Rehabilitation para

50 pacientes con
quemaduras
rn

ELIZABETH A. RIVERS - STEVEN V. FISHER

En este capitulo se discute la clasificaci6n. la Clasificacion de las caracteristicas

anatomia patol6gica y el tratamiento quirurgico fisicas
de las quemaduras, dado que se requiere esta
base para comprender la rehabilitilcion de 10s La gravedad de las quemaduras se clasifica
pdcientes que han sufrido quemaduras. Las eta- de acuerdo con la edad del paciente, el agente
pas superpuestes de la cicatrizaci6ri y la diver- que causa el daiio celular, el porcentaje de su-
sidad de modalidades terapkuticas crean una perficie cutanea lesionado, la profundidad de la
oportunidad unica para que 10s miembros del destrucci6n tisular, las areas corporales lesio-
equipo de rehabilitaci6n y de los equipos qui- nadas y 10s tipos de lesiones o enfermedades
rurgicos cooperen por medio de sus contribu- asociadas. Por esta razon, los pscientes queme-
ciones especificas a obtener la mejor funci6n y dos son derivados para su tratamiento a un cen-
estktica posibles para el paciente. tro para quemaduras, a un hospital local o a un
centro ambulatorio, segun la gravedad de la le-
sion (fig. 50-1 1.0
lncidencia
Agente q u e produce la lesi6n
Cada af~o,alrededor del 1% de la poblaci6n
sufre una quemadura a pesar de 10s excelentes La profundidad y el porcedaje de destruc-
programas de prevenci6n de quemaduras con- cion tisular causada por un agente varian en
duc~dospar muchos departamentos de bombe- gran medida de acuerdg;con la'duracion y la in-
ros en 10s Estados Unidos.' Uno de cada 70 tensidad de exposic~ona1 agente. Par lo tanto,
adultos quemados es hospitalizado.anualinen- es precis0 documentar de inmediato el meca-
te.' Con la excepci6n de los niiios de uno a cin- nismo de la quemadura. Las quemaduras son
co aiios que sufren escaldaduras, la mayor par- de profundidedes mixtas y pueden ser afecta-
te de los accidentes por quemaduras se produ- dds positivamente par el tratamiento Lemprano,
cen en hombres de 17 a 30 aiios.' Los acciden- de modo que 10s segundos cuentan a1 iniciar
tes en el hogar constituyeu el 66% de todas las 10s primeros auxilios.
quemaduras.' Las ramificaciones en los costos Los agentes quimicos c i u s t i c o s pueden
del tratamiento hospitalario, el dolor, las largas producir necrosis por licuefaccidn (alcalinos)
y aternorizantes, estadias en el hospital, la per- o necrosis por coagulaci6n (acidosj.' El lava-
dida de seres queridos, el desplazamiento labo- do masivo y prolongado con agua diluye y
ral, 10s estigmas de la desfiguracion o la disca- elimina estas sustancias quimicas. Las lineas
pacidad pennanente y el empobrecimiento (el telefonicas para emergencias por exposicion a
tratamiento hospitalario cuesta 2.000 dolares sustancias peligrosas y para control de t6xicos
diariosj afectan a todos los miembros de la co- son excelentes recursos comunitarios para ob-
m ~ n i d a dUn
. ~ enfoque positivo y organizado de tener informacih sohre el tratamiento correc-
la rehabilitacion que se inicie d e inmediato to de la exposicidn a okras sustancias quimi-
puede reducir el grado final de discapacidad. cas.
 REHAB~LITACI~N
PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1111

SELECCION DEL PAClENTE QUEMADO

EXTENSION DE LA QUEMADURA
Mds d d i0% (nlilos) o del 15% (adultos)
Menos del 10% (niilos] o dei 15% jadullosl

-,d', AUSENTE
SUPERFlClE CORPORAL AFECTADA
Rosm /o,os y aides)
Cuelo

TIP0 DE QUEMADURA AUsENTE

Ambas manos
Perid
pies
PRESENTE HOSITALIZAR

HOSPTALIZAR PRESENTE Confacfo elecfrico

Sustanciaquimica

AUSENiE Traumat~smade telido bando

Fracluras PRESENTE HOSPITALZAR
lnhalac6n de hum0
Tiaurnatismo de crane0

HOSPITALIZAR 4 PROBLEMAS MEDICOS QUE COMPLICAN

PRESENTE
DlabCfes
Cardiopafla
Neumapatia
Antecedenfes ulcerosos
AUSENTE

PROBLEMAS SOCIALES
"USENIE Sospechddeabusoone@i~gennna
nlanl~l PRESENTE
Quemaduras autoniilgdas
Prablemas ps,co1ogicos

I MANEJO AMBULATORIO I

La lesion por agentes tCrmicos puede ser re- ire, de cork transversal. multiolicada oou la du-
sultado de la exposicion al calor o frio extre- raci6n de aplicacion de la corriente. Lee y Ko-
moso. El procedimiento que dirige a1 paciente lodney'" calculan el calentamiento en joules ob-
a "caer, rodar y enfriarse" (sin ocasionar con- servado en las quemadul-as por contacto elkct~i-
gelacion) interrumpe el proceso de una quema- co, que inciuyen los diferentes efectos de la dis-
dura por llamas. El enfriamiento inmediato li- posicihn tisular en serie o en paralelo y la trans-
mita la destruccion tisular en las lesiones por ferencia de calor desde dreas m L calientes has-
calnr.Tn une lesion por frio las cilulas conge- ta ireas mas frias por conduction y en la super-
ladas el-istaliradas pueden sobrevivir si son ma- ficie cutinea por conveccihn. El indice de en-
ncjadils suilvemente haste complelar on reca- Crimienlo dcspub dc una lesi6n elictrica est5
lentamienlo ripido en agua a 38,2"C. lnuy influido por el flujo sanguineo en cl tejido.
Las ouemaduras nor clectricidad son engaiio-
sas porque la densidad de la coniente concenua
-- Estos autores tambih postulan quc el flujo de
corriente provoca muelte cclular independiente
el daiio por calor en sitios de entl-ada y de salida de 10s efectos del cale~ltaniientoa travis de las
comparativamente pequeiios. Sin embargo, la perforaciones en la membrana plasmitica. Las
corriente fluve de mmera invisible a travis del celulas lesionadas producen mediadores intla-
cuerpo a lo largo de tejidos con resistencia elCc- rnatorios como el tromboxano clue ocasionan
trica minima, incluidos los haces neutovascula- coagulacihn microvascula~-.isquemia y muerte
res y los vasos sanguiueos. Sances y col." calcu- celular. Robsonl' postula quc mediadores iuter-
len que la elevacion en la temperawra tisular es celulares perturbadores como las prostaglandi-
proportional al cuadrado de'la corriente que nas conducen a una produceion excesiva de
fluye en cada uno de 10s compa~timifxmstisu- tromboxano y, a su v c ~a, vascoconstricci6n mi-
lares, multiplicado por su resistividad, por el crovascular pronunciada.
7

PARA PACENTES CON QUEMADURAS

KEHAB~L~TACION 1113

Fig. 50-2. Profundidad de ias quemaduras. A. Piel normal. 8. De espesor parcai superfcial (prmer grado) C.
De espesor parcial superficial (segundo grado). D. De espesor parcial profunda (segundo grado). E. De grosor
completo (tercer grado). (Utizado con autorizaci6n de Fisher, S.V.: Rehabilitat~onmanagement of burns. En
Basmajan, F.V. y Kirby, R. L. [cornps.]:Medical Rehabilitation. Baltimore, Williams and Wilkins. 1984, pag.
306.)

na para evitar la atrofia muscular y proporcio por shock. infecciones, toxicidad antibidtica o
nar energia para la c i c a t r i r : ~ c i h .Al
~ ~principio. mioglobina circulante.
el sistema gastrointestinal se vuclve adinimico. La reenimaci6n con liquidos ha disminuido
El ileo no es raro, lo quc a menudo torna n e c e la mortalidad al restablecer la perfusion tisular.
sario el sosten con nuuicibn pal-enteral. La in- Existen muchas f6rnmulas, como por ejemplo
munosupresi6n altera el sisterna de defensa del Parkland, Baxter y Brooke, para LUI reempla~o
huesped. La funcion renal puedc estar alterada satisfactorio de Ins liquidos, has ad:^ en la canti-
1114 KRUSEN 1 MEDICINA F~SICAY REHABILITACION

dad de superficie corporal quemada y el peso la herida explica el 25% de la pirdida diaria lo-
del paciente. Los signos vitales normales, un tal de niu6geno. La pCrdida de calor a travis de
volumen urinario d e 50 ml par hora en los la vapoi-izacidn en una quemadura que abarque
adultos, una presidn venosa central normal, va- m j s del 40% de la superficie corporal total esta
101-es aceptables d e gases en sangrc y una pre- hajo la influencia d e la temperatura ainhiental y
sion puhnonar arterial en cufia normal indican de la incapacidad del paciente para efectuar
una adminislraci6n adecuada de liquidos. Sin una vusoconstriccidn, aislar el cuerpo o limitar
embargo, el edema generalirado suele requerir la transferencia de calor desde el centro hasta la
escarolomias en las quemaduras d e espesor superficie del cuerpo. Por lo tanto, el amhiente
completo o circunferenciales~v6asefig. 50-4). donde se trata a1 pacienle debe mantenerse cili-
Es posible que se requieran fasciolornfas para do."
evitar los sfndromes de cornpartimiento en las
quemaduras por electricidad o muy profun-
das.18 Cicatrizacion de la herida
Respuesta local El objetivo del manejo terap6utico de las he-
ridas consiste en restablecer un integument0 in-
La reswesta local a la lesion celular incluve lacto. Los pacientes con quemaduras que abar-
can hastn un 75% de la superficie corporal y
que son tratados en un centro de quemaduras
pueden esperar una cicatrizaci6n con piel lo
bastante duxahle como para permitir el retorno
a un rol significative en su comunidad. Las
contribuciones importantes a este mejor pro-
maduras de e'spesor p&cial en lesiones de espe- nostico incluyen mktodos nuevos, Inis seguros
sor completo. La pkrdida plasmjtica a travds de y iuis eficaces de desbridamiento quirurgico

