CASO CLÍNICO

Ginecol Obstet Mex 2022; 90 (3): 273-278.

https://doi.org/10.24245/gom.v90i3.5814

Presentación mixta de cetoacidosis

diabética y estado hiperosmolar
hiperglucémico en el embarazo:
reporte de caso
Mixed presentation of diabetic ketoacidosis
and hyperglycemic hyperosmolar state in
pregnant woman: Case report.
<ĂƚŚĞƌŝŶĞhƌďŝŶĂͲYƵŝƐƉĞ͕ZŽĚƌŝŐŽŽƌĐƵĞƌĂͲŝƵĚĂĚ͕:ŽƌŐĞDŝŶĐŚŽůĂͲsĞŐĂ͕ZŽŵŵLJ
H Novoa

Resumen
ANTECEDENTES: La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico
son complicaciones agudas de la diabetes que se superponen en uno de cada cuatro
casos, y cada una pone en peligro la vida de la madre y del feto. Existe poca informa-
ción acerca del diagnóstico y tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes
en el embarazo.
OBJETIVO: Reportar el caso de una embarazada sin controles prenatales y sin ante-
cedentes personales ni familiares de importancia que tuvo una crisis hiperglucémica
mixta asociada con eclampsia y óbito.
CASO CLÍNICO: Paciente primigesta, de 21 años, con 33 semanas de embarazo que
ingresó al hospital debido a: náuseas, disnea y ausencia de movimientos fetales. Al
ingreso se encontró somnolienta y con presión arterial elevada. Los exámenes de la-
boratorio se reportaron compatibles con cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
OPWLYNS\JtTPJV(WLZHYKLS[YH[HTPLU[VZVIYL]PUVSHLJSHTWZPH,SLTIHYHaVÄUHSPa}
mediante cesárea, con un recién nacido sin latidos cardiacos. La paciente evolucionó
favorablemente con la atención multidisciplinaria. Fue dada de alta con valores de
glucosa y presión arterial en límites normales.
CONCLUSIÓN: Las crisis hiperglucémicas durante el embarazo se asocian con morbi-
lidad y mortalidad materna y fetal, además de trastornos hipertensivos. El diagnóstico
temprano de diabetes en los controles prenatales es fundamental para evitar este cuadro.
PALABRAS CLAVE: Cetoacidosis diabética; coma hiperglucémico hiperosmolar no
cetósico; eclampsia; embarazo; informes de casos Hospital Nacional Dos de Mayo,
Lima, Perú.

Recibido:ũƵŶŝŽϮϬϮϭ
Abstract
Aceptado:ĂŐŽƐƚŽϮϬϮϭ
BACKGROUND: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state are acute
complications of diabetes. These two overlap in one in four cases, and each endangers Correspondencia
the life of the mother and the fetus. There is little information about the diagnosis and <ĂƚŚĞƌŝŶĞhƌďŝŶĂYƵŝƐƉĞ
management of acute complications of diabetes in pregnancy. ŬĂƚŚLJĞůƵƌƋƵŝΛŐŵĂŝů͘ĐŽŵ
OBJECTIVE: To report the case of a pregnant woman without prenatal controls and
Este artículo debe citarse como:
^P[OV\[ZPNUPÄJHU[WLYZVUHSVYMHTPS`OPZ[VY`^OVKL]LSVWLKHTP_LKO`WLYNS`JLTPJ
hƌďŝŶĂͲYƵŝƐƉĞ <͕ ŽƌĐƵĞƌĂͲŝƵĚĂĚ Z͕
crisis associated with eclampsia and death.
DŝŶĐŚŽůĂͲsĞŐĂ:͕EŽǀŽĂZ,͘WƌĞƐĞŶƚĂ-
CLINICAL CASE: 21-year-old primigravida admitted at 33 weeks' gestation due to ĐŝſŶŵŝdžƚĂĚĞĐĞƚŽĂĐŝĚŽƐŝƐĚŝĂďĠƟĐĂLJ
nausea, dyspnea and absence of fetal movements. She was drowsy and had high blood ĞƐƚĂĚŽ ŚŝƉĞƌŽƐŵŽůĂƌ ŚŝƉĞƌŐůƵĐĠŵŝĐŽ
pressure values. Laboratory tests were consistent with a mixed presentation of diabetic ĞŶĞůĞŵďĂƌĂnjŽ͗ƌĞƉŽƌƚĞĚĞĐĂƐŽ͘'ŝŶĞ-
ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. Despite treatment, the patient ĐŽůKďƐƚĞƚDĞdžϮϬϮϮ͖ϵϬ;ϯͿ͗ϮϳϯͲϮϳϴ͘

