Cáncer de Colonorectal
Cáncer de Colonorectal
Cáncer de Colonorectal
Cirugía
Cáncer Colorrectal
Autores: Sofía Ponce A. y Revisores PAD
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Equipo Docente de Cirugía - Programa Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile Cirugía
Tabla 1. Factores ambientales de riesgo y protectores asociados El tiempo promedio de evolución desde epitelio
a CCR hiperproliferativo a adenocarcinoma para el cáncer de aparición
esporádica es de 10 años. En tanto, en el CCHNP el proceso
Factores de riesgo Factores protectores
carcinogénico está acelerado, calculándose de 2 a 3 años.
Dieta rica en fibra, frutas y
Exceso de peso
vegetales
En el estudio de las bases moleculares del CCR existiría una Población general
pérdida de la estabilidad genómica, que facilita la adquisición
Dado que el envejecimiento es un factor de riesgo dominante
de mutaciones sucesivas relacionadas con el desarrollo de
de CCR, el MINSAL recomienda realizar en forma anual un
tumores. La inestabilidad genómica más común en el CCR es la
test de hemorragia oculta en las deposiciones a todo adulto
inestabilidad cromosómica, que es característica en la mayoría
asintomático mayor a 50 años. Sin embargo, el gold estándar
de los cánceres de aparición esporádica, con deleciones parciales
es la colonoscopía cada 10 años si no demuestra adenomas
del crom 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). En tanto, en el caso
de colon. En el caso de que se presenten síntomas sugerentes,
del CCHNP existe inestabilidad microsatélite, con secuencias
debe iniciarse estudio con colonoscopía y biopsias.
genómicas repetitivas debido a mutaciones relacionadas con
la reparación de errores en la replicación de genes de la línea
Grupos de riesgo
germinal (hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2 y hMSH6), por lo que
presenta una acelerada progresión. En tanto, en la PAF existe El seguimiento debe ser más específico en estos casos, e
un inicio del tumor acelerado debido a la mutación de un gen incluye individuos con el antecedente familiar de CCR, poliposis
supresor de tumores (APC) de la línea germinal. adenomatosa familiar o cáncer colorectal no asociado a
poliposis. En personas de alto riesgo es adecuado realizar ovario (9% a los 70 años); así como de tracto urinario (uréter y
seguimiento a partir de los 40 años, o bien 10 años antes de pelvis renal), cáncer gástrico, de intestino delgado y de vesícula
la edad de diagnóstico del caso índice. Ante una colonoscopía biliar, en cuyos casos la presentación es de 3 a 25 veces la
negativa, es recomendable repetir a los 3 años y luego cada 5 población general.
años.
I. SÍNTOMAS ASOCIADOS AL TUMOR LOCAL
Frecuentemente, se encuentran:
CLINICA • Dolor abdominal (44%). Puede ser causado por obstrucción
parcial, diseminación peritoneal o como emergencia
quirúrgica en casos de perforación intestinal, peritonitis
Existen tres formas de presentación del CCR:
generalizada y apendicitis cuando la ubicación del tumor es
1. Pacientes asintomáticos que se detectan a partir de cecal.
exámenes de screening o diagnóstico incidental a partir • Cambio reciente del hábito intestinal (43%). La
de cirugía o exámenes no relacionados. presentación de diarrea es más frecuente cuando el tumor
tiene ubicación proximal, por interferencia del tumor con
2. Pacientes que manifiestan síntomas sugerentes. la superficie absortiva; en cambio la constipación es más
Determina el diagnóstico en la mayoría de los pacientes. frecuente cuando el tumor se ubica en el colon izquierdo,
por su diámetro luminal más estrecho y menor contenido
3. Urgencia secundaria a obstrucción intestinal (entre un 15 de agua en las heces.
a 20% de los pacientes), más frecuente a nivel de colon • Hematoquezia o sangrado rectal (rectorragia) (40%).
izquierdo; diagnóstico preoperatorio de apendicitis La presentación de sangrado macroscópico está más
por adenoma cecal, peritonitis o, infrecuentemente, relacionada a una ubicación distal del tumor, ya que en
hemorragia digestiva. los tumores de origen proximal la sangre se mezcla con las
heces y es degradada en el tránsito colónico.
• Anemia de origen desconocido (11%) y test de
ANAMNESIS hemorragia oculta en las deposiciones +. La presentación
de anemia es más frecuente cuando el tumor se ubica en el
PRESENTACIÓN TÍPICA colon derecho, por pérdida oculta de sangre en las heces.