Fig. 50-3. El aspect0 de 10s injertos nueve meses despues de 13 leslon demuestra el valor de la escisian tern-
prana. A. Area subclavla derecha escindida e iniertada con rnaia 1,5:1 al tecer dia al mismo t e r n ~ oaue se
 -
REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1115

--.
...-.~- ~~- ,~~~~~
ratorias. (Utilizadocon autorizacion de Wachtel, T. L.: ~pidemiology:classification, i n i h care and administrati-
ve considerations for criticaliy burned patients. Crit. Care Ciin., 1:16,1985.)

temprano e injerto cutaneo practicados por ci- no obsetl.6 diferencias estadisticamente signifi-
rujanos y anestesistas habiles y experimenta- cativas. El procedimiento de la sumersi6n con-
dos; una disminuci6n d e la pkrdida de masa sagrado por el tiempo" en el tanque de Hub-
corporal y balances positivos de nitrogen0 por bard proporciona un enjuage razonablemente
un apoyo nuuicional parenteral o enteral indi- comodo para eliminar los vendajes un am-
vidualizado; mejores antibibticos; dosificaci6n biente calido y antigravitatorio para el ejerci-
farqacocinetica individualizada y rehabilita- cio. Las desventdjas incluyen contacto con bac-
cion individualizada temprana compatible con t e r i a ~intestinales, que se multiplican en el agua
10s objetivos del paciente. del baiio (se evita con el enjuague con agua en
una bafiera o en la cama); edema, si se sostiene
Limpieza mecinica una parte del cuerpo en una posici6n declive en
agua caliente; escalofrios, si se expone lodo el
El deshridamiento. un tQmino acuiiado uor cuerpo del paciente cuando abandona la beiie-
el general cirujano dk Napole6n para la el& ra; exposicion a la desfiguraci611, que es espe-
naci6n agresiva del tejido desvitalizado y 10s cialmente atemorizante para los niiios; aumento
cuerpos extraiios, se efectua actualmente en el del prurito por edema y desecaci6n; y rigidez
auir6fmo. El desoince es la eliminacion del te- de rebote una hard despuks de la inmersi6n.
jido quemado desvitalizado por disecci6n agu-
da realizada de forma seriada con premedica- Control de la infeccion s i s t h i c a
c i h para el dolor." La eliminacion suave y
exangue con tijeras y f6rceps se logra despues L a infeccion e s la causa mas comun d e
de hidroterapia diaria. Hartford2?cornpar6 mor- rnuerte para los pacientes quemados. La condi-
talidad, incidencia de hemocultivos positivos y ci6n de inmunodepresion del paciente, la esca-
duracicin de la estadia hospitalaria para 10s pa- ra rica en proteinas y la pQdida de la barera
cientes tratados con inmersidn versus enjuage y cutanea protectora invitan a la invasi6n bacte-
 7

1116 KRUSEN 1 MEDICINA F~SICAY REHABILITACION

riana, viral o mic6tica. La mayor atencion a la una disminucion en la duracion de la hospitali-

nutrici6n a travis del uso de dietas hiperprotei- zacion, la mortalidad d e los pacientes, la sepsis
cas perfundidas por via enteral ha mejorado la y un mejor manejo del dolor como beneficios
funci6n inmune y ha aumentado la superviven- adicionales de la escisi6n temprana.
cia.'%a circulaci6n de la herida esti alterada y, El cirujano experimentado escinde comple-
en consecuencia, se prescriben antibibticos sis- tamente todo el tejido necr6tico con pases se-
temicos para infecciones con cultivos especffi- cuenciales del d e r m i t o m o (establecido en
cos, para hemocultivos positivos y para sepsis = 0,010) sobre la escara en un intento por mini-
por gramnegativos. La excrecion ripida y el hi- mizar la ptrdida sanguinea y el tiempo quircr-
permetabolismo requieren el uso de dosifica- gico. S e observa una hemorrgia puntiforme
ci6n f m a c o c i n t t i c a individualizada para man- uniforme si existe dermis viable. Es comlin la
tener los niveles sanguineos adecuados con to- escision del tejido adiposo, que es menos vas-
xicidad minima. cularizado. Si es posible se conservan los ten-
dones y las venas permeables. La hemostasia
se logra con soluci6n de adrenalina, trombina
topica, envolturas a presi6n y con el uso pru-
Los antibi6ticos tdpicos disminuyen la flora dente del cauteno. Este procedimiento continlia
de la herida. No se ha descubierto que ninguna con la colocaci6n de una lamina de espesor di-
quimioterapia t6pica sea superior a otra en tir- vidido o un autoinjerto con malla para la oclu-
minos de la supervivencia del paciente. La sul- si6n definitiva de la herida, o una piel artificial
fadiazina plata de amplio espectro es el antibi6- o un sustituto cutineo temporario. El autoinjer-
tico t6pico m i s utilizado. Es ficil de aplicar co- to (transferencia de la propia piel del paciente
mo una pelicula delgada sobre la herida o en ti- de un sitio a otro) proporciona una oclusidn
ras longitudinales de gasa de malla fina y es el permanente. El injerto se asegura con grapas,
agente menos doloroso, no es raro observar Steristrips o suturas y se protege con un venda-
sensibilidad y leucopenia coma resultado del je absortivo, inmovilizante y compresivo. La
uso d e este agente. El acetato de mafenida rauida oclusi6n de la herida i m ~ i d ela deseca-
(Sulfamylon) penetra bien en la herida, pero
produce acidosis metab6lica y es doloroso.
Tambitn exislen para uso t6pico solucion d e el autoi&rto pue& ser demorado durante 24
nitrato de plata al I S % , nitrofurazona (Fura- horas. La herida debe ocluirse con un vendaje
cin), povidona-yodo y bacitracina. biocompatible para prevenir la formacion de
una nueva escara. No es posible escindir mas
Desbridamiento quirlirgico y oclusidn del 20% de la superficie corporal a la vez debi-
do a la hemonagia.
En l a decada d e 1970 Janzekovic demostr6 Otro metodo para la oclusidn de las heridas
que las heridas por quemaduras aceptan injer- por quemaduras es la escisi6n hasta la fascia
tos cutineos si son escindidas tangencialmente seguida por la colocaci6n de un injerto. Este
para producir una hemorragia puntifonne uni- mitodo se asocia con menor hemorragia y ma-
forme antes que se desarrolle la infecci6n. Esta yor porcentaje de supervivencia del injerto.'"
tecnica ha adquirido amplia aceptacion porque Sin embargo, el tejido adiposo circundante no
conserva el colageno dirmico y los capilares se regenera, lo que dejahna desfi uracion eqti
permeables en la' zona parcialmente lesionada j . . =en
tica, y a menudo se obierva infe ema distal
entre la necrosis y la hiperemia.'! A d e m h , la las quemaduras de las extremidades que reci-
presencia de tejido inflamatorio o de escara so- ben un injerto circunferencial. Los injertos que
bre la superficie quemada produce hipermeta- se adhieren de forma permanente a la fascia
bolismo e inmunodeficiencia que pueden con- tambien pueden limitar la amplitud de movi-
ducir a la muerte. La posihilidad del desarrollo miento. Ademas, las arrugas hacen m i s obvio
de esta complicacidn sustqta aun m b la pric- el defecto cuando el paciente mueve el mliscu-
tica de la oclusion temprana de la herida.) La lo o el tend6n subyacentes (fig. 50-5).
escisi6n temprana (dias I al 10) y el injerto de En un principio, la fibrina sirve para adherir
las quemaduras dermicas profundas conducen a los injertos libres al lecho receptor y la nutri-
un resultado estetico y funcional mejor que el ci6n celular ocurre por osmosis hasta que ten-
obselvado en el paciente con heridas similares gan lugar la anastomosis (union de dos vasos)
que se dejan cicatrizar espontineamente. En el y la penetration capilar desde el lecho de gra-
paciente de edad avanzada o el lactante de pie1 nulaci6n. Los injertos gruesos necesitan mas
delgada, se debe actuar con extrema precauci6n nutrition y por lo tanto la aceptacion es menos
con respecto a la profundidad del donante y segura. Los injertos de lamina de espesor c o n -
hay que tener el cuidado de evitar un defecto pleto se reservan para los procedimientos re-
de espesor complete. Heimbachl' comunicd constructivos, ya que el ires donante de espe-
 REHAB~LITACIONPARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1117

