CODIGO:

GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:

FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

GUIA DE PRACTICA CLINICA DE TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

1
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

Índice

Pagina

Introducción

Objetivo general

Objetivos específicos

Anatomía quirúrgica del abdomen

Marco teórico

2
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

INTRODUCCION
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras cuatro
décadas de la vida. Los mecanismos más frecuentes para tener presentes son los accidentes
del tránsito, alrededor de 50% de los casos y en menor medida caídas de altura, heridas por
arma de fuego, heridas por arma blanca y aplastamientos. La mortalidad por traumatismos es
significativamente mayor en el sexo masculino. En Colombia aproximadamente 30.000
muertes son ocasionadas por trauma; de las cuales el 32% presentaron compromiso
abdominal. Igualmente, más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de
traumatismos abdominales. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los
accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos), seguido por las lesiones a
peatones (atropellamientos).
Un buen estudio y seguimiento de los pacientes permite evitar laparotomías innecesarias que
conllevan un 12 a 40 % de morbilidad.
Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a
nivel mundial como en Colombia, por lo cual es indispensable que el personal de emergencias
esté preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extrahospitalario, disminuyendo así el
número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial.

3
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ABDOMEN

El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. Está limitado en su parte
superior por el diafragma y las costillas inferiores; en su parte inferior es continuo con la
cavidad pélvica. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos
musculares, mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los
músculos paravertebrales.

En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas:

Área toracoabdominal:
La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal, separadas únicamente por una
estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición
entre estas dos áreas, sea clínicamente muy importante. Esta área se extiende anteriormente
entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal, y posteriormente entre la punta de la
escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal.

Abdomen anterior:
Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal, inferiormente por los
ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores.
Contiene principalmente vísceras intraperitoneales, las cuales al ser lesionadas pueden
manifestarse con signos de irritación peritoneal.

La región anterior del abdomen se puede dividir, a su vez, en diferentes regiones o en

cuadrantes. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir
del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis; y 2 horizontales, una a
nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas
iliacas anteriores superiores. Así, se divide el abdomen en hipocondrio derecho, hipocondrio
izquierdo, epigastrio; flanco derecho, flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical),
fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio.

Abdomen posterior y flancos:

El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente
por las crestas iliacas y el borde superior del sacro. La región lateral (flancos) se extiende
hasta la línea axilar anterior. La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal,
vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias
exanguinantes en casos de lesiones penetrantes.

4
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

Pelvis y región glútea:

La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en
dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. Cualquier herida
que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar
estructuras internas.

Cavidad peritoneal:
Internamente, la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior
están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. La relación de las diferentes estructuras
intraabdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio
intraperitoneal y el espacio retroperitoneal. En el espacio retroperitoneal se encuentran los
riñones, uréteres, vejiga, grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior), y porciones
del colon, duodeno, páncreas y recto. El espacio intraperitoneal contiene la mayor parte del
intestino grueso y delgado, el estómago, hígado, bazo y vesícula biliar.

5
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

OBJETIVO GENERAL:

Estandarizar los procedimientos y técnicas quirúrgicas para el manejo de trauma abdominal

cerrado en el Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Identificar y unificar los criterios de manejo conservador o quirúrgico del trauma

abdominal cerrado.

2. Identificar a los pacientes con trauma abdominal cerrado que requieran atención
prioritaria.

3. Mencionar las indicaciones quirúrgicas de urgencia en pacientes trauma abdominal

cerrado.

ALCANCE
Aplica para los cirujanos generales, residentes e internos, así como a los estudiantes de
pregrado, que están vinculados a la Institución.