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
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 Ginecología y Obstetricia de México 2022; 90 (3)

developed eclampsia. Cesarean delivery was performed, extracting a newborn without

fetal heartbeat. The patient evolved favorably with multidisciplinary management. She
was discharged with glucose and blood pressure values within normal limits.
CONCLUSION: Hyperglycemic crises in pregnancy are associated with maternal-fetal
morbidity and mortality and hypertensive disorders of pregnancy. Early diagnosis of
diabetes in prenatal checkups is essential to avoid this condition.
KEYWORDS: Diabetic Ketoacidosis; Hyperglycemic Hyperosmolar nonketotic coma;
Eclampsia; Pregnancy; Case reports.

ANTECEDENTES CASO CLÍNICO

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmo- Paciente primigesta de 21 años, natural de Ve-

lar hiperglucémico son complicaciones agudas y nezuela. Acudió a Urgencias debido a náuseas
severas de la diabetes mellitus.1 La cetoacidosis y vómitos frecuentes de 5 días de duración,
diabética se caracteriza por hiperglucemia, aci- THSLZ[HY NLULYHS ` KPZULH 9LÄYP} UV WLYJPIPY
dosis metabólica y cetosis, y la incidencia en movimientos fetales un día antes del ingreso,
mujeres embarazadas es del 2%.2 En cambio, negó sangrado vaginal y pérdida de líquido.
el estado hiperosmolar hiperglucémico se ma- Carecía de antecedentes personales y familiares
UPÄLZ[HJVUOPWLYNS\JLTPHLOPWLYVZTVSHYPKHK de importancia. El embarazo había cursado sin
sérica, y su aparición durante el embarazo es controles prenatales. En la evaluación inicial la
excepcional, con pocos casos reportados en la presión arterial fue de 130-80 mmHg, la frecuen-
bibliografía.3,4,5 cia cardiaca: 115 lpm, frecuencia respiratoria 25
rpm, saturación de oxígeno al 98%, temperatura
El estado mixto aparece en uno de cada cuatro 37°C. Al examen físico se encontró: somnolienta,
pacientes adultos con crisis hiperglucémicas y con escala de Glasgow 13, pálida, con sequedad
se asocia con mayor mortalidad.1 La cetoacidosis de mucosas, sin edema, tono uterino normal, sin
diabética puede resultar en una mortalidad fetal pérdida de líquido o sangre y latidos cardiacos
de 35%,6 mientras que el estado hiperosmolar fetales ausentes. Mediante ecografía se com-
hiperglucémico en un caso de óbito y muerte probó el óbito fetal de 33 semanas y 4 días por
neonatal de los tres casos reportados en la bi- ecografía temprana y el peso del feto se ponderó
bliografía.4,5 en el percentil 91.

Se reporta el caso de una paciente primigesta En el análisis de gases arteriales se evidenció

con cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar un pH de 7.263, concentraciones de sodio de
hiperglucémico concurrentes y asociados con 137 mmol/L, glucosa de 935 mg/dL, anión gap
eclampsia y muerte fetal intrauterina. Se tomaron de 23.5 mmol/L y osmolaridad plasmática de
en cuenta las recomendaciones de la Guía CARE 325 mOsm/L, por eso se diagnosticó un estado
para reportes de caso.7 mixto de cetoacidosis diabética y estado hiper-

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Urbina-Quispe K, et al. Cetoacidosis diabética e hiperosmolaridad glucémica

osmolar hiperglucémico. Ingresó a la unidad de HSVZJVU[YVSLZW\LYWLYHSLZ3HWHJPLU[LÄYT}LS