sor completo debe ser cerrada primariamente o viables presentes, pero la piel congelada tam-
por medio de un injerto de espesor dividido. biin es efectiva. El homoinjerto funciona como
Para mejorar el resultado estktico el rostro, el piel y, teoricamente a1 menos, la escisidn tem-
cuello, las manos y otras ireas expuestas pue- prama" cubierta con homoinjerto disminuye el
den injertarse en tejido adiposo, el que esti lo hipermetabolismo d e las quemaduras y sus
suficientemente vascularizado en estas ireas complicaciones asociadas. La pie1 de cerdo es
como para nutrir un injerto y a d e m h conserva un revestimiento no vascularizado que sirve
10s contornos. Cuando existe piel dadora ade- como banera epidirmica extema y estmctura
cuada para injertos en lamina las liminas de es- interna de coligeno para el lecho de granula-
pesor dividido pueden alinearse en unidades a ci6n.'O Se debe cambiar cada tres a siete dias
lo largo de las lineas de tension cutanea relaja- para prevenir nna reaceion de rechazo, su ex-
da para una estktica optima. La dificultad para traccion dificultosa o una infecci6n. La adhe-
drenar 10s seromas o hematomas es una des-
ventaja de 10s injertos en laminas, y pur lo tan-
rencia v desecaci6n del inierto , . m e d e tomar do-
lorosos los ejercicios. El BioBrane es un susti-
to. el lecho receotor debe secarse minuciosa- tuto cutineo temoorario sintCtico litil." Se trata
mente. de una membrana no alhgica y permeable que
Los dispositivos para formar una malla cuti- se fija con grapas sobre la herida de espesor
nea permiten la expansion uniforme de la piel completo o parcial escindida con una ligera
dadora para cubrir grandes dreas receptoras tension para lograr el contacto. La capa extema
corporales. Los tamaaos d e la malla cutinea es de Silastic y esta unida a la capa de contacto
varian desde 1.5: 1 a 9: 1: la exoansi6n m i s oe- tisular de nylon revestida por coligeno. Ouos
quefia produce'resultados misbatractivos y ;na tipos de pelicnlas sintkticas son Opsite y N-
cicatrizacion mas ripida porque los intersticios Terface. El empleo de piel artificial sigue sien-
cicatrizan por migracidn epitelial desde el mar- do e ~ p e r i m e n t a l El
. ~ ~injerto de pie1 artificial
gen de las decusaciones cutheas (intersecci6n tiene dos capas. La capa dCrmica esta formada
en forma de una X). El patron de malla se man- por coligeno de cuero y condroitiu-6-sulfato de
tiene permanentemente visible. Ademis, la he- cartilago d e tibur6n. Los fibroblastos del pa-
rida cicatriza por contraccion. Las escaras coli- ciente migran hacia este andamiaje para formar
genas elevadas dejan una superficie irregular una neodermis. La capa extema esta compuesta
permanente con pigmentaci6n variada (vkase por Silastic de grado mCdico. Cuando se cuenta
fig. 50-5). La pie1 dadora se retrae alrededor de con autoinjertos, se saca una porci6n equiva-
un 20% debido a su elasticidad, por lo que con- lente de Silastic v se coloca un autoinierto muv
centra la melanina, lo que hace que parezca delgado (0,0075'cm). Finalmente, lacapa dC;-
-
mas oscura aue la euidermis orieinal. Incluso
los injertos provenientes de dreas con pigmen-
mica se absorhe. No existe nineun oatron de
malla permanente visible en el tejido injertado.
taci6n similar. como el cuero cabelludo oara el Este sisteina parece muy promisorio, especial-
rostro, difieren ligeramente en aspecto. La re- mente para las lesiones inasivas para las que se
pigmentacih final en una lesi6n dirmica pro- cuenta con un minimo de piel dadora.
funda a menudo es oscura e innecesariamente
orotectora.
Los vendajes biol6gicos sustituyen la piel Papel de la medicina fisica
hasta aue se lleva a cabo el autoinierto o hasta y la rehabilitacih
que ciiairizan las quemaduras de espesor par-
cial. Los homoinjertos cutAneos de cadfiver y Los objetivos de la rehabilitacion
Ins xenoinjertos de pie1 de cerdo se han utiliza-
do ampliamente para disminnir el dolor y me- L a investigation y la experiencia practica
jorar la supervivencia del autoinjerto. Estos in- han ampliado el conocimiento de la cicatriza-
jertos periniten una escision inmediata de las ci6n de las heridas, lo que ha conducido a una
quemaduras masivas, incluso cuando n o se mejor asistencia y a estadias hospitalarias mas
cuenta con autoinjertos. Los vendajes biol6gi- cortas para 10s pacientes. Sin embargo, la fase
cos inhiben la invasi6n bacteriana., oromueven de maduracion de la herida es variable v esti
el crecimiento de tejido de granulaci6n y prote- determinada en gran parte por la coustitucion
-
nen los tendones o nervios exnuestos. El ho-
moinjerto de conocido como aloin-
-
een6tica. Las oersonas aue han observado l a n o
tiempoiqa cicatrizaci6n de heridas notan que la
-
jerto, tiene una vascularizacion temporaria y evoluci6n de la cicatrizaciirn d e cada persona
gracias a ello el cierre de la herida se obtiene es unica. La maduraci6n d e la cicatriz es un
en un plazo breve. Es preciso eliminarlo des- proceso prolongado que termina cuando la he-
pnCs de 7 a 21 dias para prevenir la extraceion rida cicatrizada ya no tiene ningdn deposito
dificultosa o una reaccion de rechazo. Cuando anormal de coligeno, 10s vasos sanguineos dis-
esti disponible, la piel fresca tiene mas cClulas minuyen hasta un tamafio casi normal y la su-
cion irregular tambieli vuelve mas obvio el defecto

perficie es idealmente blanda, flexible, movd y la cicatrizacibn temprana de las heridas ven el
. .
vemente quemada sufrira cambios permanen-
.
de color v durabilidad anroniados. La niel -era- a k a como una conclusi6n bienvenida de 10s
cuidados y el dolor d e las quemaduras. Con
tes. Tiene una nueva textura v cambios obvios frecuencia los pacientes esperan con ansiedad
lo que considcran un descanso bien merecido.
El paciente recalcitrante que se resiste a1 con-
ras y sebiceas. La durabilizad y la elasticijad trol de la cicatriz y a 10s ejercicios en el hospi-
disminuyen si la dermis ha sido destruida. La tal puede abandonar las medias elisticas a me-
sensibilidad es menor en las Areas injertadas y dida, la tracciSn, las f h l a s de contacto total y
e s t i alterada en las cicatrices voluminosas o la actividad fisica recomendada una vez que sc
planas. Las amputaciones, las lesiones nervio- siente seguro en su casa. El suefio del paciente
sas o el dafio encefalico modifican de forma es que su hogar le devolvera migicamente el
permanente la funci6n fisica. El equipo dc re- estado fisico y emotional previo. Sin embargo,
habilitaci6n emprende la tarea de minimizar los muy pronto se pone de manifiqsto quc el logro
efectos de estoscambios. de una cicatrizacion epitelial adecuada para la
Los miembros del equipo de medicina fisica asistencia segura en el hogar es solo el comien-
estan singulannente cntrenados para recomen- zo." El retomo a unaGida productiva y satis-
dar, concehir e irnplementar modalidades dc re- factoria en el hogar, la familia, el lugar de tra-
habilitation efectivas en relacibn con 10s cos- bajo o la escucla y la comunidad es el objetivo
tos. El fisiatrd, el terapeuta ocupacional. el fi- mis desafiante de la terapia de rehabilitacion.
siotera~euta.el nsicbloeo.
- , el trabaiador social v A 10s fines de la discusi6n, el manejo de la
el asesor profesional contribuyen con un marco rehabilitacibn se divide en tres fases que se su-
especifico de referencia Rara und indcpenden- perponen. La primera fase de recuperacibn co-
cia exitosa. El dicbo coloquial "Vida es lo que mienza con el incidente de la quemadura. Con-
te pasa mientres planificas tu futuro" caracteri- tinua con el proceso de cicatrizacibn epitelial
za el proceso de recuperaci6n de las victimas en la lesion de espesor parcial o a travis del
de qucmaduras. Los pacientes y sus familias, deshridamiento en la destruccidn tisular de es-
atrapados en su reacciirn a1 traumadsmo grave pesor completo. Las quemaduras superficiales
sienlen quc es dificil imaginar la independencia que cicatrizan en dos semanas maduran durante
futura. Desde hace mucho tiernpo 10s fisiatras esta fase. La segunda fase de recuperacion de
estimulan la participacih del paciente en el las quemaduras es el periodo que requiere in-
proceso de cicatrizacion y en programas de vi- moviliracibn para los injertos. Este periodo co-
da independiente. No obstante, algunos pacien- mienza con la aplicacibn de un injerto cut;ineo
tes que participan en la rehabilitacibn durante y continua hasta que el injerto se ha vasculari-
zado. La tercera fase de recuperacibn o fase fi- das y levantar el cuerpo o trasladarlo a una si-
nal comienza con el establecimiento de un epi- lla. Se estimula un programa de deambulaci6n
telio estable que revista la herida de espesor progresivo y se lo documenta. Las repeticiones
narcial cicatrizada o la herida iniertada. Este mliltivles son dolorosas e innecesarias. a1 ieual

sigue durame varios a h . A lo l a r g c d e todo se'mantiene en una fosici6n dirante mucho

