loft obedece a que es quien menos estrés de impacto entrega hacia la
cuerda vocal y, además, es el que ofrece mayor estrés tensil sobre la cubierta (28). Mientras que
la corriente TENS convencional, favorece la reducción del dolor y de la tensión muscular (359).
Ambas investigaciones ayudan a entender que el uso del estrés tensil y la electroes-
timulación se presentan como métodos válidos para la recuperación de los tejidos. Estos
resultados invitan a que se indague con otros agentes físicos e inclusive otras modalidades
de fuerzas mecánicas. Si se crean estrategias efectivas y fuertes para la recuperación de los
tejidos es probable que la tasa de trastornos de base funcional también baje. De esta forma,
la recuperación de los tejidos corresponde a uno de los aspectos más importantes en lo que
respecta a la prevención de las alteraciones funcionales de la voz.
47
Figura 19. Espectrograma previo (superior) y posterior (inferior) a la intervención.
Figura 20. Cambios laríngeos pre (izquierda) y posterior (derecha) intervención.

Las flechas indican la disminución de la inflamación tanto en la región supraglótica como en las cuerdas vocales.
48
La carga vocal
Conclusión
La carga vocal es la expresión de las fuerzas mecánicas aplicadas sobre una estructura
anatómica. Es un fenómeno biopsicosocial que está en toda actividad fonatoria e inclusive
en su ausencia.
Su cuantificación se hace gracias a las distintas dosis que la componen. Estas son:
tiempo de fonación, ciclos y distancia de la dosis, y energía disipada e irradiada.
Se ha estimado que se expresa gracias a un continuo que se compone por el calen-
tamiento, fatiga y descanso o recuperación vocal. Su comprensión permite que el clínico
adquiera herramientas importantes y significativas para manipular la preparación, semiología
y recuperación de las estructuras expuestas a las fuerzas mecánicas.
El calentamiento comprende la puesta a punto para el enfrentamiento de cargas futuras,
la fatiga es un proceso multifactorial y se expresa según el lugar que se ve afectado –sistema
nervioso central, lámina propia, músculo vocal y región perilaríngea– y, por último, el descanso
promueve la recuperación de los tejidos expuestos a la carga.
El avance científico de la voz ha permitido que estos tres procedimientos puedan ser
estudiados cada vez con mayor profundidad. Sin embargo, también se ha visto que existen
muchas situaciones que aún están en desarrollo. Se recomienda, que tanto el clínico como el
teórico de la voz, profundicen en ellos y busquen su mayor comprensión desde el punto de
vista musculoesquelético o biomecánico. Esto cobra mayor importancia cuando se ven los
intentos de múltiples investigadores o autores de estandarizar el calentamiento o descanso
vocal. En pocas palabras, crear rutinas preparadas que se deben usar en cualquier persona.
No obstante, y tal como se ha podido observar a lo largo de todo este apartado, estos son
procesos individuales, específicos y propios del funcionamiento de cada estructura y sujeto.
Es imposible extrapolar una rutina de ejercicios exitosa en un individuo a otro y esperar los
mismos resultados.
Por último, se recomienda que el lector considere la información entregada como el
paso inicial para comprender cada uno de estos tres procesos y, en ningún momento, como
la totalidad de conocimiento existente.
49
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66
Segunda parte
El fonotrauma
La carga vocal
Introducción
El fonotrauma es un concepto actual que busca comprender la naturaleza de aque-
llas conductas (expresadas en términos de mal uso y abuso vocal) que injurian a los tejidos
expuestos a las distintas fuerzas mecánicas producidas por la voz. Cuando se manifiesta en
forma de abuso, se tiende a considerar como la causa directa de trastornos de base funcional
como nódulos, pólipos y otros (1). Mientras que cuando se expresa como mal uso vocal, se
estima como la razón principal de síntomas físicos del tracto vocal (2).
La resultante del fonotrauma es compleja y su estudio debe ir más allá de la lesión
como tal. La comprensión óptima del fenómeno se lleva a cabo cuando se conoce el continuo
lesivo de los tejidos y, por consiguiente, su tolerancia y resistencia. La tolerancia está dada por
las múltiples defensas que tienen los tejidos para sobrellevar la carga diaria, mientras que la
resistencia se relaciona con la habilidad que tiene la estructura para soportar el estrés mecánico
sin mostrar signos de insuficiencia (3).
Desde la ergonomía, tanto la tolerancia como la resistencia, caben en lo que se deno-
mina como factores de riesgo individual, mientras que el uso y la forma en que se ejecuta la
voz se entienden como factores de riesgo biomecánicos. Adicionalmente, las repercusiones
que tienen las necesidades de rendimiento o la exigencia que conlleva el uso vocal, se incluye
dentro de lo que se conoce como factores de riesgo psicosociales.
De esta forma, este apartado estará orientado en conocer en mayor detalle el fono-
trauma como concepto, sus factores de riesgo individuales, biomecánicos y psicosociales.
69
El fonotrauma
El término fonotrauma se introdujo en la literatura vocal en los años ‘90 y se utilizó
para darle una connotación menos violenta al concepto abuso vocal (4).
Lo actual del término ha llevado a confusiones que incluyen distintas formas de defi-
nirlo y de entenderlo. Algunos autores han indicado que se refiere al sobreuso de la voz o a la
fonación por largos períodos de tiempo (5). Otros, complementando la idea anterior, indican
que alude al trauma en el tejido cordal resultante de la excesiva y prolongada dosis vibratoria
(6). Otros autores han explicado que se representa como la sumatoria entre el mal uso y el
abuso de la voz (4). Mientras que otras miradas, también incluyen conductas y hábitos como
el consumo de cigarro o de alcohol como causas de fonotrauma (7).
Para tratar de entender el concepto se debe acudir a la etimología de la palabra fono-
trauma. “Fono” se relaciona con voz o sonido y “trauma” con lesión o herida. Se ha explicado
que el trauma se refiere al daño de los tejidos expuestos a estrés mecánico, abarcando con
esta definición, desde su inflamación hasta su recuperación (8,9). Si esta misma definición es
llevada hacia el terreno del cuerpo humano, se observará que el fonotrauma es una expresión
de las lesiones de cualquier tejido blando expuesto a cargas repetitivas, forzadas, sostenidas
y con carencia de tiempo necesario para su recuperación (10).
En la función vocal, el uso de manera repetitiva, forzada, sostenida y con falta de tiem-
pos de recuperación, es estudiado desde el ámbito del mal uso y abuso vocal (4). Mientras que,
desde la ergonomía, se incluye como parte de los trastornos por trauma acumulativo (11).
Los trastornos de trauma acumulativo o acumulado, han recibido una serie de sinó-
nimos en el tiempo, las que incluyen: daño por estrés repetitivo, lesiones por movimientos
repetitivos y desórdenes por sobreuso (12). En el área de la voz se puede agregar un nuevo
sinónimo, y ese es el de fonotrauma. Los conceptos de tensión muscular, mal uso muscular,
hiperfunción vocal y disfonía funcional, son sinónimos de fonotrauma (13).
El fonotrauma es un fenómeno complejo y se relaciona directamente con los tejidos
expuestos a las fuerzas mecánicas producidas por la voz. Esto incluye a los tejidos blandos que
están constantemente activándose para movilizar a los órganos fonoarticulatorios, y a aquellos
que se encargan de mantener las fuerzas respiratorias para la óptima fonación –músculos,
ligamentos, tendones, fascias, aponeurosis, entre otros – (14,15).
Son múltiples los factores que inciden en la ocurrencia o propensión al trauma. Su
incompleta comprensión ha hecho creer que solamente bastan fonaciones excesivas o prolon-
gadas para producir daño, sin embargo, el estudio de los trastornos por trauma acumulativo
se hace en función de los factores de riesgo.
Los factores de riesgo

Cuando un sujeto utiliza su voz, lo hace conjugando distintas fuerzas mecánicas a la
vez. Muchas de estas son resistidas sin problemas por parte de los tejidos, otras se producen
con una mayor fuerza o repetición, superando los umbrales de tolerancia y generando pro-
70
La carga vocal
cesos que expresan daño. Si esto es un hecho aislado o cuenta con un adecuado descanso
post carga, el tejido tiene la posibilidad de regenerarse (16). Cuando se da constantemente, la
recuperación será incompleta o inadecuada y aparece, con el tiempo, alguna lesión de origen
funcional (17). El uso diario de la voz está frecuentemente bajo una serie de ingredientes, los
que llevan a que el estrés mecánico cumpla con las condiciones de este último caso. Estos se
conocen como factores de riesgo.
En la voz, los trastornos de base funcional son el símil de un síndrome del túnel carpiano
por digitar en el computador constantemente, o un daño lumbar por levantar sacos pesados.
Es decir, son adaptaciones que indican sobrecarga o superación del umbral de tolerancia (18).
Se expresan en forma de dolor, ardor, picazón y, en otros casos; inflamación, engrosamientos
o adelgazamientos de la membrana basal, edema, aparición de masas, signos de hemorragia,
ulceraciones y un largo etcétera (19). Estos últimos señalan los cambios histológicos que nacen
de la exposición a las distintas dosis condicionadas por los factores de riesgo (4).
Los factores de riesgos se definen como aquellas acciones o condiciones que incre-
mentan la posibilidad de daño al sistema musculoesquelético (20). Se agrupan en tres grandes
categorías: individual, biomecánico y psicosocial (21). Su estudio depende de la ergonomía
o, en el caso de la voz, de la vocoergonomía (22).
Estos factores se caracterizan porque aumentan la probabilidad de sufrir una lesión.
Presentan una serie de objetivos que explican su relevancia:
- Predicción: su presencia significa mayor posibilidad de sufrir una lesión en com-
paración a quienes no están expuestos (23).
- Causalidad: no son necesariamente causas de las lesiones (24). Existen sujetos
que están expuestos toda su vida a una serie de factores de riesgos vocales y nunca
han sufrido síntomas o lesiones funcionales (25).
- Prevención: la eliminación de un factor de riesgo asociado a la injuria reducirá la
posibilidad de su presencia y padecimiento.
En epidemiología, la sumatoria entre los factores de riesgo son los que conducen al
trauma o al daño (26,27). A mayor cantidad de factores de riesgo que se relacionen entre sí y
que muestren interdependencia, más grande será la posibilidad de sufrir algún trauma (28).
Esto se ha visto en los problemas cardiacos, en los cuales se ha explicado que la presencia de
un factor de riesgo duplica la probabilidad de sufrirlo; mientras que cuando se suman tres, la
probabilidad aumenta hasta diez veces más (29). De esta forma, se debe considerar que en la
lesión vocal existirán múltiples factores de riesgo, los cuales pueden estar o no relacionados
con ella. Algunos tendrán una función de confusión y otras de sinergia. Siendo esta última
quizá la más relevante para el quehacer clínico, ya que indica mayor probabilidad de riesgo (30).
Los factores de riesgo ayudan a contextualizar y comprender de manera cualitativa la
carga que se realiza. Su conjugación genera lo que en otras partes del cuerpo se conoce como
predisposición y susceptibilidad al daño (31). Una estructura débil o poco tolerante a la carga
crea preferencia o sensibilización hacia la lesión.
La predisposición se da en aquellas estructuras débiles, y es insuficiente para generar
daño por si sola. Cuando esta se suma con otros factores de riesgo externos –principalmente
71
biomecánicos–, la convierten en una estructura susceptible o vulnerable. Esto aumenta la

posibilidad de lesión. Se explica que el daño se produce por la adición entre la estructura
predispuesta, los factores biomecánicos y algún hecho incitador o desencadenante (32). En
el daño agudo, el peso cae sobre los factores de riesgo biomecánicos aplicados sobre una es-
tructura laríngea débil, y algún hecho incitador que vulnera, de forma repentina, la tolerancia
a la carga. Mientras que para las lesiones crónicas es la fragilidad estructural la que favorece
la nocividad de los factores biomecánicos (figura 1).
Exposición a factores de
riesgo biomecánicos
Daño o lesión
crónica
Predisposición Susceptible al
al daño daño
Daño o lesión
Hecho aguda
Insuficiente Barreras incitador
resistencia naturales
laríngea vulneradas
Ensayos,
presentacio-
nes, etc.
Presencia de configura-
ción glótica
Figura 1. Modelo etiológico de las lesiones propuesto por Meeuwisse (31). Adaptación hecha a la función vocal
con permiso del autor.
Factores de riesgo individuales

Corresponden a atributos o condiciones personales que predisponen a la lesión o
trauma. Cada individuo tiene una capacidad particular para tolerar la carga vocal que ofrece
la demanda diaria, la que proviene del estado estructural y del funcionamiento biomecánico
de las cuerdas vocales (3).
La presencia de factores de riesgo individuales significan la merma en la tolerancia de
72
La carga vocal
los tejidos o el deterioro de la resistencia laríngea (3,33), lo que se traduce en un menor tiempo
de recuperación post carga (34) o en facilidad para el daño tisular o epitelial (35).
I. Tolerancia de los tejidos a la carga

Corresponde a la habilidad que tienen las barreras naturales de las cuerdas vocales para
resistir al estrés mecánico sin sufrir daño o inflamación (33,36). En la actualidad, se entiende
gracias a modelos de “carga-tolerancia”, los que ayudan a graficar cómo las fuerzas mecánicas
se comportan con respecto al tiempo y a su tolerancia (figura 2).
Tolerancia
Zona de carga
segura
CARGA
Fuerzas
mecánicas
TIEMPO
Figura 2. Modelo carga tolerancia.
En el cuerpo humano las vibraciones han sido consideradas como factores biomecá-
nicos de riesgo (37). Se han indicado una serie de trastornos musculoesqueléticos debido a
ellas (38). No obstante, el órgano vocal, gracias a sus barreras naturales, ofrece una estructura
única y especial que permite tolerarlas sin grandes problemas (39).
Barreras naturales de las cuerdas vocales al trauma

Las cuerdas vocales se conocen como un vibrador estructurado en capas o en diversos
tipos de tejidos, los cuales incluyen al epitelio, lámina propia y músculo.
Durante la vida de cualquier persona, estas estructuras se exponen a una serie de eventos
injuriosos, los cuales pueden provenir del medio externo −gracias al cigarro y la contaminación
ambiental−, interno −mediante el reflujo faringolaríngeo−, estrés mecánico –por la vibración
cordal–, y otros –por ejemplo, cirugías – (40).
Con la finalidad de preservar su funcionalidad, las cuerdas vocales presentan elementos
que las defienden de los daños. Estos corresponden a la capa de moco que se encuentra sobre
ellas y al epitelio con sus respectivas uniones celulares (41). Cuando los eventos injuriosos
73
son prolongados o intensos, estas barreras verán disminuidas sus capacidades de protección,
y ofrecerán un ambiente propicio para la aparición de trastornos cordales (42) (figura 3).
Tolerancia con barreras

indemnes
Tolerancia con barreras

CARGA
vulneradas
Fuerzas
mecánicas
TIEMPO
Figura 3. Tolerancia a la carga con barreras naturales vulneradas.
1. Barrera de mucosidad
La barrera de moco existente en la cubierta de las cuerdas vocales, sirve como punto
de defensa entre el epitelio y el ambiente (39). En la vía aérea, el moco protege, transporta y
lubrica. Específicamente, la mucosidad atrapa los irritantes externos y sistémicos, los trans-
porta y remueve gracias a su mecanismo mucociliar (43). Mientras que en la laringe, tiene la
responsabilidad de mantener las cuerdas vocales lubricadas durante su oscilación (44).
Esta mucosidad está compuesta, a grandes rasgos, por una mezcla de sal, agua y
glicoproteínas ricas en carbohidratos llamadas mucinas. Las propiedades funcionales de las
mucosidades dependen principalmente de su contenido de mucinas. En la laringe las muci-
nas se producen en las cuerdas vocales falsas y en la subglotis, mientras que en las cuerdas
vocales, son sintetizadas y secretadas por las células epiteliales superficiales (45,46). Las que
se generan en estas regiones son amplias y están relacionadas con propiedades físicas como la
viscosidad. El agua, que se combina con estas glicoproteínas, proporciona una barrera de moco
en el epitelio cordal que resulta importante para su vibración, protección e hidratación (44).
La barrera de moco de las cuerdas vocales suele ser sostenida gracias a dos grandes
procesos, hidratación superficial y sistémica (47). La hidratación superficial de las cuerdas
vocales nace de la labor en conjunto de las mucinas y el trasporte epitelial de iones (46,48).
74
La carga vocal
Se ha establecido que el transporte de iones y agua ocurre a través de las células epiteliales y
se encuentra mediado por bombas específicas y canales proteicos localizados en su porción
apical y basolateral (39,49).
El grado de profundidad de los fluidos y el flujo de agua existente en el epitelio, estará
dado principalmente por la absorción de sodio (Na+) y la secreción del ion de cloruro (Cl-)
(39). Específicamente por los mecanismos regulados por la bomba de sodio-potasio, el cotrans-
portador de sodio-pota-
sio-cloruro, los canales
epiteliales de sodio, el re-
gulador de la conductan-
cia transmembrana de la
fibrosis quística, el canal de
cloruro activado por cal- Acuaporina
cio, y los canales de acua-
porina. Estos permitirán Canales de sodio
el balance hídrico dentro Regulador de la conductancia
del epitelio de las cuerdas transmembrana de la
fibrosis quística
vocales (47) (figura 4).
De forma adicio- Canal de cloruro activado
por calcio
nal, en la lámina propia
se encuentran una serie Bomba de sodio-potasio
de elementos que se in-
cluyen en la familia de las Cotransportador de sodio-
potasio-cloruro
proteínas fibrosas, proteo-
glicanos, glicoproteínas y
glicosaminoglicanos (50). Figura 4. Elementos involucrados en la hidratación superficial de las cuerdas
Acá se encuentra el ácido vocales. Adaptado con permiso de Leydon, Sivasankar, Lodewyck, Atkins,
hialurónico (AH), quien & Fisher (2009).
cumple un papel de vital
importancia para mantener el contenido de agua dentro de las cuerdas vocales (51). La relación
entre el agua y el AH aún no se conoce bien, pero se cree que este actuaría como una esponja
que atrae las moléculas de agua que están libres en el espacio subepitelial. Con esto, se retarda
su difusión y se acumula formando una especie de masa viscosa (52,53).
La hidratación sistémica se debería gracias a los cambios mediados por el sistema
nervioso simpático y parasimpático (54). Teóricamente se ha descrito que el flujo de agua
transepitelial es también regulado de manera autonómica (55). En la laringe el sistema vascular
y seromucoso recibe un importante suministro por parte del sistema nervioso autónomo.
Cuando el cuerpo pierde líquido, cae la presión arterial y, con esto, se inicia una respuesta
autonómica para prevenir una mayor hipotensión. Por compensación, ante el cambio de
presión que genera la deshidratación, el sistema nervioso incita a que el agua salga de los
capilares laríngeos hacia los tejidos y así, da paso a la deshidratación desde el punto de vista
75
sistémico (56). Aunque, en casos de pérdida de agua de forma corporal, es la presencia de

ácido hialurónico la que mantendría la hidratación de las cuerdas vocales (52).
2. Barreras epiteliales de las cuerdas vocales
El borde libre de la porción vibratoria de las cuerdas vocales, presenta un epitelio es-
tratificado escamoso y no queratinizado (57) que, debido a su conformación, ofrece múltiples
posibilidades de protección ante daños mecánicos, químicos o biológicos (58):
- Cuenta con cinco a diez estratos –en promedio–, siendo los tres primeros los que
tienden a sufrir los efectos de las fuerzas mecánicas (59).
- Estas capas están integradas por múltiples uniones celulares que permiten su
adherencia, anclaje, comunicación y, por consiguiente, integridad ante injurias
externas (39).
- Sus escamas sirven como medio de protección contra la fricción (60).
- La unión existente entre el epitelio y la membrana basal actúa como una real barrera
ante todo tipo de agresión (61).
El epitelio de las cuerdas vocales se compone por dos grandes tipos de células: basales
y suprabasales o luminales (figura 5). Su equilibrio depende de la constante renovación de
las que se exponen al daño (39). Durante la vibración son las capas más superficiales las que
reciben mayor laceración. Cuando estas se descaman y dejan de ser metabólicamente activas, se
inicia la etapa de reemplazo (62,63). Las células dañadas son desprendidas del lumen laríngeo
y se sustituyen, gracias a células madres distribuidas a lo largo de todo el epitelio, por células
nuevas (16). En un proceso que tiene una duración de 96 horas promedio, las células basales
se dividen y se mueven superior y medialmente hacia suprabasal, para así cumplir con un
continuo compuesto por adhesión, migración, proliferación-estratificación y diferenciación
celular (59).
Todo este proceso conserva la homeostasis dentro del epitelio y lo mantiene sano para
enfrentar de mejor manera el daño externo o interno (64).
En la porción más superficial del epitelio existen pequeñas microvellosidades que facili-
tan la absorción de agua y tracción durante la oscilación (40), mientras que hacia profundidad
este se une a la membrana basal gracias a moléculas como el colágeno (39). La unión fuerte y
segura que se produce entre epitelio y membrana basal, proporciona una barrera selectiva al
paso de materiales o irritantes provenientes de la superficie de la cuerda vocal (61).
La configuración del epitelio de las cuerdas vocales facilita la presencia de dos vías
celulares: transcelular y paracelular (figura 6). La primera está involucrada principalmente en la
absorción y secreción selectiva de iones y agua, mientras que la segunda permite el transporte
entre células adyacentes y se regula por las uniones celulares (39).
76
La carga vocal
Células supra-
Epitelio basales
estratificado
Células
basales
Membrana basal
Lámina propia
Figura 5. Epitelio de las cuerdas vocales.
Figura 6. Vía transcelular y paracelular.
77
En las células que componen los estratos del epitelio cordal, existen complejos proteí-
nicos que se conocen como uniones celulares. Estos facilitan la adherencia y comunicación
entre dos células, o entre una célula y la membrana basal, ayudando así a mantener la integridad
del tejido (65).
Estas uniones se suelen
agrupar por función. De esta
forma se encuentran (figura 7)
- Unión estrecha u
oclusiva: tiene un
rol determinante en
la permeabilidad de
la vía paracelular y
uno crítico en la de-
fensa de las cuerdas
vocales hacia el daño
externo (66).
- Uniones de anclaje
o adherencia: permi-
ten la mantención y
también la estabili-
dad del tejido cuan-
do se enfrenta a dis-
tintos tipos de estrés
mecánico (67,68).
- Uniones comunican-
Figura 7. Uniones celulares en el epitelio cordal.
tes o de gap: efectúan
un rol de comunicación y conexión entre las células y, además, facilitan el paso
selectivo de pequeñas moléculas (69). No cumplirían funciones de estabilidad o
de mantención del epitelio durante la vibración (39).
- Desmosomas: unen firmemente entre sí a células vecinas, mientras que los hemi-
desmosomas anclan a las células epiteliales a la matriz extracelular. La presencia de
ambos se relaciona con la habilidad del tejido para resistir las colisiones producidas
durante la oscilación cordal (39).
Factores que deterioran las barreras naturales

Cuando las barreras naturales que ofrecen las cuerdas vocales se encuentran indemnes,
se convierten en una verdadera contención natural ante distintos tipos de agentes injuriosos
(67). No obstante, existen una serie de circunstancias externas e internas, que las debilitan y
facilitan la aparición de algún tipo de lesión de origen funcional (39). Dentro de estas encon-
78
La carga vocal
tramos: deshidratación (70) y exposición a irritantes externos (71) e internos (72).
a. Deshidratación
La deshidratación se refiere a pérdida de agua corporal, con o sin sal, en una cantidad
que supera el propio reemplazo que realiza el cuerpo (73). En la función vocal, este proceso
puede provenir de fuentes superficiales y sistémicas (tabla 1).
La deshidratación superficial se caracteriza por la pérdida del líquido que se encuentra
en la cubierta de las cuerdas vocales (74). Existen tres grandes causas de deshidratación su-
perficial: humedad ambiental, carga vocal e inflamación de la cubierta cordal.
Con respecto a la humedad ambiental, se ha estimado que sus efectos son nocivos
cuando baja del 40% (75). Adicionalmente, se ha planteado que la temperatura ambiente
también podría ser factor de riesgo (76). No obstante, se ha podido evidenciar que el mínimo
umbral fonatorio y el esfuerzo percibido, no varían en ambientes con temperaturas entre los
15 y 35°C (77).
El uso de la voz también actúa como agente deshidratante. El estrés mecánico pro-
ducido durante la fonación puede colapsar a los capilares de la cubierta y reducir el flujo de
agua desde ellos hacia la mucosa (78).
Mientras que los estados inflamatorios tienden a afectar a las glándulas secretoras
ubicadas en la laringe (79). Se produce un contenido mucoso de mayor espesor y densidad
que, por sus características, favorece a la deshidratación (80,81).
La deshidratación sistémica corresponde a la pérdida del agua corporal, cuya etiología
se relaciona con el desbalance entre la entrada y salida de líquido diario (74). Se reconocen
como causas de deshidratación sistémica al consumo de algunos fármacos, alcohol, cafeína,
desórdenes hormonales y enfermedades inflamatorias del tejido conectivo.
Cuando los niveles de hidratación superficial son insuficientes, se reduce el grosor
de la capa de mucosidad que recubre las cuerdas vocales (82). Esto repercute directamente
sobre la capacidad que tiene el estrés mecánico para dañar el epitelio (83). La disminución de
su espesor indicaría que el estrés de impacto durante la oscilación tiene menor posibilidad de
ser amortiguado y, por ende, se recibiría con mayor fuerza (84).
Adicionalmente, se ha establecido que existe una relación lineal entre el grosor de la capa
mucosa y la viscosidad de la cubierta cordal (83). De esta forma, se estima que la viscosidad
será menor cuando la capa mucosa es más gruesa y viceversa. En términos de hidratación, esto
indica que mientras más hidratada esté la superficie cordal, menor será su viscosidad (85,86) .
La viscosidad es una propiedad biomecánica que se relaciona con la resistencia interna
de un fluido al flujo. En las cuerdas vocales se encuentra determinada principalmente por el
ácido hialurónico (84). Su adecuado contenido de agua permite la laxitud de la onda mucosa
(87).
La onda mucosa corresponde a aquella ondulación que cruza desde la región subglótica
de las cuerdas vocales hasta por encima de su superficie (88). Indica el estado de sanidad de la
capa superficial de la lámina propia (89). Además, se relaciona con la flexibilidad existente en
79
el espacio de Reinke, y el grado de libertad que tiene la mucosa para desplazarse libremente
por sobre el ligamento y el músculo vocal (90). Cuando la onda mucosa se daña, la calidad
vocal puede ir acompañada de aspereza y de alta fatigabilidad (91). Este último punto ha sido
observado en sujetos que presentaron signos de fatiga vocal luego de inhalar aire pobremente
humidificado durante 15 minutos (92).
Cuando la viscosidad de las cuerdas vocales aumenta, también crece la mínima presión
de aire que se necesita para iniciar la fonación −phonation threshold pressure o PTP, y en
español, mínimo umbral fonatorio− (93). Con esto, las fuerzas de impacto sobre los tejidos
suben y se expresan con mayor nocividad (94). En paralelo, este fenómeno igualmente au-
menta la disipación de energía como consecuencia a la mayor producción de calor dentro de
las mismas cuerdas vocales (95).
Otro efecto que se observa con el aumento de viscosidad del tejido, es el incremento
de su rigidez. Cuando esto sucede, la compliance dentro de la lámina propia decae y dificulta
el inicio y mantención de la fonación (96). Una alta rigidez resulta en un mayor movimiento
de agua, por lo que se sugiere un incremento en la dosis de hidratación superficial cuando
está presente (97).
Todos estos cambios predisponen a las cuerdas vocales a sufrir lesiones de origen
funcional. Se desconoce el tipo de daño orgánico al que se predispone la estructura por
deshidratación, aunque se ha observado que la terapia de pacientes con nódulos y pólipos se
beneficia con tratamientos de hidratación superficial y sistémica (86).
Tabla 1. Principales agentes deshidratantes de las cuerdas vocales
Agentes Deshidratación superficial Deshidratación sistémica
Carga vocal X
Respiración oral (modo bucal) X
Bajos grados de humedad X
ambiental
Contaminación ambiental X
Enfermedades respiratorias de la X
vía aérea superior
Reflujo faringolaríngeo X
Fármacos X X
Consumo de alcohol X
Consumo de cafeína X
Desordenes hormonales X X
Enfermedades inflamatorias del X X
tejido conectivo
Alimentación y consumo de X
líquido diario
80
Reducción en el espesor de la capa de
mucosidad
Menor posibilidad de amortiguar el estrés

de impacto
Aumenta la viscosidad Mayor rigidez
Figura 8. Cambios estructurales y biomecánicos generados por la deshidratación.