RESPONSABLES
Cirujano general: Aplicar los lineamientos del protocolo para su práctica médica y enseñarlo
a residentes internos y estudiantes.
Sugerir cambios o actualizaciones de los protocolos.
Medico interno: Aplicar los lineamientos del protocolo para su práctica médica

6
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

Según el mecanismo de la lesión los traumas abdominales se clasifican en traumas abiertos

y cerrados, el que compete en esta guía de práctica clínica es el trauma abdominal cerrado.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

MECANISMO DE LESION

Se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación,

estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los
objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el im-
pacto. El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los
tejidos y órganos involucrados. Se produce entonces una constelación de contusiones, abra-
siones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos.
El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de
trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del
impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente. Debemos tener en cuenta
también el trauma causado por explosión. Aunque produce quemaduras térmicas y penetra-
ción por misiles secundarios, el principal efecto es la absorción de la onda explosiva a través
del cuerpo, como una onda de percusión, esto lleva a un alza máxima de presión y una onda
de impulso que causa la mayoría del daño. Los órganos más vulnerables son aquellos que
contienen gas, como los pulmones y el intestino. En el trauma contuso en general, los órganos
más lesionados son hígado, bazo, mesenterio y riñón. Si el paciente queda atrapado en el
vehículo y tiene “huella del cinturón de seguridad”, debe sospecharse lesión de víscera
hueca.

EVALUACION INICIAL
Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del paciente trau-
matizado sea por trauma contuso o penetrante, debe ser detectar y tratar en forma rápida las
situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida. Para lo anterior se deben poner en
práctica los principios de revisión primaria, resucitación y restauración de funciones vitales,
revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones. Por tanto, el manejo de estos
pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo
el método del ABCDE tal como lo propone el ATLS (Advanced Trauma Life Support).

A= Vía Aérea.
B= Ventilación (Del inglés Breathing).
C= Circulación.
D= Buscar Déficit Neurológico.
E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo

7
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

La restitución del volumen intravascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres

intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canaliza-
ción. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y re-
quiere de una laparotomía urgente.

Primeras medidas:

- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir
el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico
y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la
sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para
evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.

- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.

- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la

vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la pre-
sencia de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o
secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico
experimentado.

-Se deben tomar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma,
tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas
cruzadas.

- Se debe tomar una muestra de orina y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.

8
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

EVALUACION SECUNDARIA

Acto seguido se debe realizar la evaluación secundaria del paciente que incluye:

1). Historia.

Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesio-
nales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria.

-Mecanismo de producción del traumatismo: En traumatismos cerrados es importante el tipo

de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas, etc.

-Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitala-
rio.

-Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa,

ingesta de drogas.

-Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infun-

dido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar y respuesta a estas manio-
bras.

2). Exploración Física

a. Inspección: Examinar las paredes abdominales anterior y posterior, los flancos, parte infe-
rior del tórax, región glútea y perineal. Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y /o
heridas penetrantes.

b. Auscultación: La ausencia de ruidos intestinales, puede indicar íleo o irritación peritoneal

temprano (sangre, secreciones intestinales, bilis, orina y otros).

c. Palpación: Palpar la pared anterior, el contenido visceral y la parte posterior. Determinar

la dolorabilidad y buscar signos precoces de irritación peritoneal, tumoraciones y defensa
muscular.

-Exploración rectal: Determinar el tono del esfínter, integridad de la pared rectal y la presen-
cia de sangre rutilante y/o oculta; posición y características de la próstata.

-Exploración vaginal: Para explorar pelvis y determinar lesiones de pared (fracturas pélvi-
cas.)

9
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

d. Percusión: Determinar si hay matidez o no, timpanismo u otros signos.

En los pacientes con trauma abdominal cerrado Lo primero es identificar a aquellos pacientes
que tienen indicación de laparotomía inmediata.

**Pacientes inestables hemodinámicamente, a pesar de resucitación inicial adecuada, con

ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnóstico (+) (LPD).

Para el resto de los pacientes es válido efectuar exámenes diagnósticos, para decidir la nece-
sidad de laparotomía.
El examen físico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho, posee una sensibilidad de
aproximadamente 65% en detectar lesiones intrabdominales. Este valor aumenta con el exa-
men físico repetido. Diferentes autores concuerdan con lo poco confiable del examen físico
inicial.