este perfodo los cambios frecuentes de la con- tiempo, las fibras de coligeno comienzan a
dicion de un paciente requieren un proceso de contraerse, el tejido de la cicatriz crece en 10s
evaluaci6n continua y adaptaciones apropiadas tejidos edeinatosos y muy pronto se desarrollan
en el programa tempeutico." contracturas.
En un principio, el equipo de rehabilitacion
conduce una anamnesis y un examen fisico pa-
ra documentar lesiones anteriores. la evalua-
ci6n de la funci6n neuromuscular y musculoes- El cambio de position se define como la dis-
quelttica, las enfermedades medicas, dominan- position correcte de las partes del cuerpo. Los
cia izquierda o derecha de la mano, ocupacibn, pacientes quemados corren un alto riesgo de
barreras arquitect6nicas en el domicilio y quien desarrollar conuacturas, y el cambio de posi-
ayudrua con la asistencia en el hogar. ci6n su~ervisadointenta limitar esta comolica-
ci6n. ~ i ~ a c i e nat menudo
e asume una po;ici6n
Manejo de la rehabilitaci6n durante flexionada y aducida en un intento por dismi-
la asktencia aguda nuir el dolor. Una posicion extendida no es mis
dolorosa, peso es desagradable moverse basta
Durante el periodo de recuperacion tempra- esa posicibn. El terapeuta puede ayudar a que
no de las quemaduras, o periodo preinjerto, 10s el paciente tome conciencia de que el cambio
ohjetivos del manejo de la rehabilitacion son de posicion alivia rcalmente el dolor. Las posi-
los siguientes: 1) promover el cierre de las he- ciones antideformidad pueden ayudar a reducir
ridas y prevenir la infeccion; 2) controlau el el edema. Las camas Clinitron o KinAir distri-
edema; 3) mantener la movilidad articular y cu- huyen la presidn sohre el tejido. Sin embargo,
tinea; 4) mantener la fuerza y la resistencia; 5) promueven la protrusi6n d e 10s hoinbros y la
facilitar la participaci6n del paciente y de su fa- cifosis toricica, con una reducci6n posterior en
miha en procedimientos terapkuticos que coil- la capacidad vital y contracturas en flexion de
duzcan a la cicatrizacibn de la hcrida y a la re- las caderas y las rodillas. Los almohadones en
habilitacion y 6) mejorar la autoafimentaci6n y cuiia, las barras de suspcnsi6n sobrc la cama,
la higicne personal independiente. los auxiliares deltoideos y las mesas elevadoras
eyudan a altemar las posiciones.

La dearnhulacibn y 10s ejercicios activos de

la amplitud de movimiento constituyen las mo- Discutir todos 10s disvositivos ortoticos utili-
dalidades m& importantes de la rehabilitacion zados para 10s paciente; con qnemaduras se en-
y se deben introducir dc inmediato despues de cuentra m i s alli dei alcance de este caoitulo.
la lesion. Durante esta lase de rehabilitaci6n por lo que se remite a1 lector a otras fuenfes ex-
temprana los ejercicios activos supervisados de c e l e n t e ~ . "Las
~ ~ ortosis constituyen una exten-
la amplitud de movimiento orientan al paciente si6n del cambio de posicion. Tambikn brindan
hacia la rccuperacilin de la movilidad. En va- protection tisular y rcduccion del edema. Se
rios centros para quemaduras los pacientes in- dan algunos ejemplos especificos. En la rnano
tubados deambulan con la ayuda dc enfenne- quemada se utiliza una ortobis de reposc para
ras. El traslado a una silla y la deambulacion, muiieca, dedos y pulgar para el cambio de posi-
ademas de hacer m i s lento el rnovimiento acti- cion cuando el paciente esti inconsciente o no
vo a traves de toda la amplilud de movimiento coopera. La elevacion antigiavitacional se utili-
para cada articulaci611, aceierarin la cicatriza- za universnlmente para la reducci6n del edema
ci6n a1 reducir el edema y t a m b i h aunientarin (fig. 50-7) y se disefian ortosis como auxiliares
la confianra del paciente. El cmpleo del ande- de este n16lodo. Ademis. una miquina de ?lo-
dor con rucdas Invacare equipado con una ba- vimiento pasivo continuo puede ser util para
ma par encima de la cabeza (fig. 50-6) posibili- disminuir el edema en la mano. Se brinda pro-
ta la elevacion de la extremidad superior y una teccion por medio de un canal para extension
prensi6n pal-a la mano con el objeto de reducir de los dedos, asegurado con una venda para
el edema, estiral- el tejido conectivo apretado dislrihuci6n de la presion, si estin expuestas la
Sobre el lado flexor de las articulacioncs afecta- articulaciones interfalingicas proximales o 10s
-
1iEtlABlLlTAClONPARA PACIENTFT CON QI!kMAOURAS 1121

Fig. 50-7. Artesa de abducclon.

Los auxiiiares de abduccihn fijados
a carnas angostas son necesarios
para mantener una posicihn antigra-
vitatoria apropiada.

ORTOSIS
envoltura de gasa ajustada. La cstabilidad au-
Las ortosis ayudan en p;~rticulara in~novilizar lnenta si todo el vendaje se refuerza con una 1'6-
y ubicar una pxte del cuerpo despues de la c o b rula dorsal o pulmar de yeso o con ambas. El
caci6n de un injerto. En 10s ceniros que utilizan yeso no debe estar en contacto con la piel. Una
el mCtodo de exposici6n de la cicatrizaci6n de linica c a p dc envoltura dc algod6n Webril sim-
injertos la eievacion, el apoyo y la protecci6n de plifica la exiracci6n posterior del ycso. La o m -
las areas injertadas se logren con almohadones, sis puede asegurarse con un vendaje elistico cil-
cabestrillos. tl-accion esquel6tica o fCrulas ler- vuelto toll presi6n gradiente.
moplistices proyectadas para exponer el injerto. Cuando se utiliran firulas termoplisticas se
Asegurar con firmeza una fkrula termoplistica las puede adapter sobre una linica capa de gasa
sin alterar la circulaci6n puede representar url no adhcrcntc, una c n v o l t ~ ~ rvoluminosa.
a un
desaffo si la quemadura es circunferencial y se vendaje-stent o un vendaje dc gasa hlimcda dc
extiende mis alli de los hordes del injerto. lnalla fina. Cualquier f6rula de plistico se puedc
Cuando se espera quc la herida cicalrirada cortar para que quede abierta de modo que el 1:-
sea especialmente frigil, como sucede despu6s quido de la humedad o la secl-eci6n puedan es-
de 10s injertos con pie1 artificial. esti indicada caper. Los vendajes muy hlimedos pl-oducen
la suspensidn equilibrado de la pane del cuerpo maceration, quc p ~ ~ e docasionar
e infecci6n su-
por encima de la cabeze mediante tracci6n es- perficial. Cuando se le coloca a1 paciente una
quelitica (fig. 50-8). En otm parte se revisa el
uso correcto de la inmovilizacion esquelkii-
ca,a.eL ~ . precauciones
; observadas incluyen el
uso del peso contraequilibrunte adecuado palm
cada individuo y una investigaci6n minuciosa
de 10s sintomas del paciente.
En 10s centres en los que 10s injertos se cu-
bren con un vendaje posoperatorio se utiliza
con frecuencia la envoltura voluminosa (vease
fig. 50-9). Este vendqe por presi61i de gasa dis-
minuye el edema y por lo tanto prcvicne la pro-
liferaci6n fibroplisticn en isle y funciona coma
una ortosis. Los que escriben han decidido des-
cribir la envoltura voluminosa de la mano ya
que su rnanejo es dificil. La lecnica dcl \:nd;?le
se puede genernlirar ficilmente para su uso en
otrds paltes del cucrpo, especialmentr t. 1 las ex-
tremidades. Muchos cirujanos utiliran una capa
linica de gasa no adherente quc est5 %I conlacto
con el injerto. Luego se loca can d% eocenas de
esponjas de gasa de 4 x 4 completarnentc abier-
tas en la palma, entre 10s espacio? interdigitales Fig. 50-8. Traccon de nclinacion de Hay. Esta con-
y en el espacio interdigital del pulgnr. En el d o r fguraci~n permi,- que ios dedos se muevan a traves
so se coloca una docena de gwas mullidas y to- de todo el arc0 de ampiitud de movimiento.
f6rula de posicih bajo anestesia es importante La firula bara descansar el tejido inflamado en
alincar correctamente las partes del cuerpo. A la posici6n de niixirno retorno venoso, impcdi-
menudo es m i s ficil para el paciente adaptarsc ri la caida de la mufieca, prevendri la hiperex-
a1 uso de una firula despuCs dc la cirugia, du- tension metacarpofallingica de 10s dedos con
rante el momento en que se administra una me- flexion de la articulation interfalingica proxi-
dicacion mixima para el dolor. D e s p d s de ese mal e impediri la aduccion dcl pulgar y su hi-
periodo de adaptacion con frecuencia la feruln perextension intel-falingica. Si el paciente prc-
se siente ~ n i c6moda.
s lo que aumenta el cum- scnta una 1;lceraciCln completa o parcial d c
plimiento del tratamicnto por parte del pacienle. cualquier tcnd6n flexor adernis de la quernadu-
La ortosis posoperatoria de mano he ubica ra, la muiieca debe ser colocada en t l e x i h pava
con una extension de nmieca a 20 grados, fle- impedir que el tono muscular r o m p el tendon
xion metacarpofalingica de 65 grados, exten- flexor en cicat~izacion.Una Erula en cxtcnsih
sion interfallingica de 0 grados y abduccion y dcl codo cornbinada con una cuiia de espuma
rotacidn del pulgar (fig. 50-10). Es conveniente de goma inmovilim los injertos de las regiones
clevar todo el brazo y la ferula, asegurada con antecubital u olecraneapa. Las quemaduras de
una envoltura d e gasa, por encima del nivel los hombros son de tiianejo mas dificil y re-
cardiaco sobre una cuiia de espuma de gorna. quieren una consuita del e q u i p ~para lograr

