PROTOCOLO DE REPORTE Y

GESTIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS
Proceso: Gestión de la Calidad
Subproceso: Gestión de la Seguridad del Paciente

Plan de desarrollo institucional 2020-2024

“Calidad Humana a su Servicio”

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaboró Revisó Aprobó

(ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO)

Maricruz Durán Paternina Beatriz Liliana Delgado Juan Carlos Ordoñez Ortiz
Ramírez
Asesor de Calidad Subgerente científica Gerente
2020-2024
Fecha: 25 de junio de 2021 Fecha:25 de junio de 2021 Fecha: 25 de junio de 2021
 ESE CENTRO DE SALUD SAN JOSÉ DE ALBÁN Código:
“Comprometidos con la salud y el bienestar de Albán” PT-004GCA
PROTOCOLO DE REPORTE Y GESTIÓN DE Fecha de vigencia:
EVENTOS ADVERSOS 1 de julio de 2021
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CONTROL DE COPIAS

No de Fecha de Firma de Área que Responsable Tipo de

copia entrega quien entrega solicita de la copia copia
controlada

Documento del sistema integrado de gestión, su impresión o copia no autorizadas se considera “No controlado”, por lo
tanto, debe asegurarse que utiliza la última versión aprobada según el listado maestro de documentos del área de
calidad.
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CONTENIDO

1. OBJETIVO.................................................................................................................................... 3

2. ALCANCE .................................................................................................................................... 3

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA .............................................................................................. 3

4. RESPONSABILIDADES ............................................................................................................... 3

5. DEFINICIONES ........................................................................................................................... 4

6. GENERALIDADES....................................................................................................................... 4

7. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES .............................................................................................. 5

8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES ................................................................................... 6

9. ANEXOS....................................................................................................................................... 6

Anexo 1. FORMATO DE NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE FALLAS, INCIDENTES Y EVENTOS

ADVERSOS .......................................................................................................................................... 7

Anexo 2. FORMATO PARA REPORTE DE INCIDENTES /EVENTOS ADVERSOS CON

DISPOSITIVOS MÉDICO ................................................................................................................... 11

Anexo 3. FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS CON MEDICAMENTOS ................ 11

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1. OBJETIVO
Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de
los eventos adversos y establecer las medidas y los mecanismos tendientes a reducir la
probabilidad o el riesgo que se produzca o se repita de un incidente o un evento adverso
relacionados con la atención del paciente, evaluando y gestionando los problemas de
seguridad que se presenten en la institución.

2. ALCANCE
Inicia con la identificación y registro de incidentes o eventos adversos relacionados con
la atención del paciente, transcurre con la notificación, análisis y gestión de los mismos
y finaliza con las acciones en la prevención de nuevos incidentes/eventos adversos y de
mejora continua. Este protocolo debe aplicarse por igual a todos los reportes de
fallas/incidentes/eventos adversos, etc.

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Resolución 3100 de 2019
 Guía Técnica de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de
Salud y Protección Social de Colombia.

4. RESPONSABILIDADES
Referente de Seguridad del Paciente:
 Recibir las notificaciones y tipificar el evento según cumpla o no los criterios para
incluir en el análisis
 Consolidar los datos notificados reportados, generar investigación de incidencia y/o
prevalencia
 Realizar revisión de informes de los análisis de eventos, y programar las reuniones
de análisis.
 Realizar la consolidación de los indicadores de gestión del programa.
 Elaborar alertas de seguridad en relación a los eventos analizados para resguardar
la seguridad en la atención de los pacientes a nivel Institucional.
 Realizar los reportes periódicos de norma
 Realizar seguimiento a la aplicación de las acciones de mejoramiento

Asesor de Calidad:
 Realizar seguimiento al cumplimiento de dicho protocolo.
 Realizar los informes de los casos y enviar a comité de seguridad del paciente para el
análisis conjunto de los mismos.
 Asesorar el diseño de los planes de mejoramiento y las evidencias de seguimiento de
los mismos, así como el cierre de los casos.

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Todos los trabajadores de la IPS: Notificar oportunamente una falla, incidente o evento
que pueda afectar la seguridad del paciente

Comité de Seguridad del Paciente:

 Realizar el cronograma de rondas de seguridad donde se permita incluir mínimo
algunos de los aspectos considerados en el presente protocolo.
 Realizar las rondas de seguridad en los diferentes servicios de la institución o en su
defecto seleccionar al equipo que las realizará.

Jefe de Control Interno:

 Realizar auditorías de cumplimiento de la efectividad del proceso puede apoyar la
realización de las rondas de seguridad siempre que permita detectar fallas
potenciales para el cumplimiento del programa de seguridad del paciente.
 Analizar los informes presentados en el comité de seguridad del paciente, definir la
eficacia de las acciones implementadas y hacer seguimiento respectivo.

5. DEFINICIONES
(Ver Programa de Seguridad del Paciente)

Nearmiss o casi error: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente,
pero donde una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se
produjera el daño.

Notificación: Reporte de datos sobre incidente/eventos adversos producidos en la

atención de salud, fallas o acciones inseguras; lo que permite tomar medidas eficaces
relacionadas con la seguridad del paciente.

Sistema de notificación de evento adversos: recolección de datos sobre los eventos

adversos e incidentes, donde se mide el nivel de la cultura de seguridad en el reporte,
este reporte puede ser manual o sistematizado, serán anónimos para garantizar la
confianza entre las personas que reportan, no contendrá el nombre del paciente, solo su
número de identificación institucional y se debe garantizar la confidencialidad y su
custodia, debido que estos registros se consideran anexos de la historia clínica.

6. GENERALIDADES
Cualquier trabajador de la ESE debe reportar oportunamente (máximo 24h posterior a la
detección) cualquier tipo de indicio de atención insegura, evento adverso, evento
centinela, incidente o falla.

