CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 47351712

CERTIFICA que el Sr. (a):

Nombre y Apellidos: CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO

Documento de Identidad: 47351712 Edad: 40 años Género: Masculino

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros

Protocolo de Examen Médico OPERARIO

Puesto al que postula MAESTRO AISLADOR

Ocupación Actual o última Ocupación MAESTRO AISLADOR

Empresa INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES AISLAPOL S.A.C.

N° de Historia Clínica: 47351712 Grupo y Factor: O +

Alergias: Niega

Conclusiones:

Apto X
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
No Apto
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
Con Observaciones
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
Evaluado

Aptitud para Altura Estructural

Apto con Restricciones para trabajar encima de 1.8 metros. Desde 13/10/2022 Hasta 12/10/2023
Recomendaciones:
1. Talleres o dinámicas para reforzar su Seguridad y Autoconfianza.
2. Talleres o dinámicas sobre manejo de emociones.
3. Evaluación o control al año.
4. EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS
PATOLÓGICOS

Sello y Firma del Médico que Certifica

Nombre: SIMON OSIEL CUSMA QUINTANA
Fecha del Examen : 13/10/2022 Número de CMP: 42687
 INFORME MÉDICO

NOMBRE: QUISPE GUIZABALO CLEBER DAVID

EDAD: 40 años
SEXO: Masculino
EMPRESA: INVERSIONES Y SERVICIOS
GENERALES AISLAPOL S.A.C.
SEDE:
OCUPACIÓN: MAESTRO AISLADOR
TIPO DE EXAMEN: Pre ocupacional
MÉDICO EVALUADOR: LOURDES MARINE CABANILLAS FECHA: 13/10/2022
CHICOMA

A continuación le informamos los resultados de su evaluación médica

Antecedentes Personales
Consumo de tabaco: Niega
Consumo de licor: cerveza 3 botellas 1/ 3 meses
Medicamentos: Niega
Sintomatología actual: No refiere molestias al momento del examen.

Antecedentes familiares
Padre: Aparentemente Sano
Madre: Aparentemente Sana
Hermanos: Aparentemente Sanos
Cónyuge: Aparentemente Sano (a)
Otros: Niega

Antecedentes Ocupacionales:
Área de trabajo actual: OPERATIVA

Examen clínico:
PA: 120/80 mmHg Peso: 73 kg Talla: 1.6 m IMC: 28.52 Kg/ m2

Examen Físico:
Resto del examen dentro de límites normales

Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo y factor RH: O +
Colesterol Total: 203.76 mg/dL
Colesterol HDL: 44.1 mg/dL
Colesterol LDL: 137.2 mg/dL
Colesterol VLDL: 22.46 mg/dL
Triglicéridos: 112.3 mg/dL
Glucosa Basal: 100.74 mg/dL
Resultado de Hemograma: Normal
Hemoglobina: 15.7 g/dL
Hematocrito: 47.1 %
Hematíes: 4'900,000 mm3
Leucocitos: 6,580 mm3
Plaquetas: 260,000 mm3
VCM: 96.4 um3
HCM: 31.9 pg
CHMC: 33.1 %
Eosinófilos: 0 %
Basófilos: 0 %
Abastonados: 0 %
Segmentados: 64 %
Linfocitos: 32 %
 INFORME MÉDICO

Monocitos: 4 %
Eosinófilos.: 0 mm3
Basófilos.: 0 mm3
Segmentados.: 4,211 mm3
Linfocitos.: 2,106 mm3
Monocitos.: 263 mm3
Conclusión Examen de Orina: Normal
Audiometría II: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA EN OIDO IZQUIERDO
Radiografía de tórax simple: Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
Psicología: Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores
Oftalmología: Examen de ojos y de la visión EMETROPE

Hallazgos importantes:

* Examen de salud ocupacional SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

* Hipercolesterolemia pura Se recomienda reducir consumo de grasas.

* Sobrepeso Se recomienda mejora hábitos alimenticios. Incrementar actividad física.

* Examen de ojos y de la visión EMETROPE

* Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal

* HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO

* HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA EN OIDO IZQUIERDO

* Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores

* Examen de salud ocupacional EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

* Examen de salud ocupacional

Recomendaciones

* Talleres o dinámicas para reforzar su Seguridad y Autoconfianza.

* Talleres o dinámicas sobre manejo de emociones.

* Evaluación o control al año.

* EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

______________________
Dr(a) LOURDES MARINE
CABANILLAS CHICOMA
CMP: 79322
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

N° de Ficha Médica 47351712 Fecha 13 de Octubre del 2022

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar de Examen Departamento LA LIBERTAD Provincia TRUJILLO Distrito TRUJILLO
Puesto de Trabajo MAESTRO AISLADOR Área de Trabajo OPERATIVA
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES AISLAPOL S.A.C.
Actividad Economica REPARACIÓN DE EQUIPO DE TRANSPORTE, EXCEPTO VEHÍCULOS AUTOMOTORES
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) MAESTRO AISLADOR
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO
Fecha de Nacimiento Día 27 Mes Junio Año 1982
Edad 40 años
Documento de Identidad (DNI, carnet de extranjería, Pasaporte) DNI 47351712
Domicilio Fiscal
Avenilla/Calle/Jirón/Pasaje CALLE JOSE IGNACIO NRO.35 LAREDO
Número/Departamento/Interior Urbanización
Distrito LAREDO Provincia TRUJILLO Departamento LA LIBERTAD
Residencia en el lugar de Trabajo Si No X Tiempo de Residencia en el Lugar ----
de Trabajo
Essalud EPS Otro
Email Teléfono: Celular: 928126758
Estado Civil Casado Grado de Instrucción Secundaria completa
N° Total de Hijos vivos 4 N° dependientes 4
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Peligros / Riesgos Ocupacionales Equipo de Protección
Personal
Inicio Fin

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NO
RAM NO
Asma NO HTA NO TBC NO
Diabetes NO Bronquitis NO Hepatitis NO
Neoplasia NO Convulsiones NO ITS NO
Quemaduras NO Intoxicaciones NO Fiebre tifoidea NO
Cirugías NO Actividad Física NO Patología renal NO
Neumonía NO Patologías de NO Fracturas NO
tiroides
Otros NO
Habitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol cerveza 3 botellas 1/ 3 meses
Tabaco Niega
Drogas Niega
Medicamentos Niega
V. ANTECEDENTES PATALÓGICOS FAMILIARES
Padre Aparentemente Sano Madre Aparentemente Sana Hermanos Aparentemente Sanos
Esposo(a) Aparentemente Sano (a) Hijos Vivos N° 4 Hijos Fallecidos N° 0
Otros Niega
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
Enfermedad, Accidente Asociado al trabajo Año Días de descanso
SI NO
Niega
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis No refiere molestias al momento del examen.
Examén Clínico Talla: 1.60 m Peso: 73 kg IMC: 28.52 Per.Abdominal: FR: 14 rpm
FC: 60 lpm PA: 120/80 mmHg Per. Cadera Temp°: 36.5 °C ICC:
Ectoscopía Aparente buen estado general de salud, aparente buen estado nutrición, aparente buen estado de hidratación.
Estado Mental Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

EXAMÉN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos X
A. Visual S/C OD S/C OI C/C OD C/C OI Fondo de Ojo Visión Prof. Visión Colores
Cerca J1 J1 OD: NORMAL 00/14 Reconoce Colores
Básicos Permanentemente
Lejos 20/20 20/20 OI:

Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovascular X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario X
Aparato Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
* Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
Perfil Lipído Triglicéridos 112.30 mg/dL Glucosa 100.74 mg/dL Colesterol 203.76 mg/dL
HDL 44.10 mg/dL LDL 137.20 mg/dL VLDL 22.46 mg/dL
Hemograma Hemoglobina 15.70 g/dL Hematocrito 47.1 % Hematíes 4900000 mm3
Leucocitos 6580 mm3 Plaquetas 260000 mm3 VPM No aplica
Linfocitos 32 % Monocitos 4% Segmentados 64 %
Examen Completo de Aspecto ligeramente cristalino PH 6 Densidad 1.030
Orina
Conclusión Normal Observaciones No aplica
Toxícologico Cocaína No aplica Marihuana No aplica Extasis No aplica
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA

No Realizado
XII. OTROS
Grupo Sanguíneo: O +
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE - 10
Otros Diagnósticos
1. EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL - SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS Z10.0
2. HIPERCOLESTEROLEMIA PURA - SE RECOMIENDA REDUCIR CONSUMO DE GRASAS. E78.0
3. SOBREPESO - SE RECOMIENDA MEJORA HÁBITOS ALIMENTICIOS. INCREMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA. E66.3
4. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN - EMETROPE Z01.0
5. EXAMEN RADIOLOGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Z01.6
6. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO
7. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA EN OIDO IZQUIERDO
8. EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL - COGNITIVA Y EMOCIONALMENTE ESTABLE PARA SUS LABORES Z10.0
9. EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL - EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS Z10.0
10. EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL X Z10.0
Apto X Apto con Restricciones No Apto Con Observaciones Evaluado Pendiente
XIV. RECOMENDACIONES Y CONTROLES
Talleres o dinámicas para reforzar su Seguridad y Autoconfianza.
Talleres o dinámicas sobre manejo de emociones.
Evaluación o control al año.
EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
 FICHA MEDICO OCUPACIONAL - 312

Huella digital y firma del paciente Firma y Sello de Médico Evaluador

QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID CUSMA QUINTANA, SIMON OSIEL
DNI: 47351712 CMP: 42687
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Fecha 13/10/2022
ANÁLISIS RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA
Bioquímica
Colesterol Total 203.76 mg/dL < 200 mg/dl
Colesterol HDL 44.1 mg/dL > ó = 35 mg/dl
Colesterol LDL 137.2 mg/dL < 100 mg/dl
Colesterol VLDL 22.46 mg/dL 3 - 50 mg/dl
Triglicéridos 112.3 mg/dL < 150 mg/dl
Glucosa Basal 100.74 mg/dL < 110 mg/dl
Hematología
Hemograma Completo
Resultado de Hemograma Normal
Recuento Celular
Leucocitos 6,580 mm3 4,000 - 11,000 mm3
Hematíes 4'900,000 mm3 3,800,000 - 6,300,000 mm3
Plaquetas 260,000 mm3 150,000 - 450,000 mm3
Hemoglobina / Hematocrito
Hemoglobina 15.7 g/dL 13-18 gr/dl
Hematocrito 47.1 % 40 - 52%
Constantes Corpusculares
VCM 96.4 um3 80 - 96 um3
HCM 31.9 pg 27 - 36 pg
CHMC 33.1 % 32 - 36 %
RDW 12.2 10 - 15
VPM 10.4
Fórmula Diferencial Porcentual
Basófilos 0 % 0 - 1%
Eosinófilos 0 % 0 - 5%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Segmentados 64 % 45 - 72%
Linfocitos 32 % 25 - 40%
Monocitos 4 % 8%
Blastos 0 %
Mielocitos 0 % 0%
Promielocitos 0 %
Metamielocitos 0 % 0%
Otros 0 %
Fórmula Diferencial Absoluta
Abastonados. 0 mm3 0 - 700/ mm3
Segmentados. 4,211 mm3 1,800 - 7,000/mm3
Eosinófilos. 0 mm3 0 - 550/mm3
Basófilos. 0 mm3 0 - 200/mm3
Monocitos. 263 mm3 0 - 1,200/mm3
Linfocitos. 2,106 mm3 1,000 - 4,800/mm3
Mielócitos. 0 mm3 0/ mm3
Metamielócitos. 0 mm3 0/ mm3
Otros. 0 mm3
Observaciones -
Tipificación Sanguínea
Grupo sanguíneo O
Factor RH +

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

PONCE LOPEZ, PAOLA FIORELLA Bióloga 9643
ESTEFANIA
 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Microbiología
Examen completo de orina
General
Color amarillo claro
Aspecto ligeramente cristalino
pH 6 4.00 - 8.00
Densidad 1.030 1.005 - 1.030
pH cuantitativo 0
Elementos Anormales
Glucosa negativo
Proteínas negativo
Cuerpos cetónicos negativo
Urobilinógeno 0.2
Pigmentos Biliares -
Sangre negativo
Nitritos negativo
Ac. ascórbico -
Bilirrubina negativo
Microalbuminuria -
Sedimento Urinario
Leucocitos 0-1 xC =< 6xC
Leucocitos Cuantitativo 0 UL
Hematíes cuantitativo 0 UL
Hematíes 0 -1 xC
Células Epiteliales Escamosas no presenta
Células epiteliales 0-1 xC
Gérmenes no se observa
Filamento Mucoide escasos
Cristales 0-1
Cilindros negativo
Levaduras negativo
Trichomonas -------
Estereasa -
Otros -
Conclusión Examen de Orina Normal

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

PONCE LOPEZ, PAOLA FIORELLA Bióloga 9643
ESTEFANIA
 SIGNOS VITALES

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Análisis Resultados Uni. med.

