Familias y terapia familiar

TEMAS DE PSICOANÁLISIS Y PRACTICA

PSICOANALITICA
Se agrupan en esta sección títulos de psicología, psiquiatría y psicoanálisis,
según un criterio no solamente temático sino también conceptual y
científico. Reúne libros de fondo dentro de la más actual producción teórica
en la teoría psicoanalítica y sus distintas vertientes: psicoterapia de grupos,
análisis institucional, historia del movimiento psicoanalítico, etc., sin omitir
las aportaciones de la llamada escuela lacaniana.

LUCIO PINKUS Teoría de la psicoterapia analítica breve

SALVADOR MINUCHIN Familias y terapia familiar
LEONARDSMALL Psicoterapias breves
EDGARDO GILÍ Y PACHO O'DONELL Eljuego
CLAUDE LE GUEN La práctica del método psicoanalítico
NANCYCHODOROW El ejercicio de la maternidad
FERNANDO DOGANA Psicopatología del consumo cotidiano
MAUDMANNONI
La primera entrevista con el psicoanalista
D. W. WINNICOTT Psicoanálisis de una niña pequeña (The Piggle)
JANETMALCOLM Psicoanálisis: una profesión imposible
(sigue en pág. 355 >
Salvador Minuchin

FAMILIAS
Y TERAPIA
FAMILIAR

editorial
Título del original inglés:
Families & Family Therapy
© 1974 by The President and Fellows of Harvard College

Traducción: Victor Fichman

Diseño de cubierta: Carlos Rolando y Asociados

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© by Editorial Gedisa S. A.
Avenida del Tibidabo, 12, 3°
Tel. 34 93 253 09 04 Fax 34
93 253 09 05 08022 -
Barcelona, España
[email protected]
www.gedisa.com

ISBN 978-84-7432-012-1

Impreso en Argentina Printed in

Argentina

Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio
de impresión, en forma idéntica, extractada o modificada, en castellano o en
cualquier otro idioma.
 ÍNDICE

Dedicatoria .................................................................................. 9
Agradecimientos ........................................................................ 11
Nota acerca de las transcripciones................................... 13

1
TERAPIA ESTRUCTURAL DE' LA FAMILIA ............ 19
II
UNA FAMILIA EN FORMACIÓN................................ 39
III
UN MODELO FAMILIAR ............................................. 78
IV
UNA FAMILIA DEL KIBBUTZ ........................................ 108
V
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DE
UN ENFOQUE ESTRUCTURAL ...................................... 138
VI
LA FAMILIA EN TERAPIA ......................................... 165
VII
FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPÉUTICO... 183
VIII
LA REESTRUCTURACIÓN DE LA FAMILIA ........... 204
IX
LA TÉCNICA DEL SI, PERO:
LOS SMITH Y SALVADOR MINUCHIN ..................... 233
X
LA TÉCNICA DEL "SI Y1
LOS DODDS Y CARL A. WHITAKER ....................... 269
XI
LA ENTREVISTA INICIAL,
LOS GORDEN Y BRAULIO MONTALVO .................. 289
XII
UN ENFOQUE LONGITUDINAL,
LOS BROWN Y EL SALVADOR MINUCHIN... 329
A mi padre y a mi madre,
que me enseñaron el significado de la familia,
y a mi esposa e hijos
que ampliaron mi experiencia.
AGRADECIMIENTOS

Este libro se originó en gran medida en un seminario informal realizado

dos veces por semana durante un período de dos años y con una
extensión que oscilaba entre los treinta y los cuarenta minutos, cuando
Jay Haley, Braulio Montalvo y yo nos dirigíamos en automóvil a la
Philadelphia Child Guidance Clinic y regresábamos de ella. Muchas de las
ideas expuestas surgieron de nuestras discusiones, por lo que les estoy
sumamente agradecido. Agradezco en particular a Braulio Montalvo, al que
considero como el maestro que más influyó sobre mí. Tiene la rara
capacidad de recibir una idea y luego devolverla en forma desarrollada. A
lo largo de nuestros diez años de trabajo conjunto, en muchas ocasiones
reorientó mi pensamiento y, siempre, lo enriqueció. También me beneficié
con la asistencia de Francés Hitchock, quién durante siete años me ayudó
a clarificar mis ideas y a volcarlas al papel.
Muchos de mis colegas de la Philadelphia Child Guidance Clinic
contribuyeron a este libro a través del constanti' intercambio de ideas que
mantuve con ellos. Deseo mencionar, en particular, a ]erome Ford,
Cárter Umbarger, Marianne Waltcrs y Rae Weiiier.
Este libro se inició con una serie de conferencias presentadas en grupos
de Estados Unidos, Suecia y Holanda. Deseo agradecer a mis estudiantes
de la Asociación de Psicoterapia de Grupo de Holanda, quienes
contrilntyi'ron con sus ejemplos y compartieron sus ideas. Mordecai
Kaffman, M. D., entrevistó especialmente a la familia israelí para este
ilhro. gentileza que le agradezco. Por último, debo expresar mi agra-
decimiento a Lyrnan Wynne por sus útiles sugerencias cuando leyó el
manuscrito y a Virginia LfPlantc por su trabajo til editar el libro.

11
NOTA ACERCA DE LAS TRANSCRIPCIONES

Las transcripciones de este libro fueron realizadas teniendo en cuenta la

protección de la vida privada de las familias entrevistadas. En los casos en
que fue necesario hacerlo, los contenidos fueron expurgados.
Antes de las transcripciones, en algunos casos se presentan referencias a las
familias implicadas, a título de ejemplos concernientes a diversos aspectos.
Este recurso anticipatorio es utilizado para familiarizar al lector con los
casos, para que cuando lea el relato de la sesión en su totalidad pueda
prestar una menor atención al contenido y concentrarse en mayor medida
en el proceso terapéutico.
Las entrevistas a las familias Smith, Dodds y Gorden fueron filmadas, y
el análisis correspondiente fue realizado por Braulio Montalvo. Los
títulos de las películas son "Pienso que soy yo — Despliegue Diferencial
Como Hecho Contextúa!" (capítulo 9), "Afinidad" (capítulo 10), y "Una
familia algo agitada" (capítulo 11). Para toda información acerca de
estas películas, dirigirse a la Philadelphia Child Guidance Clinic, 1700
Bainbridge Street, Philadelphia, Pennsylvania 19146.