Mayor presión subglótica para Disminución de onda mucosa
iniciar la fonación
81
La carga vocal
b. Irritantes internos
El reflujo faringolaríngeo (RFL) es el irritante interno que mayor daño produce en
la estructura y función vocal (98). El término reflujo faringolaríngeo fue introducido por
primera vez en el año 1991, y se utilizó para describir el retroceso del contenido gástrico –en
forma de líquido o gas–, hacia la faringe y laringe (99). Se ha estimado que suele presentarse
en cerca de un 50% de la población con problemas de voz (100).
En la actualidad se utilizan algunos sinónimos, tales como reflujo gastrofaríngeo, reflujo
esofagofaríngeo y reflujo silencioso para aludir a su presencia (101).
El RFL es un síndrome que comparte su punto de inicio con el reflujo gastroesofágico
(RGE), no obstante, se consideran como entidades con síntomas y tratamientos distintos
(102). La diferencia se da porque el contenido gástrico en el RFL viaja hacia regiones que
incluyen senos paranasales, cavidad oral, faringe, laringe y oído medio, mientras que en el
RGE solo llega hasta el esófago (103).
Con respecto a sus efectos sobre las cuerdas vocales, se ha explicado que solo bastarían
tres episodios por semana para provocar cambios histológicos (104), mientras que en otras
investigaciones se ha observado que con dos semanas de exposición ya se desencadenan
respuestas en forma de eritema, dilataciones vasculares, edema, entre otros (105,106).
Cuando las cuerdas vocales se exponen a los contenidos del reflujo, uno de los pri-
meros cambios que se suelen observar es la deshidratación superficial (107). Se cree que si la
pepsina toca la barrera mucosa, desregula la expresión genética de las mucinas, reduciendo
así, su tamaño y funcionalidad (108). Otras investigaciones han indicado que el transporte
de agua e iones, hacia y desde las cuerdas vocales, también se vería afectado con el contenido
ácido del reflujo (109).
También se ha reportado la presencia de moléculas proinflamatorias en la matriz
extracelular, como consecuencia a la destrucción de elastina, colágeno y ácido hialurónico
(110). Con la afectación de esta última molécula, la viscosidad y rigidez del tejido aumenta;
mientras que con la pérdida de colágeno, se produce mayor dificultad para producir y sostener
sonidos agudos (111).
A nivel epitelial, se ha observado que el ácido y la pepsina comprometen su integri-
dad, generan descamación y estratificación inadecuada en el momento de su recuperación
(72). Paralelamente, también afectaría a la adherencia entre sus células, haciéndolo cada vez
más vulnerable a nuevos episodios de reflujo o a los efectos de otro tipo de agente injurioso
(39). Por otro lado, igualmente se han visto otras modificaciones que afectan su capacidad
defensiva (112); dentro de estas destacan: aumento de la vía paracelular, obliteración de sus
microvellosidades y reducido número de proteínas comunicantes (113).
Con el tiempo estos cambios predisponen a lesiones específicas, las que nacen de la baja
resistencia de las uniones celulares y de la pobre sujeción del epitelio a la membrana basal (72).
Esto lleva a que el RFL sea un factor de riesgo para algunas situaciones especiales,
como la aparición de engrosamientos epiteliales (114), ulceraciones (115) y leucoplasias (116).
Adicionalmente, se ha indicado que está involucrado en la génesis de pólipos (117), edema
82
La carga vocal
de Reinke (118) y úlceras de contacto (119).

Cuando los casos de RFL son crónicos o severos, se ha explicado que existe la posibi-
lidad de generar hiperactividad del músculo tiroaritenoideo. Esto se debería a la inflamación
y cambios histológicos que tiene el epitelio de las cuerdas vocales, que lo dejan en desventaja
para enfrentar el proceso oscilatorio con normalidad (120). Específicamente, la voz pierde
flexibilidad y necesitará de compensaciones supraglóticas para satisfacer las demandas fona-
torias requeridas (110). Se ha descrito que uno de los músculos implicados en esta adaptación
es el tirohioideo (121), el que además favorecería la aparición de acortamiento anteroposterior
(122). No obstante, también se ha indicado la hiperactividad de los constrictores inferiores
de la faringe (123).
c. Irritantes externos
En esta categoría cae el cigarro, drogas inhaladas y contaminantes varios que provienen
del medio ambiente (39). Sus efectos sobre las barreras que presentan las cuerdas vocales son
variados. En el caso de irritantes como el monóxido de carbono, se ha descrito la disminu-
ción de la capa de mucosidad y la aparición de deshidratación superficial. Mientras que otros,
como el dióxido de nitrógeno, serían capaz de generar inflamación en la cubierta cordal (124).
Se ha estudiado que una exposición de cinco horas continuas a nanotubos de carbono
es incapaz de causar perjuicios en el epitelio cordal. Esto se explicaría porque las mismas
barreras defensivas impedirían el daño a corto plazo (125). Cuando estas se encuentran mer-
madas, ya sea por deshidratación o RFL, los efectos de los irritantes externos podrían llegar
a ser más fuertes o nocivos (92).
Cuando las exposiciones son prolongadas, los efectos son generalmente perjudiciales
(126). En dos grupos de ratas que estuvieron inhalando carbonato de calcio por 20 minutos
al día −uno por 30 y el otro por 90 días−, se observó la aparición de edema y congestión
vascular para el grupo de 30 días, y acumulación de mucosidades y descamación del epitelio
para aquellas que se expusieron por 90 días (127). También se ha indicado que la evolución del
edema por exposición a irritantes externos incluye tres etapas: a. superficial sin obstrucción
del lumen glótico, b. extenso y que se propaga hacia la región posterior de las cuerdas vocales,
c. masivo y que afecta toda la longitud cordal, provocando un disminuido lumen glótico (128).
Esta línea evolutiva explicaría el principal cambio acústico de quienes se exponen a irritantes
externos –el descenso de la frecuencia fundamental– (129).
Se ha reconocido que el principal agente irritante externo es el cigarro. Esto es fun-
damentalmente por la alta cantidad de elementos tóxicos que tiene −62 de ellos han sido
reconocidos como cancerígenos− (130). Se desconoce con exactitud el momento en que
las cuerdas vocales comienzan a sufrir cambios gracias al cigarro, aunque se ha visto que un
consumo de dos cigarros diarios durante un año ya es suficiente para producir modificaciones
acústicas que denotan inflamación y daños epiteliales (131).
La exposición al humo del cigarro en cortos períodos de tiempo −4 horas aproxima-
damente−, sería incapaz de vulnerar las barreras de las cuerdas vocales (132). No obstante,
83
cuando el consumo es limitado en el día −20 minutos diarios−, pero se mantiene en el tiempo
−90 días−, se han observado disturbios en los estratos epiteliales y signos de hiperplasia (133).
En otro estudio de similares características, se evidenciaron falencias en las proteínas comu-
nicantes y en la vía paracelular (134). Gracias a esto, las cuerdas vocales oscilan con menor
protección y estabilidad para enfrentar las fuerzas mecánicas que ofrece la demanda vocal (39).
Uno de los primeros cambios que se describen por el consumo del cigarro es la hiper-
secreción de moco (129). Esto nacería como respuesta de los mediadores inflamatorios al
daño que está recibiendo el epitelio y se mantendría hasta por sobre el día 28 post cesación
del cigarro (135).
Este aumento de mucosidad se traduce en incremento de la viscosidad, la cual además
de deshidratar superficialmente las cuerdas vocales, se acompaña de sensación de cuerpo ex-
traño y de constante tos o carraspeo, lo que muchas veces colabora en acrecentar la irritación
e inflamación (136).
Con el tiempo, las agresiones producidas por la nicotina y el calor del humo inhalado
producen respuestas defensivas como la queratosis (137). Con su aparición, la cubierta cordal
oscila con mayor rigidez y puede fallar en tareas que requieran flexibilidad (39). Por otro lado,
el estrés oxidativo producido por el consumo de cigarro, e inclusive por la polución ambien-
tal, lleva a que las cuerdas vocales se defiendan (127,138). Esto incita a que los fibroblastos
ubicados en la lámina propia induzcan a la producción de macrófagos, los cuales tendrían el
potencial para cambiar el especial ambiente que requieren las cuerdas vocales para su óptima
oscilación (127,139).
También se ha indicado que la nicotina que poseen los cigarros participa directa-
mente en la regulación de la angiogénesis, formando capilares con mayor permeabilidad y
propensión al daño por estrés mecánico (128). Estos cambios han generado que el consumo
de cigarro sea considerado como factor de riesgo para el edema de Reinke y para pólipos de
tipo angiomatoso (140).
II. Resistencia laríngea

Se refiere a la capacidad que tiene la estructura vocal para soportar el estrés mecánico
sin mostrar signos de insuficiencia (3).
Si la resistencia laríngea es inadecuada se habla de insuficiencia glótica. En general,
este concepto se acuña cuando las cuerdas vocales presentan problemas o son incapaces de
generar una adecuada conversión de la energía aerodinámica en acústica (141). Su etiología
proviene de daños estructurales del cuerpo, cubierta o ambos, y su expresión manifiesta
múltiples desbalances biomecánicos durante la oscilación cordal (142,143).
Adicionalmente, también se ha explicado que la falta de entrenamiento muscular es
otra razón que indica baja resistencia laríngea (89). Algunos sujetos vocalmente entrenados
pueden mantener emisiones de entre 90-100 dB. sin problemas, mientras que para otros este
puede ser un hecho improbable. Esta facilidad muscular que tienen las cuerdas vocales para
resistir cargas sin presentar signos de insuficiencia suele estar vinculada con su capacidad de
84
Queratosis, displasia,
engrosamientos epiteliales
o ulceraciones Reducción en el espesor de
la capa de mucosidad
Efectos similares a la
deshidratación
Destrucción de elastina,
colágeno y
ácido hialurónico
Hiperactividad
de músculo TA
Edema, eritema, dilatacio-
nes vasculares, etc.
Expansión de vía paracelular,

obliteración de microvellosida-
des epiteliales y cae número
de proteínas comunicantes
Menor protección para
enfrentar el estrés
Figura 9. Cambios estructurales y biomecánicos generados por los irritantes internos.

mecánico
Decamación o estratificación
inadecuada
85
La carga vocal
86
Inflamación
Hipersecreción de moco,
irritación, eritema, edema y
congestión vascular
Efectos biomecánicos similares

a la deshidratación
Reducción en el espesor de
la capa de mucosidad
Decamación del tejido,

signos de hiperplasia y que-
ratosis
Mayor rigidez
(baja la viscoelasticidad)
Aparición de macrófagos
Disminución en la cantidad de
proteínas comunicantes y ensan-
chamiento en la vía paracelular Menor protección para enfren-
tar el estrés mecánico
Figura 10. Principales cambios estructurales y biomecánicos generados por los irritantes externos.
Vasos con mayor permeabilidad
La carga vocal
trabajo (3). De esta forma, se ha planteado que a mayor capacidad, más energía podrán tolerar
las cuerdas vocales (144).
En las laringes insuficientes es común encontrar una cuerda vocal más corta que la otra
(145), aritenoides que cruzan la línea media (146), desbalances en la verticalidad cordal (147),
asimetrías en registro modal o falsete (148), aparición de ventrículo laríngeo más espacioso
(149) (figura 11), daños estructurales en la cubierta (150), entre otros. Generalmente estas
variaciones no son explícitas en exámenes de poca resolución y suelen aparecer en procedi-
mientos que incluyen mejor calidad de imagen (151).
La respuesta más frecuente de una estructura insuficiente o que es incapaz de soportar
la carga que le solicita el medio, es el comportamiento hiperfuncional o en forma de disfonía
musculotensional; la cual aparece como compensación o adaptación a su incapacidad (152)
(figura 12).
En algunos casos la voz de una laringe insuficiente ya es disfónica y en otras situacio-
nes expresa incapacidad para ejecutar altas intensidades, tareas de flexibilidad vocal o para
mantener la emisión por largos períodos de tiempo (153), mientras que en otros sujetos co-
existe con frecuencia la aparición de síntomas físicos del tracto vocal (154). Algunos autores,
tratando de establecer criterios diagnósticos, indican que las intensidades por sobre 70 dB.
(155) o el uso vocal por cerca de 45 minutos (156) ya son causantes de sintomatología en
laringes muscularmente insuficientes.
Esto da a entender que la carga necesaria para producir signos y síntomas en un
ambiente insuficiente abarca tareas que incluyen a las comunes para la vida cotidiana (153).
Algunos pacientes se quejan de dificultad para hablar más fuerte o más agudo, otros indican
que su voz se quiebra con facilidad, mientras que otros se quejarán de esfuerzo y dolor, entre
otros. De esta forma, mientras una laringe normal puede arrojar síntomas cuando se expone
a sobrecargas, aquellas con baja resistencia lo harán en tareas que, para el común de la gente,
son tomadas como cargas homeostáticas o fisiológicas.
Esto se puede complementar con una prueba realizada por el autor, en la que se pudo
observar como aquellos sujetos con signos estroboscópicos de alteración del cuerpo de las
cuerdas vocales, presentaron síntomas de fatiga antes de los 20 primeros minutos de lectura
a 70-80 dB. Dentro de los síntomas observados, la odinofonía fue el más frecuente. En otra
experiencia, esta vez en una paciente con atrofia de cuerda vocal, también se pudo evidenciar
la presencia de compensaciones supraglóticas para lograr más intensidad (figura 13). Subje-
tivamente, ella refirió esfuerzo para producir la voz y tensión que viajaba hacia la mandíbula
y base de la lengua.
La demanda vocal es el principal predictor de insuficiencia glótica (3). Mientras mayor
sea la carga ejercida sobre la laringe, mejor debe ser su condición estructural (157). Esto se
aplica inclusive para laringes normales y explica porque muchos sujetos, con alteraciones
estructurales leves o moderadas o con cuerdas vocales poco condicionadas, no se quejan
de problemas vocales en su vida diaria; pero sí lo hacen cuando son sometidos a cargas de
trabajo más grandes.
87
Figura 11. En A, se observa que la cuerda vocal derecha (flecha negra) es más corta que la izquierda (signo de
falta de tensión). En B, se observa el cruce de los aritenoides. Las líneas verticales negras indican el desbalance
entre la línea media de las cuerdas vocales y de los aritenoides. En C, se observa el ventrículo espacioso en ambas
cuerdas (signo de atrofia).
Figura 12. En A, se observa una compresión medial en registro loft de una paciente con sulcus vocalis.
En B, se evidencia la compresión medial unilateral de un paciente con paresia de cuerda vocal izquierda.
En C, se observa el acortamiento anteroposterior en registro modal en una paciente con síndrome de hiperlaxitud
articular.
Figura 13. En A, se observa ventrículo espacioso –signo de atrofia de cuerda vocal–. A medida se solicita aumento
de intensidad (B y C) aparecen las bandas ventriculares como forma de compensación a la baja resistencia ofrecida
por las cuerdas vocales.
88
La carga vocal
Estados que afectan a la resistencia laríngea y que provienen de alte-

raciones de la cubierta de las cuerdas vocales
Se trata de entidades transitorias o permanentes que afectan la estructura de la cubierta
cordal y, debido a esto, favorecen su desbalance biomecánico durante la oscilación. Dentro
de este grupo destacan las alteraciones o lesiones estructurales mínimas y enfermedades
respiratorias de la vía aérea superior
1. Lesiones estructurales mínimas
Corresponden a un grupo de pequeñas anormalidades anatómicas que afectan a la

arquitectura histológica de la mucosa cordal, y que suelen generar interferencias en su bio-
mecánica (142). Con frecuencia se suele agrupar en esta categoría al sulcus vocalis, quiste
epidermoide, puente mucoso, microsinequia y vasculodisginesia (158).
Su etiología aún permanece en controversia. Se ha estimado que pueden ser congénitas
(159) o adquiridas (160). Para el primer caso, la causa proviene de un defecto originado en el
cuarto y sexto arco branquial (161), mientras que en la segunda situación los cambios histo-
lógicos, generados por inflamaciones crónicas, pueden afectar la cubierta cordal y provocar
lesiones como sulcus (110). A pesar de lo anterior, la calidad vocal en sujetos que las portan
es generalmente mala –ronca, áspera, etc. –, desde el nacimiento (161).
Cuando la estructura que sufre alguna de estas alteraciones se expone a distintos tipos
de fuerzas mecánicas, tiene mayor predisposición a sufrir daños funcionales (162). Múltiples
teorías han explicado esta situación:
- Cuando la lesión es unilateral, el estrés generado en la cuerda contraria crea una
fuerza de cizalla extra, que termina en una injuria reactiva con hiperplasia de la
cubierta cordal (35).
- Los cambios estructurales, propios de estas lesiones, se traducen en una mayor
predisposición de las cuerdas vocales a oscilar de manera errónea. Estas anoma-
lías vibratorias se manifiestan, por ejemplo, en forma de asimetrías que favorecen
los golpes en zonas específicas y benefician el nacimiento de injurias de origen
mecánico (142). En este caso, se ha indicado que el trauma generado por lesiones
rígidas −quistes o sulcus−, facilitan la aparición de pólipos (157), nódulos (163) o
inclusive, edema de Reinke (164).
- El trauma repetitivo sobre una estructura débil −como en el caso de un sulcus− co-
lapsa al epitelio y separa la lesión de la lámina propia. Esto favorecería la aparición de
respuestas inflamatorias que promueven la formación de masas unilaterales (165).
- En otros casos, como en las microsinequias, la porción membranosa de las cuerdas
vocales se restringe y reduce, lo que favorece el impacto vibratorio bilateral en un
punto preciso y específico (166).
La cantidad de evidencia que explica la relación entre las alteraciones estructurales
mínimas y las lesiones funcionales es importante y se complementa con lo observado en la
89
clínica. Sin embargo, también se debe considerar que con la presencia de estas anomalías
aumenta la sensación de esfuerzo (167) –sobre todo en tareas de flexibilidad vocal–, lo que
favorece la aparición de configuraciones supraglóticas (168) y de entidades que se describen
como propias de la fatiga perilaríngea (169).
2. Enfermedades respiratorias de la vía aérea superior
Corresponden a un grupo de patologías altamente frecuentes y que incluyen al resfriado

común, faringitis, amigdalitis, sinusitis, rinitis, epiglotitis y traqueítis (170). Se suelen causar
principalmente por virus o bacterias y en algunos casos, como en las rinitis, por otros factores
como alérgenos inhalados (171).
Una de las respuestas laríngeas más frecuentes a estos desórdenes es la inflamación local
(80). En la mayoría de los casos, esta se acompaña de disfonía con características de ronquera
(172). Cuando la enfermedad no afecta inicialmente a la laringe y genera descarga posterior,
es posible que el moco que cae contenga un alto contenido de mediadores de inflamación,
los que pueden llegar a afectar a la mucosa cordal (173).
El proceso de inflamación en las cuerdas vocales trae consigo una serie de cambios, que
predispone a la estructura para sufrir algún tipo de trastorno secundario (81). De todas estas
modificaciones, la más notoria es la presencia de edema irregular en la cubierta cordal (124),
el cual se acompaña de eritema y de moco más espeso (81) (figura 14). Este último hallazgo
aumenta la viscosidad de la cubierta y la
acerca a un estado de deshidratación su-
perficial (80). La acumulación de muco-
sidad y la sensación de cuerpo extraño
conducen al carraspeo o a la tos para su
eliminación. Estas reacciones –cuando
son sonoras–, aumentan el riesgo bio-
mecánico sobre el epitelio cordal (174).
Con la inflamación, la fragilidad Figura 14. A la izquierda se observan las cuerdas vocales de
de los capilares de la cubierta cordal una paciente afectada por una laringitis aguda y a la derecha,
aumenta y el riesgo de sufrir trastornos la misma estructura una vez superado el proceso. La flecha
superior indica la presencia de edema y la inferior, de eritema.
por su vulneración también (175).
Cuando la necesidad de fonar es
obligatoria, el sonido se tiende a realizar con mayor presión subglótica (176) y, por consiguiente,
más esfuerzo muscular para vencer los cambios estructurales que ofrecen estas enfermedades
(177). Este comportamiento da paso a la cronicidad del proceso y trae con ello cambios de
mayor cuantía y complejidad (124,178). La resultante suele ser la aparición de una disfonía
que se mantiene por más tiempo del que dura la enfermedad, conocida como “ronquera
por habituación” (179). En este caso, la agravación del cuadro se debe al desorden muscular
compensatorio que sucede en la laringe (180).
90
La carga vocal

raciones del cuerpo de las cuerdas vocales
Se trata de entidades que afectan la eficiencia contráctil del músculo tiroaritenoideo
y, debido a esto, promueven la aparición de desbalances biomecánicos durante la oscilación.
Cuando la falencia es muscular, es común encontrar fatigabilidad acelerada, falta de intensidad,
reducido rango de frecuencias, quiebres tonales hacia el falsete, entre otros (3).
Las condiciones que afectan principalmente a la estructura y mecánica muscular de las
cuerdas vocales, son aquellos estados que se expresan en forma de atrofia, ya sea inducidos
por desórdenes sistémicos, cuadros temporales, edad, entre otros.
1. Atrofia de cuerda vocal
El concepto de atrofia cordal aún se mantiene poco comprendido y se ha desarrollado

escasamente en la literatura vocal. Su definición va orientada a la reducción del volumen de
una o ambas cuerdas vocales, debido a la pérdida de masa muscular, mucosa e inclusive liga-
mentosa (89). En base a esto, se ha descrito que pueden existir atrofias cordales de distintas
etiologías: musculares, de la lámina propia y del epitelio (181).
Los síntomas de las atrofias son variados y dependen de la región que afecten. Se ha
planteado que cuando predomina la falencia muscular, incluyen escasa intensidad vocal, voz
soplada o débil, dificultad para alcanzar tonos graves y agudos en registro modal, y esfuerzo
vocal como compensación para lograr estas tareas (182).
Las cuerdas vocales muscularmente atróficas se caracterizan por ser delgadas o con
poco desarrollo (183), con ventrículos espaciosos (184,185) o procesos vocales prominentes
(182); mientras que en su funcionalidad se puede observar –en registro modal–, irregularidad,
asimetría y fase abierta aumentada (186).
Cuando la estructura que sufre este tipo de disfunciones se expone a diversas fuerzas
mecánicas, tiene mayor predisposición a sufrir daños funcionales (162). Múltiples teorías han
explicado esta situación:
- Cuando el cuerpo de la cuerda vocal es débil, se generan desbalances biomecánicos
que se expresan en forma de asimetría vibratoria en registro modal, o en tareas
donde se le solicite mayor activación (148). Este fallo conduce a la alteración pos-
tural de las cuerdas vocales, la que favorece a que se choquen en puntos específicos
durante la vibración (143).
- También se ha explicado que la oscilación cordal asimétrica −por debilidad de uno
de los músculos tiroaritenoideos−, se tiende a acompañar de esfuerzo laríngeo
predominante hacia un lado (187). Esto aumenta la cizalla sobre una cuerda vocal
hasta llegar al daño microvascular. Si este escenario se mantiene, las fuerzas me-
cánicas desiguales favorecerán la aparición de pódulos o pseudoquistes (188). En
caso que las barreras naturales sean vulneradas por irritantes internos o externos,
se pueden expresar con mayor facilidad pólipos de cuerda vocal (189).
91
- Otra investigación ha indicado que la debilidad en el cuerpo de las cuerdas vocales

genera defectos de cierre a nivel ventrodorsal –hiato en reloj de arena– (190). Con
esto, el impacto de la oscilación se acumulará en la región central de las cuerdas
vocales y dará como resultado adaptaciones que se conocen como nódulos (191).
Adicionalmente, se ha estimado que con este tipo de disfunciones existe mayor pre-
disposición a sufrir de síntomas físicos del tracto vocal (154). Esto se debería a que la falencia
muscular se expresa generalmente con aumento de esfuerzo laríngeo, el que conduciría a
compensaciones que favorecen la fatiga perilaríngea (169,192).
La causa más común de atrofia es el paso de la edad (193), mientras que también se ha
observado en parálisis y paresias cordales, y en otras enfermedades neurológicas –todas cuando
se sufren por larga data− (194), hiperlaxitud articular (195), fibromialgia y deprivación del
sueño. Adicionalmente, se suele manifestar en aquellas personas con escaso uso vocal diario –ya
sea por timidez, por un medio social poco estimulante u otros aspectos psicosociales (196)–.
1.1 Paresias y parálisis de cuerda vocal
El término paresia indica debilidad (197). Se usa para describir la actividad de un nervio
que está parcialmente lesionado y que funciona de la misma forma (124). Clínicamente se
define como un cuadro de hipomovilidad y, por consiguiente, de insuficiencia glótica (198).
Las paresias pueden afectar a cualquiera de las dos ramas del nervio vago. Distintas
revisiones han intentado revelar sus causas. Se ha indicado que la más frecuente es la neuritis
viral –posterior a resfrío común– (199). Sin embargo, otras investigaciones han mencionado
que su etiología más frecuente es de origen idiopático (200,201).
Sus síntomas son variados, pero impresiona la rápida fatigabilidad ante cargas conver-
sacionales y las respuestas físicas del tracto vocal, como el dolor (202). A pesar de lo anterior,
se ha estimado que cada paresia se acompaña de síntomas específicos. De esta forma, si la
paresia afecta al recurrente, el sujeto tendrá fatiga temprana, disminuida intensidad, esfuerzo
para fonar, falta de rango tonal e incomodidades físicas del tracto vocal durante la fonación
(203). En caso que la paresia afectase al laríngeo superior, los principales síntomas serían
ronquera y pérdida de la extensión tonal y flexibilidad laríngea (204).
Con respecto a sus signos laringoscópicos, se estima que el acortamiento, delgadez y
el arqueamiento de una o ambas cuerdas vocales, son aspectos de alta significación (145). No
obstante, se ha descrito a la asimetría vibratoria en registro modal como uno de los signos
más claros para reconocerlas (148). De esta forma, se sugiere que en sujetos que presenten
asimetría en registro modal y síntomas de insuficiencia glótica, se recomiende la realización
de una electromiografía laríngea (205).
Otros signos laringoscópicos de alta frecuencia incluyen: aparición de una banda ven-
tricular en fonación −como respuesta compensatoria a la insuficiencia que existe en la cuerda
vocal parética (202) –, y aperiodicidad –que indica flaccidez de la cuerda vocal afectada (89) –.
Al ser la asimetría uno de sus principales signos, se suelen describir puntos de colisión
de mayor preferencia durante la vibración. Esto ha llevado a que su presencia se asocie como
92
La carga vocal
factor predisponente para nódulos (190), pólipos (206), edema de Reinke y pseudoquistes
(201).
Las parálisis de cuerda vocal se definen como inmovilizaciones de una o ambas cuer-
das vocales por causa neural o mecánica (207). Este daño se puede dar en cualquier parte
del recorrido del nervio vago, es decir, desde el bulbo raquídeo hasta el arco aórtico (185).
Dependiendo del grado de severidad del desorden será la respuesta que tenga la es-
tructura, de este modo, es común encontrar disfonías musculotensionales (de distinta cuantía)
compensando el fallo biomecánico de las cuerdas vocales (154).
Es importante mencionar que la atrofia en ambos cuadros suele ser cuando expresan
cronicidad. Sin embargo, en estados agudos la debilidad se debería a la falta de inervación de
las unidades motoras (208). En otras palabras, la cantidad de fibras musculares a inervar es
superior a las fibras nerviosas disponibles (209).
1.2 Otras enfermedades neurológicas
En esta categoría se agrupan una serie de trastornos que incluyen a la enfermedad de