FC 60 lpm
FR 14 rpm
PA 120/80 mmHg
Sat O2 98 %
Peso 73 kg
Talla 1.60 m
IMC 28.52 Kg/ m2
Cintura cm
Cadera cm
ICC
Perímetro Toráxico cm
Máxima exhalación
Máxima inspiración cm
Máxima aspiración cm
Espiración Forzada cm
Perímetro Abdominal cm
Temperatura 36.5 °C
Perimetro cervical cm
Espiración máxima
FEM
% de grasa corporal %
Kcal

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CABANILLAS CHICOMA, LOURDES MARINE MEDICO EVALUADOR 79322
 OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Fecha de Atención: 13/10/2022 Test de Colores

Anamnesis 00/14
Reconoce Colores Básicos Permanentemente
No refiere molestias al momento del examen.
Estereopsis
Antecedentes
NORMAL
NINGUNO
Campimetría
¿Usa Lentes? No Ultima Refracción
NORMAL
Agudeza visual Sin corrección Con corrección
OD OI OD OI
Lejos 20/20 20/20
Test de Sensibilidad Mucosa
Cerca J1 J1
Anexos Ninguno
Reconocimiento permanente del rojo, amarillo y verde
SI Test de Encadilamiento
NORMAL

Tonometría

Nictometría
NORMAL
Test Schirmer

Reflejos Pupilares
Segmento Anterior Dentro de límites normales CIRLA

Motilidad Ocular22 Movimientos oculares conservados

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.0-Examen de ojos y de la visión EMETROPE

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

ARROYO VASQUEZ, CESAR ISIDRO JESUS MEDICO EVALUADOR 69272
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIMPLE

DATOS DEL TRABAJADOR

N° de Documento 47351712
Apellidos y Nombres QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID
Empresa INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES AISLAPOL S.A.C.
Cargo Actual MAESTRO AISLADOR
Cargo al que postula MAESTRO AISLADOR
Área de trabajo OPERATIVA
Puesto de trabajo MAESTRO AISLADOR

Fecha de atención 13/10/2022

NÚMERO DE RADIOGRAFÍA: 47351712-1
LA RADIOGRAFÍA DE TORAX EN POSICIÓN PA, MUESTRA:

COMPONENTE CARDIOVASCULAR NORMAL.MEDIASTINO NORMAL.ESTRUCTURAS ÓSEAS NORMALES.ÁNGULOS COSTO-

FRÉNICO Y CARDIO-FRÉNICO LIBRES.PARÉNQUIMA PULMONAR SIN ALTERACIONES.

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
Recomendaciones y Controles

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

ARROYO VASQUEZ, CESAR ISIDRO JESUS MEDICO EVALUADOR 69272
 AUDIOMETRÍA II

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Fecha 13/10/2022 Condición a la Evaluación Óptima Observaciones NINGUNO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SI NO EXPOSICIÓN A RUIDO SI NO

Supuración de oídos x *Ruido Extralaboral x
Vértigo x **Ruido Laboral x
Otitis-mastoiditis x
(*) RUIDO EXTRALABORAL SI NO Años Frecuencia
Parotiditis x
Servicio Militar x 6
Meningitis o Encefalitis x
Deportes aéreos x
Golpes cefálicos x
Deportes Submarinos x
Parálisis facial x
Manipulación de armas de fuego x 6
Tratamiento anti TBC x
Exposiciòn a música alta x
Tratamiento ototóxicos x
Uso de audífonos x
Consumo actual de algún medicamento (examinar lista) x
Motociclismo x
Exposición a solventes (Plomo, Plata, Mercurio, etc.) x
Otros x

(**) RUIDO LABORAL

Tipo de Ruido Horas por día: Protectores Siempre A veces Nunca

Muy Intenso 1a3 Tapones x
Intenso x 4a8 x Orejeras x
Poco Intenso intensidad: dB más de 8 horas Ambos x

SINTOMATOLOGIA ACTUAL SI NO EXAMEN ORL Normal Anormal Diferido

Acúfenos x Náriz x
Vértigo x Garganta x
Hipoacusia x Oído x
Otalgia x Otoscopía Oído Derecho x
Exposición reciente a ruido (14 horas) x Otoscopía Oído Izquierdo x
Enf. tracto respiratorio alto actual x Comentarios