13
PROLOGO PARA LA EDICIÓN ESPAÑOLA

En la última década, en los Estados Unidos, la terapia ra-miliar ha

dejado de ser un proceso experimental, usado en lugares especializados,
y se ha convertido en una de las modalidades terapéuticas que se practica
en los centros de salud mental.
En centros donde la orientación es predominantemente individual y
psicodinámica la terapia familiar se ha incorporado únicamente como una
nueva técnica sin modificar .los conceptos teoréticos tradicionales. Pero
denrto del campo de la terapia familiar se ha desarrollado una
diferenciación en los conceptos teoréticos tradicionales. Pero dentro del
campo de procesos de supervisión y enseñanza. A veces teoría, técnica y
entrenamiento se confunden y aglutinan en la figura carismá-tica de un
maestro.
Desde un punto de vista general se podría decir que hay tres
corrientes en la terapia familiar en los Estados Unidos. Una que llamaré
la corriente transicional que trata de amalgamar conceptos nuevos de
sistemas con conceptos dinámicos tradicionales y que en el tratamiento
tiene como objetivo la reestructuración psicológica del paciente, y pone
énfasis en la exploración del pasado, en el contenido de la comunica-
ción y en interpretación y transferencia como instrumento de cambio. La
segunda es la corriente existencia! que tiene como objetivo el crecimiento
y expansión de la persona y en el tratamiento pone énfasis en la
experiencia en el presente entre

15
el terapeuta y los miembros de la familia, como instrumento de cambio
para ambos. La tercera corriente tiene como objetivo el cambio del
sistema familiar como contexto social y psicológico de los miembros de
la familia, y en la terapia el énfasis está en la transformación de los
procesos interpersonales en disfunción.
Describiré dos grupos en cada corriente simplemente para dar al lector
de habla hispana una visión panorámica, pero es claro que ésta es una
lista muy parcial y en algunos aspectos no es la más representativa.
Dentro del primer grupo está el Instituto de Natán Acker-man en Nueva
York dirigido ahora por Donald Bloch que es también el Editor de la
revista "Family Process". Este grupo cuyas raíces teoréticas se encuentran
en los libros de Ackerman, es fundamentalmente ecléctico. Bloch ha
elaborado y expandido conceptos escencialmente dinámicos como la idea
del "ego portable" para explicar la continuidad del individuo a través de
las visicitudes de la familia y ha incorporado en la enseñanza en su
centro conceptos cxistenciales y las técnicas de escultura, desarrollados
por V. Satir.
Otro miembro de esta corriente, I. Boszarmenyi Nagy, profesor en la
Universidad de Hahnemann en Filadelfia, ha desarrollado una teoría ética
de la familia con raíces Buberianas. Nagy en su libro "Invisible
Loyalties" propone un sistema ético de obligaciones familiares que se
desarrolla a través de las generaciones. El sugiere que el tratamiento
familiar incluya por lo menos tres generaciones con el objetivo de libe-
ración individual a través del "pago" de las obligaciones interfamiliares.
Dentro del grupo existencia! la fi gura más conocida es V. Satir. V.
Satir formó parte del grupo original de Palo Alto junto con D. Jackson, J.
Haley y D. Weakland y fue influenciada entonces por conceptos de
sistema y comunicación; sobre esa base ella incorporó conceptos
Gestaltistas (a la Fritz Perls) y técnicas de grupos de encuentro. V.
Satir ha de-

16
sarrollado una técnica terapéutica llamada "escultura de familia" en la
cual los miembros del grupo familiar transforman sus emociones y
percepciones de la familia en un cuadro vivo en que todos expresan en
posiciones estáticas o movimientos corporales una metáfora en tres
dimensiones de la visión familiar. Es! u técnica se ha incorporado al
entrenamiento de terapeutas familiares especialmente en el Instituto de
Terapia Familiar de Boston con Fred y Bony Duhl y en el Nack Gn con
Peggy Pap. En algunos centros esta técnica ha tomado la dimensión exa-
gerada de escuela.
Otra persona de este grupo es Cari Whitaker, Profesor de la
Universidad de Wisconsin, que ocupa una posición importante como el
Terapista de los terapeutas de familia. Habiendo trabajado muchos años
con pacientes esquizofrénicos en colaboración con Malone y Wirkentin, el
Dr. Whitaker incorporó en sus técnicas de tratamiento libertad para
utilizar los estados emocionales e incluso los procesos irracionales del
terapeuta para atacar la rigidez de las defensas de los miembros fami-
liares.
El grupo de sistema tiene entre sus miembros al Decano de los
terapeutas familiares, Murray Bowen de la George Washington
University. Bowen es uno de los innovadores en el terreno de la terapia
familiar. Hace más de 10 años Bowen hospitalizaba en el Instituto
Nacional de Higiene Mental (N.I.M.H.), familias completas de pacientes
esquizofrénicos para estudiar la familia como factor etiológico.
Últimamente Bowen ha incorporado en el entrenamiento la familia de
origen del estudiante a terapeuta. El requiere que sus estudiantes
vuelvan a sus familias de origen, exploren el pasado familiar hasta donde
haya trazas históricas, y que traten de producir cambios favorables en las
relaciones de los miembros de su familia. Esta técnica se ha difundido y
es utilizada en otros centros.
En este grupo está la Philadelphia Child Guidance Clinic que yo dirigí
por 10 años, donde trabajan entre otros Jay Hailey

