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    Formulario de Inscripcion

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    Juan Jose Carballo Crespo
    Este documento es un formulario de inscripción para una universidad que recopila datos personales, académicos y laborales de un solicitante. Incluye secciones para su nombre, documentos de identidad, educación y empleo actual como veterinario. También detalla los requisitos para la inscripción como copias de documentos y una fecha límite para la entrega.

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    Juan Jose Carballo Crespo
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    de 1

    UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
    I. DATOS PERSONALES

    Carballo crespo Juan José masculino


    1. Apellido Paterno 2. Apellido Materno 3. Nombres 4. Género
    7897772 cbba trópico de Cochabamba
    5. C.I. o Pasaporte
    Cochabamba cochabamba 68440994
    7. Ciudad 8. Departamento 9. Teléfono Fijo 10. Teléfono móvil
    [email protected] 02/07/1994 soltero
    11. Correo Electrónico 12. Fecha de Nacimiento 13. Estado Civil

    14. Persona de Contacto 1 15. Teléfono de Contacto 1 16. Persona de Contacto 2 17. Teléfono de Contacto 2

    II. DATOS ACADÉMICOS

    tec.superior veterinaria zootecnia tecnologico agropecuario Canadá


    1. Grado Académico 2. Profesión 3. Universidad de Egreso
    2017 06/07/1905 farmacología del sistema nervioso en perros y gatos
    4. Gestión (Año de Titulación) 5. Fecha de Inscripción 6. Programa de Estudio (Curso - Diplomado - Maestría)

    III. DATOS LABORALES

    farmacia veterinaria veterinario 01/02/2018


    1. Empresa / Institución 2. Cargo 3. Fecha de Incorporación
    trópico entre ríos Cochabamba 68440994
    4. Dirección 5. Ciudad 6. Teléfono

    El proceso de titulacion tiene un costo adicional según resolucion de la UNSXX

    Firma del Participante Firma del Asesor Firma y Sello Responsable Director de Post Grado

    OBSERVACIONES REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN


    • 2 Fotocopias de cédula de Identidad
    • 2 Fotocopias del Título Académico
    • 2 Fotocopias del Título a Provisión Nacional
    • 2 Fotocopias de Certificado de Nacimiento Actualizado
    Todo en un archivador amarillo con fastener.
    Fecha límite para la entrega de la documentación: __/__/__

    Crédito Contado
    C
    Formaode Pago Monto de Matrícula Monto de Colegiatura Cantidad Cuotas
    n
    t
    a
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    o
    r

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