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea 35 20 15 5 10 15 15 30 15 Aérea 35 30 20 15 25 45 45 50 40
Ósea Ósea

PROMEDIO FC.: 2000, 3000, 4000 Hz

Logoaudiometría OD OI Diapasones OD OI
STS Año OD Año OI
Umbral de detección de la palabra (SDT). Rinner
Base
Umbral de reconocimiento de la palabra (SRT). Weber
Referencial
Umbral de máxima discriminación (UMD).
Actual 2022 2022
Porcentaje de discriminación
STS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE EN OIDO DERECHO
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA EN OIDO IZQUIERDO

Otros:

Recomendaciones y controles Control

AUDIÓMETRO Marca No seleccionado Modelo No seleccionado Fecha calibración No seleccionado

Profesional que realiza la audiometría Nombre del especialista

Nombre: Nombre: CABANILLAS CHICOMA,
LOURDES MARINE
Especialidad:
Especialidad: MEDICO EVALUADOR
Colegiatura:
Colegiatura: 79322
 MUSCULO ESQUELÉTICO COMPLETO

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRE DEL EVALUADO: QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID
EDAD: 40 GÉNERO: Masculino
EMPRESA: INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES AISLAPOL S.A.C.
OCUPACIÓN MAESTRO AISLADOR FECHA : 13/10/2022
I.- IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO
FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO TIPO DE FRECUENCIA
Manipulacón manual de Cargas Si No Poco Regular Frecuente
Levantar - Cargar X X
Empujar X X
Jalar X X
Pesos superiores a 25 kg X X
Levantamiento por encima del hombro X X
Manipulacón de válvulas X X
Movimientos repetitivos X X
Postura Forzada X X
Postura Sedentaria X
Síntomas
NINGUNO
II. EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA BÁSICA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Puntos OBSERVACIONES
ABDOMEN

1 NINGUNA

CADERA

1 NINGUNA

MUSLO

1 NINGUNA

ABDOMEN
LATERAL
1 NINGUNA

TOTAL 4
RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Pts. DOLOR CONTRA
RESISTENCIA
ABDUCCIÓN DE HOMBRO (0° - 180°)

1 No

ADUCCIÓN DEL HOMBRO (0° - 80°)

1 No

ROTACIÓN EXTERNA (0° - 90°)

1 No

ROTACIÓN INTERNA DE HOMBRO

1 No

TOTAL 4
OBSERVACIÓN
NO HAY HALLAZGOS
 MUSCULO ESQUELÉTICO COMPLETO

IV EVALUACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES: MOVILIDAD

Rotación Rotación
Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión Fuerza/Tono Dolor
Externa Interna
Hombro Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Codo Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Muñeca Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Cadera Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Rodilla Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Tobillo Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
OBSERVACIÓN
NO HAY HALLAZGOS

MANIOBRAS DER IZQ PIE SI / NO

LASEAGUE Negativo Negativo CAVO Dch No
ADAMS Negativo Negativo Izq No
TEST DE PHALEN Negativo Negativo
TEST DE TINEL Negativo Negativo
PLANO Dch No
TEST DE FINKELSTEIN Negativo Negativo
Izq No
V. EVALUACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
Curvas
Fisiológicas Normal Aumentada Disminuida DESVIACIONES EJE LATERAL
(ant - post)
Concavidad Concavidad
Cervical X Eje Lateral Normal Derecha Izquierda
Dorsal X Dorsal X
Lumbar X Lumbar X
Laterización Laterización
MOVILIDAD - DOLOR Flexión Extensión Rotación izquierda Rotación derecha Irradiación
izquierda derecha
Columna cervical Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Columna dorsal Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0

PALPACIÓN
Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular
Columna Cervical No No
Columna Dorsal No No
Columna Lumbar No No
V. CONCLUSIONES
SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

DIAGNOSTICOS
Examen de salud ocupacional

RECOMENDACIONES
EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Firma y sello del médico

__________________
LOURDES MARINE CABANILLAS
CHICOMA
CMP:79322
MEDICO EVALUADOR
 PSICOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Fecha de atención 13/10/2022

OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS Nombres
Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluído (X)
Tono Alto ( ) Moderado (X) Bajo ( )
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
Orientación Tiempo Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio Orientado (X) Desorientado ( )
Persona Orientado (X) Desorientado ( )