Parkinson, ELA, síndrome de Guillain-Barré, accidentes vasculares encefálicos, miastenia
gravis, parálisis pseudobulbar, entre otras.
Generalmente, este tipo de desórdenes afectan al grado de activación muscular existente
en la cuerda vocal (210). Se ha evidenciado que su principal secuela es la parálisis o paresia
cordal –principalmente unilateral– (211,212). Adicionalmente a esto, las respuestas respira-
torias, articulatorias o resonanciales que se requieran según demanda vocal, se pueden ver
afectadas si existe compromiso muscular respiratorio o del tracto vocal (213).
1.3 Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III o de hiperlaxitud articular (SHA)
La hiperlaxitud articular corresponde a la movilidad excesiva de las articulaciones y se

acompaña de una serie de síntomas, los que incluyen dolores musculoesqueléticos, facilidad
a lesiones como tendinopatías, luxaciones, entre otras (214). Su causa es principalmente
idiopática y está dada por una mutación en la síntesis de colágeno tipo I (215,216).
Su relación con la función vocal ha sido poco estudiada, aunque se ha observado que
cerca de un 40% de los sujetos que la sufren pueden llegar a tener síntomas de debilidad en
el cuerpo de la cuerda vocal (217). Esta debilidad se expresaría en términos de atrofia (195).
Estos hallazgos hacen del paciente con hiperlaxitud articular un sujeto susceptible a presentar
rápida fatiga vocal en situaciones socialmente comunes, como exposiciones, conversaciones
en espacios públicos, entre otras (151).
La razón de la debilidad muscular en este síndrome aún se desconoce. A pesar de
esto, se ha indicado que la poca propiocepción del músculo favorecería su escaso desarrollo
(218). De esta forma, es posible que la debilidad muscular de las cuerdas vocales sea solo la
expresión de un cuadro que incluya falta de fuerza de otros músculos, como los espiratorios.
93
1.4 Fibromialgia
La fibromialgia es principalmente un trastorno donde prima la sintomatología dolorosa.

Poco se ha estudiado sobre su relación con la estructura y función vocal. Se ha observado
que quienes la sufren pueden desarrollar bajos niveles de presión subglótica, debido al escaso
aporte muscular espiratorio (219).
No obstante, gracias a la relación existente entre la hiperlaxitud y este cuadro, es proba-
ble que también se puedan observar cuerdas vocales con signos de atrofia o comportamientos
compensatorios a la falta de balance muscular (220).
Paralelamente, la naturaleza de esta alteración hace pensar en la posibilidad de coexis-
tencia con el síndrome miofascial laríngeo. De este modo, la respuesta dolorosa durante la
fonación puede ser frecuente, y podría estar asociada a la presencia de trigger o tender points
en zonas cercanas a la laringe (221). Esto último se ha observado en músculos inframandi-
bulares tales como el digástrico anterior (222).
1.5 Deprivación del sueño
En la función vocal, los efectos que tiene la deprivación del sueño han sido pobremente
estudiados. Se cree que estos están relacionados con aspectos cognitivos que afectarían princi-
palmente a quienes requieren de ajustes técnicos rápidos y precisos, como los cantantes líricos
(223). Bajo esta misma línea, también se ha indicado que la carencia de sueño favorecería la
aparición de fatiga central (224).
Se ha teorizado sobre una presunta relación que existe entre la actividad del cuerpo
cordal y las horas de sueño (225). Algunas investigaciones corroboran esta idea. Se ha indicado
que cuando la deprivación es de 24 horas, el brillo de la voz decae y aumenta la fatigabilidad; lo
que ha sido vinculado directamente a la menor activación muscular (226). También se ha visto
la aparición de ronquera con mayor facilidad en sujetos que presentan menos horas de sueño.
Esto ha sido atribuido a la inhabilidad del músculo vocal para mantener la tensión durante la
emisión (227). En otras regiones del cuerpo, esta falencia contráctil ha sido relacionada con
la reducción del contenido de glucógeno secundaria a la carencia de sueño (228).
Con la deprivación del sueño, se afectaría el balance entre la síntesis y degradación
de proteínas, y esto con el tiempo, llevaría a la degeneración del tejido muscular (229). Algo
similar se ha podido ver en ratas que estuvieron 96 horas sin dormir. En ellas se pudo observar
signos de atrofia del músculo tibial anterior, secundarios a desbalances hormonales inducidos
por la falta de sueño (230).
1.6 Edad
Con el paso de los años la laringe y las cuerdas vocales van cambiando su disposición
musculoesquelética. En algunos textos relacionados con el entrenamiento de la voz se mencio-
na que su estabilidad estructural se adquiere post pubertad y se puede mantener, dependiendo
94
La carga vocal
de su cuidado y manejo, hasta edades avanzadas (231).

Es conocido que el cuerpo humano alcanza un peak natural de desarrollo muscular
entre los 20 y 30 años y, posteriormente, comienza un progresivo descenso. Sin embargo, los
efectos de este en la función vocal son más notorios por sobre los 50 años (232).
Estos cambios estructurales no solo afectan a secciones específicas de las cuerdas
vocales, sino que pueden llegar a comprometer su estructura global:
- A nivel epitelial se ha observado una notoria reducción en la densidad celular y en
su función protectora (233).
- En la lámina propia destaca la disminución de su capa superficial producto a la
reducción en su contenido de glicosaminoglicanos −como el ácido hialurónico−
(234-236). También se ha observado sobre acumulación de colágeno, el cual crece
desde su estrato profundo hacia el superficial y genera que las cuerdas vocales
pierdan su cualidad de oscilador estructurado en capas (236,237). Modificaciones
como estas repercuten directamente sobre la biomecánica de la cubierta cordal,
aumentando su grado de rigidez (193).
- A nivel muscular, se ha observado disminución por sobre el 20% de las fibras tipo I
del músculo tiroaritenoideo y tendencia a la hipertrofia compensatoria de las fibras
restantes (238). También se ha indicado reducción del componente mielínico del
nervio laríngeo superior y recurrente (239). Adicionalmente, se ha visto deterioro
de las uniones neuromusculares del tiroaritenoideo, cricoaritenoideo posterior y
cricotiroideo (240).
Todos estos cambios son parte del proceso de atrofia progresiva que se produce con el
paso de la edad (241). Su principal característica es la pérdida paulatina de la capacidad vocal,
la que provoca que las cargas que antes eran inocuas se conviertan en generadoras de fatiga
vocal y esfuerzo compensatorio (242).
Algunos autores han indicado que los cambios epiteliales y de la lámina propia pre-
disponen a la estructura a sufrir lesiones con cierta predilección; como pólipos y edema de
Reinke (243).
Figura 15. Cuerdas vocales de una paciente de 78 años con signos de compensación supraglótica (flecha lateral)
y de debilidad muscular en oscilación –diferencia en el plano vertical– (flecha central).
95

raciones de la cubierta y cuerpo de las cuerdas vocales
Se trata de entidades transitorias o permanentes que afectan la estructura de la cubierta
y cuerpo de las cuerdas vocales y, debido a esto, favorecen su desbalance biomecánico durante
la oscilación. En este grupo destacan los desórdenes del tejido conectivo, las enfermedades
de la vía respiratoria inferior, alteraciones hormonales, virus de inmunodeficiencia humana
y aquellos estados relacionados con la alimentación.
1. Desórdenes del tejido conectivo
Corresponden a un grupo de alteraciones adquiridas, que resultan de una persistente

inflamación de origen autoinmune. Tienden a la cronicidad y a provocar daños estructurales
y funcionales de variada cuantía. Acá se encuentran principalmente: artritis reumatoide, lupus
eritematoso, dermatomiositis, esclerodermia y síndrome de Sjögren (244).
En la mayoría de estos desórdenes se generan anticuerpos que pueden atacar a cualquier
órgano del cuerpo y que, según su naturaleza, conducen a una serie de síntomas (245). En
lo que respecta a la voz, el principal foco de daño se encuentra en la cubierta de las cuerdas
vocales (210). Sin embargo, cada uno de ellos funciona de manera específica y, por ende, su
nocividad en la estructura vocal dependerá de la expresión que adquieran.
- En la artritis reumatoidea se ha explicado que pueden existir manifestaciones en
la movilidad, estabilidad y morfología de las articulaciones cricoaritenoideas y
cricotiroideas (246). Estas se expresan en forma de inflamación, deformación y
hasta anquilosis (247). Con la sumatoria entre la inflamación de la cubierta cordal
y el estrés mecánico, suelen aparecer depósitos edematosos y submucosos en su
tercio medio, conocidos como nódulos reumatoideos (248). Generalmente, los
cambios existentes en la laringe por artritis reumatoide obedecen al momento en
que se encuentra la enfermedad. Se ha descrito que en períodos activos la mucosa
cordal se inflama y tiene signos de eritema, mientras que en etapas crónicas el daño
se traduce en anquilosis y deformación de la articulación cricoaritenoidea (249).
- El síndrome de Sjögren se caracteriza por la disminución de las secreciones de
las glándulas exocrinas. En la función vocal suele generar sequedad de la mucosa
laríngea y cordal (250). De este modo, se trata de un cuadro donde el paciente
presentará una estructura constantemente deshidratada (251). En estos pacientes
se ha observado propensión a sufrir lesiones gracias al desbalance aerodinámico
producido por la sequedad de la mucosa cordal (86). Si las fuerzas mecánicas se
expresan en forma de sobrecarga, el proceso inflamatorio de la laringe favorecerá
la aparición de cuadros de afonía (247).
- En el lupus los cambios en la estructura laríngea y cordal se relacionan con tras-
tornos de cuerpo o cubierta (247), siendo de mayor frecuencia los que afectan a
esta última (252). A nivel de cuerpo se han observado paresias y parálisis (253).
96
La carga vocal
Esto se debería principalmente a neuropatías que aquejan al recurrente (254). De-

pendiendo del grado de afectación del nervio, los síntomas se expresarán desde la
rápida fatigabilidad hasta la afonía (255). A nivel de cubierta existe engrosamiento
e inflamación de su mucosa y hematomas submucosos. Estos se deberían a la
infiltración de complejos inmunes (254). En este caso, el estrés mecánico podrá
vulnerar con facilidad el tejido y producirá daños por labilidad capilar (247).
- La relación entre la esclerodermia y la estructura y función vocal ha sido escasamen-
te documentada. Se ha observado una notoria dilatación de los vasos sanguíneos
con presencia de nódulos propios de estos desórdenes (247).
En este tipo de trastornos se expresa con frecuencia una conformación especial que
se denomina nódulos de bamboo (256). Su incidencia no es clara, pero se indica que cerca
de un 80 % de los casos de ronquera suele ser ocasionado por ellos (257). Por su aspecto
dan la impresión de quistes mucosos bilaterales o de típicos nódulos (247). Sin embargo,
difieren de ellos porque son lesiones fibrosas y submucosas adheridas al ligamento vocal,
que reducen notoriamente la amplitud de la onda mucosa (258,259). Su aparición se debería
a la predisposición que ofrece la estructura inflamada a la ruptura microvascular (261). Con
esto se acumularían complejos inmunológicos de alto peso molecular, los que favorecerían
sus características fibrosas (258).
Por último, la historia clínica del paciente se acompaña de exámenes que indican la
presencia de factor reumatoideo anormal, anticuerpos de Sjögren, aumento en la velocidad
de sedimentación, entre otros (260).
2. Enfermedades de la vía respiratoria inferior
Incluyen a todas aquellas enfermedades infecciosas que afectan desde la tráquea hasta
los pulmones (262).
Se ha indicado que los cambios cordales que provocan se deben a los medicamentos
que se prescriben para su tratamiento, específicamente al consumo de corticoides inhalados
(263). Con su utilización se provoca irritación química en la cubierta cordal, la que se expresa
mediante la aparición de edema, eritema, granulaciones o leucoplasias (264,265). Con su
acumulación, se puede llegar a afectar el tamaño y volumen del músculo (266). Se desconoce
la dosis exacta de medicamento que produce daño, no obstante, se ha estimado que mientras
más grande es, mayor será el riesgo de perjuicio a las cuerdas vocales (267).
En este tipo de disfunciones también se ha mencionado la aparición de esfuerzo mus-
cular perilaríngeo, el que aparece como compensación a la afectación de la presión pulmonar
y subglótica (268). Esto se ha observado principalmente en tareas que requieren de mayor
intensidad vocal (152).
3. Desórdenes hormonales
En fonoaudiología, es común encontrar bibliografía vinculada con procesos hormona-
97
les propios del ciclo menstrual y la voz. Sin embargo, poco se conoce sobre la relación entre
otras hormonas y la función vocal.
Se ha explicado que cerca de un 50% de quienes sufren de desbalances de hormonas
tiroideas presentan problemas estructurales laríngeos (269,270). En el hipertiroidismo se ha
observado debilidad en el cuerpo de las cuerdas vocales y, por consiguiente, alta fatigabilidad
y esfuerzo fonatorio (271). Mientras que en el caso del hipotiroidismo se ha mencionado
aumento de la viscosidad de la cubierta cordal, debido a la acumulación anómala de mucinas
en el espacio subepitelial (210). En otros casos, se ha indicado edema gracias a la excesiva
aglomeración de ácido hialurónico (271) e inflamación del nervio vago, que se expresa en
términos de paresias o parálisis cordales (272).
También se han observado cambios estructurales vocales con los desbalances de hor-
monas pituitarias –específicamente, hormona del crecimiento– (273). Cuando se expresa en
exceso provoca el engrosamiento de los cartílagos laríngeos, lo que los predispone a sufrir
de dislocaciones o luxaciones aritenoideas (274). Mientras que si su producción es deficiente,
existe mayor frecuencia fundamental y menor tamaño de los órganos resonadores, lo que se
suele traducir en esfuerzo compensatorio para cumplir con los estándares vocales socialmente
establecidos (275).
En la diabetes mellitus también se han indicado cambios laríngeos. Sin embargo, algu-
nos no provienen de la alteración como tal, sino que nacen por el desbalance existente entre
la hiperglicemia y el contenido de electrolitos (274). Uno de estos efectos es la sequedad de
las mucosas que existe en la diabetes de larga data. En otros sujetos, secundario a neuropatía
del nervio vago, puede existir debilidad en el cuerpo cordal y en alguno de los músculos
intrínsecos (273,276).
4. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/Sida)
El sida o síndrome de inmunodeficiencia humana, es otro desorden que suele conlle-

var menoscabo en la estructura vocal. Se ha descrito que este tipo de pacientes puede sufrir
neuropatías que afectan, en forma de parálisis o paresias, al cuerpo de las cuerdas vocales
(277). También se ha indicado la aparición de tuberculosis laríngea, la cual se presenta con
signos de inflamación y de fibrosis de la cubierta cordal, resultando en el incremento de su
viscosidad y falta de onda mucosa (278).
5. Alimentación
Tanto la disminución como la falencia de ciertos nutrientes pueden llegar a afectar la

resistencia laríngea y favorecer la vulneración de las barreras epiteliales (124):
- Se ha observado que la deficiencia de vitamina B12 puede provocar neuropatías
centrales o periféricas, que generan parálisis o paresias cordales (279). En algunos
sujetos se ha observado que el consumo de suplementos de esta vitamina tendría
beneficios en la resistencia laríngea y en el control de la emisión de la voz (280).
98
La carga vocal
- El exceso de vitamina C tiene efectos deshidratantes en la cubierta cordal. Sin em-

bargo, se ha observado que cerca del 80% de las personas son capaces de tolerar
10 gramos de esta vitamina sin sufrir consecuencias (281).
- La vitamina E también tiene efectos sobre las cuerdas vocales. Se ha explicado que
altas cantidades aumentan el riesgo de sufrir hemorragias (225).
- La deficiencia de vitamina A se relaciona directamente con la posibilidad de sufrir
metaplasias en el epitelio cordal (282).
- La carencia de vitamina D y de calcio predisponen a la laringe a sufrir de espasmos,
que dan la impresión de alguna alteración neurológica (283).
- El zinc tiene propiedades que ayudan a promover la recuperación de los tejidos
dañados. Su eficacia en la laringe se ha visto en los granulomas, donde colabora
de manera potente en su manejo y resolución (284).
Los mencionados son solamente algunos estados que pueden llegar a afectar a la estruc-
tura laríngea y que favorecen el daño orgánico o los signos y síntomas de fatiga perilaríngea.
Muchos de estos problemas suelen ser considerados como causantes de disfonías y, por esto,
se omite su relación con la predisposición que ofrecen a la injuria mecánica.
En estas poblaciones es complejo tratar de estandarizar las cargas que generarán sínto-
mas o daños, sin embargo, siempre se debe considerar que la predisposición consiste en ofrecer
resistencias menores a lo normal. De esta forma, es común encontrar sujetos que evidencian
problemas luego de tareas que para la mayoría son consideradas como típicas, como hablar
cuando hay cierto ruido ambiente, exponer en su universidad, lograr sonidos más agudos, etc.
Otros aspectos que afectan a la resistencia y tolerancia a la carga

Existen otras situaciones que se encuentran fuera de las explicadas anteriormente y, de
igual forma, pueden favorecer la injuria perilaríngea o cordal por estrés mecánico. La idea de
excluirlas del listado expuesto surge porque muchas veces su expresión no induce a desorden
claro en el cuerpo o en la cubierta de las cuerdas vocales y, por esto, cobran un valor distinto
cuando se trata de estimarlas como factores que predisponen al daño. Acá se incluye el sexo,
defectos estructurales de la laringe, trastornos resonanciales y el consumo de fármacos. Este
último se convierte en el punto más delicado de los mencionados, ya que −con sus efectos
colaterales−, también vulnera las barreras epiteliales de las cuerdas vocales.
1. Sexo
En múltiples ocasiones se ha indicado que los problemas vocales tienden a afectar

principalmente a la población femenina. Las razones a esto se encuentran, primordialmente,
en su anatomía e histología laríngea y cordal.
La prevalencia de alteraciones funcionales relacionados con el sexo es alta. Se ha es-
timado que cerca del 46% de las personas que asisten a terapia de voz son mujeres adultas,
mientras que el 37% son hombres (285).
99
Tabla 2. Alteraciones locales o sistémicas que deterioran la resistencia laríngea

Alteración o desorden Estructura cordal afectada
Cubierta Cuerpo
• Alteración o lesión estructu- X

ral mínima
• Paresias y parálisis de cuerda X
vocal
• Otras enfermedades neu- X
rológicas (Parkinson, ELA,
síndrome de Guillain-Barré,
accidentes vasculares encefá-
licos, miastenia gravis, paráli-
sis pseudobulbar, entre otras)
• Hiperlaxitud articular X
• Enfermedades respiratorias X
de la vía aérea superior
• Enfermedades respiratorias X X
de la vía aérea inferior
• Desórdenes (inflamación) del X X
tejido conectivo
• Desórdenes hormonales X X
• Virus de inmunodeficiencia X X
humana
• Fibromialgia X
• Deprivación del sueño X
• Cambios propios de la edad X X
• Aspectos relacionados con la X X
alimentacion
Los cambios existentes en la pubertad provocan que el cartílago tiroides de las mujeres
sea cerca de un 20% más pequeño en su distancia anteroposterior. Por esta razón, sus cuerdas
vocales serán un 60% más cortas y emitirán como resultado una frecuencia fundamental pro-
medio más alta (286). Se ha indicado que este incremento favorece la aparición de problemas
de voz debido al aumento de colisiones por segundo (119). Por otro lado, las cuerdas vocales
femeninas son un 20 a 30% más delgadas, teniendo con esto, menor posibilidad de absorción
y amortiguación de las fuerzas mecánicas (286,287).
También se ha encontrado que las cuerdas vocales femeninas requieren de mayor
estrés tensil, en comparación a las masculinas, para producir un mismo tono (288). Se cree
que esto favorecería la aparición de fatiga de la lámina propia cuando las frecuencias que se
deben generar son muy altas. La explicación a esto recae en la organización estructural de la
100
La carga vocal
lámina propia, en especial a su contenido de colágeno y elastina (289).

Durante la menstruación se ha observado leve edema, eritema y debilidad de los
músculos intrínsecos de la laringe (290,291). Esto favorece la aparición de esfuerzo en la fo-
nación. No obstante, se ha explicado que este comportamiento es notorio en aquellas voces
que requieren de mejor calidad acústica (292).
Adicionalmente, se ha visto que la concentración de agua a nivel corporal también
tiende a ser menor en mujeres; lo que repercutiría directamente sobre la viscosidad de la
cubierta cordal (288).
La concentración de ácido hialurónico también se distribuye según el sexo. Algunos
estudios han sugerido que su distribución es mayor en mujeres, razón por la que se absorben
y amortiguan de mejor manera los golpes producidos por la oscilación (293). Sin embargo,
otra investigación ha indicado que son las cuerdas vocales masculinas las que cuentan con su
mayor densidad (288). Se ha planteado que estas diferencias entre investigaciones se debería
principalmente al tipo de muestra que se utiliza (294).
A pesar de todo lo expuesto, la evidencia es incapaz de explicar si los problemas de voz
en mujeres aparecen solamente por tener estas variantes anatómicas y funcionales.
No obstante, la evidencia clínica indica que el sexo es un ingrediente más que beneficia
el daño y que su relevancia debe ir asociada a la presencia de factores de riesgo individuales
y biomecánicos.
2. Defectos estructurales de la laringe
Poco se sabe sobre las variaciones morfoló-

gicas que pueden existir en la laringe. Se ha visto
que al igual que todo el cuerpo humano, la perfecta
simetría no existe. Algunos autores han planteado la
presencia natural de una cuerda vocal más corta que
la otra y de un cartílago más pequeño con respecto
al ipsilateral (295).
Sin embargo, se ha evidenciado que existen
sujetos con el cartílago tiroides desviado o torcido;
lo que favorece el desbalance muscular extrínseco
e intrínseco (296). Se ha indicado que esta variante Figura 16. Laringe y cuerdas vocales de paciente
con asimetría de cartílago tiroides.
predispone a la oscilación asimétrica de las cuerdas
vocales y, además, contribuiría en la aparición con
mayor facilidad de síntomas físicos del tracto vocal (297).
3. Trastornos resonanciales
Se ha estimado que en más de un 30% de la población que sufre alteraciones resonan-

ciales, existe un trastorno de voz de origen funcional asociado (298).
101
Algunos autores han indicado que en fisuras palatinas se busca mayor presión subgló-
tica (como compensación), para mejorar el cierre velofaríngeo (299). En otra investigación
se ha visto que a mayor presión de aire espirado, más grande es la activación del músculo
elevador del velo (300).
De esta forma, la compensación expuesta se convierte en un factor biomecánico de
relevancia para generar injurias en la lámina propia. Esto es básicamente porque mientras más
presión subglótica que acompañe a la emisión, mayor será el estrés de impacto que recibe el
tejido (301). Efecto similar sucedería cuando el sujeto presenta alteraciones auditivas (175).
En otros individuos sin daño estructural, la resonancia puede tener características
nasales claras. La nariz es una cavidad grande e invariable, que es capaz de absorber una im-
portante cantidad de energía. Lo anterior se explica por la simple relación de mientras mayor
tamaño presenta la cavidad, más energía se absorberá (302). Debido a esto, en sujetos con
hipernasalidad, los sonidos emitidos tendrán menor ganancia resonancial que aquellos que
no la presentan. En esta situación, la falta de resonancia muchas veces tiende a compensarse
con aumento de esfuerzo y hasta de intensidad vocal (299).
4. Fármacos
Los fármacos son sustancias químicamente definidas que producen una respuesta
objetivable y replicable en una estructura u organismo vivo. Cuando el fármaco se combina
con otros excipientes para ser estos aprovechados en dosis que faciliten su administración y
absorción, se denominará medicamento (303).
El consumo de medicamentos suele traer reacciones adversas. Se ha estimado que en
Estados Unidos más de 2 millones de pacientes al año las sufren (304). En la función vocal
estas también se dan y son expresadas en forma de labilidad estructural para enfrentar la carga
diaria, generando síntomas o injurias que antes de su empleo no se producían (124).
De esta forma:
- Antihistamínicos, corticoides, diuréticos, antitusivos y antidepresivos, facilitan la
deshidratación superficial y sistémica de las cuerdas vocales (210).
- Los corticoides inhalados pueden contribuir en la atrofia cordal (263).
- Los antidepresivos actúan sobre el sistema nervioso central y producen sedación,
que se expresa en pérdidas de coordinación y hasta de fuerza muscular (210). Esto
último se ha indicado en múltiples textos relacionados con el estudio de la voz,
aunque se ha visto que el consumo de 40 mg diarios de fluoxetina tendría nulos
efectos sobre la actividad muscular (305).
- El uso de antiinflamatorios no esteroidales favorece la dilatación de los vasos san-
guíneos e inhibe la agregación plaquetaria, lo que predispone a la cubierta cordal
al daño vascular en forma de hemorragia (306,307).
Lo anterior es solo una aproximación al mundo de los fármacos y la voz. En la literatura
existen capítulos completos que explican de mejor manera sus efectos vocales, no obstante,
lo fundamental de su presentación en este capítulo, recae en la relación de su consumo con
102
La carga vocal
el cambio estructural secundario para enfrentar y soportar a las fuerzas mecánicas.