17
y Braulio Montalvo. Esta es una de tres o cuatro clínicas infantiles en los
Estados Unidos donde todo el tratamiento es "familiar". Fue una de las
clínicas que iniciaron servicios especializados para niños en los Estados
Unidos en 1925. En 1975 además de dar servicios externos a más de
4.000 familias la clínica incorporó a sus servicios 24 camas para
tratamiento corto (un máximo de dos meses) y capacidad para 70 niños en
hospitalización parcial (de 9:00 AM hasta las 3:00 PM). Ambos servicios
utilizan la familia y terapia familiar en el tratamiento del niño. El hospital
tiene dos departamentos donde se hospitalizan familias enteras por
períodos cortos para estudio y tratamiento.
Como centro de investigación hemos desarrollado en la clínica nuevos
modelos para estudiar la influencia de la familia en el mantenimiento de
síntomas psicosomáticos en el niño.
Como centro de enseñanza hemos entrenado terapeutas no profesionales,
tratando de ver en qué medida se pueden actualizar las experiencias y
cualidades naturales del "healer" que no tiene educación académica y
tenemos un grupo de maestros no-profesionales que enseñan terapia
familiar.
Tratando de desarrollar modelos económicos de enseñanza familiar
hemos establecido un grupo de maestros que viajan a diversas
instituciones en el estado de Pensylvania; en ese programa en los últimos
5 años hemos implantado más de 40 instituciones y entrenado más de
350 terapeutas de familia. En supervisión Braulio Montalvo y Jay Hailey
han establecido reglas de "supervisión en vivo" donde el supervisor observa
la sesión a través del espejo unidireccional y hace sugerencias al terapeuta
a través del teléfono o en consulta inmediata que el supervisor o el
terapeuta pueden iniciar durante la sesión.
Los conceptos que desarrollé en el libro son el producto de mis 10 años
como director de la Philadelphia Child Guidance Clinic.
20 de junio de 1975. S. Minuchin.

18
TERAPIA ESTRUCTURAL DE
LA FAMILIA
Robert Smith su esposa, su hijo de doce años y su suegro se
encuentran sentados junto a mí en su primera consulta con un
terapeuta de familia. El señor Smith es el paciente identificado. En
el transcurso de los últimos siete años ha sido hospitalizado en dos
ocasiones por una depresión acompañada con agitación y
recientemente ha solicitado una nueva hospitalización.

Mintichin: ¿Cuál es el problema?... ¿Entonces, quién desea

comenzar?
El señor Smith: Creo que es mi problema. Soy el que ten-go el
problema . .
Uinuchiti: No esté tan seguro. No hay que estar tan seguro.
El señor Smith: Bueno, soy el que estuvo en el hospital y
Minuchin: ¿Cree que usted es e] problema?
Señor Smith: Oh, pienso algo de eso. No sé si alguien lo provoca, pero
soy yo el que tiene el problema.
Minuchin:... sigamos su línea de pensamiento. Si estuviese cansado por
algo o alguien exterior a usted, ¿cuál diría que es su problema?
Señor Smith: Sabe, me sentiría muy sorprendido.
Minuchin: Pensemos en la familia. ¿Quién lo perturba?
Señor Smith: No creo que nadie de la familia lo haga.
Minuchin: Déjeme preguntarle a su esposa. ¿De acuerdo?
La consulta que se inició con este diálogo fue el comienzo de un nuevo
enfoque del problema del señor Smith. En lugar de centrarse en el
individuo, el terapeuta se centró en la persona en el marco de su
familia. La afirmación del terapeuta: "No esté tan seguro", cuestionó la
convicción de que sólo el señor Smith era el problema o lo tenía —una
convicción compartida por el señor Smith, su familia y los diversos
profesionales de salud mental con los que había tenido contacto.
El marco de referencia del terapeuta es la terapia estructural de familia,
un cuerpo de teoría y técnicas que estudian al individuo en su contexto
social. La terapia basada en este marco de referencia intenta modificar la
organización de la familia. Cuando se transforma la estructura del grupo
familiar, se modifican consecuentemente las posiciones de los
miembros en ese grupo. Como resultado de ello, se modifican las
experiencias de cada individuo.
La teoría de la terapia de familias se basa en el hecho de que el
hombre no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de
grupos sociales. Lo que experimenta como real depende de elementos
tanto internos como externos. Ortega y Gasset explica la paradójica
dualidad de la percepción humana de la realidad mediante una
parábola: "Peary relata que en su viaje al polo se trasladó durante un
día entero hacia el norte, haciendo que los perros del trineo
corriesen aprisa.

20
A la noche consultó su rumbo para determinar su latitud y comprobó
con gran sorpresa que estaba mucho más al sur que a la mañana.
Durante todo el día había estado empeñado en dirigirse hacia el norte
sobre un inmenso iceberg orientado nacía el sur por una corriente
oceánica"1. Los seres humanos se encuentran en una situación similar a
la del comandante Peary sobre el iceberg. La experiencia del hombre es
determinada por su interacción con el medio.
Decir que el hombre es influido por el contexto social, sobre el cual
también influye, puede parecer obvio. El concepto, sin duda, no es
nuevo; ya Hornero lo conocía. Pero el hecho de basar las técnicas de
salud mental en este concepto, constituye un nuevo enfoque.
Las técnicas tradicionales de salud mental se originaron en una
fascinación producida por la dinámica del individuo. Esta preocupación
dominó el campo y condujo a los terapeutas a concentrarse en la
exploración de la vida intrapsíquica. Como consecuencia inevitable, las
técnicas de tratamiento basadas en esta concepción se concentraron
exclusivamente en el individuo, aislado de su medio. Entre el individuo y
su contexto social se erigió una "frontera" artificial. En teoría, se
reconoció que esta frontera era artificial, pero en la práctica fue man-
tenida por el proceso de terapia. Al ser tratado en forma aislada, era
inevitable que los datos encontrados fuesen restringidos a la forma en
que él pensaba y sentía sólo acerca de lo que le ocurría; ese material
centrado en el individuo, a su vez, reforzaba el enfoque del individuo en
forma aislada de su contexto y dejaba escaso margen para un feedback
correlativo. Por sí sola, la abundancia de los datos disponibles desalentaba
otros enfoques. Como consecuencia de ello, se llegó a concebir al
individuo como el asiento de la patología.
Un terapeuta orientado hacia la terapia individual tiende aún a considerar
al individuo como el asiento de la patología y a reunir solamente los
datos que pueden obtenerse del o acerca del individuo. Por ejemplo, es
posible que se dirija un niño