PROCESOS COGNITIVOS
Lúcido, atento Conservado
Pensamiento Conservado
Percepción Conservado
Memoria Corto Plazo ( ) Mediano Plazo ( ) Largo Plazo ( )
Corto y Largo Plazo ( X ) Mediano y Largo ( ) Corto, Mediano y ( )
Plazo Largo Plazo
Inteligencia Muy Superior ( ) Superior ( ) Promedio Alto ( )
Promedio ( ) Promedio Bajo ( X ) Inferior o Bajo ( )
Deficiencia Mental ( )
Apetito Normal
Sueño Normal

RESULTADOS DE EVALUACIÓN
Nivel Intelectual EMITE RESPUESTAS LÓGICAS, LUEGO DE UNA EXPLICACIÓN DETALLADA.
Coordinación REALIZA MOVIMIENTOS QUE REQUIERAN COORDINACIÓN Y HABILIDAD
Visomotriz MANUAL.
Nivel de Memoria MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO.
Personalidad DENOTA INSEGURIDAD Y NO ENCUENTRA LA FORMA ADECUADA PARA
ENFRENTAR LOS PROBLEMAS.
Afectividad COMUNICATIVO Y ESTABLECE VÍNCULOS AFECTIVOS, PERO SOLO EN
SITUACIONES DE CONFIANZA.

CONCLUSIONES
Área Cognitiva Muestra capacidad de comprensión de la información, pero luego de una explicación detallada, para una adecuada ejecución de
actividades. Como también, frente a la toma de decisiones, denota desorganización, indecisión y sentimientos de inferioridad, solicitando
apoyo de figuras de autoridad por temor a errar, y así, determinar de manera adecuada las acciones a realizar.
Área Emocional Manifiesta capacidad para relacionarse, pero solo ante circunstancias de confianza, logrando mantener una adecuada comunicación y
trabajo en equipo con sus compañeros de trabajo; asimismo, compromiso con las normas y valores organizacionales. Sin embargo, frente
a contextos de conflicto, suele mostrar ansiedad y ser poco tolerante, evitando el problema en algunas ocasiones y en otras no logrando
controlar sus impulsos, por lo cual, solicita apoyo de otros para solucionar el problema de manera adecuada; además, denota inseguridad
y limitación para el logro de objetivos personales, manifestando dependencia de otros. Por último, presenta ausencia de ansiedad a las
alturas, pero si evitaría de forma moderada estar expuesto a dichas situaciones.

Aptitud Apto

Conclusión
CIE10 Descripción
Z10.0-Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores

Recomendaciones y Controles Controles

Talleres o dinámicas para reforzar su Seguridad y Autoconfianza.
Talleres o dinámicas sobre manejo de emociones.
Evaluación o control al año.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