La información presentada en este apartado es solo una introducción a un tema com-
plejo. Las actuales clasificaciones de los trastornos de la voz estudian muchas de estas situa-
ciones como patologías propiamente tal. Sin embargo, cuando el contexto es la carga vocal,
se debe pensar en que la estructura por una determinada razón –lesión estructural mínima,
medicamentos, enfermedad sistémica, etc.–, presentará una capacidad específica, individual
e insuficiente para soportar el estrés mecánico al que se enfrenta diariamente.
Factores de riesgo biomecánicos

Corresponden a comportamientos repetitivos, forzosos o estresantes para el sistema
musculoesquelético (20). En el estudio de la función vocal se agrupan dentro de las conductas
de abuso y mal uso vocal.
Históricamente el abuso y mal uso vocal han sido definidos y caracterizados de distintas
formas (tabla 3). Esto ha llevado a que la diferenciación entre ambos comportamientos sea
difusa y poco clara. El abuso vocal es generalmente considerado como excesivo o exagerado
para la estructura involucrada en la fonación (4). Mientras que el mal uso tiende a ser algo
más nebuloso. Ergonómicamente, el mal uso se refiere a lo técnico o a “cómo se ejecuta un
acto motor” (308). Son pocos los autores que en su definición de mal uso vocal incluyen esta
realidad. En el año 1967, Cooper mencionó que estas conductas nacen de la falta de cono-
cimiento técnico sobre el uso de la voz (309). Mientras que en 1999, Andrews indicó que el
uso estresante de los elementos musculoesqueléticos de la laringe, es la forma más común
de mal uso (310).
De este modo, se puede comprender al abuso como algo excesivo, mientras que el mal
uso tendrá relación con la forma en que se ejecuta el sonido. El estudio detallado de ambas
entidades se realizará un poco más adelante en este mismo apartado.
Cuando una estructura predispuesta al daño se enfrenta a factores biomecánicos,
crea susceptibilidad. Generalmente basta la sumatoria de los factores de riesgo individuales
y estos últimos para provocar la lesión (31). Se ha indicado que los estados que vulneran la
resistencia laríngea son los principales causantes de la predisposición (311). Mientras que,
dependiendo del agente que dañe las barreras epiteliales, será el tipo y la forma de la lesión
que se sufra (132,312).
Abuso vocal
Se entiende por abuso vocal a aquellas conductas excesivas e injuriosas, que se sue-
len manifestar con cierres bruscos y forzosos de las cuerdas vocales (13,313). El abuso se
relaciona con el estrés mecánico repetitivo, abrupto o intenso que se produce en el proceso
oscilatorio (119).
A nivel biomecánico se compone de dos comportamientos básicos:
103
Tabla 3. Conductas de abuso y mal uso vocal según distintos autores

Autor Abuso Mal uso
Pratter & Swift (317) Se define como higiene vocal Se define como un uso incorrec-
pobre e incluye cualquier hábi- to del tono y de la intensidad en
to que pueda ejercer un efecto la producción de la voz. Incluye:
traumatizante en los pliegues • Hablar en donde exista alto
vocales. Contiene las siguientes ruido ambiental.
conductas: • Hablar usando la voz dema-
• Chillar, gritar y aclamar. siado aguda (niveles eleva-
• Vocalizaciones ejecutadas dos de tono).
de manera forzada o hablar
excesivamente.
• Uso frecuente de ataque vo-
cal glótico duro.
• Excesivo aclaramiento de
la garganta y demasiada tos.
• Inhalación de polvo, humo
de cigarrillo y gases nocivos.
• Cantar con una técnica vocal
inapropiada o en condicio-
nes abusivas del ambiente.
• Hablar abusivamente cuan-
do los pliegues vocales están
debilitados.
Morrison & Rammage (180) No las definen, pero incluyen: Las definen como mal uso mus-
• Carraspeo y tos constante. cular e indican que nacen de:
• Uso excesivo de gritos y • Impropia coordinación en-
llantos. tre los gestos de la respira-
• Hablar imponiéndose al rui- ción, fonación, resonancia y
do ambiente. articulación.
• Dictar conferencias o cantar • Valvulación laríngea excesi-
con amplificación deficiente. va o insuficiente.
• Uso de la voz durante el • Inadecuado foco resonancial.
ejercicio extenuante. • Control impropio de la di-
• Imitación de voces o hablar námica que regula la inten-
susurrando. sidad o tono.
Boone, McFarlane & Von No las definen, pero incluyen: No las definen, pero incluyen:
Berg (318) • Gritar excesivamente. • Utilización de la voz a altas
• Toser o carraspear. intensidades.
• Fumar. • Uso de ataque vocal duro.
• Excesivo llanto. • Uso inapropiado del tono e
intensidad.
• Descanso vocal inadecuado.
104
La carga vocal
Autor Abuso Mal uso
Stemple, Glaze & Klaben Indican que los componentes relevantes del mal uso y abuso son
(319) la utilización de prolongadas, forzadas y desadaptativas conductas
vocales. Dentro de esto incluyen: uso de la voz de manera agresiva e
intensa, ataque vocal duro, técnica vocal inapropiada y ejecución de
maniobras vegetativas como toser o carraspear de manera violenta.
Colton & Casper (4) Alude al uso excesivo de la voz Producción vocal que distor-
e incluye: siona la propensión natural del
• Uso Prolongado o excesivo mecanismo fonatorio para tra-
de la voz a alta intensidad. bajar eficientemente. Incluye:
• Utilización de la voz con es- • Excesiva tensión en la fona-
fuerzo cuando los pliegues ción que se expresa en for-
vocales están inflamados. ma de: ataque vocal duro,
• Tos y carraspeos excesivos. laringe elevada y acorta-
• Imitación de voces. miento anteroposterior.
• Uso vocal durante el ejerci- • Inapropiado tono de la voz
cio físico. que se manifiesta en forma
de puberfonía, frito vocal y
falta de flexibilidad tonal.
• Habla excesiva y prolonga-
da o fonación ventricular.
• Afonía o disfonía de origen
psicógeno.
1. Producción de la voz de forma repetitiva y sin descanso o períodos que

permitan la recuperación de los tejidos.
Un movimiento repetitivo consiste en la ejecución constante de una actividad con la

misma estructura o parte del cuerpo y que, debido a sus características, no respeta los tiempos
de recuperación (20). Cuando las cargas que se aplican (sin importar su cuantía) son sostenidas
en el tiempo e incumplen con la regeneración de los tejidos, vulnerarán su tolerancia y harán
que las fuerzas posteriores tengan mayor posibilidad de generar injurias (314,315) (figura 17).
Por otro lado, cuando una estructura es utilizada de forma repetitiva y sus tiempos de
descanso se respetan, su tolerancia se mantendrá o se reducirá con menor velocidad que en
el caso anterior. De este modo, la recuperación o descanso se convierte en un proceso ideal
para disminuir la posibilidad de daño secundario a este comportamiento (316) (figura 18).
En la función vocal, las principales actividades que se realizan con este patrón son las
vocalizaciones excesivas y la fonación/habla de forma prolongada (4). Se desconoce cuántas
105
veces se debe repetir o mantener la actividad fonatoria para favorecer el daño, ya que esto
depende de la tolerancia de la estructura, de la resistencia laríngea y de la interacción real entre
descanso y actividad (26).
2. Utilización de la voz a intensidades elevadas o de conductas que indi-

quen gran fuerza en la aducción.
La intensidad vocal y el grado de estrés mecánico que se produce a nivel epitelial o
muscular son directamente proporcionales (320).
La fuerza con que se realiza cualquier actividad es uno de los principales aspectos para
producir sobrecarga en los tejidos susceptibles a ella (20). Vocalmente, se han reportado
vulneraciones súbitas del umbral de tolerancia debido a la sumatoria entre los factores de
riesgo individuales y esta última, si es aplicada violenta o enérgicamente (figura 19) (321,322).
Cuando la voz se utiliza a alta intensidad es normal que también aumente la frecuencia
fundamental y, con esto, crecerán las aceleraciones, desaceleraciones, el impacto y la cizalla,
interactuando enérgicamente con los tejidos expuestos a la vibración (119). La presión de aire
que conduce el proceso oscilatorio será lo suficientemente grande como para incrementar el
estrés aerodinámico, el recorrido lateral y la velocidad y tiempo de aducción de las cuerdas
vocales (323,324). La sumatoria de estas situaciones han sido indicadas como escenarios
favorables para vulnerar a las estructuras propensas al daño (119).
Paralelamente, si la emisión de la voz va asociada a esfuerzo, el cierre glótico tenderá
a ser más intenso (325). Esto se ha observado en mediciones que indican que el CQ tiende a
subir entre un 7 a 10% cuando la voz se produce con esfuerzo muscular (326). Por otro lado,
el componente estresante sobre los tejidos perilaríngeos aumentará y habrá mayor posibilidad
de inducir a su fatiga (326).
Múltiples conductas pueden ser incluidas en este comportamiento y sobresalen las
siguientes:
- Gritar o chillar: el grito es una conducta que se acompaña de alta resistencia glótica y,
por lo tanto, necesita de gran presión subglótica para doblegarla y así iniciar el ciclo vibratorio
(323).
- Carraspeo y tos (figura 20): el carraspeo o la tos se caracterizan por producir fona-
ción con golpes súbitos y acelerados, que pueden llegar a aumentar el estrés de impacto o
aritenoideo (324).
- Hablar o vocalizar a intensidades muy altas.
- Uso de la voz durante la realización de ejercicio físico: en sujetos que realizan tareas
fonatorias, se ha observado mayor resistencia glótica y acercamiento de bandas mientras hacen
ejercicios de fuerza con los brazos (327). A pesar de esto, los cambios más grandes a nivel de
cierre cordal y laríngeo se han dado al iniciar el esfuerzo y no cuando se mantiene (326). Un
estudio que observó las cuerdas vocales en vivo ha mencionado que el mayor cierre glótico
se da al inicio de la tarea (máximo esfuerzo), mientras que cuando se prolonga es variable e
106
La carga vocal
CARGA
Tolerancia
Fuerzas
mecánicas
TIEMPO
Figura 17. Modelo de carga-tolerancia que indica como cae la tolerancia al estrés mecánico cuando éste es aplicado
constante y repetidamente.
Tolerancia
CARGA
Fuerzas
mecánicas
Tiempo de
recuperación
TIEMPO
Figura 18. Modelo de carga-tolerancia que indica como la tolerancia al daño mejora con el descanso.
Tolerancia
Fuerzas violentas
y abruptas
CARGA
Fuerzas
mecánicas
TIEMPO
Figura 19. Vulneración súbita del umbral de tolerancia con sobrecargas intensas y enérgicas.
107
inconsistente (328).
En el ejercicio físico la laringe realiza una función que se concibe como atrapar el aire
o “airtrapping”, la que no es más que su capacidad esfinteriana. Esta corresponde a una tarea
importante en la vida diaria y acompaña a actividades como la defecación, la tos, los vómitos y
por supuesto, el ejercicio físico (328). Su principal función es disminuir la carga de la columna
y favorecer la adquisición de mayor fuerza por parte de las extremidades superiores (326,329),
mediante el fuerte e intenso cierre glótico (326).
Figura 20. Distintas configuraciones glóticas en una paciente con nódulos durante la realización de una secuencia
de carraspeo.
Ambos factores biomecánicos estudiados –repetición y fuerza– tienen mayor posibi-

lidad de generar daño cuando se expresan en conjunto.
Cuando ambas se dan de forma simultánea se habla de sobreuso y su principal ca-
racterística es la acumulación de dosis sobre una estructura que carece de tiempos para su
regeneración natural (314). Por otro lado, se ha indicado que otra de sus características es la
sobreutilización del mecanismo donde predomina la contracción del cuerpo cordal, lo que
se convierte en un factor etiológico en la fatiga muscular de la voz (89).
Las actuales revisiones sistemáticas sobre los desórdenes relacionados a la acumula-
ción de la carga, indican que existe interacción constante y dependencia entre la intensidad
y repetición de las tareas (330). Mientras que en el estudio de los trastornos de la voz, se ha
indicado que las vocalizaciones repetitivas y a intensidades consideradas sobre lo habitual,
facilitarían la aparición de cambios histológicos en las cuerdas vocales (196). De esta forma,
es la sumatoria de ambos factores la que importa al momento de determinar su implicancia
dentro de la etiología del trastorno.
En base a la interacción de ambos factores, se puede concluir lo siguiente (330):
- Si los comportamientos se realizan con una excesiva intensidad (cerca del 80%
de lo que es capaz de soportar la estructura) y se repite constantemente, hay alta
posibilidad de vulnerar el umbral de tolerancia del epitelio cordal.
- Si las conductas se realizan con fuerza excesiva (cerca del 80% de lo que es capaz de
soportar la estructura) y con escasas repeticiones, puede ser seguro para el sujeto.
Sin embargo, si la tolerancia de la estructura es baja, es posible que este tipo de
108
La carga vocal
comportamientos produzca daño.

- Si las conductas se realizan con intensidad considerada como habitual (bajo el 50%
de lo soportado por la estructura) y con muchas repeticiones, puede expresar daño
a largo o mediano plazo −dependiendo de cómo se distribuya el descanso y los
tiempos de recuperación post carga−.
- Si las conductas se realizan con intensidad habitual y con pocas repeticiones, se
encontrarán siempre bajo el umbral de tolerancia y, por ende, serán seguras.
El concepto “excesiva intensidad”, se relaciona con las vocalizaciones que presentan
gran fuerza aductora. Acá destacan los gritos, sonidos con alto volumen, carraspeos o tos
enérgicos y sonoros y las fonaciones mientras se levanta peso. Suelen ir asociados de intensi-
dades que están por encima de lo indicado como fuerte. Mientras que a “intensidad habitual”
se encontrará dentro de los rangos de volumen considerados como conversacionales –relajada,
normal, elevada e incluso fuerte– (figura 21).
Una vez el sujeto experimenta signos o síntomas de fatiga de la lámina propia, solo
podrán ser bien toleradas las cargas a baja intensidad o con pocas repeticiones (332). Si alguno
de estos dos factores aumenta, se enlentecerá su tiempo de recuperación. En caso que el tejido
injuriado siga exponiéndose a cargas altas, en intensidad y repetición, el daño se instalará y
aparecerán con el tiempo las lesiones de base funcional (330).
Figura 21. Intensidad vocal y su cualificación (331).
Consecuencias atribuidas al abuso vocal
Cuando las agresiones mecánicas son excesivas para los tejidos expuestos, se inicia la
respuesta inflamatoria (333). Su aparición es normal y esencial para llevar a cabo el posterior
proceso de reparación (334). Se caracteriza porque su duración es relativamente corta y du-
rante las primeras horas post injuria ya alcanza su máximo de actividad, mientras que con el
paso de unos pocos días, se ve finalizada (335).
La inflamación suele observarse gracias a la aparición de respuestas vasculares que
109
incluyen vasodilatación, aumento del riego sanguíneo y mayor permeabilidad. Con esto, se ve
favorecida la exudación de líquido y proteínas plasmáticas a nivel intersticial; las que forman
al edema (336,337).
En la función vocal estas respuestas han sido estudiadas y documentadas. En seres
humanos se ha visto, que luego de fonar por una hora y con un promedio de 74 a 121 dB.,
aparecen marcadores inflamatorios y edema como resultado de la vasodilatación y ruptura
capilar (338). En otro estudio realizado en 10 hombres adultos, quienes estuvieron leyendo
por una hora a una intensidad sobre los 75 dB., se observó la aparición de enrojecimiento y
de edema en las cuerdas vocales (155).
Cuando se usa la voz de manera conversacional, la presión intravascular en la cubierta
de las cuerdas vocales es menor a los 20 cm de H2O. Al subir el tono de la voz superando los
300 a 400 Hz., esta aumenta y el riesgo de ruptura de los vasos sanguíneos crece. Las cons-
tantes aceleraciones y desaceleraciones, dadas por la variación de F0, llevan al movimiento y
acumulación de los fluidos hacia el tercio medio de las cuerdas vocales (339). Esto ya marca
la aparición del edema.
Mientras que en otras investigaciones, gracias al estrés de impacto, se ha visto destruc-
ción de desmosomas, hemodesmosomas (340) y dilatación de los espacios entre las células del
epitelio; los que dan la impresión de un micro agujero. Posteriormente será esta formación,
la que permita la acumulación progresiva del fluido producido por la ruptura de los vasos
sanguíneos (67).
Desde un punto de vista lesivo, se ha observado que el trauma agudo suele ser causante
de lesiones de tipo vascular, tales como hemorragias, hematomas, várices e inclusive ectasias
(341). Estas aparecerían cuando la tolerancia de los tejidos es sobrepasada por el estrés me-
cánico y los vasos sanguíneos superficiales son vulnerados (313). Se cree que el impacto debe
ir acompañado de aceleraciones y desaceleraciones de alta velocidad –sonidos agudos–, para
que el sistema vascular se pueda dañar con mayor facilidad (342).
Cuando los tejidos son sometidos a cargas intensas, repetitivas y sin opciones de
recuperación, los escasos vasos linfáticos existentes en el espacio de Reinke son incapaces
de reabsorber el edema (343). La inflamación se mantiene gracias a la constante destrucción
tisular y la reparación es ineficiente e infructífera. En este momento ya se habla de inflama-
ción crónica (337).
En las lesiones cordales por estrés acumulado se han observado indicadores de in-
flamación crónica. Se han evidenciado dilataciones capilares, eritema en la cubierta cordal,
fibronectina y marcadores que aluden a los intentos de reparación de los tejidos dañados
(344-346). Sin embargo, también han sido documentados cambios que parecieran ser adap-
taciones propias del mismo uso, como lo es el engrosamiento de la membrana basal. Esto se
observó en un estudio hecho en 266 humanos post mortem, donde el 36,5% de la muestra
presentaba cuerdas microscópicamente normales, mientras que el 64% restante tenía indicios
de este signo (347).
La diferenciación o evolución que tienen estos cambios inducidos por el trauma crónico,
se conoce como lesiones orgánicas de base funcional e incluyen a nódulos, pólipos, edema
110
La carga vocal
de Reinke, entre otros (tabla 4).

Es probable que procesos como los descritos también existan en todos aquellos tras-
tornos que tengan al estrés mecánico como una de sus etiologías (348). Esto se comprende
de mejor manera con el concepto de lesiones exudativas del espacio de Reinke, que explican
cómo es que las injurias funcionales siempre evolucionarían de la siguiente manera: edematoso
(menos maduro), edematoso-angiomatoso, angiomatoso, angiomatoso-hialino y hialino (de
mayor maduración) (344).
Mal uso vocal

Tal como se observó en la tabla 3, en la actualidad no existe un consenso sobre la natu-
raleza del mal uso. Esto ha llevado a que un sinfín de conductas sean incluidas y catalogadas
como propias de él.
Ergonómicamente, el concepto se relaciona con la forma en que se ejecutan los movi-
mientos (20). Se expresa mediante posturas estresantes para los tejidos musculares, tendinosos
o ligamentosos (308). Esto ha sido explicado anteriormente por Morrison & Rammage, quie-
nes indicaron que el mal uso aparece como respuesta al desajuste técnico o mal aprendizaje
de los mecanismos involucrados en la producción vocal, siendo la tensión laríngea un signo
común. (179).
Con esto se entiende que el mal uso es un concepto relacionado a la técnica y que
se puede manifestar hasta en conductas consideradas como abusivas (4). Un ejemplo a lo
anterior lo proporcionan las técnicas que indican la forma adecuada de realizar gritos (349)
o carraspeos (90).
Cuando la voz se emite con mal uso, es común encontrar aumento en la sensación de
esfuerzo, tensión o falta de flexibilidad; que indica el uso estresante y forzoso de los tejidos
perilaríngeos (350). Si esto se repite constantemente, se vulnerará su resistencia y aparecerán
síntomas físicos que estén indicando su fatiga (351).
El mal uso ha sido catalogado de múltiples formas (tabla 5) y esto depende princi-
palmente del contexto histórico del concepto. Con el paso de los años la forma más común
de denominarlo es hiperfunción (352). Su etiología es primaria o secundaria (152,353). Es
primaria cuando no existe daño cordal y proviene del mal acople técnico −falta de técnica
vocal−; mientras que será secundaria si nace de mecanismos compensatorios que suplen la
insuficiencia de las cuerdas vocales. En este caso, el mal acople técnico es originado por la
incapacidad estructural para cumplir las distintas tareas fonatorias requeridas.
Con respecto a las conductas de mal uso vocal, estas provienen del control de la in-
tensidad, frecuencia fundamental y resonancia (acomodaciones del tracto vocal).
1. Control de la intensidad
La intensidad es un aspecto físico que se define como la potencia (energía por unidad
de tiempo) que fluye a través de una unidad de área (354). Físicamente, es proporcional al
111
Tabla 4. Características histológicas de las lesiones orgánicas de base funcional

Lesión Características histológicas Causas Localización
Nódulos • Las células epiteliales dañadas • Acumulación de estrés mecánico,

se tienden a separar como con- expresado en forma de impacto y
secuencia a la pérdida de fuerza cizalla (359), sobre una estructura
en las uniones de anclaje (39). predispuesta al daño (190).
• Edema (358). • También se ha estimado que al-
• Engrosamiento de la membra- gunos factores irritantes internos
na basal como resultado de la podrían incidir en su aparición
hialinización e hiperplasia de la (312).
región afectada (346).
Pólipos • Aparición de nuevas redes ca- • Se producen por traumas, donde

pilares como respuesta al mis- la cizalla e impacto son de mayor
mo trauma (361). intensidad que las que inducen la
• Proliferación de vasos sanguí- generación de los nódulos (346).
neos que favorecen el desarro- En este caso, el impacto recae
llo de trombos y hemorragias principalmente sobre los vasos
dentro del mismo pólipo (362). sanguíneos ubicados en el espa-
• La membrana basal suele estar cio de Reinke (362).
intacta o atrófica con alteración • Suelen ir asociados a inflamación,
en su adhesión celular (363). la que se perpetúa con el consumo
• En estados de mayor avance o de cigarro, presencia de reflujo o Lámina
evolución existe necrosis, hia- de enfermedades respiratorias de propia
linización, hiperqueratosis e la vía superior (363).
inclusive displasia (362). • La presencia de cambios estruc-
turales que predispongan al daño
ha sido asociada a su causa (364).
Edema de • Se han observado notorios y • La principal causa es el consumo

Reinke marcados lagos edematosos, de nicotina (365).
angiogénesis con dilatación • Se ha estimado que factores que
y permeabilidad de los vasos favorecen la inflamación, como
sanguíneos de la lámina pro- el reflujo faríngolaríngeo o en-
pia (365). fermedades respiratorias de la
• Engrosamiento de la membra- vía superior también podrían
na basal (366). incidir en la angiogénesis, y en la
aparición de un edema de mayor
magnitud (367).
• El sobreuso vocal como factor
etiológico es relevante, pero no se
reconoce como el principal (343).
• Los defectos estructurales favo-
recen su aparición (368).
112
La carga vocal
Lesión Características histológicas Causas Localización
Pseudo- • Depósitos de fibrina, cambios • Estrés mecánico (principalmente

quiste en la membrana basal y anor- de cizalla) (344).
malidades vasculares (369). • Se ha estimado que es una patolo-
gía altamente frecuente en sujetos
con algún tipo de paresia (188).
• Se considera como una lesión
intermedia o un edema de reinke
unilateral y focalizado (344).
Lámina
Quiste • Existen signos claros de infla- • Existe obstrucción de las glándu- propia
mucoso mación en las regiones obstrui- las de moco gracias a enferme-
das (360). dades respiratorias recurrentes y
• La obstrucción crónica produ- sobreuso vocal (362).
ce que el contenido mucoso sea • Se ha indicado que en su forma-
cubierto por tejido cilíndrico ción también incide el reflujo fa-
ciliado (370). ringolaríngeo (371).
• Suelen presentar engrosamien- • Se ha explicado que su causa tam-
to de la membrana basal (4). bién puede ser congénita (368).
cuadrado de la amplitud de la onda y esta última es una medida de su energía (355). De esta
forma se puede inferir que, a mayor energía más grande será la amplitud de la onda y, por
ende, su intensidad.
Su control depende de diversos factores, dentro de los cuales son relevantes el grado
de aducción de las cuerdas vocales –contacto vertical y resistencia glótica– y la presión sub-
glótica (356). Se ha indicado que la coordinación precisa entre estos tres grandes mecanismos
permite el adecuado manejo de la intensidad vocal (14,357).
La relación entre presión subglótica e intensidad es lineal. De esta forma, a mayor
intensidad, más grande será la presión subglótica requerida y viceversa (372,373).
En estricto rigor, la resistencia glótica es la proporción existente entre la presión dividida
por el flujo de aire que pasa entre las cuerdas vocales (374). De forma coloquial, se podría
definir como el grado de oposición que ejercen las cuerdas vocales al paso del aire (375). La
fase de cierre aumentada, por acción de los músculos aductores y la tensión longitudinal de
las cuerdas vocales, cambiaría la cantidad de resistencia glótica (376).
La fisiología de los registros nos indica que las cuerdas vocales modifican su grado de
resistencia –de menor a mayor–, a medida se sube en la escala musical (372). Isshiki (377) y
Sundberg (378) estudiaron este efecto, y encontraron que la presión subglótica para iniciar la
fonación será mayor a medida aumenta la frecuencia fundamental. Lo mismo pasa con los cam-
bios de intensidad, mientras más alta sea, mayor será la resistencia glótica que se ejerza (377).
113
El aumento de intensidad sin entrenamiento dependerá principalmente del grado de

oposición que ejerzan las cuerdas vocales al paso del aire (379). Esto favorecería la aparición
de tensión y elevación laríngea para obtener mayor resistencia (380). Vilkman observó cómo
la elevación de la laringe o su acercamiento al hioides durante la fonación, aumenta el grado
de aproximación entre las bandas ventriculares y la aducción cordal (381). En otros casos,
se ha descrito como forma de compensación, tensión laríngea y hasta cambios posturales
cervicales con la finalidad de lograr mayor cierre cordal (382). A nivel acústico esto se puede
notar gracias a la aparición de tensión y ataque vocal brusco o duro (383).
Autores como Stark, Dame y Sundberg indican que el adecuado control de la intensidad
debe ser desde el manejo muscular de la presión subglótica (378,382). Específicamente, se ha
descrito que el correcto grado de sincronía entre el sonido emitido y la activación abdominal
e intercostal contribuiría con el control de la presión subglótica (384), siendo los oblicuos y
transversos abdominales los músculos de mayor importancia en el proceso (14). Husson ha
indicado que cuando esto sucede, la laringe adquiere una posición cercana a la del reposo y
el tracto vocal funcionará libre de tensiones innecesarias (373).
De esta forma, el óptimo control de la intensidad vocal tendrá completa relación con el
apoyo respiratorio. Un buen apoyo debe ser coordinado y sincronizado con la tarea vocal que
se realiza (385). En relación a esto Hixon, en su libro sobre la respiración fonatoria, explica
que la actividad de los músculos abdominales varía según la cantidad de intensidad que se
requiera (383). Es así que los sonidos de mayor intensidad necesitarán más actividad muscular
y viceversa. La consideración de este aspecto es relevante ya que múltiples sujetos utilizan su
voz con la región abdominal completamente rígida durante la fonación y descoordinada con
respecto a lo que se emite (386).
Tabla 5. Algunos conceptos que han sido utilizados para denominar al mal uso
vocal (352)
• Disfonía hiperfuncional
• Disfonía musculotensional
• Hiperfunción vocal
• Mal uso muscular/disfonía por mal uso muscular
• Disfonía hipercinética
• Disfonía por tensión musculoesquelética
• Disfonía hipertensiva
• Síndrome de tensión-fatiga
• Laringitis por miastenia
Del control de la intensidad se desprende también su relación con la frecuencia fun-

damental. En el capítulo que explica la carga vocal se habló sobre cómo ambos se vinculan
con el inadecuado manejo vocal. Se sube la frecuencia cuando aumenta la intensidad. Con
esto, tal como se indicó en el apartado de abuso, se producen cambios biomecánicos que
114
La carga vocal
aumentan la probabilidad de daño.