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A partir del análisis causal de los eventos e incidentes, se deben diseñar e implementar
prácticas seguras en los diferentes procesos de atención, para lo cual se utilizará el
análisis modo de falla de los procesos de atención utilizando el formato establecido para
tal fin.

7. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
No DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO
1 Notificación de Colaborador de Anexo1. Formato de
incidente/evento/falla/acció la ESE notificación y análisis de
n insegura utilizando los fallas, incidentes y eventos
formatos de reporte adversos.
Nota: si es evento con Anexo2. Formato de Registro
medicamentos o dispositivos de Incidentes/eventos
médicos se usan los formatos adversos con dispositivos
del INVIMA médicos.
Anexo 3. Formato de Reporte
de eventos adversos con
medicamentos
2 Recibe las notificaciones Referente de Anexo1. Formato de
diligenciadas en el formato Seguridad del notificación y análisis de
que corresponde y envía a Paciente fallas, incidentes y eventos
calidad adversos.
3 Evalúa que la información del Asesor de Anexo1. Formato de
reporte se encuentre Calidad notificación y análisis de
completa, si esta información fallas, incidentes y eventos
es incorrecta se comunica adversos.
con el reportante
4 Realiza la clasificación de la Asesor de Anexo1. Formato de
notificación, si requiere Calidad -Comité notificación y análisis de
equipo de apoyo para esto de SP fallas, incidentes y eventos
citará a comité de Seguridad adversos.
del Paciente
5 Se realiza el análisis de la Comité de Anexo1. Formato de
notificación con la Seguridad del notificación y análisis de
metodología establecida Paciente fallas, incidentes y eventos
(Protocolo de Londres) adversos.
Acta de comité de Seguridad
del Paciente
6 Plantea las acciones a tomar Asesor de  Acta de comité de
según el caso, para cada calidad-Comité Seguridad del Paciente
evento o incidente. de Seguridad  Plan de mejoramiento
del Paciente
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7 Retroalimenta el servicio Comité de Plan de mejoramiento

donde se presentó el suceso, Seguridad del Informe de lecciones
en aras de sensibilizar para la Paciente aprendidas.
no repetición y realiza
informe de lecciones
aprendidas con los
involucrados
8 Realiza seguimiento al Jefe de Control Plan de mejoramiento
cumplimiento y gestión de interno Informes de control interno
las acciones y emite informes
9 Realiza una evaluación de los Asesor de Informes de Seguridad del
resultados obtenidos en el Calidad Paciente
desarrollo del procedimiento
y propone acciones cuando
sea necesario para lograr la
mejora continua.

8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES

Versión Fecha Descripción del cambio Responsable del
cambio/Cargo
NA NA Creación del documento Maricruz Duran –
Asesor de Calidad

9. ANEXOS.

Anexo 1. Formato de notificación y análisis de fallas, incidentes y eventos adversos

Anexo 2. Formato para reporte de incidentes /eventos adversos con dispositivos

médico.

Anexo 3. Formato de reporte de eventos adversos con medicamentos

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Anexo 1. FORMATO DE NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE FALLAS, INCIDENTES Y

EVENTOS ADVERSOS
TIPO DE REPORTE
Falla____ Incidente____ Evento___

FECHA DE REPORTE FECHA/HORA/LUGAR DE OCURRENCIA

Día Mes Año Día Mes Año Hora Servicio donde ocurrió

DATOS DEL PACIENTE

Iniciales Tipo de CC___ CE__ Número de
identificación RC___ Otra____ identificación
Edad Sexo F___ Diagnóstico Principal
M___

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL SUCESO

DATOS DE REPORTANTE
NOMBRE CARGO

Correo electrónico (para solicitar ampliación de información)

ESPACIO RESERVADO PARA EL ANÁLISIS (Comité de Seguridad del Paciente)

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS (PROTOCOLO DE LONDRES)
1. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUTIVOS
(Marque y describa en la casilla el factor que haya identificado según la clasificación)
Edad

Antecedentes

Complejidad de la enfermedad

Del paciente Severidad de la condición

clínica
Factores sociales y culturales

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Personalidad

Forma de comunicación

Cansancio

Somnolencia

Competencias técnicas y no
técnicas
Del individuo Estado de salud física y mental

Actitud y motivación

Apropiación de lineamientos
institucionales
Comunicación ausente o
deficiente del equipo de
trabajo con el que se presta
Del equipo de trabajo el servicio
Falta de supervisión

Falta de liderazgo del

equipo
Disponibilidad de soporte

Deficiencias de la
infraestructura
Sobrecarga de trabajo

Mezcla de habilidades

Del ambiente Ambiente físico

Patrón de turnos

Clima laboral

Organización y Deficiente estructura de los

gerencia procesos de apoyo

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Cultura organizacional,
políticas y decisiones
organizacionales
Organización y Recursos o limitaciones
gerencia financieras
Estructura organizacional

Metas organizacionales

Prioridades
organizacionales
Debilidades de la
administración y gerencia
Economía del país
Contexto institucional
(Factores externos a Regulación y normatividad
la organización) que afecte la institución
Actuaciones de entes
externos como EPS y otras
IPS

2. REGISTRO DE FACTORES CONTRIBUTIVOS Y PRIORIZACIÓN

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3. PLAN DE MEJORAMIENTO
Tipo Actividad Fecha de ejecución Responsable Seguimiento

P
H

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Anexo 2. FORMATO PARA REPORTE DE INCIDENTES /EVENTOS ADVERSOS CON

DISPOSITIVOS MÉDICO

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Anexo 3. FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS CON MEDICAMENTOS

(Ver documento externo 001)

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