Fig. 50-10. Ortoss posoperatorla de la ma-

no, La rnuneca, las articulaciones rnetacar~
pofaiangicas. el area interfalangica y el pui-
gar se inrnovilizan en una puscon segura.
 REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1123
mixima facilidad en 10s cuidados de la herida muchas opciones, y es posible pouer por escri-
con traumatismo o cizallamiento minimo del to programas graduados que dividan la activi-
inierto en cicatriraci6n. Las ortosis para tobi- dad en partes componentes lo bastante peque-
l ~ o - ~de
i e espuma de goma, disponibles en el fias coma para documentar la mejoria (visse
comercio son convenientes para la inmovilira- fig. 50-1 1). El movimiento activo y 10s ejerci-
ci6n del injerto de las extremidades inferiores. cios de estiramiento termiual suave se couti-
Es preciso controlar la posicion de esta orlosis nuan a pesar de la presencia de tendones abier-
para evitar la presion sobre el nervio ciitico tos, excepto para el mecanismo de capuch6n
popliteo externo en la cabeza del perone. dorsal sobre la articulaci6n interfalangica pro-
ximal. Esa articulacih se inmoviliza en exten-
Rehabilitation durante el periodo sion hasta que el revestimiento cutineo estt
de maduracih completo si esti destiuido el capuch6n dorsal.
De otro modo, se mantiene en extension hasta
Durante la fase de maduracidn de la herida que cicatrice o hasta que uu cirujano de recons-
de cicatrizaci6n de las quemaduras 10s objeti- trucci6n recomiende una posici6n alternativa.
vos d e la rehabilitation son los siguientes: 1) Los pirpados, la boca, el cuello, la axila, el
promover el retonlo de la fuerza y la resisteucia codo, la muiieca, el pulgar, el tobillo y la cade-
normales y mejorar la destreza y la coordina- ra son particularmente vulnerables a la contrac-
ci6n; 2) ayudar a recuperar la amplitud activa tura porque el paciente asume inadvertidamen-
total del movimiento articular; 3) adaptar orto- te una postura flexionada y aducida y por con-
sis de estiramiento con contacto total; 4) con- traction normal de la herida (fig. 50-12). La
trolar satisfactoriamente el edema y proporcio- cocontracci6n de los musculos anticipando el
nar una posicidn antigravitatoria; 5) minimizar dolor exacerba lentamente las contracturas arti-
la fonnaci6n de cicatrices hipertroficas; 6) me- culares progresivas.
jorar las habilidades de vida independiente; 7) El uso de ejercicios de estiramiento termina-
enseiiar tecnicas de compensation para la ex- les suaves aplicados por el terapeuta ayuda al
position a friccidn, traumatismo, luz ultraviole- paciente a comprender que la articulaciirn se
ta, irrilantes quimicos y extremos de clima o rnovera lentamente mas aun despues de la par-
temperatura; 8) hacer que el paciente tome con- ticipaci6n en ejercicios de movimiento activo.
ciencia de 10s cambios sensitivos, especialmen- Ademis, a medida que el paciente sostiene un
te en el caso de desnervaci6n; 9) lograr que el estiramiento prolongado y suave, 10s tejidos
paciente retorne de forma exitosa a una partici- blandos se alargan y disminuye el malestar.
paci6n de tiempo completo en todas las activi- Cada paciente puede aprender a realizar sus
dades escolares o laborales excepto los depor- propios ejercicios de estiramiento terminal, con
tes de contacto; 10) alentar la participacidn en la otra mano o con superficies ambientales, co-
actividades recreativas; 11) ayudar al paciente mo estiramiento de la cuerda del talon realizan-
a retomar a sus deberes laborales y 12) asistir do ejercicios de empuje de la pared con los ta-
a1 paciente en el comienzo de una discusi6n so- lones apoyados sobre el piso (fig. 50-13) El
bre la sexualidad. estiramiento manual o mecinico suave y pro-
longado es necesario para reducir las conlractu-
EJERCICIO ras graves (fig. 50-14). Se debe alargar toda la
longitud d e la banda cicatrizal por rnedio del
La a m ~ l i t u ddel movirniento activo completo estiramiento combinado de las articulaciones
retorna mas ripidamente cuando 10s procesos involucradas. Los desgarros microsc6picos en
inflamatorios son minimos, cuando 10s iniertos el tejido conectivo aumentarin el proceso infla-
se efectt'an sobre defectos dtrmicos y cuando matorio y retardarh la cicatrization completa.
el paciente continua con un rnovimiento activo En consccuencia, la fuerza debe ser suave pero
elevado cada hora durante el dia. Con estimula- es preciso que progrese diariamente a medida
cion el paciente puede moverse a travts de 10s que aumenta la tolerancia del paciente y con
extremos de movimiento, lo que impide la pQ- frecuencia requiere ser acompafiada por una or-
dida de la funci6n articular y nutre mejor el tosis, que preserva la amplitud auinentada de
- v, el teiido blando circundante. El ob- movimiento.
cartilago
jet0 del ejercicih es acelerar la cicatrizaci6n a1 Es probable que los pacientes con una super-
meiorar la circulation. disminuir el edema v re- ficie comoral auelnada mavor del 50% o los
ducir la respuesta inflamatoria. Las poleas reci- que se hallan mm6v1les por perfodos prolonga-
procas. la gimnasia con ambas manos. el ciclis- dos desarrollen osificacidn heterot6pica."
mo leito ;los ejercicios en b a r a s son los m i - Cuando se sospecha esta complicaci6nse de-
todos m i s seeuros Dara ~oroorcionarun eierci- ben realizarse estndios radiol6zi-os o centello-
cia pasivo a&dirigido boco desputs de i a le- gramas 6seos y modificar eitratamiento en
si6n. El terapeuta, como entrenador, brinda concordancia.
-
PARA PACIENTtS CON QUEMADURAS
REHABILITACI~N 1125

ORTOSIS
Existen muchos materiales y modelos de or-
tosis para ayudar al paciente a recuperar la mo-
vilidad funcional de las articulaciones contrai-
das. Las fkrulas mantienen sin dolor el aumen-
to de la amplitud de movimiento y son muy
apreciadas por el paciente. Los periodos diarios
de treinta minutos de estiramiento agresivo y
doloroso administredo par un terapeuta para lo-
grar un tcjido conectivo alargado no son efica-
ces por sf solos. L a fkrula bloquea el movi-
miellto indeseahle y estimula ei movimiento
activo leios de la ortosis restrictiva. El paciente
controlala velocidad y el nlimero de repeticio-
nes del estiramiento. El tejido se vuelve d i d o
y hhmedo debajo de las ortosis de contacto to-
tal. La pie1 reblandecida de este modo es rn&
ficil de estirar.
Los aparatos para correccion de microstomia
pueden ser d i n . h i c o ~ 'o~ c~t6ticos.'~Hartford y
col." describen un aparato adaptable que a h es
comercializado Dor Horst Buckner. Life Like
Laboratories e n L ~ a l l a sTexas.
. Esia f6rula se
puede utilizar para hacer ejercicios varias veces
a1 dia o como dispositivo d e mantenimiento
noctumo. Rivers y col.'Qugieren el uso de una
Fig. 50-12. La etapa terminal de cicatriz hipetirofica firula de acrilico (fig. 50-15) fahricada por un
y contracturas. La evoiucion naturai de las cicatrces
hipetiroficas produce una discapacidad fisica y esteti- laboratorio odontol6gico para ser adaptada a un
ca importante. molde positivo odontol6gico de 10s dientes del
paciente. Esta f6rula conserva la alineacion
tracciirn y almohadones en cutia, ayuda al re- dentaria cuando el paciente utiliza una ortosis
tomo venoso y previene la formaci6n de ampo- permanente o un capuchon elastico con una in-
llas y ulceras por decubito. Si se cambia con ierci6n de siliconaspara control de la cicatriz.
frecuencia, la posici6n antigravitatoria tambiin Rivers3>describi6 una ortosis transparente
previene las contracturas. Al principio, la posi- para el rostra y el cue110 que ha prohado ser
ci6n declive sera dolorosa. M i s tarde un cron6- muy satisfactoria para el manejo de las cicatri-
metro, colocado para que suene cada hora re- ces hipertrbficas. El proceso de fabricaciirn en
cuerda al paciente el cambio de posici6n dc la cuatro etapas", que incluye tomar una impre-
parte del cuerpo. si6n facial negativa, formar un molde positivo

Fig. 50-13. Empuje de pared. El pa-

ciente con una auemadura c~catrizada
sobre mas dei 70"4 de la superficie cor-
1126 KRUSEN / MEDICINA F ~ S I C AY REHABILITACION

Fig. 50-14. Ejercicios activos. El pa^

ciente puede participar en ejerclcios
progresvos activos de estiramiento
mlentras siaue confinado a la cama si
la resistencTa es mminirna

de yeso, fabricar una ortosis de contacto total un rninimo l a cicatrices hipertrhficas. Los corn
de p l i s t i c o transparente y adapiar l a ortosis. tornos faciales se encuentran b i c n conservados.
lleva tiempo. E n l a ortosis correctamente adap- Un capuch6n elastico, empleado con una inscr-
tada e l tejido cicatrizal se aplana contra l a es- ci6n de siliconas, tambikn controla las cicatri-
tructura esquelktica subyacente, l o que reduce a ces faciales (fig. 50-16). Se debe obscrvar a1

Fig. 50-15. Distintas ortosis transparentes de rostro y cueiio. A. La mascara faciai nocturna clara en W rnam
tene ios contornos faciales con cuwulas de humedad aareaadas wara la humidficacion corneana. El. Exoo~