Cuando se entrena el control de la intensidad, también se debe buscar la disociación
voluntaria de la frecuencia (383). De esta forma, el subir la intensidad de la voz no debe sig-
nificar aumentar el tono, ya que esto indudablemente se traduce en mayor carga muscular y
hacia la lámina propia.
2. Control de la frecuencia fundamental
Desde el punto de vista de la física, los sonidos emitidos por cualquier cuerpo que vibra
poseen una frecuencia fundamental y una serie de frecuencias asociadas (387). Dentro de estas,
la más baja es denominada frecuencia fundamental, mientras que las siguientes serán nom-
bradas como armónicos o serie armónica. En la clínica vocal generalmente se habla de tono,
el cual se corresponde al correlato perceptual que se hace de la frecuencia fundamental (388).
Se plantea que el control de la frecuencia fundamental depende principalmente de la
tensión que tengan las cuerdas vocales (389,390), y esta se regula por la actividad de la articula-
ción cricotiroidea (391) y de algunos músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe (392-394).
Cuando los mecanismos laríngeos funcionan normalmente, es la actividad intrínseca de
las cuerdas vocales la que regula los cambios de frecuencia fundamental, mientras que cuando
estos actúan de manera inadecuada –por mala resistencia laríngea o falta de aprendizaje–,
actuarán primordialmente los músculos extrínsecos de la laringe. Esto se logra principalmente
cambiando de posición la laringe, hioides o ambos (395).
En individuos sin entrenamiento vocal se ha visto que el complejo hiolaríngeo tiende
a subir por sobre C2 para producir sonidos agudos (396). Con esto la laringe se aleja del ari-
tenoides y las cuerdas vocales se estiran (397). Es común encontrar que durante esta actividad
exista tensión excesiva e innecesaria de músculos como el tirohioideo (15), digástrico (398),
estilohioideo (399) e inclusive constrictor inferior de la faringe (400). Mientras que en otros
sujetos se ha observado mayor hiperactividad de músculos linguales como el geniogloso y
genihioideo (401).
En general, la elevación laríngea o hiolaríngea es un comportamiento compensatorio
de bastante efectividad al momento de buscar tonos más agudos. Yodell & Cols., observaron
un incremento aproximado de 30 Hz. en aquellos sujetos que utilizaban su hioides y laringe
más elevados con respecto a quienes no (402). Mientras que Arnold indicó la elevación de la
frecuencia fundamental por sobre 50 Hz. en quienes realizaban esta actividad (403).
En otros sujetos el cambio de posición hiolaríngea se realiza hacia abajo gracias a la
actividad de músculos como el esternotiroideo (404). Con esto se acerca el tiroides a los arite-
noides, las cuerdas vocales se acortan y se favorece la realización de sonidos graves (394). Es
por esto que su ejecución buscaría lograr mayor rango y estabilidad en estos tonos. Loucks &
Cols., pudieron notar que esto logra disminuir hasta en 29 Hz. la frecuencia fundamental (405).
Es importante mencionar que la elevación de la laringe, durante el canto entrenado y
estudiado, suele ser un recurso que sirve para generar variaciones tímbricas que son consi-
deradas como normales (406).
115
3. Acomodación del tracto vocal (foco resonancial)
El tracto vocal es un complejo que comprende aquellos órganos ubicados entre los la-
bios y la laringe. Durante la fonación adquiere múltiples posiciones, las cuales tienen finalidades
articulatorias y resonanciales (407). Muchas de ellas son naturales y corresponden a variantes
propias del idioma, mientras que otras nacen como respuesta al tipo de aprendizaje vocal que
se posee. Estas están relacionadas con la activación de los labios, mandíbula, lengua o faringe.
Los labios tienen la posibilidad de aclarar u oscurecer y darle direccionalidad al sonido
(408). Cuando expresan mal uso se presentan rígidos e invariables durante la fonación (373).
Su flexibilidad es escasa con el cambio de tonalidad o de intensidad, y dan la impresión de
exageración o de falta de naturalidad (382).
La mandíbula es un centro de altas tensiones durante la fonación hiperfuncional (409).
En algunos pacientes es común observar escasez de apertura mandibular y tensión asociada,
mientras se ejecutan tareas que incluyen cambios de intensidad o de frecuencia fundamental
(410). Esto favorece la elevación laríngea hasta límites donde los tejidos perilaríngeos sufren
posiciones forzosas, que los llevarán a la fatiga (411). Acústicamente, estos sujetos tendrán
escasa ganancia resonancial y su colocación será principalmente posterior (412).
En otros sujetos, la apertura es exagerada e invariable en todas las tareas vocales que
se realizan. Muchas veces esto nace como respuesta a procesos de sobrearticulación apren-
didos (409).
El rango de apertura mandibular ideal no existe (373), a pesar de esto, en la voz hablada
se suele usar como referencia 2 dedos de ancho para vocales abiertas y 1 para vocales cerradas
(349). Independiente de la cantidad de apertura lograda, es común observar que la tensión
ocasionada por el mal manejo se distribuye a lo largo de los músculos elevadores y depresores
mandibulares, dando la impresión de rigidez y falta de flexibilidad (413).
La lengua presenta un papel de gran importancia durante la articulación y resonancia.
Sus cambios de posición son dramáticos para la colocación del sonido (414). Se ha planteado
su posteriorización asociada a la hiperactividad del músculo hiogloso (409). En otros casos,
la rigidez de la lengua durante las variaciones de frecuencia o intensidad, lleva a que la laringe
suba fácilmente (415). En estos estados es posible que la voz carezca de algún foco de reso-
nancia específico y, además, que la mandíbula también exprese rasgos de tensión (416). Se ha
indicado que cuando hay tensión en mandíbula y lengua, el sonido no viaja hacia las zonas
palatales –zona de Mauran– (417).
Se han descrito una serie de posturas linguales inadecuadas y que se consideran hiper-
funcionales si aparecen con el uso de la voz, estas incluyen: llevar la lengua hacia posterior,
arquear la lengua con tanta fuerza que toca el paladar blando, elevar los bordes linguales
hasta tocar los molares superiores y elevar o descender un lado de la lengua independiente
del otro (418,419).
Otro foco de malas acomodaciones es la faringe. Se ha indicado con frecuencia la re-
lación entre la hipercontracción faríngea y la hiperfunción vocal (416). Esto ha sido asociado
generalmente a la elevación de la laringe (420). No obstante, en otros sujetos proviene de
116
La carga vocal
Hioides
Ar
CV
Tir Cri
Cri
Figura 22. Efectos de la elevación de la laringe sobre las cuerdas vocales, según Roubeau (15).
Hioides
Ar
CV
Tir Cri
Cri
Figura 23. Efectos del descenso de la laringe sobre las cuerdas vocales según Sonninen (404).
117
los cambios de posición de la lengua, velo y pliegue ariepiglótico durante la fonación (382).
Cuando esto pasa, la voz obtiene mayor amplificación de sus armónicos agudos, se escucha
más metálica o adquiere características de estridencia (421,422).
En general, estas conductas suelen acompañarse y escasamente se dan de manera
aislada. Nacen principalmente del mal manejo que se tiene de la intensidad, del tono –o de
ambos en conjunto–, y en otros casos, hasta de la resonancia. En este último caso se pueden
observar variaciones del tracto vocal para encontrar una resonancia específica. De esta forma
–y a modo de ejemplo–, un sujeto que busca un timbre más claro lo hace estirando excesiva-
mente los labios o elevando nocivamente su laringe.
El correcto control del tono, intensidad y de estas acomodaciones, es parte del trabajo
del fonoaudiólogo. En la actualidad y con la vorágine de evidencia científica orientada hacia
el estudio de las cuerdas vocales, se ha omitido la importancia que tiene la adecuada ejecución
de estas conductas. En estricto rigor, el manejo técnico de la voz nace de la orientación y
corrección que se haga de ellas (423).
Este último punto cobra mucha más relevancia cuando se considera que el mal uso
es una entidad aprendida y que la única forma de modificarlo es mediante la enseñanza
(aprendizaje).
El mal uso como conducta aprendida

Indiferentemente del origen del mal uso vocal, existe un factor que siempre está pre-
sente; su aprendizaje (424).
La voz es un proceso complejo e incluye una serie de sistemas que se encuentran coor-
dinados por la actividad neurológica (425). En las instancias iniciales del desarrollo del ser
humano, el sistema motor desconoce la forma en que los órganos involucrados en la fonación
deben funcionar (426). Con las primeras vocalizaciones, este –ayudado por la propiocepción
y audición– empieza la creación de comportamientos motrices. Inicialmente se realizarán
movimientos generales que provocarán grandes equivocaciones. El cerebro recogerá esta
información y la agregará para reducir paulatinamente el margen de error en su ejecución.
Con el paso del tiempo el sistema se hará estable y los errores serán cada vez más pequeños. La
repetición de estos los perfeccionará y formará casi un sistema automatizado o reflejo (427).
Para que esto sea llevado a cabo, el feedback sensorial (audición) desempeña un papel
fundamental (428), aunque este es muy lento como para monitorear constantemente todas las
tareas fonatorias que se producen en una simple oración. Es por esto que muchos movimien-
tos quedan representados internamente en modelos neurales, que actúan como comandos,
dirigiendo la ejecución de los movimientos deseados. Una vez se perfeccionan, el sistema
es capaz de predecir las consecuencias sensoriales (429). En pocas palabras, sabrá cómo se
escucha –en relación a tono, timbre e intensidad–, lo que se quiere decir.
Si las cuerdas vocales se dañan y el sonido adquiere otras características, el feedback
sensorial también variará (424). El nuevo sonido será considerado como un error y el sistema
establecerá respuestas adaptativas para modificarlo y volver al sonido antiguo. Esto llevará a
118
La carga vocal
la creación de gestos que se expresan en forma de mal uso. Cuando se logran características
cercanas a las conocidas, se iniciará nuevamente el aprendizaje inicial, y el cerebro tomará
estas compensaciones como normales y necesarias para lograr el mejor sonido posible (426).
Si la disfonía es de nacimiento, el sistema obtendrá de las conductas de mal uso la
estrategia ideal para lograr la mejor calidad posible. En este caso no se considera la disfonía
como un error y solo se busca, tal como se comentó, producir el sonido de manera econó-
mica y audible.
Lo comentado anteriormente ha sido complementado con estudios que indican que
los pacientes con mal uso vocal tienen una actividad cerebral diferente a quienes no. En este
grupo de personas se han notado distintos patrones de activación del giro precentral, frontal
superior y medial; ínsula, tronco encefálico y cerebelo (424). Estos cambios reflejan como el
inadecuado feedback sensorial crea vías neurales, que se traducen en nuevos comandos en
las áreas corticales motrices. Desde acá descienden vías que estimulan a las motoneuronas
ubicadas en los músculos del tracto vocal o perilaringe, y se da forma a la respuesta compen-
satoria o musculotensional (figura 24).
El caso del ataque vocal duro

El ataque vocal duro es una conducta frecuente dentro de la literatura que describe el mal
uso (317,430). Se percibe como un gruñido provocado por el cierre cordal abrupto y violento
al momento de iniciar la emisión de alguna vocal (431). Este cierre se debe principalmente a la
activación de múltiples músculos aductores, entre los que se destacan: cricoaritenoideo lateral,
tiroaritenoideo e interaritenoideo (432). A estos músculos se suma también la participación
de las bandas ventriculares (433).
Lo nocivo de este comportamiento se encuentra en que la presión de aire requerida
para vencer semejante fuerza aductora es igual de alta y favorece la participación de altos ni-
veles de estrés mecánico (4). Esto lo acerca y convierte en una conducta que se puede incluir
dentro de aquellas consideradas como abusivas.
Se ha descrito como un hallazgo común para voces sanas (431), aunque su frecuencia
es mayor en las que presentan rasgos hiperfuncionales (434).
A pesar de lo anterior, tanto el ataque vocal duro como la tensión laríngea y la elevación
de la laringe/hioides durante la fonación; son signos que pueden estar indicando la existencia
de mal uso vocal (4). Debido a la naturaleza técnica y de aprendizaje que tiene el mal uso, su
presencia alerta sobre el mal funcionamiento relacionado al control de la intensidad, frecuencia
fundamental o resonancia.
Esta forma de entender al ataque vocal duro y a los otros signos comentados como
secundarios al mal funcionamiento técnico de la voz, ha sido descrito anteriormente por Mo-
rrison (412), Colton & Casper (4), Freeman (416), Fogle (435), entre otros. De esta manera,
su importancia clínica recae porque aparece como parte de la semiología que expresaría el
mal uso de alguno de los mecanismos anteriormente comentados.
119
Figura 24. Se observa el sistema motor de la fonación (columnas centrales), el sistema reflejo que le acompaña
(líneas amarillas) y el sistema de feedback (cajas y flechas azules). La formación reticular (caja roja) genera los
patrones vocales que se enviarán a las motoneuronas fonatorias (caja blanca). El córtex del cíngulo anterior es
responsable de producir los sonidos aprendidos y automatizados. Este requiere de la entrada desde el giro frontal
inferior (IFG) para la planificación motriz de la voz (las otras regiones involucradas se indican en la caja gris).
El feedback fonatorio es procesado por las vías ascendentes auditivas y somatosensoriales (izquierda y derecha
respectivamente). Estas transmiten información al giro temporal superior (caja y flechas azules) gracias a la for-
mación reticular y se regulan por la información que indica cómo se siente la voz. Paralelamente, el giro temporal
superior entregará información sobre cómo debería escucharse el sonido. La incongruencia entre “lo que se
escucha” y “cómo debería ser”, gatillará cambios en las vías neurales que alterarán: a) el control motor vocal (se
enviarán señales correctivas – flechas grises punteadas–) y, b) la percepción sensorial (flechas negras punteadas).
120
La carga vocal
Figura 24 – continuación. En el paciente con mal uso vocal, la estimulación sensorial asociada a la fonación se
encuentra alterada (en rojo), y gatilla cambios en los controles neurales: la incongruencia entre la información
sensorial y lo que se espera, indica un error de señal (caja blanca remarcada en rojo). Este error actualiza el sistema
y crea comandos correctivos que se expresan en forma de mal uso vocal. Figura adaptada de Kryshtopava &
Cols. (424) con permiso de los autores.
121
La postura como factor de mal uso

Las corrientes de intervención actuales tienden a dejar de lado aspectos como la postura
(319). La postura es uno de los temas más clásicos en la habilitación y rehabilitación vocal.
Ya en el año 1887 se lanzaban libros que indicaban lo vital que era el soporte postural para el
entrenamiento respiratorio de cantantes y hablantes (436). No obstante, con el paso de los
años las investigaciones han cedido y se han centrado en el sonido y en los elementos que
conllevan su producción (cuerdas vocales y tracto vocal).
Por otro lado, en la actualidad aún es común encontrar clínicos que en todos sus pa-
cientes intervienen la posición de la cabeza, hombros, etc., pensando que ahí se encuentra
la causa del mal uso. En estudios realizados en escolares, se encontró que cerca de un 50%
presentaba la cabeza adelantada, y sobre un 70%, los hombros desalineados (437). Desde
este punto de vista, se podrá entender que toda esa población presenta conductas de mal uso
vocal. Sin embargo, la realidad no es así.
El sistema musculoesquelético es altamente adaptable y puede crear diversas vías para
funcionar con normalidad, a pesar de presentar múltiples desbalances biomecánicos. Un
ejemplo de lo anterior son los cambios que tuvo la frecuencia fundamental de un sujeto que
se realizó una operación ortognática. En este paciente, la voz se desplazó desde el agudo (post
operatorio) hasta su tono pre cirugía en un lapso de seis meses, y sin intervención vocal de por
medio (398). El sujeto tampoco desarrolló síntomas vocales. Situaciones como estas ayudan
a comprender que el cuerpo buscará siempre adaptaciones naturales para funcionar con la
mayor normalidad y comodidad posible. Entonces, tomando en cuenta esto, la pregunta que
nos podemos realizar es ¿cómo influye la postura en la voz?
La evidencia existente le da realce a varias situaciones que unen a la postura y la voz,
por ejemplo:
- Se ha observado que variaciones exageradas de la columna cervical y cabeza cola-
boran en el aumento del esfuerzo fonatorio en tareas relacionadas con la manten-
ción y estabilidad de la voz (438). En estos casos la laringe adquiere una posición
no apta para moverse con naturalidad y flexibilidad (439). Esto se puede dar,
por ejemplo, en actores obligados a interpretar papeles que les soliciten cambios
cervicales exagerados o en cantantes que deben ajustar su cabeza para alcanzar el
micrófono −como pasa con aquellos que tocan instrumentos y cantan a la vez−.
- Siguiendo esta misma línea, una revisión sistemática actual ha indicado que la
importancia de la postura en la voz, recae en la libertad de movimiento que puede
adquirir la laringe cuando el soporte postural de cuello y cabeza es óptimo (440).
- Se ha descrito que la aparición de osteofitos cervicales puede llegar a generar
síntomas deglutorios y vocales (441).
- También se ha indicado que, en extensión y flexión cervical máxima, la frecuencia
fundamental puede llegar a cambiar entre 4 Hz. en hombres y 8 Hz. en mujeres
(442).
- Se ha encontrado que aquellas personas que cantan usando zapatos de taco alto de
122
La carga vocal
10 cm., sienten mayor esfuerzo fonatorio que quienes no los usan. Esto se debería
a que el cambio de centro de gravedad que produce el uso de tacos colabora con
la aparición de adaptaciones cervicales nocivas para la laringe (443).
No obstante, también se ha detectado que al realizar electroterapia y terapia manual en
la columna cervical y dorsal, no existen cambios en la calidad de la voz (444). Es por esto que,
en base a lo presentado, se debe considerar que la postura tiene efectos puntuales en la voz,
que se relacionan con cambios discretos en la frecuencia fundamental y con la percepción
de esfuerzo en la emisión.
Existe otro punto de importancia con respecto a la postura: la respiración fonatoria.
Esta se trata de un proceso activo, en que entran en juego distintas estructuras musculoes-
queléticas con la finalidad de controlar y regular el flujo de aire saliente (382).
En voces de alta demanda como es el caso de actores o cantantes, se requieren de
grandes valores de presión subglótica para lograr sonidos intensos (379). Como pauta se
indica que para incrementar la intensidad vocal entre 8 a 12 dB. – 8 a 9 dB. en promedio– se
debe generar el doble de presión subglótica (119). Para lograrlo se requiere que los músculos
abdominales sean fuertes y resistentes.
Los abdominales son músculos vitales en lo que se conoce como el CORE, cuya par-
ticipación activa favorece la estabilidad de la columna y pelvis (445). Se ha observado que en
sujetos que han tenido entrenamiento de estos músculos, existe mayor presión intraabdominal
(446) y subglótica (447). En estados como la hiperlordosis o escoliosis su fuerza se puede
ver afectada (448) y, con esto, llegar a ser un importante impedimento para lograr, controlar
y manejar grandes presiones de aire (382).
Simultáneamente, existen una serie de constructos teóricos que aún no han sido com-
probados, que hablan de cómo los músculos prevertebrales y su disfunción pueden llegar a
afectar a la voz, debido al cambio de la posición del hioides y de la laringe (410). Lo mismo
ocurre con músculos como los esternocleidomastoideo y trapecio o las disfunciones de la
columna cervical (152).
En algunos casos, este último punto tiende a generar confusión porque muchas veces
el esfuerzo fonatorio modifica al esquema corporal vocal y traslada sus sensaciones a tejidos
cercanos a la laringe –músculo trapecio, esternocleidomastoideo, escalenos, entre otros–,
dando la falsa impresión de ser la real causa del mal uso vocal.
Consecuencias del mal uso vocal

Se han descrito múltiples consecuencias producto al mal uso vocal. Dentro de estas se
encuentran: a. síntomas físicos del tracto vocal y fatiga perilaríngea –los que fueron descritos
en el primer capítulo de este libro–, b. configuraciones glóticas y supraglóticas, y c. trastornos
de base funcional. A continuación, se describirán estas dos últimas.
123
1. Configuraciones glóticas y supraglóticas
Se describen tres grandes configuraciones secundarias principalmente al mal uso vo-

cal, estas son: trastorno isométrico laríngeo, compresión lateral o medial y acortamiento
anteroposterior.
En general, las configuraciones supraglóticas son entidades que se caracterizan por la
actividad de estructuras que se ubican por encima de las cuerdas vocales verdaderas (449).
Suelen ocurrir de dos formas distintas: estáticas y dinámicas. Las estáticas están activas durante
toda la emisión de la voz. Mientras que las dinámicas se refieren a cambios rápidos y discretos
que pueden ocurrir en múltiples ocasiones durante la emisión de la voz (450). Se ha estimado
que las estáticas suelen acompañar a los cuadros musculotensionales (449).
Trastorno isométrico laríngeo
Configuración que se caracteriza porque los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales
se encuentran en vibración, mientras que el tercio posterior se mantiene en apertura. Debido
a esto, la porción medial es la que recibe con preferencia los efectos de las fuerzas mecánicas
producidas en la fonación (190).
Biomecánicamente, se produce cuando la laringe es sometida a tensiones excesivas que
la elevan, la pegan al hioides y reducen el espacio cricotiroideo (451). Con esto, los aritenoides
son empujados hacia anterior y esconden el espacio interaritenoideo (180). El balance entre el
músculo cricoaritenoideo lateral y posterior se pierde a causa de la excesiva tensión que adquie-
re este último, y las cuerdas vocales se ven impedidas de juntarse en su tercio posterior (91).
Las causas de su aparición aún se mantienen en discusión, no obstante, se ha descrito
que los estados tensionales secundarios al mal control de la presión subglótica o del tono
(386), el abuso vocal con sobreactivación tiroaritenoidea (452) y patrones conversivos (124)
pueden ser parte de ellas.
Acústicamente se caracteriza porque la emisión tiende a ser poco flexible (tensa) y con
características de soplo, el que aumenta en la medida que se sube en la escala musical (386).
Compresión lateral
Las bandas ventriculares son entidades que se han investigado desde el siglo XVII. A
pesar de esto, su funcionamiento y composición siguen siendo discutidas.
Funcionalmente se han descrito como entidades importantes para la regulación de la
presión intratorácica e intraabdominal (453) y para la articulación de los sonidos oclusivos
glotales (449). Esta última razón ha llevado a que se plantee que su presencia se trata de ajustes
articulatorios/resonanciales normales (454).
Desde un punto de vista patológico, colaboran con el aumento de la resistencia glótica
y del cierre cordal (180,455). Esto muchas veces se traduce en compresiones cada vez más
grandes cuando se solicita más actividad muscular, por ejemplo cuando se requiere de mayor
124
La carga vocal
volumen (456). Sin embargo, también se ha indicado que su aparición suele ser compensa-
toria en todo registro donde exista dificultad, y no solamente en falencias del cuerpo de las
cuerdas vocales (122).
Biomecánicamente, su aparición se debería a la activación de una rama del tiroaritenoi-
deo, la que se extiende desde el cartílago tiroides hacia la pared del ventrículo (457). Esta se ha
denominado como ventricularis y su función específica es medializar las bandas ventriculares
en diversas situaciones (458).
Se describen dos tipos de compresiones, una glótica y otra supraglótica (412). Cuando
la compresión es glótica, se denotará principalmente el compromiso de las bandas; mientras
que cuando es supraglótica, existirá actividad de tejidos como los faríngeos e inclusive de otros
de mayor lejanía (386). En estos cuadros es común encontrar grandes tensiones a nivel larín-
geo y en casos más severos esta podría viajar hasta la región mandibular o cervical (420,459).
Las voces con estas características tienden a ser más apretadas, tensas y con mayor
compromiso de la flexibilidad laríngea que en el trastorno isométrico laríngeo (412).
Acortamiento anteroposterior
Se describe como aquel patrón musculoesquelético que exhibe un reducido espacio

entre la glotis y los aritenoides en el sentido anteroposterior (386).
Su mecanismo musculoesquelético estaría relacionado con la sobreactivación muscular
tirohioidea y la consiguiente elevación de la laringe (122). También se ha indicado hiperacti-
vidad del músculo geniogloso (386), de los constrictores inferiores de la faringe (122) y del
espacio cricotiroideo (451).
En su etiología, la elevación de la laringe por sobre 10 mm con respecto al reposo pa-
reciera ser de suma relevancia (402). Esto se debería, en primera instancia, a la compensación
que se produce por la debilidad del cuerpo de las cuerdas vocales (460). Otros autores han
indicado que cuando existe abuso con predominio del mecanismo tiroaritenoideo, el músculo
se puede fatigar. Con esto, las cuerdas vocales se acortarán y, como consecuencia, se producirán
adaptaciones que desbalancean la articulación cricoaritenoidea y a la base de la lengua (386).
A pesar de lo anterior, el acortamiento anteroposterior es una configuración que se
suele dar con normalidad cuando se solicitan emisiones en el extremo grave (91). Simultá-
neamente, se ha planteado que dentro de todas las configuraciones glóticas, la más común en
personas normales y asintomáticas es el acortamiento anteroposterior (461). Esto se debería
a las distintas posiciones de la lengua durante la articulación del habla (449).
2. Lesiones de base funcional
Tal como se ha visto, los trastornos orgánicos de base funcional tienden a ser con-
secuencia de la sumatoria entre una estructura predispuesta –factor de riesgo individual–, y
el uso de la voz –sobreuso vocal–. Sin embargo, existe evidencia que indica que el mal uso
también puede ser considerado como una de sus causas. Esto se hace principalmente por la
125
A. B.
CAP
CF
CAL
Vtc
TA LTE
Vlc
C. CAP
IA
TA
Hg
Figura 25. Configuraciones glóticas y sus activaciones musculares según Harris, Rubin y Lieberman (386, 451).
A. Trastorno isométrico laríngeo: se explica la sobreactividad tiroaritenoidea (TA) como factor favorecedor del
desbalance entre el cricoaritenoideo lateral (CAL) y posterior (CAP).
B. Compresión supraglótica: la debilidad del cuerpo de las cuerdas vocales (Vlc) favorece la activación compensa-
toria del ligamento tiroepiglótico (LTE) y de la rama ventricularis (Vtc). Cuando el grado de compresión es alto,
actúan los constrictores inferiores de la faringe (CF) como compensación a la insuficiencia. Ambas situaciones
son generalmente observadas cuando se piden actividades de mayor exigencia para el cuerpo de las cuerdas vo-
cales –mayor intensidad, manejo de tonos medios o graves, etc. –. Este mecanismo también se ha visto cuando la
cubierta es incapaz de producir sonidos en registro falsete.
C. Acortamiento anteroposterior: existe hiperactividad del hiogloso (Hg) y desbalance en la articulación cricoari-
tenoidea (CAP e IA), debido a la fatiga del cuerpo de las cuerdas vocales.
126
La carga vocal
relación entre configuración glótica/supraglótica y patrón vibratorio resultante.

