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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIAMINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIALVICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIALDIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
NIVEL N° de REGISTROFOLIO
FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUALPROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO
El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites deinscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.
1.
DATOS GENERALES
1.1 Apellido paternoApellido maternoNombres
1.7 FOTOGRAFÍA(*)
1.2 Lugar de nacimiento1.2.1 Fecha de nacimientoDíaMesAño1.3 Nacionalidad1.3.1 Estado civil1.3.2 C. Identidad1.3.3 SexoHombre ( ) Mujer( )1.4 Dirección actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)1.6 Telf.1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)1.8 Telf.a.Entidad donde trabajaCargo(s) que desempeñaDirección.Telf.
2.
MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X dondecorresponda)2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)Registro NuevoSalud OcupacionalHigiene OcupacionalPrevención de Riesgos LaboralesMedicina del TrabajoRenovaciónErgonomíaOtrosRe-categorizaciónSeguridad OcupacionalEspecifique otros:
Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606www.mintrabajo.gob.bo
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3.
EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosDuraciónTítulos obtenidos
4.
EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosDuración (meses ó años)Títulos obtenidos
5.
ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRÍA, DOCTORADO, OTROS)
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudiosDuración (semanas, mesesó años)Títulos obtenidos
6.
CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)
CURSOS REALIZADOSINSTITUCIÓNDuración (horas, días ósemanas)
DURACIÓN DEL EVENTOEn horas o meses
7.
CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL
EVENTOS REALIZADOSINSTITUCIÓNDuración (Horas, días ósemanas)DURACIÓN DELEVENTOen horas o mesesCURSOSCONFERENCIAS Y SEMINARIOSOTROS
8.
PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL
INVESTIGACIÓNINSTITUCIÓNFECHAOBSERVACIONES
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9.
PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL
INVESTIGACIÓNINSTITUCIÓNFECHAOBSERVACIONES
10.
EXPERIENCIA DE TRABAJO
Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó susserviciosCargos desempeñadosFecha de inicioFecha deculminaciónDíaMesAñoDíaMesAñoExperiencia TotalAños:Meses:Experiencia EspecíficaAños:Meses:
11. DECLARACION JURADA
Yo…………………………………………….….mayor de edad, con C.I. N°…………………Exp. …...,declaro bajo juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro Nacional de Profesionales y Técnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo yasumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al marco legalvigente y de procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptación.Lugar y Fecha:…………………………………… ……………………………… Firma del postulante
* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio deTrabajo, Empleo y Previsión Social.
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