, . ... , . .- - .
ces de ia frente incluso sin wiastico. F. Un conforrnador de narinas controla el crecimlento clcalrizal nterno G.
La mbcara facial diaria controla ias c~catr~ces y conserva 10s contornos faciales. H. La ortoss cervcalde con-
tact0 total Clara en W conserva 10s contornos cervicales al conformarse a la rnusculatura y a a estructura dsea
subyacente.
7

REHABILITACI~NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1127

paciente para deteclar las co~nplicacionesde

aonea del s u e i i ~o' ~retraccion niandihular."
El paciente necesita inserciones de adapta-
ci6n nasales si se desarrollan cicatrices dentro
de la narina. Las cupulas comeales proporcio-
nan uroteccihn y humedad temporanas cuando
el paciente no puede cerrar 10s pirpados, ya
sea por el coma o debido a que la pie1 e s t i
conwaida. Se utiliza una orlosis de estiramien-
to de microstomia para corregir la miscrosto-
mia y conservar la alineacih dentaria cuando
la cicatriz se encuentra sobre 10s dientes supe-
riores. Cuando se prescribe cualquiera de estos
melodos, el paciente necesita dos grupos de
onesis faciales para acomodarlos. El pacientc
se beneficia si las instrucciones se ponen por
escrito (fig. 50-17), especialmentc cuando se
utilizan muchas combinaciones de f h l a s . La
ortosis facial t a m b i h debe adaptarse con la f i -
rula cervical si ambas son necesarias (vease
fig. 50-1 5).
En un cstudio de 10 aiios Feldman y MacMi-
Ilan5' documentaron una ncccsidad decreciente
de procediniientos reconstmctivos relacionadas
con el uso aumentado de ortosis cervicales de
cloruro de polivinilo trausparente y moldcado. Fig. 50-16. La mascara facial de tela elastlca man-
Al principio una Eruia cervical blanda de espu-
ma de goma puede ser un recordatorio adecuado
para extender el cuello. Si aparecen muchas ci- tesca v a bue 10s observadores casuales ~uedente
catrices voluminosas y fuertes la espuma de go- mer eraspecto siniestro
ma se comprime, lo que perrnite la flexilin cervi-
cal y la contraccihn progresiva de las cicatrices. como fkrula extraible, que bloquca el movi-
Una f&la con tubuladura de vinilo dene una es- miento en la direction de la coutraclura y per-
tabilidad ligeramente mayor, permile efectuar mite la relajacilin Icjos de la Erula para estirar
ejercicios y fortalece la piel (fig. 50.15). Se re- la contractura. Las f6rulas se retiran todos los
quiere una ferule de plistico duro 23 horas al dia dias para electuar eJercicios activos, especial-
pare conservar 10s contomos corporales. El bor- menle cuaudo el proceso inflamatorio es acti-
de anterior de la mandibula debe queder libre vo.
para permitir la rotacilin cervical y prevenir la Las contracturas de la lnano y la muiieca a
retraccihn mandibular (fig. 50-15). rnenudo meJoran con cl uso noclumo de ferulas
Los pliegues axilares anteriores y postel-iores de yeso quc cstiran y cornprimen las contracto-
se comprirnen con una tira clavicular en forma ras IT& graves (fig. 50-18). Bell" proporciuna
de ocho. Cuando el tejido es lo bastante dura- una revisihn excelelite de los rnoldes de yeso
ble como oara no formar ampollas por la fric- para los pacientes con lesiones de la mano. Una
cihn la tira puede utilizerse en todd mornento. quemadura dorsal y palmar grave suele reque-
Es posible aue se requieran firulas axilares de rir estiremiento en flexion y extension. Las
c o n k t o to& cuandd el paciente esti inactivo, vcnlajas de las f h l a s de plistico son su bajo
de urefcrcncia durante el sueiio. Las insercio- costo y la prevencion del estil-amiento. El mol-
nes-blandas o las capas de siliconas, 10s venda- de se retira, seguido por estimmiento prolonga-
jes de Hollister aue absorben olores, el ficltro o do, elercicios activos y fortalecimiento durante
materiales s i m i l k mejoran el conlacto total varias horas. L u e m se vuelve a aolicar. estiran-
G

de la ferula. do el tejido lejos de las contracturas residuales

Las cicatrices de la reeion antecubital u ole- m i s anretadas. Utiliznda conlo auxiliar t e m m -
craneam constituyen un Lesafio dehido a la di- no del ernpleo del rnovimiento activo o de una
ficultad que ili~plicacomprimir el tejido sin mauuina de movimiento wasivo conlinuo la co-
producir ampollas o lilceras por declibito. Unn loc&i6n seriada de molbes de yeso pievielie
f h l a de nlistico extraible meiora la suoina- muchas con~racturasv disminuye el dolor. El
cihn y la flexion o extension deicodo, se& la molde por lo comun'se adaptisobre guantes
aplicacibn. M i s tarde es posible emplear una elisticos libres de arrugas o sohre un Webril
firula termoplistica. asegurada codo a muiieca, ellvuelto dc forma ajustada. Este mClodo evita
-
REHABILITAC~~)NSARA SACIENTFS CON QIJEMADUKAS 1129

Fig. 50-18. Reducclon de contracturas. A. Movimiento dsminuido y piei f r a g y sensibie ai comienzo d e trata-
miento. B. Yeso Hs con cones para ejercicios carpornetacarpianos y metacarpofalangicos del puigar y exten-
sion de 10s dedos. (Estiramientoproiongado antes de la aplicacion.)C. Una semana de enyesado nocturno aw
menta el movimiento.

Es raro observar contracturas de la rodilla poslcriores pueden PI-evenirel dolor y el tien-

cuando se instituye m a deambulaciirn tempra- po prolongado rucra dcl trabajo para la cicatri-
na. Sin embargo, se pueden tratar de forma si- zacibn de la piel ampollxka.
milar a las contrectures dcl codo. Las contrac- La adaptation protisica estB mBs alla dcl al-
turas en cxtcnsidn tie 10s dedos dcl pic se desa- cance de esta presentacidn. Se remile a1 leclor
rrollan en 10s nilios en crecimiento si el lejido interesado a una excelente revision de Meier."
cicatrizal es denso y 10s intersticios del injeno
son relativaniente g r a d e s . Durnnte el dia el COMPRESION TISULARY SOPORTE
calzado de tenis con catia alta revestido con VASCULAR
piel de oveja o el calrado ortopidico flexionan
los dedos. Un enfranaue de acero imuide la hi- La posicion elevada combinada con soporle
perextensidn hacia a k b a de los meiatarsianos vascular cxterno suele propol-cionar im control
y una posicion ondulada de los dedos. Este za- adecuado del edema. Sin embargo, para la que-
pato necesita una parte inferior oscilante para madura circunferencial grave, el linfedema
movilizar desde el pic plano haste los dedos
hacia afuera. Cuando el pie resiste el estira-
ouede einueorar de forma . -
urogresiva a medide
que aumente el tiempo transcurrido en posicion
miento y se colocan yesos seriados en dorsifle- de pie. La ctrculac~dncr6nrcan1ente afectada
xi6n de tobillo y flexion de los dedos, una ele- con una lilccra por estasis venosn se puede pro-
vaci6n temporaria sobre el pie opucsto impedi- teger utilizando una b o u de pasta de IJnna de-
ri el esfuerzo de la cadera y la rodilla durante bajo de una venda elistica. Para la tumefaccion
la deambulaci6n. En general el yeso se aplica grave que no responde, puede ser necesaria una
por una a cuatro semanas a la vez y se continua bomba dc compresi6n lineal de Wright. Algu-
hasta mantener el moviniiento activo. Los ni- nos pacientes necesitan un soporte vascular du-
fios activos necesitan un reforramicnto del ye- rante toda la vida. El soporte vascular de vente
so con fibra de vidrio para obtener durabilidad. comercial menos costoso suele ser hatisfacto-
Si el tejido cicatrizado sobre la planta del pie rio. Es necesario hurnedecer el tejido subyacen-
permanece frigil, la solucion mas satisfnctoria te varias vcces al dia.
es una i n s e r c i h ortotica blanda de densidad
variade, fahricada para adepterse a un modelo CONTROL DE LA ClCATKlZ
de pie de yeso par un ortopedisk El paciente HIPEKTROFICA
puede requerir varias inserciones para mante-
ner el tejido seco y cdmodo. Es necesario to- Una cicauiz hipertr6fica es un manojo cola-
marse tiempo para cambiar la ortosis, la media genoso, rojo y duro de tejido conectivo elevado
y el calzado, lo que ayuda a prevenir la ruptura por encima de la superficie dc la herida quema-
cutinea, y el reposo y la inmovilidad forzados da. Los miofibroblastos se mantienen activos
 el estiramiento. i . ~spiciadorisde e i -
tension de 10s dedos 'con contact0 total
de Aquaplast. 2. Conforrnador palmar
con barra en " C para pulgar asegurada a
la feruia dorsal con Velcro eiastico y ani-
llos en "D,que estira el area tenar/hipa-
tenar y la abduccion radial del pulgar. 3.
Tiras elasticas adaptables de Velcro con
anillo en "D.4. Feruia de isooreno dorsal
hipoterrnica para la rnano ~rbuierda(Fa-
biicada par 'K. Russo, OTR.' St. B a h
bas. Nueva Jersey.) 5. Vendaje de s o s ~
ten con forrna de Tubigrip utilizado para
aseaurar 10s esaaciadores del "boton"de
la niuheca. 6 . duante de isotoner utllira-