Se ha señalado que cuando las fuerzas mecánicas confluyen en una región particular de
la cuerda vocal –como en el trastorno isométrico laríngeo–, existe mayor posibilidad de daño.
Esto ha sido observado en un estudio de nódulos vocales que ha indicado que la coexistencia
de este desbalance musculoesquelético, sumado a otros factores, favorece su aparición (462).
Si los golpes se distribuyen a lo largo de la porción membranosa de las cuerdas vocales, serán
las inserciones tendinosas del tiroaritenoideo las que ayuden en su amortiguación y absorción
(463). Cuando este mecanismo se pierde, el daño se concentrará en un área específica y se
formarán adaptaciones que incluyen a los nódulos, pólipos y quistes (464).
La utilización de la voz con compresiones glóticas también afectaría a la mecánica
oscilatoria de las cuerdas vocales. Con la participación de las bandas ventriculares, la resis-
tencia glótica aumenta y la voz adquiere características de tensión –suena apretada o poco
flexible– (465). Esto puede favorecer la aparición de ataque vocal duro (4). En estudios elec-
troglotográficos se ha observado que el CQ es mayor en este tipo de voces (325). Con este
aumento, el estrés de impacto sobre los tejidos cordales igualmente crecería y favorecería el
nacimiento de algún tipo de daño orgánico (434,466).
Es escasa la cantidad de evidencia que vincula al daño orgánico con la configuración
glótica y supraglótica. A pesar de esto, la información presentada puede orientar al clínico
a considerar estos desbalances como situaciones que hacen a la estructura predispuesta o
susceptible al daño.
Aspectos que favorecen la aparición de abuso o mal uso vocal

El ser humano se vincula con múltiples entornos y situaciones. Muchos de ellos ofrecen
características mecánicas que la laringe puede soportar sin problemas, mientras que otros sig-
nifican sobrecarga o esfuerzo para las estructuras involucradas. En el ámbito de la ergonomía,
estas particularidades se conocen como factores ambientales y permiten regular, para bien o
para mal, los factores biomecánicos. Estos incluyen: tasa de trabajo diario o demanda vocal
(75,467), ruido ambiente (22), acústica del lugar (468), humedad ambiental, calidad del aire
(469) y factores de riesgo individuales (470).
1. Demanda vocal
Concepto que alude al uso vocal diario sin importar profesión u ocupación (471). Se
relaciona con la ejecución de la voz de forma repetitiva, a veces sin tiempos de descanso, y
en otras ocasiones con presencia de sobrecargas suprafisiológicas y patológicas. Por esto se
considera como factor principal de la producción de dosis excesivas y acumulativas en ciclos,
tiempo y distancia (288). Suele estar condicionada por dos grandes aspectos: psicosociales
(472) y laborales u ocupacionales (470).
Psicosocialmente, la demanda se relaciona con la personalidad y necesidad de comu-
nicar. Se ha señalado que aquellos individuos con personalidades extrovertidas y neuróticas
127
Tabla 6. Cuadro resumen de las conductas de fonotrauma
Abuso vocal Mal uso vocal
Conductas • Gritar o chillar. • Falta de control y manejo de la in-

• Habla o cualquier tipo de vo- tensidad vocal.
calizaciones prolongadas y con • Insuficiente control del tono.
escaso tiempo de descanso. • Inadecuadas o impropias acomo-
• Carraspeo o tos crónica sonoras. daciones del tracto vocal durante la
• Uso de la voz mientras se hace fonación (foco resonancial).
ejercicio físico.
• Debido a sus características, ata-
que vocal duro.
Causas • Producción de la voz de forma • Primario: no existe daño cordal y

repetitiva y sin descanso o perío- procede del mal acople técnico −
dos que permitan la recuperación falta de técnica vocal−.
de los tejidos. • Secundario: proviene de mecanis-
• Utilización de la voz a intensi- mos compensatorios que suplen la
dades elevadas o de conductas insuficiencia de las cuerdas vocales.
que indiquen gran fuerza en la En este caso el mal acople técnico
aducción. es originado por la incapacidad es-
tructural para cumplir las distintas
tareas fonatorias requerida.
Semiología • Signos y síntomas de fatiga de la • Síntomas físicos del tracto vocal.

principal lámina propia o del cuerpo de las • Signos: ataque vocal duro, laringe
cuerdas vocales. elevada y tensión laríngea, man-
• Signos estroboscópicos que indi- dibular, labial o lingual durante la
can inflamación, disrupción de la fonación.
membrana basal, etc.
Consecuencias • Lesiones de base funcional. • Configuraciones glóticas.

principales • Configuraciones glóticas cuando • Lesiones de base funcional (poca
el mecanismo tiroaritenoideo es evidencia científica lo soporta).
sobreexigido.
tienden a experimentar síntomas o lesiones vocales con más frecuencia (473). También se ha
indicado que los sujetos extrovertidos o con una vida social más demandante, se ven incitados
al uso vocal repetitivo con distancias altas a nivel de dosis, afectando los tiempos propios de
recuperación de las cuerdas vocales (472). Se ha observado que los sujetos que se consideran
excesivamente conversadores o que usan su voz frecuentemente a intensidades cercanas al
máximo, tienen mayores posibilidades de sufrir lesiones en sus cuerdas vocales (196).
128
La carga vocal
En lo que respecta a lo ocupacional, se ha señalado que la demanda es imperativa a la

actividad laboral que se ejerce (469). Vilkman ha indicado que profesiones como la docencia,
actuación y canto tienden a experimentar demandas excesivas; mientras que lo contrario se
observa en abogados, profesionales de la salud y vendedores de centros comerciales (474).
Autores como Inés Bustos (430) y Mara Behlau (158) han creado perfiles de demanda que
incluyen los requerimientos vocales de algunas profesiones y oficios. Estos ofrecen un acer-
camiento al contexto vocal en que se desenvuelve cada sujeto, y permiten comprender de
mejor manera la exposición a factores de riesgo de origen biomecánico:
- Abogados: requieren que su voz permita el uso de frecuencias graves o medias
(voz conversacional), con articulación precisa y colocación oral. Debe ser capaz de
manejar intensidades conversacionales y altas. Generalmente cuentan con tiempos
para la recuperación post carga.
- Actor (teatro): requiere de una voz flexible para realizar distintos tipos de persona-
jes. Se busca excelente proyección y articulación. Gran capacidad muscular vocal
para lograr y mantener intensidades altas. Las alteraciones vocales son permitidas,
siempre y cuando, mantengan la funcionalidad de la voz. Los tiempos de recupe-
ración post carga suelen ser escasos y muchas veces quebrantados.
- Cantante lírico: necesita de voz limpia, clara y sin signos de alteración vocal. Gran
desarrollo de brillo, vibrato, volumen, resonancia/articulación. Resonancia equili-
brada en cada nota que se realiza, sin quiebres de registro y con una laringe altamente
resistente. Generalmente existen tiempos que permiten los descansos post carga.
- Cantante popular: necesita de voz flexible y resistente con posibilidad de usar
distintos registros sin quiebres. Manejo de intensidades y sus matices. Menor de-
sarrollo resonancial que el cantante lírico para privilegiar la articulación. Uso de
vibrato. Se aceptan voces con alteraciones que no afecten la funcionalidad vocal.
Los tiempos de recuperación post carga son variables, aunque en general se res-
petan escasamente.
- Feriante: requiere que su voz permita el uso de frecuencias agudas y a gran inten-
sidad (gritos en ocasiones). Uso de la articulación propia del contexto. Se requiere
de una voz funcional. Se acepta una voz que no sea limpia e inclusive claramente
sintomatológica. La recuperación post carga generalmente no se lleva a cabo.
- Locutor (radio FM): necesita de voz limpia y agradable al oído. Alta resistencia
laríngea. Uso de frecuencias e intensidades, dependiendo del estilo del locutor,
propias de la voz conversacional. Articulación precisa y sin defectos. Precisan de
tiempos limitados para la recuperación posterior a la carga.
- Locutor (deportivo): requiere de voz flexible y con mayor resistencia que la del
locutor FM. Se busca el logro de distintas intensidades y de resonancia equilibra-
da. Alta velocidad articulatoria. Se acepta la voz con discretos defectos acústicos.
Precisan de tiempos limitados para la recuperación posterior a la carga.
- Profesor de pre-básica: requiere de voz flexible con constante paso entre registros.
Capacidad para lograr distintas intensidades y matices con la voz. Buena proyec-
129
ción y resistencia laríngea. Se acepta la disfonía y sus síntomas, siempre y cuando,

permitan la funcionalidad. Generalmente no existen tiempos para la recuperación
posterior a la carga.
- Profesor de enseñanza básica y media: necesita de voz flexible y resistente. Articu-
lación clara y precisa, con una adecuada proyección y manejo de intensidades altas.
Se acepta la disfonía, siempre y cuando, permita la funcionalidad. Generalmente
no existen tiempos para la recuperación posterior a la carga.
- Profesionales de la salud: requieren de voces conversacionales en intensidad y
frecuencia. Resistencia promedio. Articulación precisa y clara. Existen tiempos
necesarios para la recuperación post carga.
- Telefonista: generalmente existe preferencia por voces femeninas y con caracterís-
ticas agudas, claras y sin esfuerzo. Uso de intensidad baja o media y en frecuencias
conversacionales. Se requiere de una voz resistente. Los tiempos de descanso son
variables y limitados.
En relación a esto, Vilkman ha explicado que existen distintas profesiones que favore-
cen la aparición de signos y síntomas de sobrecarga producto al grado de resistencia laríngea
requerido con su ejercicio (tabla 7). Ante esto, la adecuación estructural será específica y se
relacionará con la profesión y la calidad vocal impuesta por la demanda vocal (474).
Tabla 7. Demanda vocal, calidad vocal y esfuerzo según Vilkman
Calidad acústica Resistencia laríngea Profesión
Elevada Elevada Cantantes líricos, actores, entre otros.

Elevada Moderada Periodistas, locutores, entre otros.
Moderada Elevada Docentes, telefonistas, militares, predica-
dores, entre otros.
Moderada Moderada Oficinistas, médicos, abogados, entre
otros.
Baja Elevada Trabajadores al aire libre, entre otros.
Cuando la demanda supera las capacidades estructurales de las cuerdas vocales y de los
tejidos involucrados en la fonación, pueden aparecer una serie de respuestas que se expresan
en forma de configuraciones supraglóticas (475) y síntomas físicos del tracto vocal (476),
como producto de las posturas estresantes y sostenidas para los tejidos perilaríngeos, y por
supuesto; fatiga muscular o hasta de la lámina propia de las cuerdas vocales (469) –secundario
al uso excesivo, repetitivo y con altas distancias de dosis–.
2. Ruido ambiente
El ruido ambiente afecta de manera directamente proporcional a la intensidad y fre-
130
La carga vocal
cuencia fundamental. A mayor ruido, más grande es la intensidad y frecuencia generada (477).
Esto incrementa la dosis en cuanto a cantidad de ciclos y distancia (478). Adicionalmente se
ha explicado que favorece la fatiga del cuerpo de las cuerdas vocales (320) y la sensación de
esfuerzo perilaríngeo (474). En el primero de los casos la explicación nace porque la fonación
se hace con un patrón predominante hacia el músculo tiroaritenoideo (479), lo que conlleva
a su agotamiento precoz. Mientras que en el segundo de los casos, se da por la inadecuada
adaptación para soportar la carga o como forma de respuesta a la fatiga del cuerpo de la
cuerda vocal (475).
3. Acústica del lugar
Los estudios que relacionan la carga vocal y la acústica del lugar tienden a estar orien-
tados a los efectos de la reverberación y la relación señal-ruido (480). Cuando el tiempo de
reverberación aumenta, el hablante incrementa su tiempo fonatorio hasta por sobre un 10%
(479). Se ha indicado que esto favorecería la aparición de fatiga muscular e inclusive de la lámina
propia (481). Si la relación entre el ruido y la señal es mala, las cuerdas vocales reciben mayor
dosis en cuanto a distancia, cantidad de ciclos y hasta se puede ver afectada la economía vocal
(469). Se ha señalado que cuando la acústica del lugar es inadecuada el índice de inteligibilidad
del habla decae (482). Esto conduce al aumento del tiempo de fonación y de la distancia de la
dosis como forma compensatoria (483). En algunos sujetos, estas compensaciones significan
esfuerzo muscular secundario (469).
4. Humedad ambiental
Se ha estimado que sus efectos son nocivos cuando baja del 40% (75). En general, se
ha descrito que con bajos niveles de humedad ambiental la cubierta de las cuerdas vocales
aumenta su viscosidad (96). Esto afectaría directamente a la oscilación de la onda mucosa y,
por consiguiente, podría provocar cambios mecánicos que favorezcan la aparición de com-
pensaciones en forma de esfuerzo perilaríngeo (484).
5. Factores de riesgo individuales
Tal como se ha explicado a lo largo de todo este capítulo, la baja resistencia laríngea
es sinónimo de aparición de compensaciones supraglóticas (154), sensación de esfuerzo y
hasta de síntomas físicos del tracto vocal (169). Sin embargo, la vulneración de las barreras
naturales de las cuerdas vocales igualmente puede provocar efectos similares. Cuando los
cambios epiteliales que producen los irritantes externos e internos son importantes, aparte
de las variaciones acústicas que sufrirá la voz, también existirán compensaciones perilaríngeas
(121). Estas nacerían como respuesta al desbalance biomecánico producido por el daño de
la cubierta de las cuerdas vocales (110).
131
Factores de riesgo psicosociales

El ser humano es un ente social que se desenvuelve dentro de un contexto, tanto su
desarrollo como crecimiento se realizan en él. La voz actúa como aquel vehículo que facilita
y favorece la interacción en su interior. Según las teorías conductistas el lenguaje se aprende
mediante la imitación (485). Esta corriente postula que las personas de nuestro círculo social
más próximo, es decir, familia o cercanos serán nuestras principales fuentes de aprendizaje.
La voz no se aleja de este postulado, de hecho, es bastante común encontrar en una familia
dos sujetos que tengan una voz similar. En base a la imitación, nosotros tomamos el tono,
la intensidad, la duración y otros parámetros vocales según son utilizados en el ambiente
donde nos desenvolvemos. En relación a lo anterior, Berry (486) menciona que: “la voz es la
más intrincada mezcla de lo que escuchamos, de cómo lo escuchamos y de cómo inconscientemente escogemos
utilizarla en relación con nuestra personalidad y experiencia”.
Muchas veces el contexto entrega requerimientos exigentes, situaciones angustiosas
o moldes vocales inadecuados que, de una u otra forma, favorecen o agravan al daño vocal.
Un ejemplo de lo nocivo que resulta el modelo ambiental proviene de estudios hechos en
mujeres estadounidenses y su predilección hacia el uso del frito vocal (487). En estos se ha
indicado que su uso se realiza con motivos socioculturales, los que se relacionarían con la
creación de una voz que suene atractiva y que expresa la imagen de mujer contemporánea e
independiente (488). Con el tiempo esto favorecería la aparición de fatiga del cuerpo de las
cuerdas vocales y de esfuerzo perilaríngeo (489).
Cuando los requerimientos vocales que solicita el ambiente son muy altos, ya sea por
profesión u otros factores, surgen situaciones que favorecen la posibilidad de daño. Princi-
palmente, nacen del rendimiento esperado, miedo al fracaso y ambiente laboral (19,490), y se
expresan con mayor facilidad en personalidades proclives a ellos (491) (tabla 8).
El rendimiento esperado y el miedo al fracaso son dos situaciones que van de la mano
(492). Mientras más alto es lo requerido mayor es la ansiedad y estrés que nacen ante un posi-
ble error. Un moderado nivel de estrés es normal y saludable para el uso vocal profesional o
de elite. A esto se le conoce como eustrés. El eustrés ayuda de forma positiva a la activación
corporal y mental para enfrentar alguna actividad determinada, en este caso, vocal. En el otro
extremo se encuentra el distrés. Este implica un grado de activación ineficiente o muy alto,
que supera su manejo, y termina siendo perjudicial. El distrés crónico influye en alguno de
los anillos relacionados con la producción de la voz (493).
Los factores de riesgo psicológicos también se expresan de la relación que nace entre
la cualidad vocal esperada, y la importancia que tiene la voz en la vida personal o profesional.
El mismo problema vocal puede tener un impacto distinto en dos diferentes personas de-
pendiendo de sus requerimientos. Esta situación actúa como agravante de la dificultad inicial
o inclusive como desencadenante de un nuevo cuadro, como la ansiedad por la enfermedad,
fobia a la enfermedad o miedo escénico (469,494). Se ha indicado que la cualidad vocal deseada
es propia del uso que se le dé a la voz, de esta forma se puede encontrar (495):
- Uso vocal de elite: en este grupo una leve distorsión en la calidad de la voz se
132
La carga vocal
Tabla 8. Factores psicosociales que predisponen al daño vocal (según Butcher)
Factores predisponentes Definición
Eventos de vida estresantes Sucesos o hechos que conlleven estrés crónico

o muy intenso en un corto período de tiempo.
La ansiedad y tensión física son síntomas muy
comunes.
Común en mujeres La proporción es de 8:1 a favor de las mujeres.
Dificultades familiares e interpersonales Historia de conflictos familiares e interperso-
nales, donde se experimentan dificultades de
comunicación.
Dificultades para expresar puntos de vista y La persona tiene dificultad con la expresión de
emociones sentimientos en situaciones específicas. El con-
flicto por hablar es una característica común.
Supresión de ira y frustración Persona incapaz de expresar ira y frustración.
Este es el principal conflicto interno. Se supri-
men emociones.
Carga de responsabilidad Responsabilidades personales superiores a la
media.
Exceso de compromiso Presencia de compromisos y responsabilidades
que superan su tolerancia.
Ajustes psicológicos fuera de lo normal Sujetos que ya hayan presentado alteraciones psi-
cológicas previas.
convierte en sinónimo de serias dificultades psicológicas. Suele causar frustración

o ansiedad por incumplimiento del rendimiento esperado. Acá se encuentran prin-
cipalmente los cantantes líricos y populares.
- Uso vocal profesional: en esta categoría se suelen ubicar aquellos sujetos que con
lesiones o síntomas moderados pueden cumplir sus requerimientos sin proble-
mas. Son personas que pueden funcionar, aunque sus voces sean disfónicas. Se
encuentran profesores, telefonistas, actores, entre otros.
- Uso profesional no vocal: en este grupo están aquellos sujetos que presentan sín-
tomas moderados a severos de alguna alteración vocal, pero laboral o profesional-
mente funcionan sin mayores dificultades. Se encuentran abogados, profesionales
de la salud, vendedores, entre otros.
- Uso profesional sin uso vocal: en esta categoría se encuentran aquellas personas
que no requieren de su voz para llevar a cabo su vida laboral, por lo que alguna
lesión cordal les afecta solo de forma estética. Acá están los empleados públicos,
banqueros, entre otros.
En general, los factores de riesgo psicológicos tienen la posibilidad de producir pro-
133
blemas de voz o agravar el ya existente (490). Su respuesta más común es la constante carga
isométrica hacia los tejidos perilaríngeos −hipercontracción laríngea− (figura 26), la que se
acompaña de pérdidas bruscas −totales o parciales− de la voz (424). Esto se debería princi-
palmente a la inadecuada activación de las estructuras involucradas en el control emocional
y motriz de la voz −giro frontal superior, sistema límbico o sustancia gris periacueductal−
(496,497). Otros autores han indicado que el desbalance proviene principalmente del sistema
septohipocampal que se relaciona con la corteza prefrontal (498). Una revisión realizada por
Roy & Bless, explica que estos sujetos generan supresión de la actividad motriz mediante
la hiperactivación del sistema de inhibición conductual (473). Con esto, se tiende a mayor
activación de las neuronas inhibitorias de la actividad motriz de la laringe y se expresa la
constricción que impide o dificulta la vibración de las cuerdas vocales.
A modo de resumen, se ha explicado que los factores de riesgo son distintos para cada
ocupación. Los profesores y artistas son quienes en suma se exponen más a ellos. Mientras
que, los profesionales de la salud y trabajadores de servicios en general, son quienes menos
riesgo presentan (tabla 9).
Tabla 9. Factores de riesgo según ocupación. El signo + indica el grado de expo-

sición. Adaptada con permiso de los autores (8)
Tipo de riesgo
Tipo de uso Biomecánico Ambiental Psicológico Calidad requerida
Tiempo Intensidad
• Educativo: profe-
sores, instructores, +++++ +++ ++++ +++ ++
entre otros.
• Artístico: actores,
cantantes en gene- ++ ++++ ++ ++++ ++++
ral, entre otros
• Persuasivo: aboga-
dos, vendedores, +++ ++++ +++ +++ ++
políticos y clérigos.
• Emergencia: poli-
cías, militares, sal- ++ +++++ ++ +++++ +
vavidas, etc.
• Salud: enfermeras,
kinesiólogos, mé- ++ + + ++ ++
dicos, etc.
• Servicio en gene-
ral: secretarias, re- ++++ + + + ++
cepcionistas, ser-
vicio al cliente, etc.
134
La carga vocal
Figura 26. Se observan cuatro distintos pacientes con hipercontracción laríngea de origen psicológico.
135
Conclusión
El fonotrauma es un concepto moderno que hace alusión a todas aquellas conductas
que son nocivas para la voz. Distintos autores han coincidido en que se origina por el mal uso
y abuso vocal –factores biomecánicos–. Desde la ergonomía y el estudio de los trastornos de
estrés acumulado, se agrega la comprensión de los factores individuales –barreras naturales
y resistencia laríngea–. La sumatoria de ambos factores, más un hecho incitador, produce un
daño agudo. Mientras que cuando el factor biomecánico se expresa en el tiempo y sobre una
estructura predispuesta, aparece el daño crónico.
El abuso vocal se relaciona con el uso de la voz de forma repetitiva y que no permite
la recuperación natural de las estructuras. Mientras que el mal uso corresponde a aspectos
técnicos relacionados con aprendizajes impropios del mecanismo fonatorio. Estos pueden
ser primarios o secundarios.
En general, el abuso expresa daño sobre la cubierta de las cuerdas vocales y el mal uso
a nivel de los tejidos perilaríngeos. La expresión de los síntomas físicos del tracto vocal suele
indicar su presencia. Esto lleva a comprender que las lesiones que afectan a la voz no son
solamente cordales, sino que también de los tejidos que circundan a la laringe. El manejo de
ambas es distinto y dependerá de su etiología y manifestación histológica.
Lo expresado en este capítulo incluye una vasta revisión de la evidencia existente
sobre ambos temas. Esto favorecerá la toma de decisiones del clínico y complementará los
conocimientos teóricos del académico. Sin embargo, propone un gran desafío para estos
mundos en la búsqueda de herramientas terapéuticas que den respuesta a la problemática
del paciente de voz.
136
La carga vocal
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161
La carga vocal
Tercera parte
Prescripción de la carga vocal
163
La carga vocal
Introducción
Durante el proceso que se conoce como intervención vocal, los ejercicios que se utili-
zan incluyen las mismas fuerzas mecánicas que han sido presentadas e indicadas a lo largo de
toda esta obra. Este hecho no es una simple anécdota, sino que quizá sea lo más importante
al momento de su ejecución.
Algunas modalidades de intervención excluyen las repercusiones de esta realidad y solo
ofrecen programas estereotipados para cualquier paciente, sin considerar las compensaciones
hioglosofaringolaríngeas, la carga mínima tolerada, las progresiones, las adaptaciones espe-
radas, los tiempos de descanso y quizá lo más importante, la individualidad.
La aplicación de cualquier ejercicio (en este caso vocal) es una analogía perfecta a la
tarea que realiza el médico con los medicamentos. El elegir el correcto medicamento y su
dosis corresponde a una etapa de análisis crítico que es parte del proceso que se conoce como
prescripción.
El saber prescribir un ejercicio en la terapia vocal – sin importar su naturaleza–, permite
determinar la dosis o carga de trabajo que se utilizará. Esto implica detectar si un ejercicio
produce sobrecarga o si es ineficiente. También, favorece el reconocimiento y permite guíar
de manera efectiva las variables técnicas que requiere su ejecución e inclusive aprendizaje –esto
con el fin de evitar compensaciones que se traduzcan en mal uso–.
De esta forma, en este capítulo se presentarán los fundamentos teóricos y prácticos
que ofrece la evidencia actual para la prescripción terapéutica en la clínica vocal.
165
La prescripción
El ejercicio se define como una actividad planificada, ordenada y de constante repe-
tición, que busca mejorar o mantener la condición musculoesquelética (1), mientras que la
prescripción del ejercicio corresponde a aquel proceso sistemático y ordenado por el que
se establece la realización de una determinada actividad física de manera individual, según
patología y necesidades, para así lograr la mayor cantidad de beneficios posibles (1).
El concepto de prescripción tiene sus bases sólidas en el proceso de terapéutica razo-
nada que se da en el área de la salud –especialmente en medicina–. Se basa en la aplicación
secuencial de seis pasos que se pueden trasladar con facilidad a la función vocal (2) (tabla 1).
Tabla 1. Pasos para la prescripción del ejercicio terapéutico
En medicina En la función vocal
• Definir el problema – diagnóstico. • Definir el problema – diagnóstico.