choque-trauma con presión arterial de 160-94 consentimiento informado para la publicación
mmHg, por lo que se agregó el diagnóstico de este caso.
de preeclampsia con criterios de severidad. El
tratamiento se inició con sulfato de magnesio, DISCUSIÓN
labetalol intravenoso y nifedipino condicional
H7(™TT/N(KLTmZZLYLHSPa}LS La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmo-
protocolo de crisis hiperglucémica con insulina lar hiperglucémico son complicaciones agudas
regular a 7cc por hora e hidratación intrave- y severas de la diabetes. Si bien ambas son
nosa. Los exámenes de laboratorio reportaron: diferentes e independientes pueden aparecer
leucocitosis de 14320/mm3, amilasa 133.9 U/L, simultáneamente en una de cada cuatro crisis
lipasa 167 U/L, procalcitonina de 4.69 ng/mL hiperglucémicas.1 Los criterios diagnósticos de la
y creatinina de 2.38 mg/dL, que determinaron cetoacidosis diabética en el embarazo incluyen:
los diagnósticos de sepsis punto de partida gi- glucosa plasmática mayor de 250 mg/dL, pH
ULJVS}NPJV WHUJYLH[P[PZ HN\KH L PUZ\ÄJPLUJPH arterial menor de 7.30, anión gap mayor de 12
renal aguda. mEq/L, bicarbonato sérico menor de 15 mEq/L.
Para el estado hiperosmolar hiperglucémico no
A pesar del tratamiento, la paciente tuvo una existen criterios diagnósticos en el embarazo
convulsión tónico-clónica que se catalogó como debido a los pocos casos publicados, por lo que
eclampsia. Se decidió la cesárea urgente, con se utilizan los criterios para adultos: glucosa
anestesia general. El útero se encontró ocupado plasmática mayor de 600 mg/dL, pH arterial
por un feto muerto de 3050 g en posición cefáli- mayor de 7.30, bicarbonato sérico mayor de
ca, grande para la edad gestacional y con líquido 18 mEq/L y osmolaridad efectiva superior a 320
amniótico claro, de aproximadamente 1200 mOsm/kg.8 El estado mixto es una cetoacidosis
cc. En el posoperatorio inmediato la paciente KPHIt[PJHJVUÄYTHKHTmZIPJHYIVUH[VTLUVYKL
permaneció con ventilación mecánica, con ad- 18 mEq/L y osmolaridad efectiva mayor de 300
ministración de insulina, dextrosa y sulfato de mOsm/kg.1 La paciente del caso cumplió con
magnesio; los valores de presión sistólica estu- los criterios de pH arterial (7.26), bicarbonato
vieron entre 130 y 140 mmHg y los de presión sérico (9.6 mEq/L) y anion gap 20.4 mEq/L para
diastólica entre 80 y 100 mmHg. cetoacidosis diabética; y glucosa (935 mg/dL) y
osmolaridad plasmática efectiva (326 mOsm/
Al día siguiente se suspendieron la sedación y el kg) para estado hiperosmolar hiperglucémico.
Z\SMH[VKLTHNULZPVWVYPUZ\ÄJPLUJPHYLUHS`ZL
indicó insulina NPH con metas de glucosa entre La cetoacidosis diabética es la consecuencia de
140-180 mg/dL. La paciente evolucionó favora- una respuesta exagerada a una falta percibida
blemente, con controles glucémicos adecuados de suministro de glucosa en las células. La hi-
y presión arterial en valores normales. Fue dada perglucemia y cetosis son consecuencia de la
de alta el día 12 de hospitalización con 84 mg/ disminución absoluta de insulina y el aumento
dL de glucosa. La paciente no aceptó ningún de hormonas contrarreguladoras.8 El incremento
Tt[VKVKLWSHUPÄJHJP}UMHTPSPHY`ZLSLPUKPJ} de gluconeogénesis, glucogenólisis acelerada y
seguimiento por parte del endocrinólogo para la disminución del uso de glucosa producen hi-
control de las dosis de insulina; sin embargo, WLYNS\JLTPH"TPLU[YHZX\LLSKtÄJP[KLPUZ\SPUH
no acudió a la reevaluación por Telesalud del junto con el incremento de hormonas contra-
Servicio de Endocrinología, ni tampoco acudió rreguladoras, conduce a lipólisis y oxidación

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 Ginecología y Obstetricia de México 2022; 90 (3)