* Los exámenes diagnósticos se realizan según el mecanismo de la lesión, las lesiones rela-
cionadas y la estabilidad hemodinámica.

Estudios de laboratorio:
 Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO), hemograma, tiempos de coagulación.
 Amilasas.
 Análisis de orina.

Estudios radiológicos simples: son parte del protocolo de

manejo y puedan dar información directa como ruptura de un
hemidiafragma o neumoperitoneo, o indirecta como fracturas
de columna lumbar o de las costillas inferiores, que nos orien-
tan hacia algunas lesiones.

Figure 1 Neumoperitoneo

10
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

Ultrasonido FAST (focused abdominal sonogram for trauma).

Es un procedimiento rápido y no invasivo, de fácil realización e interpretación por el cirujano
entrenado, en el área de emergencias. Su ob-
jetivo es determinar la presencia de hemope-
ritoneo y debido a esto ha reemplazado al
LPD en muchos centros de atención. Su sen-
sibilidad y especificidad varía en los diferen-
tes centros, siendo siempre cercana al 95%,
llegando incluso a 100% en publicaciones
nacionales. Su utilidad se ve comprometida
en pacientes obesos, con enfisema subcutá-
neo y operaciones previas y no es confiable
en perforaciones intestinales. Su principio se
basa en la detección de líquido en cuatro
áreas específicas del abdomen: perihepática, pericárdica, periesplénica y pélvica.

Lavado peritoneal diagnóstico: Es un procedimiento rápido y preciso para diagnosticar le-

siones intrabdominales en pacientes con trauma contuso, sin embargo, con el advenimiento
del ultrasonido se realiza cada vez con menos frecuencia. Su uso precoz ayuda a realizar la
laparotomía más pronto, más expedita, con menos pérdida de sangre, evitando las transfusio-
nes. Tiene como desventaja ser un método invasivo, con una baja especificidad. En nuestro
centro, nunca ganó adeptos. Sigue siendo útil cuando el paciente no responde adecuadamente
a la resucitación y el ultrasonido es negativo. No detecta lesiones de diafragma y retroperito-
neales.

Técnica: se introduce un catéter en la cavidad peritoneal para aspirar sangre o líquidos. Este
se puede realizar con técnica abierta, semiabierta o cerrada. Si no se extrae nada, se infunde
un litro de solución salina normal tibia (o 10 ml/Kg en los niños). Después de asegurar que
los líquidos fueron mezclados, comprimiendo el abdomen y rotando al paciente, se deja que
escurra por gravedad y se envía una muestra al laboratorio, para ser analizado. Se considera
positivo:
 Extracción de 10 ml de sangre roja al aspirar
 >100.000 glóbulos rojos /cc
 >500 glóbulos blancos /cc
 Presencia de bacterias
 Presencia de bilis
 Presencia de partículas de comida

11
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

1. Evacuar vejiga y estómago.

2. Preparar la piel con soluciones antisépticas.
3. Infiltrar con anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el
ombligo y la sínfisis púbica.
4. Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.
5. Incidir el peritoneo sobre dos pinzas

6. Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis.

7. Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir

10cc de solución salina por Kg de peso a través de un equipo de venoclisis conectado
al catéter o sonda.

12
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

Contraindicaciones.
Se pueden clasificar en absolutas y relativas.

Absolutas
 Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Evisceración.
 Abdomen agudo.
 Neumoperitoneo.
 Heridas de diafragma.
 Lesiones del tubo digestivo en la tomografía.

Relativas
 Obesidad mórbida.
 Cirugía abdominal previa.
 Segundo o tercer trimestre del embarazo.
 Coagulopatía.
 Cirrosis avanzada.

13
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

MANEJO DEFINITIVO

Considerar:

A. Paciente hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistó-

lica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50
ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños):

- Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal, perito-

nismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de laparotomía
debe ser inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneo-

encefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos
toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude
a descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente líquido libre

B. Paciente Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes pre-

misas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

- Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.
- El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable.
Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no to-
leran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador.

