Anexo 8 Ficha Medica
Anexo 8 Ficha Medica
Anexo 8 Ficha Medica
FICHA MÉDICA
DATOS PERSONALES
Nombre Completo Nacionalidad
Nombre Social Género
Fecha de Nacimiento / / RUT
Edad Años Meses
Estatura (mt) Peso (kg)
DATOS DE GRUPO
Nombre de Grupo Unidad
Zona Distrito
DATOS PREVISIONALES
Previsión (Marque la opción Fonasa Otro Especifique
con una X) Isapre Nombre
¿Tiene algún seguro complementario de salud o escolar? Si No
(ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN) Institución con convenio
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo Factor Rh
Alergias (Marque la opción con una X): Si No
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)
Especifique:
Tratamientos (Medicamentos,
Dosis y Horarios)
¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
SEMANAS? (cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X
Especifique
Si No
TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA ENFERMEDAD
INFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)
Si No
¿Cuál? ¿Dónde?
¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No
País que visito y fecha:
Vacuna que se administró para el viaje:
¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado al Si No
extranjero el último año? País del que llego:
¿Vas a viajar antes del campamento? Si No
ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD ANEXO N° 08
FICHA MÉDICA
INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre)
Método anticonceptivo (nombre)
¿Estás cursando un Si
embarazo? (Marque con Semanas de embarazo
No
una X)
ANTECEDENTES DENTALES
Fecha del último control dental
¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No
Especifique
ANTECEDENTES DE VACUNAS
¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de
Si No
Inmunización? (Marque la opción con una X)
¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirábica, etc.
Especifique
NECESIDADES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean
estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas. Ej aerocámara para inhaladores.
IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores,
aerocámara, entre otros. Si está cursando un embarazo debe llevar carnet de control.
Entregue esta ficha a la persona Responsable de la Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad
específica. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de
enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo requiere la
persona afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
/ /
FECHA