Menores niveles de hemoglobina se asocian a una mayor
La presentación típica del CCR es esporádica y ocurre en probabilidad de que el origen sea proximal cuando la Hb se
mayores de 60 años en un 85% de los casos. La mayoría de los analiza como variable continua.
pacientes en estadios tempranos son asintomáticos, o presentan
síntomas digestivos inespecíficos y son detectados a través de La rectorragia o hematoquezia con cambio en el hábito
colonoscopía. La aparición de síntomas del CCR se relaciona intestinal y rectorragia sin síntomas anales son síntomas de alto
con el compromiso luminal o de estructuras adyacentes, o bien valor predictivo positivo (VPP) para CCR.
de acuerdo a su sitio y grado de metástasis, y generalmente se Menos frecuentemente, se presentan síntomas obstructivos,
asocia a un estadio más avanzado del cáncer. mayores cuando el origen es el colon izquierdo, como:
En los tipos de cáncer hereditarios, la edad de presentación es • Náuseas y vómitos
menor y se presentan antecedentes familiares. En la poliposis • Distensión abdominal
adenomatosa familiar, se encuentran más de 100 pólipos • Anorexia
adenomatosos en el colon antes de los 50 años; y en el cáncer
no polipósico hereditario, en general se encuentra cáncer antes Las diferencias en la frecuencia de presentación de síntomas
de los 50 años, de predominio en colon derecho y asocia otros y signos según el sitio de origen del tumor, se resumen en la
tumores malignos, como de endometrio (39% a los 70 años) y Figura 2 de acuerdo a su presentación típica.
Figura2. Manifestaciones más frecuentes del CCR según origen del tumor
[Imagen CC 2006 editado de fr.wikipedia.org]
Tabla 2. Síntomas y signos de alto valor predictivo positivo para y permite la realización de biopsias, así como la remoción de
CCR pólipos, control de hemorragia e instalación de prótesis.
En el caso del cáncer hereditario no poliposo, se han desarrollado
Síntomas Signos
criterios clínicos para la clasificación de familias sospechosas,
Rectorragia o hematoquezia con conocidos como Amsterdam y Bethesda; que se detallan en la
Masa palpable abdominal
cambio en el hábito intestinal Tabla 3.
Una vez establecido el diagnóstico, se debe proceder a etapificar En los pacientes con cáncer rectal con tumor T3-T4 o N1-N2 es
el cáncer a través de la clasificación TNM, expuesta en la Tabla 4. adecuada la radioterapia (RT) preoperatoria por el mejor control
Esta hace referencia a las características del tumor primario (T), local, menor toxicidad y tasa de complicaciones y mayor control
compromiso de ganglios linfáticos (N) y presencia de metástasis del esfínter; seguida de quimioterapia adyuvante. En pacientes
a distancia (M). inoperables se puede utilizar RT paliativa.
Respecto a los exámenes de seguimiento, se incluyen: TC de 5 Guía Clínica AUGE. Cáncer colorectal en personas de 15
abdomen y pelvis anual hasta el 5to año, CEA dos por año años y más. (2013). [online] MINSAL. Disponible en: http://
los primeros dos años y uno al año hasta el quinto año, una web.minsal.cl/portal/url/item/db8329dc44e6371de04001
colonoscopía anual durante los primeros dos años para los 01640126b5.pdf [Acceso el 21 Feb. 2017].
cánceres de estadios II y III y luego una cada dos años; y la
evaluación de fosfatasas alcalinas inicialmente 2 veces al año y 6. Jensen, C. y Cortés, P. (2013). Cáncer de colon y recto. En:
luego una vez al año. Tras los 5 años, los pacientes continúan J. Weitz, Z. Berger, S. Sabah y H. Silva, eds., Diagnóstico
en seguimiento como población de alto riesgo de desarrollo de y tratamiento de las enfermedades digestivas, 1ra ed.
cáncer metasincrónco o recurrencia. Santiago, pp.261-271.
Son consideraciones del seguimiento radiológico que los
tumores rectales tienen mayor recidiva que los colónicos, y son 7. Kinzler, K. y Vogelstein, B. (2002). Colorectal tumors. En: B.
mayores a nivel pulmonar y local, mientras que los tumores Vogelstein y K. Kinzler, eds., The genetics basis of human
colónicos recidivan a nivel intraabdominal y hepático. cancer, 2da ed. New York: McGraw-Hill, pp.583-612.