de ácidos grasos hepáticos a cuerpos cetónicos Las características y consecuencias del esta-
(E-hidroxibutirato y acetoacetato).8 El proceso an- do mixto de cetoacidosis diabética y estado
terior resulta en cetonemia y acidosis metabólica. hiperosmolar hiperglucémico no se conocen
debidamente. Se ha descrito que ocurre, apro-
,U LS LTIHYHaV L_PZ[LU JHTIPVZ ÄZPVS}NPJVZ ximadamente, en un cuarto de pacientes adultas
que favorecen la aparición de cetoacidosis dia- con crisis hiperglucémicas y se asocia con mayor
bética.9(SÄUHSKLSZLN\UKV[YPTLZ[YL`K\YHU[L mortalidad.1 Respecto al tratamiento, se aconseja
el tercero, existe un estado de resistencia a la utilizar algoritmos de infusión de insulina con
insulina, inanición acelerada y alcalosis respi- bajo riesgo de hipoglucemia, vigilancia y repo-
ratoria.9 El lactógeno humano placentario y la sición del potasio sérico. Esto se debe a que el
prolactina antagonizan los efectos de la insulina 60% resulta con hipocalemia en las primeras 48
en las células; mientras que la progesterona horas de hospitalización.1
disminuye la motilidad gastrointestinal y mejora
la absorción de carbohidratos.9 Sumado a lo La diabetes mellitus pregestacional favorece
anterior, el aumento de la ventilación alveolar- las malformaciones cardiacas y renales con-
minuto provoca en la embarazada un estado de génitas, debido a la producción de radicales
alcalosis respiratoria, que se contrarregula por un libres por hipercetonemia y trastornos meta-
aumento en la excreción de bicarbonato.9 Otra bólicos subyacentes. Estos efectos se observan
característica de la cetoacidosis diabética en el en mujeres con mal control glucémico, lo que
embarazo son las concentraciones normales de disminuye con el control temprano.10 Otras
glucemia.9 La detección oportuna de estos casos complicaciones frecuentes son el parto pre-
es importante debido a que la mortalidad fetal término, feto pequeño o grande para la edad
puede darse en el 35% de los casos.6 gestacional, y muerte neonatal. Si la paciente
tiene diabetes mellitus leve se producirá una
El estado hiperosmolar hiperglucémico durante hiperactividad de las células beta lo que, a
el embarazo es excepcional. Raziel describe a su vez, desencadenará hiperinsulinemia y
una paciente de 30 años, embarazada, que tuvo macrosomía fetal. En casos de diabetes melli-
un estado hiperosmolar hiperglucémico asocia- tus severa se producirá sobreestimulación de
do con preeclampsia con criterios de severidad, las células beta y se generará hiper y luego
que tuvo un recién nacido prematuro y con hipoinsulinemia que implica restricción del
retardo en el crecimiento.3 Nayak reporta una crecimiento intrauterino.11
embarazada con diabetes mellitus gestacional
que hizo un estado hiperosmolar hiperglucémico Las muertes fetales tardías en madres diabéticas
y el hijo nació con depresión severa y falleció embarazadas se relacionan con hipoxia intra-
al día siguiente.4 El último caso, reportado por uterina crónica, hiperglucemia y mal control
González, describe a una embarazada con esta- glucémico.12,13 En los fetos de madres diabéti-
do hiperosmolar hiperglucémico y preeclampsia cas que fallecen después de la semana 35 de
con criterios de severidad que tuvo un óbito.5 gestación se ha observado gran disminución de
Estos casos se describen en el Cuadro 1. Si bien las reservas de hierro en el hígado, corazón y
SHÄZPVWH[VSVNxHKLSLZ[HKVOPWLYVZTVSHYOPWLY- cerebro.12 Además, hiperinsulinismo crónico, lo
glucémico no está del todo entendida se conoce que ocasiona aumento en la tasa metabólica y
que se distingue de la cetoacidosis diabética por requerimientos de oxígeno por parte del feto.13
mayor grado de deshidratación y diferencias en Esto deriva en aumento del metabolismo anae-
la disponibilidad de insulina.8 róbico que, a su vez, genera valores elevados

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Urbina-Quispe K, et al. Cetoacidosis diabética e hiperosmolaridad glucémica

Cuadro 1. Comparación con casos reportados de estado hiperosmolar hiperglucémico en la bibliografía internacional