21
a terapia porque es tímido y tiene ensueños diurnos en clase. Es un
solitario, con dificultades para relacionarse con sus compañeros. Un
terapeuta que trabaja en sesiones individuales exploraría los pensamientos
y sentimientos del niño acerca de su vida presente y de las personas de su
medio, los desarrollos históricos de este conflicto con sus padres y
hermanos, y la intrusión compulsiva de este conflicto en situaciones
extra-familiares aparentemente no relacionadas con él. Establecería
contacto con la familia y la escuela, pero para comprender al niño y su
relación con su familia se basaría fundamentalmente en el contenido de la
comunicación del niño y en los fenómenos transferenciales. Se considera,
dentro de esta concepción, que una modificación interna cognitiva-afectiva
constituye el paso necesario para facilitar la superación del problema
planteado.
Podemos comparar al terapeuta que trabaja con este marco de
referencia, con un técnico que utiliza un vidrio de aumento. Los detalles
del campo son claros, pero el campo está sumamente reducido. Al
terapeuta que trabaja con el marco de referencia de la terapia estructural
de familia lo podemos comparar con un técnico con lentes graduables.
Puede acercarse cuando desea estudiar el campo intrapsíquico, pero
también puede observar con un foco más amplio.
Si el mismo niño fuese enviado a un terapeuta familiar, el terapeuta
exploraría sus interacciones con los contextos importantes de su vida. En
las entrevistas con la familia, el terapeuta observaría la relación del
niño con su madre, con su mezcla cíe unión y hostilidad. Es posible
que observe que cuando el niño h abla en presenci a de sus padres,
raca vez se dirige a su padre, o que, cuando lo hace, tiende a hacerlo
a través de su madre, quien traduce \ explica a su hijo ante su marido.
Puede observar también que los otros hermanos parecen más
espontáneos, interrumpen a los padres y hablan tanto al padre como a
la madre. De ese modo, el terapeuta no tiene que depender de las
descripciones del niño acerca de su padre, madre y hermanos para
postular la introyeccióu de las

22
•guras de la familia. Los miembros de la familia se encuentran
presentes, muestran su condueta en relación con el niño que, así, puede
ser descripta operacionalmente. El foco más amplio y la mayor
flexibilidad del terapeuta aumentan las posibilidades de intervención
terapéutica. El terapeuta no se limita a la interacción de la familia tal
como ha sido internalizada por el niño, sino que puede experimentar por
sí mismo la forma en que los miembros de la familia se sostienen y
califican mutuamente. Desarrolla entonces una teoría interac-cional para
explicar el fenómeno que observa. También puede ponerse en contacto
con la escuela del niño, puesto que el problema presentado se relaciona
con el rendimiento escolar, > las teorías y técnicas de la terapia de
familias conducen muy pronto a trabajar con el individuo en contextos
diferentes del de la familia.
De ese modo, el terapeuta de familia no basa sus concepciones en una
personalidad "esencial" que permanecería in-modificada a través de las
vicisitudes de diferentes contextos y circunstancias. Considera al niño
como un miembro de diferentes contextos sociales, actuando y
respondiendo en su marco. Su concepción acerca de la localización de
la patología es mucho más amplia y también lo son, consecuentemente, las
posibilidades de intervención.

EL HOMBRE EN S U CONTE XTO

La terapia estructural de familia, que estudia al hombre en su

contexto social, fue desarrollada en la segunda mitad del siglo veinte.
Se trata de una de las múltiples respuestas al concepto de hombre
como parte de su medio, que comenzó a difundirse a comienzos de este
siglo. El pensamiento psicodinámico individual se elaboró a partir de
una concepción diferente, la del hombre como héroe, que sigue
siendo el mismo pese a las circunstancias. En el Paraíso perdido apa-

23
rece un ejemplo de esta idea. Cuando Satanás es derrotado en su
rebelión contra Dios y arrojado al infierno, desafía a sus
circunstancias:
The mind is its own place, and of itself
Can make a Heav'n of Hell, a Hell of Heav'n2 *

Esta percepción del individuo pudo perdurar en un mundo en el que

los recursos del hombre parecían infinitos. La tecnología moderna
modificó esta concepción. La tierra ya no aparece como un territorio sin
límites, que espera a su pretendiente, sino como una cosmonave cuyos
recursos disminuyen. Estos conceptos se reflejan en las percepciones
del hombre acerca de sí mismo y de su forma de ser.
Ya en 1914 Ortega y Gasset escribía: "Yo soy yo y mi circunstancia, y si
no la salvo a ella no me salvo yo" y "este sector de la realidad
circunstante forma la otra mitad de mi persona: sólo a través de él
puedo integrarme y ser plenamente yo mismo. La ciencia biológica
más reciente estudia el organismo vivo como una unidad compuesta
del cuerpo y su medio particular: de modo que el proceso vital no
consiste sólo en una adaptación del cuerpo a su medio, sino tambier
en la adaptación del medio a su cuerpo. La mano procura amoldarse al
objeto material, a fin de apresarlo bien: pero a la vez, cada objeto
material oculta una previa afinidad con una mano determinada"J.
Existe un notabie para)e)o entre esta observación poética realizada a
comienzos de siglo y la explicación más moderna, expresada en lenguaje
cibernético, con la que Gregory Ba-teson anuló los límites entre el
espacio interior y exterior para elaborar su propia metáfora de la mente:
"Piensen en un hombre que tala un árbol con un hacha. Cada hachazo
es modificado o corregido de acuerdo con la forma del corte dejado

• (La mente es su propio lugar, y de sí —puede hacer un cielo del infierno, un infierno
del cielo.)

24
en el árbol por los hachazos anteriores. Este proceso autoco-rrectivo es
producido por un sistema total, árbol-ojos-cerebro-músculos-hacha-
golpe-árbol, y es este sistema total el que tiene las características de
la.. . mente"4. La antigua idea del individuo que actúa sobre su medio se
ha convertido en este caso en una concepción del individuo en
interacción con su medio. Parafraseando a Ortega, un hombre no es él
mismo sin sus circunstancias.
La metáfora de Bateson de la mente y la imagen poética de Ortega
acerca del hombre y sus circunstancias son corroboradas por
experimentos que demostraron que el contexto influye directamente
sobre el proceso interno de la mente. Por ejemplo, el neurólogo José
Delgado, que realizó experiencias implantando electrodos en los cerebros
de animales, demostró en forma concluyente que mientras un animal res-
ponde al efecto desencadenante de la estimulación eléctrica, la
conducta así motivada es organizada por su contexto. Al escribir acerca
de sus experimentos con monos, dijo: "Se sabe perfectamente que las
colonias de monos constituyen sociedades autocráticas en las que un
animal se ubica como jefe del grupo, que requiere una gran parte del
territorio, se alimenta en primer lugar y es evitado por los otros, quienes .
.. expresan su sumisión... Hemos observado en diversas colonias que la
estimulación eléctrica del mono jefe incrementaba su agresión e inducía
a ataques bien dirigidos contra otros miembros del grupo, a los que
echaba y ocasionalmente mordía ... Era evidente que esta hostilidad se
orientaba en forma lógica... puesto que habitualmente atacaba a
otro macho que desafiaba su autoridad y nunca atacaba a la hembra
pequeña que era su compañera favorita"5. En otras palabras, la
estimulación interna, eléctrica, de la conducta era modificada, en todos
los casos, por el contexto. La estimulación eléctrica podía suscitar
agresión, pero la expresión de ésta se relacionaba con el grupo social.
El interés de Delgado en la relación entre la estimulación