K. 11. ~ r t e s aaseaurada con envoltura

24 horas al dia en esta herida hiperimica de rc- pueden tolerar las envolturas espiraladas in&
modelli(e dinimico hasta que algunos factores viduales de Elset sobre la hota de pasta de Un-
todavia desconocidos producen su regresi6n na cuando un vendaje en ocho, Coban, PEG o
aproximadamente 18 meses despuCs de la cica- un guante de Isotoner serian demasiado abrasi-
trizaci6n. vos. A medida que la piel se hacc mas durable,
Se ha postulado la disminucih de la nutri- es posible colocar una tcla elistica hlmda co-
ci6n y el aporte de oxigeno a la cicatriz para mo TubigripS6" o guantes de Ssotoner sin daiio.
que la cicatriz hipertrbfica llegue a la madurez Si es preciso, 10s paciptes se pueden adaptar
en una fase m5s ternprana cuando se utiliza con vestirnentas elAstidas m i s costosas hechas
compresih, pero csta teoria no ha sido docu- a medida. Barton-Carey, Bioconcepts, Medi y
mentada." En otro sitio se presenta una exce- Jobst son algunas colnpafiias que suministran
lente revisibn de 10s efectos de la presi611.'~Se estas vestimcntas.
pueden esperar buenos resultados en el control El equipo de queninduras debe mantcnerse
de cste tipo de tejido cicatrizal si el paciente, su alerta pol- In posibilidad de rctardo del creci-
familia y el equipo de q,uemnduras mantienen rniento en los nifios que utilizan vestimentas
la inlensidad. la tenacidad y la persistencia en elasticas de presi6n durante un periodo prolon-
los cuidados de la herida. El sentido del humor gado.'"
es util para rcducir el enojo dcl paciente duran-
te este periodo riguroso. HABlLlDADES DE VlDA INDEPENDIENTE
Un vendaje eljstico envuelto en forma de
ucho es la tecnica de mayor sostin y de menor Los pacientes recuperan las habilidades para
ciri~llamicntoutiiizada para un epitelio frigil las nctividadcs de la vida diaria con mayor
recientemente cicatrizado. La bota de pasta de prontitud cuando sus obiedvos se determinan
Unna, el Xeroform o la gasa de malla fina pue- en una fase temprana durante el tratamiento
den proteger las ireas abiertas o ampolladas. (fig. 50-19) y cuando se proporciona un pro-
Los dedos edernatosos y gravemenle daliados grarna escrito palm in prictica (fig. 50-20).
7

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1131

Fig. 50-19. Practicade cuidados personales en internacion. El paciente elige ias actividades de la vda dlaria
que considera impotiantes. Cuando se considere necesario las ortosis pueden revisarse para asegurar una
funcion o~tima.

dc 10s vendajes, el edema de una parte declive,

la irritacibn quimica, el contacto con la cinta
adhesiva o el calor excesivo pueden producir
ampollas. Si las ampollas pequefias se dejan in-
tactas el liquido proteico acelerari la cicatriza-
cion y las d l u l a s epiteliales desecadas extemas
El epitelio cicatrizado nunca recupera su du- seran protectoras. Las ampollas grandes que di-
rabilidad, elasticidad o pigmentaciirn originales semiman o atrapan la infeccidn deben ser drena-
(cuadro 50.1). Ademas, muchos individuos con das y la materia muerta eliminada para acelerar
quemaduras graves pierden una cantidad consi- la cicatrizaci6n. El mercurocromo es doloroso
derable de grasa subcutanea, especialrnente si cuando se aplica en Breas abiertas. Cuando se
la lesion se encuentra sobre la pelma de la ma- lo aplica sobre el epitelio cicatrizado circun-
no o la planta del pie. El lejido subcutineo ac- dante puede aumentar la durabilidad. Se nece-
tua como un absorbente del shock en la perso- sita sentido corn611 con respecto a la suspension
na no quemada y protege 10s nervios y 10s va- de las vestimentas de soporte vascular. Un tro-
sos sanguineos subyacentes. En su ausencia un zo de Xeroform sobre el Area abierta y una
golpe ligero puede provocar dolor intenso. La abertura temporaria y pequeiia en la vesrimenta
cara radial del pulgar, el codo, la tibia anterior elistica pueden ayudar a la cicntrizacion. Es
y el talon y la base de 10s dedos del pie son muy importance brindar instrucciones para el
areas especialmente vulnerables a l a lesion uso de protecci611 solar sobre las ireas que no
cuando el tejido subyacente ha sido destruido. recupcran el pigmento.
Una almohadilla delgada como las envolturas
de presi6n para dedos de Lois M. Barber o el CAMBIOS SENSlTlVOS Y D E S N E R V A C I ~ N
Tubigrip almohadillado debajo de la vestimen-
ta de soporte vascular aumenta la comodidad. Las neuropatias y las anomalias sensitivas
Se pueden utilizar almohadillas d h n i c a s Spen- son complicaciones comunes en el paciente
co o guantes de ciclista como sustituto de la quemado. Se remile a 10s lectores interesados a
durabilidad cutinea perdida durante las activi- otras fuentes para sus multiples etiologias y tra-
dades. Se requieren ortosis a mcdida para al- vdmiento,~,>w Los pacientes de edad avanzada
mohadillar 10s pies. corren mayor riesgo de neuropatia." Los pa-
La piel puede permanecer extraordinaria- cientes que presentan quemaduras m8s graves
mente frigil durante un periodo prolongado. La y que sc mantienen durante periodos prolonga-
fricci611 o el traumatismo del mscado, el frote dos con hiperalimentacion parented tambiin
1132 KRUSEN 1MEDICINA F~SICAY REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE

En el mornento del alta todos 10s pacienres quernados deben aprender a realirar bas siguientes t m a s de forma independicnfe:

mayor PHN o
I. HIGIENEIASEO: Si NO praetica relativo Otros
Cuidados de la herida:
L a v a la hen&
Aplicar rnedicaci6n
Aplicar gasa
B&o en banera
-
Ducha
Lavar apropiadarnente la pie1 cicatrirada y no quernada
Aplicar loci611 y masvje de forma correcta
Cuidados del teiido . v. el nuevo
. s.u e recubre el inieno I
crecirnirnto de bas glSndulaa sudoripaias y sebicens

Enjuagar y secar el cabello

Aneglar alrededor de laa Areas abiertas
Peinar y cepiilar
Afeitar:
Eliminar 10s pelos que crecen hacia adentro
Necesidades fisiol6gieas:

Aplicaci6n independienfe de accesorios

lndependiente en onosis ,
lndependiente cn colocaci6n de trajes (supuior)
vestirnenta elAstica (inferior)
lndependiente
para veslir la pane inferior del cuerpo,
incluyendo ataric 10s zapatos
 REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1133

En el c~~oniento
del aka todos lo? pacirntss qurmados debrn iiprcnder a realirnl- la? iiguicntes tarcai de fonna indrpendiente:
I I I I Necesita I I I
mayor PHN o
111. A L I M E U T A C I ~ N : Si No prdctiea rclativo Otros
Alimcnrarsc solo
Cortui la came, ahriicl carl6n dc lcchc. el paqusti~
to de arilcar. la nmxcca. cl pan
IV. TAREAS DEL HOCAR:
1. Prcparaei6n de cumidas:
Seguio con cuinida fiia (leclie, empaledado. m a w
znna)
Scguro con liquidos calirntcs (ciife, sop&,erc.)
Scgum con pane superior dc lii uocina ). el
homo
2. Cuidados de la rocina:
Lavar 10s plntos
Acotnodar 10s platos
Vaciilr la invndoia de piatos

Limpiar la cocinil y el homo

Dcscongelili el refriserador
3. Otro~:
Tender in c m a
Camhiar la ropa dc camn
Pasai la aspiiadora
Quitar el polvo
L w h r las ventanas
Cambiar bonibillns livianas
Carrui y aco~iiodiiriilimentos
Lavar la rupa
Limpiar el p i x
4. Diversas:
Poner en hol-a cl rcloj de pared. relo; dc pulscra
Calocar rnoncdas en rniquinns
Miliiejar la billetera
Fiirnar
Ewribir cartas
5. Limpiar el baa":
Cambiar el rullo ds papel higihico

Fig. 50-20 (cont)

38
ILL.
 1134 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C AY REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE (cont.)

En el mornento dcl alla todos los pacienres quemildos deben aprender a realizar las riguientes tareas de formil independienre:
Neeesita
mayor PHN o
V. MOVILIDAD: Sf No praetica relativo Otros

Subir esealeras
Andar en bicicleta
Operaci6n segura de un aotorn6vii
Maneio sevuro en colectivn y tramsponc priblico
VI. ACTlVIDADES RECREATIVAS:
1. Conace las preeauciunes relativas a:
A. Pie1 cicatriri~dafiigil
B. Cambios srnsitivos
C. Cambioa de oiementaci6n

I VII1. RETORNAR AL COLEGIO: 1 I I 1 1

Capar de concentraise en el aprcndiraje
/ Palricipa en deporlcs sin cunracto I 1 I 1 1 1
IX. SEXUALIDAD:
Resolver imagen corporabiumbiante
Inicia discusi6n de 10s descob
I I I 1 I I 1
Fig. 50-20 (cont.)