QUINTANA GIL, YULIANA LISET Psicóloga 24913
 TRABAJO EN ALTURA MAYOR A 1.8M

1.- Identificación de la persona

Apellidos y Nombres QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID Edad 40 AÑOS
Puesto De Trabajo MAESTRO AISLADOR Empresa INVERSIONES Y SERVICIOS
GENERALES AISLAPOL S.A.C.
Altura física máxima 32 METROS Tiempo de 20 AÑOS Primera aptitud (X) Revalidación ()
alcanzada anteriormente Experiencia en
altura física
2.- Antecedentes Personales
Antecedentes Psiconeurológicos Si No Descripción
TEC moderado a grave X No refiere, no presenta
Convulsiones X No refiere, no presenta
Migraña X No refiere, no presenta
Patologías de la Columna X No refiere, no presenta
Mareos, mioclonias, acatisia X No refiere, no presenta
Transtornos de la Esteropsia y Visión de Profundidad X No refiere, no presenta
Problemas de la audición X No refiere, no presenta
Problemas del equilibrio (Menier, laberintitis) X No refiere, no presenta
Fobias : No refiere, no presenta
* Acrofobia X
* Agorafobia
Toma alguno de estos medicamentos : No refiere, no presenta
* Ansiolíticos, Antideprevisos o Psicofármicos
* Relajantes Musculares (Norflex)
* Antihistamínicos o Antialérgicos
* Antigripales (Contrex, Teraflu)
* Derivados de la Ergotamina (Tonopan, Ergonex)
* Derivados de la Triptanes (Sumatruiptan,
Rizatriptan)
* Hipoglicemiantes (o antidiabetios)
* Antihipertensivos
* Antianginosos X
* Medicamentos para la Próstata (Terazocina)
* Diuréticos (Acetazolamida, Hidroclorotiazida)
* Antivertiginosos y/o Anti-emético (Gravol,
Dramamine)
* Analgésicos (Trama, Zaldiar) y antilusígenos
(Codipront, Romilar) derivados de los opioides
* Vasodilatadores Cerebrales (Nimodipino,
Betahistidina, etc.)
* Antiparkinsonianos
* Procineticos (Metoclopramida, Cisaprida, etc)
* Inhibidores GABA (Gabapentina) No refiere, no presenta
* Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 (Viagra, X
Sildenafil, Levitra, etc.)
3.- Antecedentes de Alcohol y Drogas
SI NO Tipo y Frecuencia SI NO Tipo y Frecuencia
Alcohol X 1/ 3 meses cerveza Tabaco X 1/ 3 meses Niega
Café X 1/SEMANA Drogas X 1/ 3 meses Niega
4.- Examen Médico Dirigido
4.1.- Evaluación Ocular Positivo Negativo
Nistagmus Espontáneo X
Estereopsis (Test de la mosca) X
4.2.- ¿Recibió entrenamiento en Primeros Auxilios? X
Describa Competencias de su entrenamiento:
HABILIDAD PARA SUTURAS, COLOCACIÓN DE CABESTRILLOS
Tiene certificaciones en:
BLS (BASIC LIFE SUPPORT) X
Fecha:
PHTLS X
Fecha:
 TRABAJO EN ALTURA MAYOR A 1.8M

4.3.- Calificar los Siguientes Ítems

Ítems Normal Alterado
* Otoscopía X
* Audición (Ver Informe de Audiometría de EMPO) X
Equilibrio Normal Alterado
* Sustentación en un pie por 15 segundos X
* Caminar libre sobre una recta 3m sin desvío X
* Caminar libre con los ojos vendados 3m sin desvío X
* Caminar libre con los ojos vendados en punta talón 3m sin desvío X
* Rotar sobre una silla y luego verificar equilibrio de pie (Rotar 20 seg. Respuesta: No caer) X
* Prueba de Romberg X
* Prueba Índice - Índice X
* Prueba Índice - Nariz X
* Pupilas X
* Adiadocoquinesia cruzada X
* Adiadocoquinesia directa X
4.4.- Transtornos del SOMA
Ítems Normal Alterado
Xifosis X
Escoliosis X
Lordosis X
Rangos Articulares:
FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA Y ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN SIN ALTERACIONES
Reflejos Osteotendinosos:
CONSERVADOS
Tono y Fuerza Muscular:
CONSERVADO
Otros:
-
4.5.- Transtornos del Pie
Ítems SI NO
Pie Plano X
Pie Equino X
Usa Plantillas X
Diagnósticos
SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
Conclusiones y Recomendaciones
APTO(X)

____________________________________ ____________________
Firma del Trabajador LOURDES MARINE CABANILLAS CHICOMA
QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID MEDICO EVALUADOR
DNI: 47351712 CMP: 79322
 TRABAJO ALTURA ESTRUCTURAL 1.8 M

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
47351712 CLEBER DAVID QUISPE GUIZABALO 27/06/1982 40 años Masculino MAESTRO AISLADOR INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES Pre ocupacional
AISLAPOL S.A.C.

Fecha de atención 13/10/2022 Años de 20 años Primera aptitud (X) Revalidación ( )