Maracador Raziel A3 Nayak S4 González JM5 Reporte actual

63.8 mmol/L 48.3 mmol/L 1960 mg/dL 51.8 mmol/L
Glucosa sérica (mg/dL)
(1150 mg/dL) (869 mg/dL) (108.8 mmol/L) (935 mg/dL)
pH arterial 7.33 NA 7.34 7.26
Sodio sérico 142 mEq/L 120 mmol/L 112 mmol/L 137 mmol/L
Potasio sérico 4.6 mEq/L 5.6 mmol 6.2 mmol/L 4 mmol/L
Cloro sérico 92 mEq/L 93 mmol 77 mmol/L 107 mmol/L
Bicarbonato sérico 20 mmol/L NA 16 mmol/L 9.6 mmol/L
Osmolaridad
348 288 333 326
plasmática efectiva*
Cetonas en orina Negativo Negativo Trazas Negativo
Cetonas séricas Negativo Negativo Negativo N/A
Nitrógeno ureico en 5.4 mmol/L
2.6 mmol/L 33 mg/dL N/A
sangre 20 mg/dL
Anion gap** 30 mg/dL NA 19 mg/dL 20.4 mg/dL
Somnolencia, lúcida y Confusión,
Estado mental NA Somnolencia
orientada somnolencia y letargia
Diabetes preexistente No Diabetes gestacional NA Inicio
Estado hipertensivo del Preeclampsia con Preeclampsia con
No Eclampsia
embarazo criterios de severidad criterios de severidad
Falleció al segundo día
Desenlace del feto Vivo Óbito fetal Óbito fetal
de nacido

NA: No disponible
*Osmolaridad plasmática efectiva = 2 [Na+(mEq/L)] + glucosa(mg/dL)/18
**Anion gap = Na+ - [(Cl- + HCO3(mEq/L)]

de ácido láctico, produce hipoxia y acidosis y Las embarazadas diabéticas que acuden a 15 o
ÄUHSTLU[LSHT\LY[LKLSML[V más controles prenatales tienen menor probabi-
lidad de tener un parto pretérmino y el neonato,
,S VIQL[P]V KLS JVU[YVS WYLUH[HS LZ PKLU[PÄJHY de requerir atención en cuidados intensivos.16
oportunamente a las embarazadas con fac- Además, las embarazadas con diabetes mellitus
tores de riesgo que aumentan la morbilidad pregestacional, sin controles prenatales, tienen
y mortalidad materna y fetal, para guiarlas riesgo de 11.3% de óbito, comparadas con el
y establecer un régimen apropiado de vigi- 0.9% de las que acudieron al control prenatal
SHUJPH ` LS TVTLU[V }W[PTV WHYH ÄUHSPaHY LS en el primer trimestre.17
embarazo.14 Las pacientes con diagnóstico de
diabetes pregestacional requieren un control CONCLUSIONES
más estricto y atención multidisciplinaria antes
de la concepción y durante el embarazo porque Las crisis hiperglucémicas durante el embarazo
está demostrado que ello disminuye los riesgos se asocian con morbilidad y mortalidad mater-
para la madre y el feto cuando la diabetes tipos na y fetal, además de trastornos hipertensivos.
1 o 2 es preexistente.15 El diagnóstico temprano de diabetes en los