25
eléctrica del cerebro y el contexto social del animal estimulado lo
condujo a realizar experiencias modificando el contexto social del
animal. El rango social de una mona fue modificado a través del
cambio de la composición del gnipo. En el primer grupo ocupaba el
lugar más bajo entre cuatro, en el segundo ocupaba el tercer lugar, y
en el tercero fue ubicada en el segundo. En las tres colonias, la
estimulación eléctrica indujo a la mona a correr a lo largo de su
jaula, a trepar, golpear, vocalizar y atacar a otros animales. En el
primer grupo, sólo intentó atacar a otro mono en una oportunidad. En el
segundo grupo se volvió más agresiva, atacando veinticuatro veces. En el
grupo tres, la mona estimulada atacó a otros monos setenta y siete veces.
Delgado llegó a la siguiente conclusión: "la agresión dirigida contra
individuos de la misma especie fue provocada ... por la estimulación
eléctrica de diversas estructuras cerebrales, y su expresión dependía
de la organización social... un acto agresivo provocado artificialmente
puede dirigirse contra un miembro específico del grupo o puede
suprimirse por completo, de acuerdo con el rango social del sujeto
estimulado" *.
Delgado comprobó también que si un mono de baja jerarquía es
estimulado dentro de la jaula, es posible que no muestre en absoluto una
respuesta de rabia. Este descubrimiento puede ser explicado en
términos de represión. Pero también es posible explicar la falta de
respuesta del mono en términos de dos potenciales distintos, uno de los
cuales es más poderoso. Si el potencial del contexto del mono de baja
jerarquía es mayor que la estimulación del cerebro, es posible que no
sienta rabia. Si se aumenta la estimulación, la conducta del mono en
este contexto se modifica, al igual que si se modifican las circunstancias
sociales.
Delgado profundiza aún más sus observaciones considerando también
la influencia de la esfera social sobre el hombre. "No podemos ser
libres en relación con los padres, maestros y sociedad", escribió,
"puesto que ellos constituyen
las fuentes extracerebrales de nuestras mentes"7 . La concepción de
Delgado de la mente cerebral y extracerebral puede ser comparada en
forma directa con las ideas de Bateson y Ortega *. Una mente humana
se desarrolla a medida que el cerebro procesa y almacena los múltiples
potenciales estimulados tanto interna como externamente. La
información, acti-ludes y formas de percibir son asimiladas y almacenadas,
y se con vierten así en una parte de la forma de acercamiento de la
persona al contexto habitual con el que interactúa.
La familia constituye un factor sumamente significativo en este proceso.
Es un grupo social natural, que determina las respuestas de sus
miembros a través de estímulos desde el interior y desde el exterior. Su
organización y estructura tamizan y califican la experiencia de los
miembros de la familia. En muchos casos, se la puede considerar como la
parte extracerebral de la mente.
La influencia de la familia sobre sus miembros fue demostrada
experimentalmente por una investigación de las enfermedades
psicosomáticas de la infancia que conduje con Lester Baker y nuestro
equipo. Las comprobaciones realizadas en la investigación
proporcionaron fundamentos experimentales para el núcleo básico de la
terapia de familia: nos referimos al hecho que el niño responde a las
tensiones que afectan a la familia. Desarrollamos un método de medición
de las respuestas fisiológicas individuales a las tensiones de la familia.
En el transcurso de una entrevista con una familia, concebida con este
objetivo, se toman muestras de sangre de cada miembro de la familia,
procediendo de tal modo que la obtención de las muestras no interfiera
con las interacciones en curso. Posteriormente, se analiza el nivel de ácidos
grasos libres del plasma en las muestras. El ácido graso libre (free jatty
acid, FFA ) constituye un indicador bioquímico del despertar emocional,
ya que la concentración aumenta dentro de los cinco a quince minutos
posteriores a la tensión emocional. La comparación de los niveles de los
FFA en diferentes momentos

27
de la entrevista estructural permite documentar fisiológicamente
la respuesta del individuo al stress familiar.
Los resultados de los FFA de la familia Collins constituyen un buen
ejemplo (Figura 1). Ambos niños eran diabéticos. Dede, 17, era
diabética desde hacía tres años; su hermana, Violet, lo era desde la
infancia. Los estudios de la "labilidad fisiológica" de los niños
mostraron que no existían diferencias netas entre sus respuestas
individuales al stress. Sin embargo, estas dos niñas, con la misma
enfermedad metabólíca, con un equipamiento genético muy similar,
y que vivían en la misma casa con los mismos padres, presentaban
problemas clínicos muy diferentes. Dede era una "diabética
super-lábil", es decir una diabética afectada por problemas
psicosomáticos. Presentaba ataques de cetoacidosis que no
respondían a la insulina administrada en su hogar. En tres años,
había registrado treinta y tres ingresos al hospital para un
tratamiento de emergencia. Violet presentaba algunos problemas de
conducta de los que sus padres se quejaban, pero su diabetes se
encontraba bajo un buen control médico.
En el transcurso de la entrevista tendiente a medir la respuesta de las
niñas al streess, entre las 9 y las 10 AM, los padres fueron sometidos a dos
situaciones de stress diferentes, mientras las niñas los observaban a
través de un espejo de visión unidireccional. Aunque las niñas no podían
participar en la situación conflictiva, sus niveles de los FFA aumentaron
cuando presenciaron la situación. El impacto acumulativo del stress
foiológico en curso fue lo suficientemente importante como para
producir cambios fisiológicos notables aun en niños no implicados
directamente. A las diez en punto, las niñas fueron conducidas a la
habitación con sus padres. En ese momento, se comprobó con gran
claridad que desempeñaban papeles muy distintos en la familia. Dede
estaba atrapada entre sus padres. Cada uno de ellos intentaba obtener su
apoyo en la lucha contra el otro, de tal modo que Dede no podía
responder a los requerimientos de uno sin aparecer como tomando
posición contra el otro. El apoyo de Violet no era buscado: de ese
modo, podía responder al conflicto de sus padres sin verse capturada
en el medio.
Los efectos de estos dos roles pueden apreciarse en los resultados de
los FFA. Ambas niñas presentaron aumentos significativos en el
transcurso de la entrevista, entre 9 y 10, y aumentos aún mayores entre
10 y 10:30, cuando estuvieron con sus padres. Después del final de la
entrevista a las 10:30, sin embargo, los FFA de Violet volvieron muy
pronto a su nivel habitual. Los de Dede permanecieron elevados
durante una hora y media más.
En el caso de los padres, los niveles de los FFA aumentaron entre las 9.50
y las 10, lo que señalaba un stress en las relaciones entre los esposos.
Pero sus FFA disminuyeron después del ingreso de las niñas y de que los
padres hubiesen asumido sus funciones parentales. En esta familia, los
conflictos entre los padres disminuían o se desviaban cuando asumían
funciones parentales. Las niñas funcionaban como mecanismos que
permitían derivar los conflictos. El precio que