• Especificar objetivos terapéuticos. • Especificar objetivos terapéuticos.
• Elegir el tratamiento más adecuado para el • Elegir el tratamiento más adecuado para el
paciente. paciente. Esto incluye:
• Comenzar el tratamiento. - Propiedad musculoesquelética a trabajar.
• Dar información necesaria, instrucciones o - Elección del facilitador (en caso que sea
advertencias. necesario).
• Supervisar el tratamiento. - Distribución y evolución de la carga/dosis.
• Llevar a cabo la intervención.
• Dar información necesaria, instrucciones o
advertencias en relación a la intervención
como tal.
• Supervisión de la forma en que se realizan
los ejercicios.
Esto convierte a la prescripción en un proceso lógico y deductivo, que nace del cono-
cimiento y experiencia del prescriptor y, de ninguna manera es un acto reflejo o una receta de
cocina (3). Esta visión ya ha sido expuesta por otros autores. Una de ellas es Patricia Farías,
quien establece una serie de generalidades del proceso terapéutico y explica la necesidad de
evitar intervenciones automatizadas, mecánicas y carentes de evaluaciones atingentes a la
realidad funcional del paciente (4).
La meta final de la prescripción del ejercicio vocal es lograr que el espacio existente
entre la condición inicial y la esperada sea cada vez menor (5). Es imposible pensar que lo
esperado será igual a lo logrado. En esto incidirán variables del paciente como su facilidad
de aprendizaje, tiempo y tipo de lesión, entre otros. Aunque también se deben de considerar
ciertas características del profesional, como su grado de conocimiento teórico y experticia.
166
La carga vocal
Elección del tratamiento adecuado

El paso más importante en la terapéutica vocal es la selección del tratamiento adecuado.
En este proceso, el conocimiento y la experticia del clínico entran en juego para crear ejercicios
que busquen la mejora de la condición musculoesquelética de la estructura vocal. Se incluye
la elección de las propiedades musculoesqueléticas a intervenir, selección de los facilitadores
y prescripción de la dosis adecuada para cada paciente.
1. Elección de la propiedad o cualidad musculoesquelética

Elegir las bases musculoesqueléticas a intervenir es el primer paso para una correcta
prescripción. Esto nace básicamente porque se ha observado que todo tejido se remodelará
de acuerdo al estrés aplicado sobre él (6). En las cuerdas vocales este fenómeno ha sido
evidenciado en un sujeto que estuvo en coma por 11 años y, por consiguiente, sin fonar (7).
Como resultado, se observó que no existía ligamento vocal, además, la cuerda vocal había
perdido su conformación en capas y la lámina propia se volvió una estructura uniforme al
perder toda diferenciación interna. Simultáneamente, el músculo vocalis mostró grandes
signos de atrofia por desuso.
Todos estos cambios corroboran la importancia que tiene el estrés mecánico en la
mantención, regeneración y formación de la cuerda vocal. Además, dan a entender, junto
con todo lo comentado a lo largo de este libro, que un tejido que es sometido a cargas bajas o
menores a las toleradas tenderá a la atrofia y, en caso de ser mayores a lo resistido, conducirán
a fatiga de la lámina propia (8) o del tejido muscular (9).
Se ha establecido que un entrenamiento realizado en el sistema musculoesquelético
involucrado en la función vocal, incidirá en la condición muscular (fuerza y resistencia) y fle-
xibilidad (10). Todo el espectro de alteraciones que se encuentran en la clínica vocal tendrán
su respuesta en el condicionamiento de alguna de las propiedades indicadas.
a. Condicionamiento muscular –fuerza y resistencia–
La fuerza es una propiedad neuromuscular que permite superar resistencias internas

o externas, mediante la contracción muscular isométrica o isotónica (11).
Corresponde a una capacidad necesaria para realizar todo tipo de movimiento humano,
siendo la fonación uno de ellos (12). En la producción del sonido, el principal músculo es la
rama vocalis del tiroaritenoideo. Sin embargo, también hay músculos vitales para el entrena-
miento respiratorio, resonancial y articulatorio (13).
La resistencia es la capacidad que tiene el músculo para realizar contracciones repe-
titivas o para sostener una contracción durante un cierto periodo de tiempo (14). Las bases
anatómicas de esta propiedad, en la función vocal, se encuentran también en la actividad del
músculo vocalis. Corresponde a una cualidad altamente requerida en la voz. Gracias a su en-
trenamiento se evita o disminuye la fatiga muscular (15). Adicionalmente, es responsable de
167
mantener la intensidad o el tono de manera estable y sin variaciones involuntarias por largos
períodos de tiempo (16).
La falta de resistencia generalmente va asociada a deterioro de la fuerza (17). Es por
esto que sujetos con voces que caen fácilmente en fatiga, también sufren de síntomas como
incapacidad o dificultad para lograr intensidades altas (12).
b. La flexibilidad en la función vocal
Se ha indicado que es una cualidad principalmente articulatoria y que se relaciona con

la amplitud de los movimientos (18). Sin embargo, también se ha dicho que tiene como base
la elasticidad y extensibilidad muscular (19).
En la voz, la flexibilidad también es una cualidad articulatoria, no obstante, incluye
otros aspectos como la elongación muscular y las propiedades viscoelásticas de las cuerdas
vocales (20). Se manifiesta en la extensión tonal, el tono medio hablado (21) – lo que repercute
directamente en la prosodia–, la velocidad y los cambios de tonos en distintos intervalos y,
por último, en la producción del registro loft.
Su detrimento se suele presentar en múltiples estados:
- Alteraciones estructurales que afectan a la cubierta de la cuerda vocal (22).
- Modalidades de uso que generan hiperactividad y fatiga del cuerpo o de la lámina
propia de la cuerda vocal (23).
- Desórdenes donde existe hipercontracción laríngea (24).
Algunos síntomas y signos comunes son aspereza, tensión, ronquera constante y pér-
dida de extensión tonal o de tono medio hablado (25,26).
En otras regiones relacionadas con la voz, como en el mismo tracto vocal, la flexibi-
lidad se relaciona con la velocidad y libertad de movimiento que tienen la lengua, los labios
o la misma mandíbula (13). Mientras que en la respiración tendrá que ver con el grado de
movimiento de las costillas, las articulaciones costovertebrales y costotransversas y con el
estado tensional de los músculos que las movilizan (27).
Lo anterior es solamente una aproximación general hacia un proceso complejo, ya que
estas propiedades se encuentran en todo lo que se hace con la voz; desde el tono más agudo
al más grave o desde la intensidad más baja a la más potente.
El estudio actual de la voz se ha centrado principalmente en el sonido y ha dejado de
lado quizá lo más importante, comprender a cabalidad sus bases musculoesqueléticas (tabla
2). Sin embargo, como guía clínica este es un buen acercamiento a una realidad que debe ser
entendida por todo fonoaudiólogo inserto en el trabajo vocal.
2. Elección de los facilitadores

Los facilitadores son sonidos que favorecerán la estimulación mecánica de las propie-
dades musculoesqueléticas escogidas previamente.
En la actualidad, el principal grupo de ejercicios que generan estos efectos sobre las
168
La carga vocal
Tabla 2. Elementos musculoesqueléticos involucrados en la función vocal

Se excluyen tendones, cápsulas y discos articulares, entre otros.
Nivel Músculos Algunas articulaciones, tendones,

ligamentos u otros.
• Labios: orbicular de los labios, bucci- • Articulación temporomandi-

nador, cigomático y risorio. bular (ATM).
• Mandíbula: digástrico, milohioideo, • Ligamentos propios de la ATM:
geniohioideo, estilohioideo, esterno- temporomandibular, esfeno-
hioideo, esternotiroideo, tirohioideo mandibular, estilomandibular,
y omohioideo, temporal, masetero y discomandibular y colateral.
pterigoideo externo e interno
Tracto vocal • Lengua: longitudinal superior e inferior
y transverso de la lengua. Geniogloso,
hiogloso, estilogloso, palatogloso, glo-
sofaríngeo y amigdalogloso.
• Velo del paladar: tensor del velo del
paladar, elevador del velo del paladar,
palatofaríngeo y palatogloso.
• Faringe: constrictor superior, medio e
inferior de la faringe y estilofaríngeo.
• Intrínsecos: tiroaritenoideo, interarite- • Hueso hioides.

noideos, cricoaritenoideo posterior y • Cartílagos laríngeos: tiroides,
lateral, y cricotiroideo. cricoides, epiglotis, aritenoides,
• Extrínsecos: son los mismos que per- corniculados y cuneiformes.
miten el movimiento y la estabilidad • Articulaciones cricoaritenoi-
mandibular (con excepción del tem- deas y cricotiroidea.
Fonación poral, masetero y pterigoideo externo • Ligamentos de la articulación
e interno). cricoaritenoidea: cricoaritenoi-
deo posterior y anterior.
• Ligamentos de la articulación
cricotiroidea: ligamento cera-
tocricoideo anterior, posterior
y lateral.
• Inspiratorios: escaleno anterior, medio • Costillas.

y posterior, esternocleidomastoideo, • Articulación condroesternal o
trapecio, pectoral mayor y menor, serra- esternocostal, condrocostal o
Respiración to anterior, intercostales, supracostales, costocondral, costovertebral y
transversos torácicos y diafragma. costotransversa.
• Espiratorios: dorsal ancho, transverso
y oblicuos abdominales e intercostales.
169
cuerdas vocales, son los que caen dentro de la categoría de ejercicios con un tracto vocal
semiocluido (TVSO) (28). Estos utilizan la interacción que se crea entre el tracto vocal y las
cuerdas vocales para provocar diversos beneficios (29). Su uso se extiende desde el siglo XIX
y actualmente se ha popularizado de forma acelerada en la clínica fonoaudiológica (30,31).
Se ha indicado que existe una relación directamente proporcional entre el cociente de
cierre (CQ) y el estrés de colisión sobre las cuerdas vocales (32). Si bien esta es inexacta, su
utilidad recae en que aporta datos aproximados sobre la cuantía del impacto sobre los tejidos
expuestos (33). Por otro lado, se ha explicado que el factor de mayor nocividad para los tejidos
laríngeos es el impacto (34). De esta forma, mediante el CQ, podremos establecer la cantidad
de fuerzas de colisión que recibirán los tejidos (9).
Las investigaciones actuales han entregado valores de CQ para los ejercicios con un
tracto vocal semiocluido (tabla 3). Esto ha sido complementado por el autor de este libro con
dos casos de personas con atrofia de cuerda vocal; uno con compensaciones musculoesquelé-
ticas y síntomas físicos del tracto vocal, y otro sin compensaciones y síntomas de relevancia.
Las conclusiones que se pueden observar de estos datos son las siguientes:
- Ninguno de los ejercicios con TVSO ejercen el mismo nivel de fuerzas mecánicas
hacia el músculo o epitelio cordal.
- La elección de estos ejercicios debe ser individual y nunca generalizada a otros
pacientes.
- No existe técnica ideal para un trastorno o estado específico. Aunque hay tenden-
cias, estas son insuficientes para predecir la respuesta que tendrá cada individuo.
- Si bien, muchos de ellos son indicados como facilitadores que reducen el tamaño
y algunas molestias de las lesiones de origen funcional (35), a nivel perilaríngeo la
situación es distinta, ya que por ejemplo, al buscar más actividad muscular –mayor
CQ–, su utilización se puede convertir en factor de permanencia de daño −prin-
cipalmente por sobrecarga– (9).
Por lo tanto, desde el mundo de la mecanotransducción, la agrupación de todos estos
ejercicios en una gran entidad es desfavorable para la adecuada prescripción terapéutica.
Es de esta forma que luego de elegir las propiedades a intervenir se debe ser cauteloso
y reflexivo al momento de escoger el facilitador, en caso de que este sea necesario.
La elección de los facilitadores dependerá principalmente de las propiedades que se
trabajen:
- Aquellos ejercicios que aumentan el CQ tendrán mayor carga a nivel muscular
(36) –facilitador en la fuerza o resistencia aductora–.
- Los ejercicios que bajen el CQ ayudarán a disminuir los efectos cordales de la
fatiga o la rigidez de la misma cubierta –facilitador en la flexibilidad laríngea– (37).
A pesar de esto, el entrenamiento de la fuerza, resistencia e inclusive flexibilidad, tienen
sus propios principios. Estos serán indicados más adelante.
Es sumamente importante mencionar que un paciente de voz generalmente presentará
trastornos perilaríngeos, los que requieren de atención previa o simultánea a la estimulación
mecánica de las cuerdas vocales. Con esto también se debe incluir quienes presentan adapta-
170
La carga vocal
Tabla 3. Variación del CQ según ejercicio y población
Ejercicio Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3 Muestra 4 Muestra 5 Muestra 6
Fonación a voz 44.15 ±

e intensidad X X 5.13 39,81 41,28 36,71
conversacional
Vibración de lengua 41,55 ± 43,18 ± 39.54 ± 42,60 34,26 32,22
3,88 8,29 7.69
Vibración de labios 46,03 ± 44,58 ± 38.57 ± 47,55 44,63 48,59
9,56 6,84 8.16
Vibración de lengua X X X 49,84 45,18 44,97
y labios
Fricativa /v/ X X X 53,12 51,26 45,13
Fricativa /j/ X X X 53,84 50,84 48,45
Fricativa /z/ X X X 56,59 52,25 44,61
Fonación con 60,27 ± 43,96 ± 41,15 ± X 53,58 51,30

bombilla 14,76 9,98 5,13
Fonación con 54,03 ± 50,21 ±
bombilla en el agua 7,72 8,41 X X 58,51 50,59
(3 cm)
Fonación con 61,01 ± 54,70 ±
bombilla en el agua 11,17 7,06 X X 68,90 54,43
(10 cm)
Mano en boca 52,80± 47,96 ± 44,07 X 49,07 56,3
9,08 7,13 ±6,51
Y-Buzz 56.71 ± 47,47 ± X X 48,28 47,45
10.91 11,26
Nasal /m/ 52,41 47,43 ± 43,57 ± X 47,92 46,97
±7,72 7,32 4,88
LaxVox X X 43,54 ± X 44,41 48,29
8,07
Vibración de lengua 39,72 ±
con mano en la X X 9,41 X 43,17 42,01
boca
Muestra 1: Sujetos con características hiperfuncionales (38).

Muestra 2: Sujetos sanos (38).
Muestra 5: Paciente con atrofia de cuerda vocal – con compensaciones–.
Muestra 6: Paciente con atrofia de cuerda vocal – sin compensaciones– .
Fuente: Elaboración propia.
171
ciones o compensaciones propias del mal uso y que, por lo tanto, necesitan de correcciones
técnicas. Para el primero de los casos, la evidencia actual indica que el uso de manipulación
laríngea –terapia manual laríngea– (41,42) y electroterapia (43,44) entregan resultados favo-
rables. Mientras que, para el segundo caso, el entrenamiento respiratorio (45,46), resonancial
(47) y el manejo de estructuras (48,49), pareciera que son las opciones de mayor efectividad.
En caso que el terapeuta opte por trabajar sin facilitadores e iniciar su transferencia
al habla, se sugiere el uso de vocales. Esta elección se puede llevar a cabo utilizando el orden
propuesto por la impedancia reflejada −se agrupan de menor a mayor impedancia de la si-
guiente forma: A, O, E, I, U (50) −. De este modo (51):
- Las vocales con menor impedancia reflejada /A/, /O/ y /E/ favorecen la ejecución
del registro modal. Esto es porque la forma que adquiere el tracto vocal para su ejecución
eleva el primer formante y, con esto, permite cambios aerodinámicos que dan mayor refuerzo
hacia el músculo tiroaritenoideo.
- Mientras que aquellas vocales con mayor impedancia reflejada /U/ e /I/, presentan
una configuración de tracto vocal donde este fenómeno es menor y, por consiguiente, bene-
fician al registro loft.
3. Prescripción de la dosis
La dosificación de la carga en terapia dependerá de lo que se conoce como el principio
FITT (52) o FITT-VP (53). Su aplicación propone el uso de las siguientes variables: frecuencia,
intensidad, tiempo, tipo, variedad y progresión (54):
- Frecuencia: indica la cantidad de veces (al día o semanalmente) que se realizan los
ejercicios (55).
- Intensidad: expresa la calidad de la carga aplicada en términos de esfuerzo –magnitud
del esfuerzo que se necesita para ejecutar la tarea– (53).
- Tiempo: se refiere a la cantidad de segundos, minutos u horas que dura la ejercitación
(53). Se puede considerar como la duración de cada ejercicio, del total de la sesión, entre otros.
La duración del trabajo es indirectamente proporcional a su intensidad y, a su vez, la
sumatoria de ambos predispone al éxito terapéutico (53) Una sesión muy corta −15 minutos
o menos−, se considerará como un calentamiento vocal y sus resultados estarán limitados
a cambios neuromusculares. Mientras que una sesión superior a una hora puede resultar
fatigante. Si las sesiones requieren esta duración, es importante cumplir con una etapa de
calentamiento previo y otra de recuperación post carga (56,57).
En la actualidad la evidencia ha sido clara al indicar que las sesiones de trabajo bien
planificadas y que tienen un tiempo de duración superior a los 40 minutos, entregan mejores
y mayores resultados (58,59).
- Tipo: corresponde a la modalidad de actividad que se realizará (55). En el ámbito
de la voz está enfocado en la correcta elección de la(s) propiedad(es) musculoesquelética(s)
y a sus respectivas diferenciaciones dentro del entrenamiento.
- Volumen: es la cantidad de ejercicios que se realizan durante la sesión (60).
172
La carga vocal
- Progresión: indica la manera en que se evoluciona durante el programa de interven-

ción (60). Es lo que permite ir aumentando las cargas de trabajo y, por ende, los rendimientos
del paciente. La progresión es ondulatoria y no lineal. Esto implica (61):
- Considerar horas o días de descanso entre sesiones.
- Crear ejercicios que conlleven cambios dirigidos en la intensidad de trabajo.
- Respetar el proceso de adaptación del paciente.
La adaptación es aquel proceso que sucede posterior al entrenamiento. Es duradero,
reversible y actúa sobre una función o una estructura (62). Capacita al organismo para res-
ponder de forma fácil, cómoda y económica a los distintos estímulos que son causantes de
problemas. Gracias a ella se pueden mejorar las distintas propiedades o cualidades que el
paciente tenga disminuidas (63).
La correcta adaptación permitirá el incremento paulatino de los rendimientos. De esta
forma, la estructura será capaz de lograr con el tiempo tareas de mayor complejidad (64).
El entrenamiento de la voz normal o patológica bajo la mirada de la adaptación, exige
conocer a cabalidad la implicancia de cada estructura y propiedad musculoesquelética. Esto es
porque el planteamiento de los objetivos terapéuticos se hace en función a ellos. De esta forma,
será siempre deseable su expresión (solo a modo de ejemplo) tal como aparece en la tabla 4.
Tabla 4. Algunos objetivos terapéuticos según el proceso de adaptación
Objetivo Finalidad (a modo de ejemplo)
1. Incrementar la flexibilidad laríngea. Aumento del tono medio hablado o extensión

tonal –según intensidad del trabajo–.
2. Aumentar la resistencia del cuerpo de las Disminución de la fatigabilidad y de sus expre-
cuerdas vocales. siones asociadas.
3. Mejorar la fuerza aductora de las cuerdas Aumento de la intensidad de la voz.
vocales.
4. Incrementar la fuerza de la pared abdo- Obtener mayores niveles de presión pulmonar.
minal lateral. Mejorar el control de la presión subglótica.
5. Mejorar el manejo consciente de la región Favorecer el control de la presión de aire, desde
abdominal. los músculos oblicuos y transversos, durante
tareas de intensidad vocal.
6. Incrementar el manejo consciente de la Disociar las fuerzas respiratorias y vocales de
mandíbula. la apertura mandibular.
Mejorar el grado de apertura mandibular du-
rante la fonación.
Favorecer la flexibilidad mandibular durante
la fonación.
La obtención de la adaptación va de la mano con el uso de cargas óptimas. Estas

permitirán que el trabajo se ubique siempre en regiones donde la estimulación mecánica sea
eficaz (65).
173
La carga óptima busca la modificación del equilibrio interno para generar nuevos
rendimientos. Esta respeta el umbral de excitación y la máxima tolerancia al estrés mecánico
que tienen las estructuras (66) (figura 1). Cualquier estímulo que se dé por debajo del umbral
de excitación producirá nulos cambios, mientras que si la dosis supera el máximo de carga
soportada, favorecerá la aparición de alguna lesión por sobrecarga. Bajo la condición explicada
anteriormente se entiende que (67):
- No hay adaptación cuando los estímulos están bajo el umbral de excitación.
- Si los estímulos están en el umbral de excitación, pero sin superarlo, se mantendrá
el rendimiento –carga de mantenimiento–.
- Cuando los estímulos están bajo el umbral de excitación, pero se repiten constan-
temente, lo sobrepasarán y generarán algún tipo de cambio en el tejido entrenado.
- La carga óptima estará siempre entre el umbral de excitación y de máxima tolerancia.
- Si los estímulos superan el umbral de tolerancia podrán estar bien prescritos cuando
sean espaciados en el tiempo y permitan con esto la recuperación. En caso que
no exista el descanso, se estará sobreentrenando o sobrecargando a la estructura.
Sobre entrenan
si se repiten
continuamente
Umbral de
tolerancia
Carga óptima. Ideal
para entrenar y mejo-
rar el rendimiento
Si se repiten
constatemente
Umbral de logran mejoras
estimulación No mejoran
el redimiento
Carga sin Carga de

Cargas de entrenamiento Carga nociva
efecto mantenimiento
Figura 1. Umbral de estimulación y tolerancia en el entrenamiento.
Lo ideal es lograr la mejora del rendimiento mediante el uso de cargas óptimas y no con
la constante e incesable repetición de cargas de mantenimiento, ya que cuando esto último
sucede es imposible lograr incrementos dirigidos y analizados de las futuras cargas de trabajo
(68). Por otro lado, todo entrenamiento debe ser considerado como un proceso progresivo y
174
La carga vocal
de cargas crecientes, donde su consecución estará íntimamente relacionada con los efectos de
estas sobre la funcionalidad del sujeto –demanda vocal– (69). Es de esta forma que, a medida
que avanza la terapia, los ejercicios deberán dirigirse, en complejidad y funcionalidad, hacia
las necesidades vocales y no estancarse en la mera reiteración del mismo trabajo con que se
inició el proceso.
Ya habiendo explicado lo básico sobre la prescripción de la dosis, a continuación, se
revisarán propuestas de aplicación en las propiedades musculoesqueléticas involucradas en
la función vocal.
1. Prescripción de la dosis en el entrenamiento muscular de la voz
Este tipo de entrenamiento se puede realizar en todos los músculos relacionados con la
fonación, incluyendo los respiratorios y resonanciales (tabla 2). Para efectos de este apartado,
nos centraremos en el principal aductor fonatorio, el músculo tiroaritenoideo (70). Tal como
se ha indicado a lo largo de este libro, su trabajo es altamente importante en un sinfín de tareas,
las que van desde la tolerancia a la fatiga, hasta la producción de la intensidad vocal (71,72).
A continuación, se presentará una propuesta de aplicación del principio FITT-VP en
el entrenamiento muscular de las cuerdas vocales:
- Frecuencia: en el trabajo clásico de la fuerza se estima una periodicidad de 2-3
veces a la semana (53), mientras que en su aplicación a la función vocal se reco-
mienda un mínimo de 2 veces a la semana (73).
- Intensidad: esta dependerá del grado de trabajo muscular que se requiera. En el
inicio del tratamiento se debe adecuar a los niveles de tolerancia a la carga del sujeto
(74). En la medida que aumenta la adaptación y los rendimientos se incrementan,
los ejercicios tendrán mayor trabajo muscular (75). En caso que se cuente con muy
pocas sesiones, la ejercitación puede ser de gran intensidad, pero con un importante
periodo de descanso que permita la recuperación.
La variación en la intensidad del entrenamiento muscular incluye lo siguiente:
a. Elección de los facilitadores en base a su grado de reclutamiento muscular. Aquellas
técnicas que aumentan el CQ generarán mayor movimiento lateral de las cuerdas vocales.
Cuando esto sucede, se ha observado mayor activación del músculo tiroaritenoideo (76,77).
De esta forma, mientras más grande sea el cociente de cierre que entregue la técnica, más
actividad muscular solicitará.
Uno de los aspectos fundamentales en este punto es la variedad. Se ha postulado que
el organismo es capaz de acostumbrarse a los estímulos cuando son continuos y carecen de
modificaciones. Es por esto que la elección de una sola técnica facilitadora es poca garantía
de éxito (61). Se pueden elegir dos o tres dependiendo de las necesidades del entrenamiento
y de su uso. Por respeto a la tolerancia del paciente, esta selección debe ser en orden creciente
tomando en cuenta la aparición de esfuerzos laríngeos innecesarios (9).
b. Elección del registro. Tanto el registro modal (70) como el frito (78) solicitan la
activación del cuerpo de la cuerda vocal, por lo que ambos pueden utilizarse en el entrena-
175
miento. Se debe considerar que el frito es un registro delicado y que dentro de la ejercitación
presenta menos variedad en su uso que el registro modal.
En caso que se trabaje con el registro modal, se debe tener en consideración dos
situaciones:
• La presencia del pasaje. Esta es una zona que se encuentra alrededor de los 350
Hz. (79). Es técnicamente delicada y compleja (80). Un mal enfrentamiento de
ella puede generar que el paciente caiga fácilmente en mal uso o hiperfunción de
alguna de las estructuras del tracto vocal (50).
• La actividad muscular. El extremo grave o los tonos medios presentan mayor
actividad del cuerpo de la cuerda vocal que el extremo agudo (81).
c. Tipo de vocalizaciones. El entrenamiento de cualquier cualidad vocal está íntima-
mente relacionado con el uso de vocalizaciones. La utilización de sonidos sostenidos, arpe-
gios, intervalos, crescendos, decrescendos, entre otros, tendrán distinto grado de actividad
muscular. Su elección dependerá, tal como se comentó anteriormente, del estado inicial y de
la forma como evolucione el sujeto.
- Tiempo: se desconoce el tiempo ideal por sesión para el entrenamiento especí-
fico de la fuerza. Sin embargo, se ha planteado que un entrenamiento de 1 hora
por sesión es capaz de fortalecer músculos de otras regiones (82), mientras que
el trabajo de alta intensidad, durante 30 minutos por sesión, también entregaría
buenos resultados (83).
En este punto el tiempo de duración de cada ejercicio es importante. El tiempo que
tenga cada emisión indica que cada segundo es tiempo de estimulación muscular (15). Se
pueden hacer ejercicios que duren 1, 2 o 10 segundos, sin embargo, esto dependerá exclusi-
vamente de la tolerancia a la carga del paciente y de la forma de progresión que haya prescrito
el terapeuta. A mayor tiempo de contracción, más tolerancia a la carga se solicitará (84).
- Tipo: en el caso del trabajo muscular en otras partes del cuerpo se usan ejerci-
cios isométricos e isotónicos (57). En el primero de los casos se busca mejorar
la actividad muscular sin generar movimiento, mientras que en el segundo existe
acortamiento y alargamiento del músculo.
En la función vocal se desconoce si un ejercicio es de una naturaleza u otra. No obs-
tante, se sabe que hay formas de vocalización que actúan de manera similar (85). De este
modo, se tiene que los ejercicios que se hagan sosteniendo notas tendrán más características
isométricas. Mientras que, el uso de escalas, staccatos, intervalos y arpegios se acercarán a lo
isotónico. Se ha estimado que el uso de ejercicios isométricos generaría mayor desarrollo de
fuerza (86), mientras que la combinación de ambos favorece la resistencia (84).
- Volumen: la cantidad de ejercicios que se realiza en el entrenamiento vocal es
sensible a la tolerancia a la carga del paciente y las propiedades a entrenar. En caso
que se busque fuerza, se realizan pocos ejercicios, intensos y con un descanso
proporcional a lo ejecutado. Si se busca resistencia, se requiere de constante ejer-
citación y con poco tiempo de descanso en la sesión (53).
- Progresión: esta se hará aumentando de manera paulatina el grado de contracción
176
La carga vocal
muscular. Hay múltiples formas de lograrlo, y dependerá de la creatividad y cono-

