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    Solicitud de Mediación

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    Lucia Perez Cazal
    Este documento es un formulario de solicitud de mediación prejudicial obligatoria entre Claudia Elizalde y Gustavo Fernandez por un tema de alimentos y régimen de comunicación. Contiene los datos personales de ambas partes, como nombres, domicilios, teléfonos, representantes legales y abogados. También describe brevemente los hechos del conflicto y el monto reclamado, que es de $40.000.

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    2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

    ANEXO ÚNICO AL DECRETO N°


    ANEXO I
    FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN PREJUDICIAL OBLIGATORIA 
     
    Fecha de presentación: 25 Dolores
    09 22 Centro de Mediación elegido: ____________________________ 
    ____/____/____
    Número de caso (​uso interno​): __________ 
     
    Usted tiene derecho a mediar en cualquier Centro de Mediación. Consulte el listado de Mediadores y 
    de Centros de Mediación habilitados en ​http://mediacion.cba.gov.ar​. 
    Antes de completar el formulario lea detenidamente el instructivo anexo. 
    I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO 
     
    Requirente: 
    ● Nombre y Apellido / Razón Social 
    Claudia Carina Elizalde
    ____________________________________________________________ 
    Requerido: 
    ● Nombre y Apellido / Razón Social 
    Gustavo José Fernandez
    ____________________________________________________________ 
     
    II. NATURALEZA DEL CONFLICTO 
     
    Alimentos
    __________________________________ ​*uso interno 
    Describa los hechos en los que se basa su reclamo: 
    Alimentos y Régimen de comunicación

     
     

    Describa con exactitud el objeto o rubros de su reclamo:


     
    ​  

         
     
         
     
    ● ¿Reclama un monto de dinero? *marque con una
      “X” la opción  que corresponda.

    SI NO
     
    40000
    Monto del reclamo: $_______________

    1
    2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

     
    III. DATOS DEL REQUIRENTE 
     
    Nombre y Apellido / Razón Social:​ ​_Claudia Carina Elizalde
    ___________________________________________________________ 
    N° de CUIL / CUIT: ​_27-31836470-7
    __________________________ 
    Persona Jurídica - Representante Legal (Nombre, Apellido y N° de DNI): 
    ______________________________________________________________________________________ 
    Inmigrantes Arabes 156
    Domicilio real: ________________________________________________________________________ 
    Chascomús
    Localidad: ________________________________________________ 7130
    CP: ______ 
    Teléfono fijo: ​______________ ​Teléfono móvil: ​_2241457512
    ____________________ 
    Domicilio constituido a los efectos de la mediación: 
    [email protected]
     
     
    Chascomús
    Localidad: _________________________________________________ 7130
    CP: ______ 
    Teléfono fijo: ​______________​Teléfono móvil: ​_2241457512
    ___________________ 
    Domicilio electrónico: ​[email protected]
    ____________________________________________________________ 
    Lucía Alejandra Perez Cazal
    Abogado/a Patrocinante: ________________________________________  
    N° de DNI: ​_35407882
    __________________________ 
     
    ¿Solicita la inscripción en el Programa de Mediaciones Gratuitas / Beneficio de Mediar sin Gastos? 
    *marque con una “X” la opción que corresponda. 
     

    SI  NO 

       
     
    IMPORTANTE: si solicita la gratuidad, debe completar la Declaración Jurada correspondiente. 
     

    IV. DATOS DEL REQUERIDO 


    Gustavo José Fernandez
    Nombre y Apellido / Razón Social: ____________________________________________________________ 
    N° de CUIL o DNI / CUIT: ​_20318366544
    __________________________  
    Solis 263
    Domicilio real: _______________________________________________________________________ 
    Chascomús
    Localidad: _________________________________________________ 7130
    CP: ______ 
    Otro domicilio conocido: _____________________________________________________________ 
    Teléfono fijo: ​______________ ​Teléfono móvil: ​_2241457399
    ___________________ 
    *Completar los siguientes datos del requerido, sólo en el caso de presentación conjunta 

    2
    2018 “Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

    Domicilio electrónico: ​[email protected]


    ______________________________________ 
    Abogado/a Patrocinante​: ​_José Castro
    ___________________________________  Firma del Requerido* 
     
    N° de DNI: ​_16548968
    __________________________ 
    ___________________ 
    ¿Proponen mediadores?   
    Si Nombre y Apellido de los Mediadores propuestos:   Firma y sello del 
      Abogado/a 
    1) __________________________________________________________  Patrocinante* 
    2) __________________________________________________________   
      ___________________ 
    No  

     
    V. DATOS DE TERCEROS 
    ¿Considera necesario convocar a terceros para que participen en la Mediación? 
    1) 
    Nombre y Apellido / Razón Social:​ ________________________________________________________ 
    N° de DNI / CUIT: ​___________________________ 
    Domicilio: ​________________________________________________________________________________ 
    Localidad: ______________________________________________ CP: ______ 
    Teléfono: ​___________________________ 
    Carácter en el que participa: ______________________ 
     
    2)  
    Nombre y Apellido / Razón Social:​ ________________________________________________________ 
    N° de DNI / CUIT: ​___________________________ 
    Domicilio: ​________________________________________________________________________________ 
    Localidad: ______________________________________________ CP: ______ 
    Teléfono: ​___________________________ 
    Carácter en el que participa: ______________________ 
     
     Observaciones:
     
     

       
        
       
    ______________________________________ ______________________________________
    Firma y aclaración del Requirente Firma y sello del Abogado/a Patrocinante
     
    Matrícula N°: ______________

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