277
 Ginecología y Obstetricia de México 2022; 90 (3)

controles prenatales es fundamental para evitar ĂƌĞ ϮϬϬϵ͖ ϯϮ ;ϳͿ͗ ϭϯϯϱͲϰϯ͘ ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘Ϯϯϯϳͬ
ĚĐϬϵͲϵϬϯϮ
este cuadro.
ϵ͘ ^ŝďĂŝ D͕ sŝƚĞƌŝ K͘ ŝĂďĞƟĐ ŬĞƚŽĂĐŝĚŽƐŝƐ ŝŶ ƉƌĞŐŶĂŶ-
ĐLJ͘ KďƐƚĞƚ 'LJŶĞĐŽů ϮϬϭϰ͖ ϭϮϯ ;ϭͿ͗ ϭϲϳͲϳϴ͘ ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘
REFERENCIAS ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϵϳͬK'͘ϬϬϬϬϬϬϬϬϬϬϬϬϬϬϲϬ
ϭϬ͘ 'ĂůŝŶĚŽ͕ƵƌŐƵŝůůŽ'͕njƌŝĞů^͕&ƵĞŶƚĞWĚĞ>͘KƵƚĐŽŵĞŽĨ
ϭ͘ WĂƐƋƵĞů &:͕ dƐĞŐŬĂ <͕ tĂŶŐ ,͕ ĂƌĚŽŶĂ ^͕ Ğƚ Ăů͘ ůŝŶŝĐĂů ĨĞƚƵƐĞƐŝŶǁŽŵĞŶǁŝƚŚƉƌĞŐĞƐƚĂƟŽŶĂůĚŝĂďĞƚĞƐŵĞůůŝƚƵƐ͘:
ŽƵƚĐŽŵĞƐŝŶƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚŝƐŽůĂƚĞĚŽƌĐŽŵďŝŶĞĚĚŝĂďĞƟĐ WĞƌŝŶĂƚDĞĚϮϬϬϲ͖ϯϰ;ϰͿ͗ϯϮϯͲϯϭ͘ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϱϭϱͬ
ŬĞƚŽĂĐŝĚŽƐŝƐ ĂŶĚ ŚLJƉĞƌŽƐŵŽůĂƌ ŚLJƉĞƌŐůLJĐĞŵŝĐ ƐƚĂƚĞ͗  :WD͘ϮϬϬϲ͘ϬϲϮ
ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞ͕ŚŽƐƉŝƚĂůͲďĂƐĞĚĐŽŚŽƌƚƐƚƵĚLJ͘ŝĂďĞƚĞƐĂƌĞ ϭϭ͘ ĞƌƚƐ >͕ sĂŶ ƐƐĐŚĞ &͘ /ŶƚƌĂͲƵƚĞƌŝŶĞ ƚƌĂŶƐŵŝƐƐŝŽŶ ŽĨ
ϮϬϮϬ͖ϰϯ;ϮͿ͗ϯϰϵͲϱϳ͘ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘ϮϯϯϳͬĚĐϭϵͲϭϭϲϴ ĚŝƐĞĂƐĞ͘ WůĂĐĞŶƚĂ ϮϬϬϯ͖ Ϯϰ ;ϭϬͿ͗ ϵϬϱͲϭϭ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘
Ϯ͘ ƵůůĞŶ Dd͕ ZĞĞĐĞ ͕ ,ŽŵŬŽ :͕ ^ŝǀĂŶ ͘ dŚĞ ĐŚĂŶŐŝŶŐ ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϭϲͬƐϬϭϰϯͲϰϬϬϰ;ϬϯͿϬϬϭϭϱͲϮ
ƉƌĞƐĞŶƚĂƟŽŶƐ ŽĨ ĚŝĂďĞƟĐ ŬĞƚŽĂĐŝĚŽƐŝƐ ĚƵƌŝŶŐ ƉƌĞŐŶĂŶ- ϭϮ͘ WĞƚƌLJ ͕ ĂƚŽŶ D͕ tŽďŬĞŶ :͕ DŝůůƐ DD͕ Ğƚ Ăů͘ /ƌŽŶ
ĐLJ͘ ŵ : WĞƌŝŶĂƚŽů ϭϵϵϲ͖ ϭϯ ;ϳͿ͗ ϰϰϵͲϱϭ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ ĚĞĮĐŝĞŶĐLJŽĨůŝǀĞƌ͕ŚĞĂƌƚ͕ĂŶĚďƌĂŝŶŝŶŶĞǁďŽƌŶŝŶĨĂŶƚƐŽĨ
ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϱϱͬƐͲϮϬϬϳͲϵϵϰϯϴϲ ĚŝĂďĞƟĐŵŽƚŚĞƌƐ͘:WĞĚŝĂƚƌϭϵϵϮ͖ϭϮϭ;ϭͿ͗ϭϬϵͲϭϰ͘ŚƩƉƐ͗ͬͬ
ϯ͘ ZĂnjŝĞů ͕ ^ĐŚƌĞLJĞƌ W͕ ĂďŽǁ W͕ ƌŝĞůŝ ^͕ Ğƚ Ăů͘ ,LJƉĞƌ- ĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϭϲͬƐϬϬϮϮͲϯϰϳϲ;ϬϱͿϴϮϱϱϰͲϱ
ŐůLJĐĂĞŵŝĐ ŚLJƉĞƌŽƐŵŽůĂƌ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ĐŽŵƉůŝĐĂƟŶŐ ƐĞǀĞƌĞ ϭϯ͘ ǀŝƟĐ^͕ĞƐŽLJĞ'͕,ŝĚĞŶh͘'ůƵĐŽƐĞ͕ŝŶƐƵůŝŶ͕ĂŶĚŽdžLJŐĞŶ