29
pagaban es señalado tanto por su incremento en Jos niveles de los
FFA como por la incapacidad de Dede para retornar a su nivel
habitual. La interdependencia entre el individuo y su familia —la
corriente entre "adentro" y "afuera"— es demostrada en forma clara en la
situación experimental, en la que los acontecimientos producidos a
nivel de la conducta de los miembros de la familia pueden medirse en la
corriente sanguínea de otros miembros de la familia.

EL ASIENTO DE LA PATOLOGÍA

Cuando se concibe a la mente como extracerebral al igual que como

intracerebral, el hecho de situar a la patología en el interior de la
mente del individuo no indica si se lo hace dentro o fuera de la
persona. La patología puede ubicarse en el interior del paciente, en
su contexto social o en el feedback entre ambos. La frontera artificial
es confusa y, por lo tanto, el enfoque de la patología debe
modificarse. La terapia orientada desde este punto de vista se basa en
tres axiomas. Cada uno de ellos pone el acento en cosas distintas que el
axioma mencionado de la teoría individual. En primer lugar, la vida
psíquica de un individuo no es exclusivamente un proceso interno. El
individuo influye sobre su contexto y es influido por éste por
secuencias repetidas de interacción. El individuo que vive en el seno
de una familia es un miembro de un sistema social al que debe
adaptarse. Sus acciones se encuentran regidas por las características
del sistema, y estas características incluyen los efectos de sus propias
acciones pasadas. El individuo responde a los stress que se producen en
otros lugares del sistema, a los que se adapta; y él puede contribuir en
forma significativa al stress de otros miembros del sistema. El
individuo puede ser considerado como un subsistema, o parte del
sistema, pero se debe tomar en cuenta al conjunto. El segundo
axioma que subyace a este tipo de terapia es el de que las
modificaciones en una

30
estructura familiar contribuyen a la producción de cambios en la
conducta y los procesos psíquicos internos de los miembros de ese
sistema. El tercer axioma es que cuando un Terapeuta trabaja con un
paciente o con la familia de un paciente, su conducta se incluye en ese
contexto. Los terapeutas y la familia forman en conjunto un nuevo
sistema, Terapéutico en este caso, que gobierna la conducta de sus
miembros.
Estas tres consideraciones —la de que el contexto afecta los procesos
internos, la de que las modificaciones del contexto producen cambios
en el individuo y la de que la con-docta del terapeuta es significativa en
este cambio— siempre han formado parte del sentido común básico
de la terapia. Han ocupado el trasfondo en la bibliografía de psicoterapia,
mientras los procesos internos se situaron en el primer plano. Sin
embargo, no se ubicaron en el centro de la práctica psico-terapéutica, en
la que aún existe una dicotomía artificial entre el individuo y su
contexto social.
Podemos mencionar un ejemplo tomado de los conceptos del
pensamiento paranoico, puesto que en este campo es fundamental lograr
una comprensión del contexto del paciente'. Sin embargo, en términos
intrapsíquicos se sigue encarando a la paranoia como un trastorno del
pensamiento formal, en el que la percepción de los acontecimientos es
determinada por procesos internos. Como lo escribió Aaron Beck:
"entre las personas normales, la secuencia percepción-conocimiento-
emoción es determinada en gran medida por el carácter de la
situación estímulo... (sin embargo) el paciente paranoide puede abstraer
selectivamente los aspectos de su experiencia que concuerdan con su
idea preconcebida de persecución, etc. Puede realizar juicios arbitrarios
que no poseen fundamentos verdaderos. Habitualmente, éstos pueden
manifestarse a través de la lectura de significados ocultos en los
acontecimientos. También tiende a generalizar en exceso instancias
aisladas de intrusión, discriminación, etc."'. En estos términos, la pa-