14
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

LAPAROTOMÍA
La laparotomía por trauma se realiza en condiciones fisiológicas en ocasiones críticas y
cuando ya existe daño de órganos y vísceras.
Tiene dos propósitos principales:
 El control del daño, que incluye el control de la hemorragia, la identificación de las
lesiones y el control de la contaminación; en pacientes moribundos ésta es la única
etapa que puede realizarse.
 La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

Criterios para realizar laparotomía:

El Manual del ATLS del American College of Surgeons define las siguientes indicaciones
para laparotomía en adultos:

A. Indicaciones Basadas en la Evaluación Abdominal.

1. Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.

2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada re-
sucitación. 3. Datos tempranos de peritonitis.
3. Hipotensión con herida abdominal penetrante.
4. Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.
5. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retro-
peritoneales vasculares o viscerales.
6. Evisceración.

B. Indicaciones Basadas en los Estudios Radiológicos

1. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma ce-
rrado.
2. Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste de-
muestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del
pedículo renal o bien lesión severa de parénquima vísceral.

15
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

CONTROL DE DAÑOS

Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con trauma abdominal grave que
requieren para su curación intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a una
gran pérdida hemática no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia, coagulopatía y
acidosis.

El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es
interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del pa-
ciente por desangramiento.

Parte I del control del control de daños

Consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la con-

taminación por las técnicas más simples. Se retrasa la reconstrucción definitiva, y la aplica-
ción de taponamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesiona-
dos va seguido por un cierre simple rápido.

Parte II del control de daños

consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza

por restablecimiento de la hemodinámica, recalentamiento central, corrección de la coagu-
lopatía, apoyo ventilatorio e identificación de las lesiones traumáticas.

Parte III del control de daños

Consiste en reoperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación del trau-

matismo abdominal y cierre definitivos. Si es necesario, se pueden reparar en este momento
las lesiones extraabdominales.

Selección de los pacientes

Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de
los pacientes y de la programación cuidadosa con base en el desarrollo de las alteraciones de
la fisiología. La identificación oportuna de los pacientes que requieren control de daños pro-
mueve la obtención de resultados óptimos.

16
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

17
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

REFERENCIAS

1. Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. ATLS. Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma Para Médicos. Manual del curso., 7ª, American College of
Surgeons, (2004),
2. H. Frankel, D. Boone, A. Peitzman. Abdominal injury. 2ª, Lippincott Williams,
(2002), pp. 236-266
3. Traumatismo abdominal. Manual de urgencias quirúrgicas. 2ª Ed. SmithKline Bee-
cham; 2000, p. 223-000.
4. González Hermoso F. Traumatismos abdominales. Tratado de patología y clínica qui-
rúrgicas. 2ª Ed. Editorial Interamericana McGrawHill; 1993, p 2054-2067.
5. Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente
politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y protocolo de actuación.
2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.
6. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et all. Establecimiento de la escala de la
lesión traumática orgánica. Clínicas quirúrgicas de NorteAmérica. Vol 2. Editorial
McGrawHill Interamericana; 1995, p. 273-284.
7. Tovar AV, Toro Yepes LE. Trauma abdominal. En: Trauma. Editado por A Rodrí-
guez y R. Ferrada. Editores asociados: J Asensio, DV Feliciano, F Holguín. Sociedad
Panamericana de Trauma. Impresora Feriva SA. Colombia, 1997.

18
 CODIGO:
GUIA CLINICA TRAUMA ABDOMINAL VERSION:
FECHA DE ULTIMA
CERRADO REVISION:
PAGINA

ELABORACION REVISIÓN Y APROBACIÓN

Nombre Cargo Dependen- Firma Fecha

cia
Autor Hernando Cirujano General Servicio de
Dau cirugía

Revisión

Aprobación

CONTROL DE CAMBIOS

Descripción Responsable del Propuesto Aprobado Fecha Version del

del Cambio area involucrada por: por: Cambio

19