ƉƌĞŐŶĂŶĐLJͲŝŶĚƵĐĞĚ ŚLJƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶ͘ ĂƐĞ ƌĞƉŽƌƚ͘ ƌ : ŝŶƚĞƌƉůĂLJ ŝŶ ƉůĂĐĞŶƚĂů ŚLJƉĞƌǀĂƐĐƵůĂƌŝƐĂƟŽŶ ŝŶ ĚŝĂďĞƚĞƐ
KďƐƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů ϭϵϴϵ͖ ϵϲ ;ϭϭͿ͗ ϭϯϱϱͲϲ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ ŵĞůůŝƚƵƐ͘ŝŽŵĞĚZĞƐ/ŶƚϮϬϭϰ͖ϮϬϭϰ͗ϭϰϱϴϰϲ͘ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘
ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϭϭϭͬũ͘ϭϰϳϭͲϬϱϮϴ͘ϭϵϴϵ͘ƚďϬϯϮϯϴ͘dž ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϭϱϱͬϮϬϭϰͬϭϰϱϴϰϲ
ϰ͘ EĂLJĂŬ ^͕ >ŝƉƉĞƐ ,͕ >ĞĞ Zs͘ ,LJƉĞƌŐůLJĐĞŵŝĐ ŚLJƉĞ- ϭϰ͘ DƵĐŚĞ ͕ KůĂLJĞŵŝ KK͕ 'ĞƚĞ z<͘ WƌĞǀĂůĞŶĐĞ ŽĨ ŐĞƐƚĂ-
ƌŽƐŵŽůĂƌ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ;,,^Ϳ ĚƵƌŝŶŐ ƉƌĞŐŶĂŶĐLJ͘ : KďƐ- ƟŽŶĂů ĚŝĂďĞƚĞƐ ŵĞůůŝƚƵƐ ĂŶĚ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ĨĂĐƚŽƌƐ ĂŵŽŶŐ
ƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů ϮϬϬϱ͖ Ϯϱ ;ϲͿ͗ ϱϵϵͲϲϬϭ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ ǁŽŵĞŶĂƩĞŶĚŝŶŐĂŶƚĞŶĂƚĂůĐĂƌĞĂƚ'ŽŶĚĂƌƚŽǁŶƉƵďůŝĐ
ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϴϬͬϬϭϰϰϯϲϭϬϱϬϬϮϰϮϮϮϲ ŚĞĂůƚŚ ĨĂĐŝůŝƟĞƐ͕ EŽƌƚŚǁĞƐƚ ƚŚŝŽƉŝĂ͘ D WƌĞŐŶĂŶĐLJ
ϱ͘ 'ŽŶnjĄůĞnj:D͕ĚůŽǁ'͕^ŝůďĞƌ͕ůŽǀŝƚnjD͘,LJƉĞƌŽƐŵŽůĂƌ ŚŝůĚďŝƌƚŚ ϮϬϭϵ͖ ϭϵ ;ϭͿ͗ ϯϯϰ͘ ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϭϴϲͬ
ŚLJƉĞƌŐůLJĐĞŵŝĐƐƚĂƚĞŽĨƉƌĞŐŶĂŶĐLJǁŝƚŚŝŶƚƌĂƵƚĞƌŝŶĞĨĞƚĂů ƐϭϮϴϴϰͲϬϭϵͲϮϰϵϮͲϯ
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ϲ͘ DŽŶƚŽƌŽDE͕DLJĞƌƐsW͕DĞƐƚŵĂŶ:,͕yƵz͕ĞƚĂů͘KƵƚĐŽŵĞ ŚƩƉƐ͗ͬͬĚŽŝ͘ŽƌŐͬϭϬ͘ϭϬϭϲͬũ͘ũĐũĚ͘ϮϬϭϳ͘ϭϬ͘Ϭϯϴ͘
ŽĨƉƌĞŐŶĂŶĐLJŝŶĚŝĂďĞƟĐŬĞƚŽĂĐŝĚŽƐŝƐ͘ŵ:WĞƌŝŶĂƚŽůϭϵϵϯ͖ ϭϲ͘ ĂƌƚĞƌ͕dƵƵůŝD'͕KĚŝďŽK͕DĂĐŽŶĞƐ'͕ĞƚĂů͘WƌĞŶĂƚĂů
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ϳ͘ 'ĂŐŶŝĞƌ::͕<ŝĞŶůĞ'͕ůƚŵĂŶ'͕DŽŚĞƌ͕ĞƚĂů͘dŚĞZ //ĂŶĚŐĞƐƚĂƟŽŶĂůĚŝĂďĞƚĞƐ͘:WĞƌŝŶĂƚŽůϮϬϭϳ͖ϯϳ;ϮͿ͗ϭϮϮͲϲ͘
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278 https://doi.org/10.24245/gom.v90i3.5814