31
ranoia es un fenómeno interno relacionado con la realidad sólo en
forma tangencial.
Compárese lo que acabamos de señalar con una concepción de la
paranoia referida al contexto. En un estudio de enfermos mentales con
síntomas paranoides, Erving Goffman señaló que en las etapas iniciales de
esta enfermedad, el contexto social se complementa con el paciente que
soporta la enfermedad10. Los grupos sociales significativos, como los
compañeros de trabajo, intentan refrenar al paciente, ya que sus
síntomas presentan un carácter destructivo. Lo evitan en la medida de
lo posible y lo excluyen de las decisiones. Recurren a un modo de
interacción pacificador, evasivo, humorístico, que desalienta en lo
posible la participación del paciente. Pueden incluso espiarlo o constituir
una red de convivencia para lograr subrepticiamente que recurra a una
atención psiquiátrica. Su bien intencionado tacto y reserva despojan
al paciente de un feedback correctivo, con la consecuencia ulterior de
construir alrededor del paranoico una comunidad paranoide real.
El pensamiento y la conducta paranoides también pueden crearse
experimentalmente en profesionales normales, de- educación superior, a
través de experiencias de grupo tales como las proyectadas en los
Leadership Institutes de la Travistock Clinic. En el "ejercicio de grupo
amplio", entre treinta y cincuenta participantes se encuentran sentados en
círculos concéntricos cuyo número oscila entre tres y cinco. Los profe-
sionales se encuentran diseminados a través de los círculos, utilizando
ropas de trabajo, con caras impasibles y permanecen silenciosos. Al grupo
se le asigna una tarea ambigua: la de estudiar su propia conducta.
Dentro del marco de esta tarea sin líder, los participantes realizan
declaraciones que no se dirigen a nadie en particular; debido a la forma en
que se han sentado, además, los participantes se dan la espalda y no
pueden ver al que habla. El diálogo no se desarrolla; una afirmación
puede ser seguida
por otra afirmación en un área diferente. Las comunicaciones •o son
refrendadas por feedback que concuerden o disientan con ellas. Se
observa constantemente la aparición de sospechas, confusión acerca de la
naturaleza de la realidad que se operimenta, la búsqueda de un objetivo
y, finalmente, la aparición de chivos emisarios en el grupo o el
etiquetamiento de los profesionales como perseguidores omnipotentes. En
este contexto, se desarrolla invariablemente el "pensamiento para-noíde'',
que es expresado por participantes cuyas circunstancias de vida y cuyas
historias han sido muy diferentes. Es evidente así, que la experiencia
individual depende de características de la idiosincrasia del individuo
en el contexto de su vida habitual.

EL ESTUDIO DE UN CASO
En el país de las maravillas, Alicia creció repentinamente hasta alcanzar
una estatura gigantesca. Lo experimentó sintiendo que crecía, mientras la
habitación se hacía más pequeña. Si Alicia hubiese crecido en una
habitación que lo hubiese hecho con el mismo ritmo, hubiese sentido
probablemente que todo permanecía igual. Sólo si Alicia o la habitación
cambian por separado su experiencia se modifica. Es simplista, aunque
no incorrecto, decir que la terapia intrapsí-quica se centra en el cambio
de Alicia. Una terapia estructural de familia intenta cambiar a Alicia
en forma conjunta coa la habitación.
El tratamiento de un paciente con desórdenes paranoides del
pensamiento es instructivo en relación con estas diferentes
concepciones. Una viuda italiana de cerca de setenta años, que había
vivido en el mismo departamento durante veinticinco años, comprobó un
día, al regresar a él, que le habían robado. Decidió mudarse y llamó a una
compañía de mudanzas. Fue el comienzo de una pesadilla. Según su
relato, las personas que se ocuparon de su mudanza intentaban con-

33
trolar-sus pasos. Cuando desplazaban sus pertenencias, in-tencionalmente
colocaban fuera de lugar o perdían sus preciosas posesiones. Dejaron
siniestras inscripciones —criptogramas— en sus muebles. Cuando salió, la
siguieron, haciéndose secretamente señales entre sí. Concurrió a ver a un
psiquiatra, que le dio tranquilizantes, pero sus experiencias no cambiaron.
Fue enviada entonces a una unidad de internación en la que otro
psiquiatra la entrevistó. Intencionalmente, éste dejó unas botellas sobre la
mesa. Aunque no sabía qué eran, de todas maneras ella las consideró
peligrosas. El psiquiatra le recomendó que se hospitalizase, pero se
negó.
Fue a ver a otro terapeuta, cuyas intervenciones se basaban en una
comprensión ecológica de los ancianos y solitarios. Le explicó a la mujer
que ella había perdido su caparazón —la antigua casa en la que conocía
a todos los objetos, al barrio y a las personas que vivían en él—. De ese
modo, y como todo crustáceo que pierde su caparazón, era vulnerable. La
realidad produciría nuevos efectos. Estos problemas desaparecerían, le
aseguró, cuando le creciese una nueva caparazón. Ambos discutieron acerca
del modo eficaz para abreviar ese período. Ella debía deshacer todo el
equipaje, colgar los cuadros que habían decorado su departamento anterior,
poner los libros en los estantes y organizar el departamento para que
todo le fuese familiar. Tenía que "rutinizar" todos sus movimientos. Debía
levantarse a la misma hora, hacer las compras en un momento
determinado de la jornada, ir a los mismos negocios y tiendas, y así
sucesivamente. Durante dos semanas, no tenía que intentar hacerse de
nuevos amigos en el nuevo barrio. Debía ir a visifár a sus antiguos
amigos, pero para no abusar de sus amigos y de su familia, no debía des-
cribir ninguna de sus experiencias. Si alguien la interrogaba acerca de sus
problemas, les diría que, simplemente, eran los problemas de los ancianos,
ilógicos y temerosos.
Esa intervención estableció una rutina para ayudar a la paciente a
aumentar su sentido de familiaridad con un nuevo

34
territorio, en una forma muy similar a la que utilizan los animales para
explorar y examinar un área desconocida. La terrorífica experiencia de la
escasa familiaridad con nuevas circunstancias había sido interpretada
por esta solitaria persona como una conspiración contra ella. A través de
las mismas medidas mediante las cuales había intentado comunicar sus
experiencias, el feedback de su medio había amplificado su sensación
de ser anormal y psicótica. Sus parientes y amigos se habían asustado
ante su actitud y, a su vez, la habían asustado mediante su conspiración
secreta. A su alrededor, se había desarrollado una comunidad paranoide.
Dos psiquiatras le diagnosticaron una psicosis con alucinación paranoide y,
de acuerdo con esta interpretación, le sugirieron que se internase.
Sin embargo, un terapeuta basado en una concepción del contexto
interpretó su mudanza a un nuevo departamento como una crisis
ecológica. De acuerdo con la metáfora de Alicia en su habitación, percibió
a la mujer como cambiando con mayor lentitud que su mundo. Su
intervención implicó un cambio de la posición de la mujer en el mundo
proporcionándole un control sobre él hasta que le fuese familiar. Actuó
para proteger a la mujer, haciéndose cargo de la situación, guiándola
hasta tanto le creciese "una nueva caparazón". Al mismo tiempo, bloqueó
los procesos de feedback que potenciaban la patología de la paciente. Su
intervención modificó la experiencia de ésta en relación con sus
circunstancias y sus síntomas, así, desaparecieron rápidamente. Siguió
viviendo en su nuevo departamento, con la independencia que deseaba.
En este ejemplo, al igual que en la parábola del comandante Peary, el
cambio st produjo en menor medida en lo que concernía al interior o al
exterior del paciente que en lo referente a la relación de la paciente
con sus circunstancias.
La terapia estructural de familia encara el proceso del feedback entre las
circunstancias y las personas implicadas —los cambios impuestos por una
persona sobre sus circunstancias y la forma en que los feedback en
relación con estos cambios