cimiento del terapeuta. A modo de ejemplo, se pueden buscar escalas cada vez más
largas para el trabajo de resistencia, o mayor tiempo de sostenimiento de las notas
para la fuerza. Esto es parte del principio de progresión de la carga de trabajo (61).
En base a lo explicado, se presentará un caso clínico que incluye la aplicación de los
conceptos expuestos para el entrenamiento muscular.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino y estudiante de periodismo. Llega con el diagnóstico de

paresia recurrencial izquierda de grado moderado. Su voz es acústicamente normal, pero
refiere fatiga vocal muy acelerada y de odinofonía al momento de hablar más fuerte.
La imagen laríngea indica la aparición de la banda izquierda, tanto en reposo como en
fonación, y acortamiento anteroposterior al momento de hacer sonidos de mayor intensidad
(figura 2). En movimiento, se observa asimetría e irregularidad vibratoria en registro modal.
La intervención se realizó en 2 meses −16 sesiones, 2 veces a la semana−. Cada sesión
tuvo una duración de 60 minutos. No se enviaron actividades para el hogar.
Durante la sesión de trabajo, los primeros 10 minutos fueron para el control del dolor
con el uso de técnicas fisioterapéuticas –terapia manual y electroestimulación–. Una vez
logrado este objetivo, se trabajó con ejercicios para el manejo de estructuras –entrenamiento
propioceptivo–. Los 40 minutos restantes fueron de entrenamiento y durante los 10 minutos
finales se utilizó nuevamente la electroestimulación como forma de recuperación post carga.
La forma de trabajo estuvo dada de la manera en que se ha explicado en todo este
apartado. La intensidad y progresión del trabajo siguió lo propuesto en la figura 3, hasta llegar
a la ejecución de sonidos intensos y sin molestias físicas en el tracto vocal. La consecución de
este objetivo, aparte de ser el motivo de consulta del paciente, significó el alta.
En la evaluación final, se observó la retracción notoria de la banda ventricular izquierda
y reducción del acortamiento anteroposterior (figura 2). Adicionalmente, el paciente disminuyó
considerablemente sus síntomas y mejoró su tolerancia a la carga.
2. Prescripción de la dosis en la flexibilidad de la función vocal
El trabajo de flexibilidad laríngea suele prescribirse en diferentes situaciones, aunque

clínicamente es más común cuando los síntomas se orientan hacia la falta de estiramiento de
las cuerdas vocales, ya sea de forma estática –mantenerlo– o dinámica –cambiar a distintos
grados de elongación con diversas velocidades– (87). Esto se traduce en la reducción de la
cantidad de tonos que usa el sujeto para hablar –tono medio hablado– o en la falta de exten-
sión tonal. Aunque también se expresa cuando hay características de ronquera, aspereza (88)
o tensión (10).
Esto ha llevado a entender que flexibilidad, agilidad e inclusive elasticidad sean antóni-
mos de tensión o hiperfunción (89,90) y que, por lo tanto, una voz tensa o apretada carecerá
177
Figura 2. En superior:
Evaluación estroboscópica previa a la intervención. A la izquierda se observa la laringe en respiración –banda
ventricular izquierda medializada– y a la derecha, en fonación a alta intensidad –acortamiento anteroposterior y
banda ventricular izquierda medializada–.
En inferior:
Evaluación estroboscópica posterior a la intervención. A la izquierda se observa la laringe en respiración –retrac-
ción de la banda ventricular– y a la derecha, en fonación –disminución del acortamiento anteroposterior y de la
actividad de la banda ventricular izquierda–.
178
Vocalización Facilitador Matices
M
a Sonidos sostenidos Facilitadores con Staccato
y mayor CQ
Mayor
o Intervalos descen-
r Fuerza
dentes en tercera
Uso de vocales Crescendo
e
Intervalos descen-
x
i dentes en quinta
g
Ejercitación
e
se individua-
n Mayor exigencia liza en base a
c
la demanda
i
vocal del
a
Escalas en tercera paciente
Alternancia entre
Escalas en quinta Uso de vocales distintos tempos Mayor
Figura 3. Ejemplo de progresión del trabajo para el caso expuesto.

Resistencia
Cambios de duración
Escalas en octava de las notas de las
escalas utilizadas
179
La carga vocal
de flexibilidad.
Las características biomecánicas de las cuerdas vocales dan a entender que esta propie-
dad se relaciona con la viscoelasticidad de su cubierta y cuerpo (91), actividad de la articulación
cricotiroidea y el estado tensional del músculo homónimo (92).
Si la dificultad deriva de la falta de elongación del cuerpo de la cuerda vocal, el trabajo
se ejecuta en registro modal. En este caso se busca el estiramiento muscular y de una u otra
forma, su liberación o relajación (93). Este tipo de trabajo se prescribe generalmente durante
los períodos de fatiga vocal de origen muscular, en estados de tensión laríngea que afectan
al movimiento de las cuerdas vocales y cuando las lesiones de cubierta favorecen el sobrees-
fuerzo del músculo vocal.
Cuando la disfunción se encuentra en la cubierta cordal, la prescripción va orientada
al uso del registro loft. De esta forma, mediante su estiramiento localizado, se logra reducir
la rigidez (94).
Independientemente de la naturaleza de la falta de flexibilidad vocal, el tipo de trabajo
que se realiza es con los mismos ejercicios que se usan en otras partes del cuerpo −estira-
mientos− (95).
Los estiramientos son definidos como técnicas cuya finalidad es el incremento de la
movilidad, elasticidad y flexibilidad (96). Esto lo realizan mejorando las propiedades elásticas
del músculo y del tejido conectivo afectado (95). Existen diversos tipos de estiramientos, pero
para efectos del trabajo vocal, nos centraremos en dos: estáticos y dinámicos.
Los estiramientos estáticos trabajan la flexibilidad mediante la elongación sostenida de
las estructuras conectivas y musculares involucradas (97). En la función vocal esto se relaciona
con el uso de sonidos sostenidos por una determinada cantidad de segundos, principalmente,
en registro loft.
Los estiramientos dinámicos buscan la flexibilidad mediante el uso de variaciones
controladas en movimiento y velocidad (98). Para el trabajo vocal se pueden utilizar intervalos
de segunda, tercera, cuarta, quinta, sexta, séptima y octava, o escalas. Mientras más grande es
el intervalo, más exigente es el trabajo. Lo mismo sucede con el uso de velocidades. A mayor
velocidad del ejercicio, más intenso es el trabajo. Para graduar esto se pueden utilizar tempos
como largo, lento, andante, allegro, etc. o se puede cambiar la duración de las notas; desde
redonda hasta corchea o semicorchea.
A continuación, se presentará una propuesta de aplicación del principio FITT-VP para
el entrenamiento de la flexibilidad laríngea:
- Frecuencia: clásicamente se estima que el trabajo de flexibilidad se debe realizar
2-3 veces por semana (53).
- Intensidad: será creciente con el paso de las sesiones y dependerá de la región de
las cuerdas vocales donde esté la disfunción. De esta forma:
a. Si el problema deriva de la cubierta de la cuerda vocal.
• Se debe iniciar con ejercicios donde primen los estiramientos estáticos. Con el paso de las
180
La carga vocal
sesiones se deberán buscar –principalmente– estiramientos dinámicos. Con la solicitud

de mayor velocidad, la intensidad del ejercicio se incrementa.
• Es deseable la búsqueda de notas cada vez más agudas, o sea, mayor grado de elongación
de la cubierta de las cuerdas vocales (uso de registro loft). En este caso, se pueden utilizar
glissandos que abarquen solamente este registro.
• Con respecto al uso de facilitadores, se ha descrito que los ejercicios vibratorios son
capaces de movilizar la cubierta de la cuerda vocal de tal manera que ayudan a su flexi-
bilidad (37).
• El uso del registro loft debe hacerse por encima de la nota de pasaje (50). Se recomienda
iniciar su ejercitación cerca del LA3 (440 Hz.). Esto es para evitar que el sonido sea en
modal o de pecho. También, y tal como se comentó anteriormente en este capítulo, se
deben utilizar vocales que permitan un alejamiento entre F0-F1; principalmente la vocal
/U/.
• El uso de otras vocales igualmente puede subir la intensidad del trabajo. Si bien utilizar la
/u/ facilita el sonido, el agregar las otras vocales le daría mayor carga a la cubierta cordal.
En algunos casos la /E/, /O/ o /A/ no se puede lograr, sin embargo, suelen definirse
cuando la configuración del tracto vocal es invertida (99).
• En caso que el sonido no se pueda realizar, se debe observar la razón de su ausencia.
Muchas veces es el mal manejo de las estructuras del tracto vocal o la excesiva tensión
laríngea lo que impide su ejecución. En el primer caso se debe buscar la flexibilidad de
las estructuras involucradas durante su realización, mientras que en segundo lugar, se
puede facilitar la producción del sonido con manipulación laríngea (41).
b. Si el problema se encuentra en el cuerpo de la cuerda vocal.
• Se puede usar el mismo tipo de ejercicios incluidos en la ejercitación del registro loft.
Sin embargo, al ser este un registro de mayor actividad muscular, no se podrá optar al
mismo tipo de velocidad.
• Acá solo sirve el trabajo con estiramientos dinámicos, ya que la idea es generar constantes
cambios de elongación.
• La forma de aumentar la intensidad de los ejercicios es la misma explicada anteriormente
para los estiramientos dinámicos vocales.
• Se recomienda el uso de los facilitadores que entreguen el menor CQ posible, ya que
favorecen el libre movimiento de la cubierta cordal (39) y además entregan menos carga
al epitelio (38).
• Las vocales a utilizar serán aquellas que beneficien la producción del registro modal
(/a/, /o/, /e/) (50).
• Con respecto al pasaje se deben tener las mismas consideraciones que en el trabajo de
fuerza. De todas maneras, es aconsejable que este se supere cuando la funcionalidad o
demanda vocal del paciente lo requiera.
- Tiempo: en los estiramientos estáticos dependerá del tiempo máximo fonatorio.
181
Mientras mayor sea, más tiempo permanecerá la cubierta estirada. Con los estira-
mientos dinámicos no se conocen limitaciones con respecto a este punto.
- Tipo: se utilizan estiramientos estáticos y dinámicos para el trabajo con el registro
loft, y estiramientos dinámicos para el registro modal.
- Volumen: la cantidad de ejercicios que se realiza en el entrenamiento vocal es sen-
sible a la tolerancia a la carga del paciente. Cuando se trabaja con el registro loft, se
debe estar consciente de la presencia de molestias físicas del tracto vocal, las que
indicarían que se debe bajar la exigencia de los ejercicios. Esto estará relacionado
a la presencia de algún síndrome miofascial laríngeo o a que el sonido se está reali-
zando con mal uso vocal. Si estas se presentan, se debe trabajar principalmente de
manera estática y luego, cuando bajen las molestias hiolaríngeas o se controlen de
manera más consciente las estructuras del tracto vocal, utilizar ejercicios dinámicos.
- Progresión: se puede buscar mayor cantidad de movimiento –aumento en el
tamaño de los intervalos–, incrementos en la velocidad de las emisiones, etc.
En base a lo explicado, se presentará un caso clínico que incluye la aplicación de los
conceptos expuestos para el entrenamiento de la flexibilidad.
Caso clínico
Estudiante de teatro de sexo femenino con diagnóstico de sulcus vocalis bilateral

(figura 4). Su voz es disfónica y con predominio de ronquera. Su principal queja es que no
puede acceder a los tonos agudos. En la evaluación tiene como tesitura desde el LA2 hasta el
MI3 (220 a 329 Hz.). Su extensión es hasta el LA3, pero con una gran tensión focalizada en
mandíbula y la región submentoniana. No tiene registro loft.
En la evaluación estroboscópica se evidencia la presencia de sulcus en ambas cuerdas
vocales. En oscilación existe escasa amplitud, la cual se hace más evidente al momento de subir
en la escala musical. Además, sobre el MI3 (329 Hz.) aparece gran constricción supraglótica
en forma de compresión medial (figura 4). En las notas del tono medio hablado impresiona
la asimetría e irregularidad que definen la ronquera.
Se trabajó durante 13 sesiones, 2 veces a la semana y con una duración de 1 hora por
sesión. No hubo actividades para el hogar.
En este caso, los primeros 15 minutos de sesión fueron de terapia manual mientras se
buscaba el sonido en registro loft. Una vez conseguido este objetivo, se trabajó con ejerci-
cios para el manejo de estructuras –entrenamiento propioceptivo–, mientras que el tiempo
restante fue de entrenamiento de la flexibilidad como tal. Debido al tipo de trabajo realizado
no se planificó tiempo para la recuperación post carga. La dosificación del trabajo estuvo
distribuida tal como se presenta en la figura 5.
En los primeros minutos de entrenamiento se utilizó el registro modal con la finalidad
de elongar la cuerda vocal en su totalidad y darle mayor elasticidad al músculo tiroaritenoideo.
Con esto se buscó beneficiar el trabajo posterior, el entrenamiento en registro loft. Este se
usó para disminuir la rigidez ocasionada por la lesión en la misma cubierta. Con el paso de las
182
La carga vocal
sesiones, el entrenamiento de la flexibilidad se mantuvo, pero su orientación fue la búsqueda

de rangos funcionales y propios de la profesión de la paciente.
Dentro de los resultados se observó que la voz perdió el componente de ronquera.
Las cuerdas vocales ganaron simetría y perdieron irregularidad. Además, la extensión tonal
creció desde el MI3 hasta un DO4 (523 Hz.) en registro modal y hasta un SOL4 (783 Hz.) en
registro loft. La compresión supraglótica que presentaba desapareció, al igual que los signos
de tensión y esfuerzo (figura 4).
Figura 4. Caso clínico.

En A se observa el sulcus vocalis bilateral.
En B se indica la asimetría vibratoria y en C, la compresión medial desde la nota MI3. Ambas son imágenes pre
intervención.
En D se observan mejoras en la simetría y en E, cuerdas vocales en registro loft (MI4 o 659 Hz.). Se marca –flechas
negras– la ausencia de compensaciones supraglóticas. Ambas son imágenes post intervención.
183
184
Vocalización Facilitador Matices Vocal
REGISTRO M
a
LOFT Sonidos sostenidos y
Menos velocidad U o
Mayor movilidad I r
Intervalos de 2a, 3a, 5a
mucosa cordal E e
y 8a
Mayor velocidad O x
A i
Escalas de 3a, 5a y 8a g
e
n
c
i
Mayor exigencia a
REGISTRO M
a
y
MODAL Intervalo de semitono Menos velocidad o
r
o de 2a
Vocales según
Menor CQ género* e
Mayor velocidad x
i
Figura 5. Ejemplo de progresión del trabajo para el caso expuesto.

Escalas de 3a, 5a y 8a g
e
n
* Esto queda sujeto a variables personales de cada paciente. Se ha indicado que las vocales con mayor grado de c
apertura mandibular favorecen la emisión de tonos más agudos en mujeres (50). i
a
La carga vocal
Considerando las generalidades que existen para la prescripción de la carga en las

propiedades musculoesqueléticas, a continuación se presentarán, de manera sucinta e intro-
ductoria, algunos aspectos relacionados con su dosificación en lesiones agudas y crónicas.
Prescripción de la dosis en lesiones agudas y crónicas
Tanto cirugías como injurias vasculares en forma de hemorragias suelen considerarse

como daños de tipo agudo (100). La prescripción de la carga en estos estados se hace en fun-
ción del reposo absoluto (101). Anteriormente –en el capítulo que define a la carga vocal–,
se mencionó que para estas situaciones lo ideal se encuentra entre los 2-3 a 7 días de reposo
(102), siendo lo óptimo –dentro de este mismo rango– un mínimo de 3 días (103).
Estos tiempos tienen íntima relación con el proceso de cicatrización que ocurre en las
cuerdas vocales. En las primeras horas post daño se lleva a cabo la respuesta inflamatoria, la
cual es crítica para detener el sangrado, entregar señales necesarias para la posterior migración
celular y favorecer el ambiente para la reconstrucción de la matriz extracelular (100). Entre
las 24 y 48 horas post injuria se produce la migración de las células epiteliales (104). Cerca de
las 72 horas ya existe desplazamiento de fibroblastos hacia la región de la lesión (105). Estos
se encargarán de secretar materiales para la remodelación de la matriz extracelular. A los 4
días post injuria, estos son capaces de formar el tejido granular que reemplazará el coágulo
de fibrina (100). Este tejido tiene una alta concentración de miofibroblastos, que permiten
contraer la cicatriz y, con el tiempo, reducir su tamaño (106). Cerca del día 5 post daño, ya se
observa completa cobertura epitelial y para el séptimo día la lámina propia muestra rasgos de
mayor madurez (100). En lesiones de mayor tamaño, como cirugías importantes, la estructura
de la lámina propia sigue inmadura a los 21 días post injuria (107).
En la actualidad, se ha descrito que el estrés mecánico es importante para acelerar la
cicatrización e inclusive para evitar la aparición de cicatrices que dañen la mecánica cordal
(108). Sin embargo, se desconoce el momento exacto en que debe utilizarse. Con respecto
a esto, se ha descrito que las inmovilizaciones superiores a una semana ya dan muestra de
atrofia (109). También se ha explicado que las movilizaciones inmediatamente post daño
favorecen la aparición de cicatrices densas, y que cuando se realizan posterior a los 5 días de
reposo absoluto, entregan mejores resultados (110).
Se indica que la sumatoria de reposo y estimulación mecánica, en etapas tempranas
de la cicatrización, es la mejor estrategia para enfrentar las lesiones de carácter agudo (111).
Con respecto al estrés mecánico, se cree que su importancia recae en que es capaz de
estimular factores de crecimiento que ayudan a la cicatrización. Sin embargo, su excesivo uso
llevará a que este proceso se produzca de manera incorrecta (112).
Esto le entrega gran relevancia a la prescripción de la carga. Una vez terminado el
reposo absoluto, se ha estimado que los ejercicios deben evitar la disrupción de los tejidos
expuestos (112). Es por esto que se debe trabajar con aquel registro que entregue menor
CQ –menos estrés de impacto– (113) . Además, el tipo de estrés mecánico a aplicar debe ser
tensil o de tensión, ya que su utilización promueve la recuperación y desinflamación del tejido
185
injuriado (114,115). Estas características favorecen la utilización de ejercicios en registro loft.

En base a lo planteado, se recomienda lo siguiente:
- Se debe comenzar con estiramientos estáticos y en notas siempre cómodas.
- Considerando que el aumento de volumen conlleva mayor CQ (116), se debe evitar
reforzar el sonido.
- El uso del registro loft se puede complementar con aquella técnica facilitadora que
entregue el menor CQ.
- La progresión se hará en base a la recuperación de la onda mucosa o de la flexibilidad
del espacio de Reinke (117). De esta forma, gracias a la adaptación estructural, se pueden
utilizar notas más agudas, estiramientos dinámicos y ejercicios de flexibilidad en registro
modal –favorecidos con aquella técnica que entregue menor CQ–.
- Con la finalidad de monitorear la estructura y función vocal, es importante que las
sesiones cumplan con una frecuencia alta.
De esta forma, la distribución de la carga en lesiones agudas va desde el uso de subcargas,
hasta instalarse en la zona de homeostasis. Algunos autores incluyen dentro de este trabajo la
preparación funcional del paciente (reintegro funcional) y así, buscar la adaptación estructural
con respecto a las distintas demandas profesionales o sociales que deberá enfrentar (118).
En base a estas consideraciones, en la figura 6 se muestra la cicatrización de una pa-
ciente sometida a cirugía de cuerdas vocales. En la izquierda se encuentra la imagen laríngea
inmediatamente terminado el reposo vocal de 7 días y en la derecha, posterior a la terapia de
10 sesiones.
Figura 6. Imagen laríngea pre y post terapia.
En las lesiones crónicas es importante incluir a la subcarga en forma de reposo relativo

(119). Con respecto a las fuerzas mecánicas utilizadas, su prescripción dependerá del estado
histológico de la lesión. Se deberá observar la presencia de engrosamientos de la membrana
basal, edema, algún otro signo de inflamación, entre otros. Para estos casos se plantea el uso
de estrés tensil para todos aquellos procesos inflamatorios (120) o de elongaciones sobre
estructuras que expresen rigidez –como en los engrosamientos de la membrana basal– (121).
De esta forma, la aplicación de la carga en lesiones crónicas puede seguir los mismos
lineamientos expresados en el trabajo de flexibilidad. En la figura 7 se observan algunos resul-
tados obtenidos en pacientes con lesiones crónicas, gracias a la utilización de la prescripción
del ejercicio planteado.
186
La carga vocal
Figura 7. En A se observan imágenes previas a intervención, mientras que en B, posterior a ella.
187
Conclusión
La prescripción es un proceso racional, analítico y complejo, que permite al profesional
entregar dosis de ejercicios específicos e individuales. Promueve el uso concreto de las fuer-
zas mecánicas sobre las estructuras y propiedades que ofrece el sistema musculoesquelético.
Con esto, cada intervención se convierte en la constante búsqueda de la adaptación o de la
adquisición de nuevos rendimientos.
Dentro de su ejecución se incluye la cantidad, intensidad, tipo y progresión de los
ejercicios. Además, permite la elección de las técnicas más cercanas a la realidad terapéutica
de cada paciente y no lo que se propone en programas previamente establecidos. Todo esto
lo hace sustentándose en las ciencias del ejercicio y en los efectos de la mecanotransducción,
lo que hace de su entendimiento y correcta ejecución, un verdadero arte.
La escasa evidencia que existe sobre todas las bases musculoesqueléticas de la voz
han hecho que, en la actualidad, este tipo de trabajos pase a segundo plano. Sin embargo,
su importancia es vital. Una correcta prescripción es la que asegura el éxito terapéutico y la
funcionalidad del paciente.
Lo entregado en este capítulo es solamente una guía que pretende acercar el proceso
de prescripción al lenguaje usual del clínico. En ningún momento tiene la finalidad de con-
vertirse en una especie de receta de cocina que exija su repetición constante e invariable. Al
cotrario, incita al lector a buscar la adaptación personal a la realidad vocal de cada paciente.
188
La carga vocal
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Impreso por Editorial Brujas • junio de 2018 • Córdoba–Argentina

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Christopher Fuentes Aracena

Fuentes Aracena, Christopher

© De todas las ediciones, el autor

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.

Segunda parte: El fonotrauma

1. Producción de la voz de forma repetitiva y sin descanso o períodos que

Tercera parte: Prescripción de la carga vocal

Christopher Fuentes Aracena

¿Qué es la carga vocal?

- La Zona de sobrecarga suprafisiológica corresponde a aquella región donde

Zona de carga Zona de

Mínimo Continuo de fuerzas Máximo

Sobreuso o entrena- Sintomatolo-

Figura 1. Continuo de fuerzas mecánicas.

Las fuerzas mecánicas involucradas en la fonación

Fuerzas mecánicas que actúan sobre las cuerdas vocales

Otras fuerzas mecánicas que actúan en la fonación

efectos de la dosis. Generalmente, el dosaje explica la frecuencia y la duración de la dosis

Cantidad de ciclos y distancia de dosis

LA2 DO3 MI3

Figura 2. Punto o zona de Mauran (M).

El punto o zona de Mauran corresponde a un lugar de suma importancia en la adqui-

Núcleo sensitivo trigeminal

muscular, perfusión sanguínea y los cambios de viscosidad (92).

La carga vocal como un continuo

Calentamiento vocal Fatiga vocal Descanso o reposo

Figura 4. Continuo de carga vocal propuesto por Vilkman (94).

Este continuo se encuentra condicionado por la resistencia o tolerancia a la carga, y

Calentamiento Fatiga Descanso o reposo

Cuando la demanda o la necesidad de cumplir sobrepasa el tiempo necesario para

Calentamiento vocal Fatiga vocal Descanso o reposo

Figura 6. Continuo de carga vocal cuando se omite el calentamiento o el descanso.

de músculos como el tiroaritenoideo y cricotiroideo (116). Acústicamente se expresan con

b. Principio de sobrecarga y de aumento progresivo de la carga

Tabla 1. Ejercicios usados en el calentamiento vocal general y específico

Miller (125) − • Movimientos cor- • Ejercicios de tesitura y ex- Flexibilidad y agilidad

Francato, • Estiramientos es- • Vocalizaciones en escalas

Titze (125) – • No incluye. • Vibración de lengua y la- Balance respiratorio de la

Luchesi, • Ejercicios de estira- • Ejercicios masticatorios y Articulación.

Behlau, • No incluye. • Sonidos en frito. Sincronía entre la contrac-

• Emisiones alternadas en- Flexibilidad laríngea.

Fuente: Elaboración propia

e. Principio de la relación óptima entre la carga y la recuperación

muscular obtenida decaerá y se convertirá en un proceso perjudicial (152).

Tabla 2. Principios de la fisiología del ejercicio aplicados al calentamiento

Principio Características generales

Principio de • Se diseña en función a la demanda vocal del sujeto.

Principio de sobrecarga • La intensidad del calentamiento debe ser superior a la tarea en

Principio de • Respeta la tolerancia a la carga y resistencia laríngea de cada

Principio de • Una propiedad musculoesquelética puede mejorar el rendi-

Principio de la relación • Busca el tiempo de descanso posterior al calentamiento.

Fuente: Elaboración propia

Esta multiplicidad de factores y escenarios posibles dificultan y confunden su entendimiento.

Fatiga psicológica o central

Fatiga muscular o en el cuerpo de las cuerdas vocales

Tabla 3. Porciones del músculo tiroaritenoideo

Lleva el cartílago aritenoides hacia anterior,

Vocalis Depende de sus compartimentos. • Musculo especializado para responder

Fuente: Elaboración propia

Para el óptimo funcionamiento de los músculos con esta configuración de fibras, se