experiencia
ANTECEDENTES (del registro médico)
Si No Comentarios Si No Comentarios
Tiene fobia (miedo) a las alturas X Insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronaria, X
arritmia cardíaca, porta marcapaso, prótesis valvular
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que X Asma bronquial - Patrón obstructivo moderado o X
condiciona pérdida de conciencia severo
Alcoholismo o abuso de sustancias (adicción) X Hipertensión arterial NO CONTROLADA X
Portador de enfermedad psiquiátrica X Hipoacusia severa X
Diabetes mellitus o hiperglicemia no controlada X Presenta alteración de la Agudeza Visual (DE X
LEJOS) y/o estereopsia
Hipertiroidismo no controlado X Declarado NO APTO para labor de altura en el
último Examen Ocupacional X
Migraña X
ANTECEDENTES (entrevista con el paciente)
Si No Comentarios Si No Comentarios
Se encuentra usted resfriado o con algún cuadro X Frecuencia de cefaleas X
respiratorio
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados X Medicación actual X
recientemente
Consumió licor en las últimas 24 horas X
EXAMEN FÍSICO (actual)
FC 60 lpm FR 14 rpm PA 120/80 mmHg Sat O2 98 % Talla 1.60 m Peso 73 kg IMC 28.52 Kg/ m2
Si No Comentarios Si No Comentarios
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades X Alteración de la coordinación presente X
Alteración presente del equilibrio X Presencia de nistagmus X
Anormalidades en la marcha X Anormalidades en los movimientos oculares X
Anormalidades en la fuerza de miembros X Pupilas CIRLA X
Lenguaje anormal X Asimetría facial X
Otros X
CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN
Si No
Apto para trabajar encima de 1.8 metros. Desde 13/10/2022 Hasta 12/10/2023 X
RESTRICCIONES Si No
Uso permanente de lentes correctores X
Uso permanente de protectores auditivos X
Otra restricción : X
NINGUNA RESTRICCIÓN X
Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
XIV. Recomendaciones y Controles

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
médico pueden ser revelados, en términos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compañía. Los
resultados pueden ser enviados a mi médico particular de ser Firma del Trabajador o Postulante
considerado necesario. DNI: 47351712 Indice Derecho

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CABANILLAS CHICOMA, LOURDES MARINE MEDICO EVALUADOR 79322
 TRABAJO ALTURA ESTRUCTURAL

Nombre : QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID Fecha 13/10/2022

Empresa INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES AISLAPOL S.A.C.
Puesto Laboral MAESTRO AISLADOR

ANTECEDENTES SI NO ANTECEDENTES SI NO
AGAROFOBIA X INSUFICIENCIA CARDIACA X
ACROFOBIA X HIPERTENSION ARTERIAL NO X
CONTROLADA
MAREOS X
ARRITMIAS CARDIACAS NO X
VERTIGOS X CONTROLADAS
MIOCLONIAS X HIPOACUSIA SEVERA X
CONVULSIONES/EPILEPSIA X AMETROPIA NO CORREGIDA (VISION X
SINCOPE X DE LEJOS)
ACATISIA X ESTEREOPSIA ALTERADA X
MIGRAÑA CON AURA X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA X
DIABETES M. NO CONTROLADA X ENFERMEDAD PSIQUIATRICA X
ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO X CONSUMO DE ALCOHOL X
EN ALTURA EST. CONSUMO DE DROGAS X

OBSERVACIONES
NINGUNO

EXAMEN MEDICO NORMAL ANORMAL

TIMPANOS X
AUDICION X
SUSTENTACION EN UN PIE POR 15 MINUTOS X
CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 m. (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS 3 m. (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS EN PUNTA DE TALON 3 m. (SIN DESVIO) X
LIMITACION FUNCIONAL (FUERZA O MOVILIDAD) DE EXTREMIDADES X
ADIADOCOQUINESIA DIRECTA X
ADIADOCOQUINESIA CRUZADA X
NISTAGMUS X

OBSERVACIONES
NINGUNO

APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL : APTO X NO APTO

FIRMA HUELLA DIGITAL ____________________

LOURDES MARINE CABANILLAS CHICOMA
MEDICO EVALUADOR
CMP: 79322
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR QUISPE GUIZABALO, CLEBER DAVID

EMPRESA INVERSIONES Y SERVICIOS FECHA 13/10/2022
GENERALES AISLAPOL S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO MAESTRO AISLADOR TIEMPO EN EL TRABAJO ---
APTITUD DE ESPALDA CONSERVADO

Flexibilidad / Fuerza Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos Observaciones

ABDOMEN 1 Sin alteraciones

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN LATERAL 1

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Optimo : 1 Limitado : 2 Muy Limitado : 3 Ptos Dolor contra la resistencia
SI / NO
Abducción de hombro (Normal 0° - 180°) 1 NO

Aducción de hombro ( 0° - 80°) 1 NO

Rotación externa ( 0° - 90°) 1 NO

Rotación interna de hombro 1 NO

TOTAL 4
OBSERVACIONES
SIN HALLAZGOS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z10.0-Examen de salud ocupacional EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Recomendaciones y Controles Controles

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CABANILLAS CHICOMA, LOURDES MARINE MEDICO EVALUADOR 79322