35
afectan su acción posterior—. Una mutación en la posición de una
persona en relación con sus circunstancias constituye una modificación de
su experiencia. La terapia de familia recurre a técnicas que alteran el
contexto inmediato de las personas de tal modo que sus posiciones
cambian. Al cambiar la relación entre una persona y el contexto familiar
en que se mueve, se modifica consecuentemente su experiencia
subjetiva.
Por ejemplo, una niña de doce años tenía asma de origen
psicosomático. Recibía una intensa medicación, faltaba a menudo a la
escuela y el año anterior había sido llevada a la sala de urgencia en
tres ocasiones. Se la dirigió a un psiquia-tra de niños, que insistió en ver
a toda la familia —los padres y los dos hermanos mayores— de la
paciente identificada. En el transcurso de la primera entrevista, el
terapeuta llamó la atención de la familia acerca de la obesidad de la
hija mayor. La preocupación de la familia, entonces, se desplazó e
incluyó a la preocupación acerca de la paciente así identificada. Los
síntomas de la niña asmática disminuyeron entonces hasta un punto tal
que permitió controlar su asma con una medicación mucho menos
intensa y, también, dejar de faltar a la escuela. En la estructura de la
familia se produjeron modificaciones. Dejó de ser una familia
preocupada por proteger a una niña asmática para pasar a ser una
familia con dos padres preocupados por el asma de una hija y la
obesidad de otra. La posición de la paciente inicialmente identificada
en la familia se modificó y, concomitantemente, se modificó su
experiencia. Empezó a considerar a su hermana mayor como una
persona que enfrentaba dificultades. La forma de interacción de sus
padres con ella, basada en la sobreprotección y la preocupación,
disminuyó al añadirse un nuevo blanco de preocupación. El terapeuta
había cambiado una parte de la organización de la familia de tal modo
que el movimiento era ahora posible. Adoptó una modalidad habitual en
ellos —preocupación— pero amplió su objeto. La nueva perspectiva
modificó la experiencia de los miembros de la familia.

36
Este es el fundamento de la terapia de familia. El terapeuta «e asocia
con la familia con el objetivo de cambiar la organización de la familia de
tal modo que la experiencia de sus miembros se modifique. A través de
la facilitación del uso ¿e modalidades alternativas de interacción entre
los miembros de la familia, el terapeuta recurre a la matriz de la
familia para el proceso de curación. La familia, al modificarse, ofrece A
sus miembros nuevas circunstancias y nuevas perspectivas frente a sus
circunstancias. La nueva organización permite un continuo refuerzo de la
nueva experiencia, lo que proporciona una validación del nuevo sentido
de sí.
En esta estructura teorética no se ignora al individuo. El presente del
individuo es su pasado más sus circunstancias actuales. Una parte de su
pasado sobrevivirá siempre, contenido y modificado por las
interacciones actuales. Tanto su pasado como sus propiedades singulares
forman parte de su contexto social, sobre el cual actúan del mismo modo
en que este actúa sobre él. En los estudios del tipo del de Delgado se
aprecia un respeto del individuo en su contexto, una preocupación acerca
del individuo no sólo en lo concerniente a sus características innatas y
adquiridas, sino también en su interacción en el presente. El hombre tiene
memoria; es el producto de su pasado. Al mismo tiempo, sus
interacciones en sus circunstancias actuales apoyan, califican o modifican
su experiencia.
La terapia estructural de familia utiliza este marco de con-ceptualizar al
hombre en sus circunstancias. El objetivo de la intervención puede
estar constituido también por cualquier otro segmento del ecosistema del
individuo que parezca adecuado para encarar estrategias de'producción
de cambios.

EL OBJETIVO DE LA TERAPIA

El objetivo del terapeuta de familia y la técnica a la que recurre

están determinados por su marco teórico. La terapia

37
estructural de familia es una terapia de acción. La herramienta de esta
terapia consiste en modificar el presente, no en explorar e interpretar el
pasado. El pasado influyó en la creación de la organización y
funcionamiento actual de la familia; por lo tanto, se manifiesta en el
presente y podrá cambiar a través de intervenciones que cambien el
presente.
El objetivo de las intervenciones en el presente es el sistema familiar.
El terapeuta se asocia a este sistema y utiliza a su persona para
transformarlo. Al cambiar la posición de los miembros del sistema,
.cambia sus experiencias subjetivas.
Con este objetivo, el terapeuta confía en algunas propiedades del
sistema. En primer lugar, una transformación de su estructura permitirá al
menos alguna posibilidad de cambio. En segundo lugar, él sistema de la
familia está organizado sobre la base del apoyo, regulación, alimentación
y socialización de sus miembros. Por lo tanto, el terapeuta se une a la
familia no para educarla o socializarla, sino, más bien, para reparar o
modificar su funcionamiento para que ésta pueda desarrollar estas tareas
con mayor eficacia. En tercer lugar, el sistema de la familia tiene
propiedades de autoperpetua-ción. Por lo tanto, el proceso que el
terapeuta inicia en el seno de la familia será mantenido en su ausencia
por los mecanismos de autorregulación de ésta. En otras palabras, una
vez que se ha producido un cambio, la familia lo preservará, proveyendo
una matriz diferente y modificando el feedback que continuamente
califica o valida las experiencias de sus miembros.
Estos conceptos de estructura constituyen el fundamento de la terapia
de familia. Sin-embargo, la terapia estructural de familia debe partir
de un modelo de normalidad que le permita medir las anomalías. Diversas
entrevistas con familias pertenecientes a diferentes culturas que funcionan
en forma eficaz ilustrarán las dificultades normales de la vida familiar
que trascienden las diferencias culturales.
38