Obre~uaci(m:los pacicnles qucmiidos u con injeiros en las cinco cnlremidadrs (ilmbos brazos, ambas piernas y la c a h e ~
intensive cn cl Rarnscy Rehabilitation Center, supervisadus pol el doctor S ~ c v r n
za) recibiran de rutina tratamientu
b

REHABILITACION PARA PACLENTES CON QUEMADURAS 1135

Cuadro 50.1. Mo~fologiaalterada de /as he- Pava algunos pacientes las disestesias del tejido
ridus* cicatrizado se convierten en una parte central y
demandante de su conciencia. El asesormiento
individual y la tranquiliracion por parte del
mkdico y el terapeuta ayudan al paciente a
Epidmnis aceptar que el retomo de la sensacion es un sig-
Estialo basal

Estrato ex%mso
.-"
Fuente para cClulna proliferan-

PmteccMn disminuida
no positive, incluso si la sensaci6n se distorsio-
na ternoorariarnente. Los oacientes toman con-
Estrato gianuluso PCrdida de aguv ciencia' con lentitud de &e la emergencia ha
Estrato c6rneo Pi'idida de agua, crecirniento oasado v utilizando la visi6n v la sensaci6n tic-
de miciooreaoisrnos. entrada iil de la; partes quemadas y & quemadas la in-
de agenles nocivos fonuaciirn sensitiva se reintega m i s rapido.
Melanocilos Quemaduril solar repclida
Dermis

Muchos pacientes comunican que recuperar

su identidad sexual es el objetivo mas impor-
tante para la recuperaciin~.Wan sido golpeados
de subito y en forma traumatica a1 darse cuenta
de su vulnerabilidad en esta sociedad industria-
lizada. Desean profundizar y fortalecer las rela-
ciones con su pareja y tcmen el rechazo. Aho-
ra, buscan una intimidad satisfactoria y relajan-
Alterado Altcrado re, incluso si no era irnportantc para ellos antes
Ausente del ired afcctada Sin cicatriraci6n (drpende del del accidente. Se sienten tranquilos cuando su
ire,) midico inicia una discusi6n realista acerca del
Fragilidad Repeticidn de lit lesi6o sexo y el control de la natalidad de la misrna
forma en que discute el dolor o el apetito. El
hecho de senlirse seguro en la familia, a pesar
de esos cambios, facilita la reintegration de la
irnagen corporal modificada. Con apoyo emo-
cional, el paciente puede asurnir la rcsponsabi-
Conducros sudoriparua Tennoregukaci4n alterada lidad de iniciar la comunicacion con una rare-
Gl&ndulasscbicsas Perdida d s la iniz dcl pclu,
Folkulo piloso conductos. glfindulassudo- ja. El aspecto, la conducta y la higiene per;onal
. v sebdceilr
rimras , refleian el nivel de autoestima del oaciente. El
i,Lubricacihn cxlcma'! niaq;illaje de camuflaje" ccubre alginas cicatri-
Lecho ungucnl Uiia nralrormndn o auscnlc ces o defectos poco atractivos, pero la persona
Ctlular basales pnm prolife-
raci6n auwntca debe adaptarse a la textura pernlanentemente
alterada de las cicatrices y de 10s injcrtos de
malla. La nueva autoimagen del paciente influ-
ye sobre su acritud hacia el sexo. Esta actirud
se comunica ripidamente al cbnyuge. La pareja
tienden a mostrar neuropatia periferica mas aprecia la comunicacion. El conyuge a menudo
grave y dolor. Si 10s sintomas de disestesias y siente temor, especialmcute de lastimar a su
dolor son rnal interprelados por el personal co- parcja quemada, pero tambiin est6 interesado
rno conducta manipuladora aproximadamcnte en descubrir formes para reanudar una activi-
a1 mismo tiempo que se reducen h s medicacio- dad sexual mutuamente satisfactoria y placen-
nes para el dolor, se socava la cooperaci6n con tera. La comprensi6n, la comunicaci6n, la ima-
las n~odalidadesterapiuticas. La continuacion ginacion y la experimentecion pueden abrir
por poco tiempo de los narcciticos combinados oportunidades para reanudar una relaci6n exci-
con tecnicas d e desensibilizacion indudable- tame y afectuosa. Los pacientes uecesitan que
mente reducen el problerna. La mayoria de las se 10s tranuuilice accrca de one las amoollas
neuropatias se resuclven lentamente. Sin cm- producidas 'durante el contacio sexual i o son
bargo, ademis de recibir ensefianza sohre bas .oeliuosas v no deben imoedir w e la actividad
tecnicas de desensibilizacicin y cornpensacion. sexual coniinlje. ~ c t i v i d i d e se&cificas lleva-
el paciente aprecia la ayuda con la reintegra- das a cab0 pausadamente, como concederse
ci6n de la infonnaci6n sensitiva. La respuesta mucho fempo, mantener cal-icias y tnovimien-
de relajacion de Benson (se cornenta despuis) tos suaves y charlar los deseos mumos, aumen-
practicada diariamente ayuda a la persona a ex- tarin la intimidad entre 10s miembros de la pa-
cluir las sensaciones que surgen del accidente."' reja."' Para la rnujer sexualmente activa es pre-
 7

1136 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C YA R E H A B I L I T A C I ~ N

ciso considerar los mitodos anticonceptivos nos como kste para 10s pacientes quemados se
antes de que se reanude la menstruaci6n; las reduce la tensi6n para el equipo de rehabilita-
hormonas producidas durante el embarazo au- ci6n. Ahrenholz y Solem sugieren intemencio-
mentan el ta~nafioy la densidad de las cicaui- nes farmacol6gicas especificas." A veces,
ces por quemaduras. Las escaras maduras po- cuando el oacienle solicita ~ i l d o r a sDara donnir
cas veces interfieren sobre el embarazo: sin y pildoras para el dolor, el interrogatorio de un
embargo, el tejido mamario cicatrizado o perdi- medico cuidadoso revelara aue estan indicados
do puede interferir en la lactancia. La lesion di- 10s antidepresivos, los farnlacos antiinflamato-
recta del pene o de 10s genitales femeninos es rios o 10s antihistaminicos. Es irnoortante aue
rara. Cuando existen cicatrices, puede ayudar el mkdico que esta a cargo recete las medica-
el remodelaje por compresion con soportes ciones, ya que uu paciente puede ingerir ina-
elasticos y vestimentas de tipo bikini que no se propiadamente firmacos prescriptos, drogas
levauten cuando el paciente se siente. El uso de ilegales y alcohol. Algunos estudios han confir-
sostenes escrotales de venta comercial con ban- mado que las victimas de quemaduras que es
das anchas para las piernas y la cintura e iuser- probable que abusen de drogas, de alcohol o de
ciones de gomaespuma y la induccidn frecuen- ambos lo hacian ya antes del accidente." En es-
te de erecciones ayudan a reducir las contractu- tas situaciones puede estar indicado el trata-
ras peneanas. Es beneficioso el estiramiento miento ambulatorio.
enirgico y el masaje frecuente con una sustan- Intervenciones sobre el comportamiento co-
cia huo~ectanteno viscosa. mo la hionosis. la visualization o uroccdimien-
Los profesionales interesados pueden hallar tos de rLlajaci& aumeutan el efeAo de 10s far-
htil el enfoaue oara el asesoramiento sexual de macos v tienen el beneficio adicioual de acele-
Milton ~rickso'n.El enfoque de Erickson, co- rar la maduraci6n de la herida, porque las acti-
mo lo describe Haley,"konsistia en ayudar a tudes mejoradas acrecientan la participacion en
1as parejas a centrarse en una acci6n positiva. el programa de rehabilitacioo. Los scntimientos
Erickson pensaba que las parejas que han tra- de ira, tenor, soledad o desamparo llevan brus-
bajado para lograr una forma afectuosa de vivir camente el dolor a la conciencia del paciente."'
iuntas antes de un enisodio tensionante, con Los pacientes se benefician al compartir las ex-
apoyo positivo y co&omiso entre sf, podrian periencias personales de alivio del dolor en un
resolver las dificultades sexuales. Una de las grupo de traumatismos couducido por un pro-
premisas basicas de Erickson es que el arte del fesional entrenado en intervenciones conduc-
matrimonio incluye lograr independencia tuales grupales.
mientras uno se mantiene simultineamente Las intervenciones para el prurito se basan
comprometido desde el punto de vista emocio- en la etiologia de la herida. Los pacientes expe-
nal con la pareja. Este tipo de adaptacion es rimentan alivio a1 saber que el prurito que
crucial para la persona quemada, cuya recupe- acompafia a la cicatriracion disminuye de for-
raci6n completa depende de su capacidad para ma espont&neaen 12 meses. A medidi que pro-
capitalizar 10s recursos familiares. gresa la cicatrizaci6n dc la herida puede ser ne-
cesario emplear medicaciones anGhistaminicas
Tratarniento del dolor y del prurito altemantes cada dos horas para prevenir el res-
cado. Las escamas prunginosas, las costras y el
Aun las quemaduras pequefias son dolorosas residuo de jab6n se evjtun pormedio de una hi-
e interfieren en las actividades sexuales satis- giene minuciosa utili'zando agua corriente. El
factorias mientras estin cicatrizando. El uso de agua caliente e s t i contraindicada porque el
una analgesia adecuada sin el efecto colateral edema v la sudoraci6n aumentan el ~ r u r i t o El .
de problemas emocionales para ayudar a1 ejer- tejido &o se humedece con una loci'h no per-
cicio c6modo y el autocuidado influye en la re- funlada. El frote meiora la circulac~onvenosa e
habilitacion exitosa y en la sadsfaccion del pa- impide que las ufias, que profilicticamente se
ciente. Marvin" p~-opusoq u e a medida que se mantienen limpias y cortas, abran la piel. Se
disipen 10s mitos sobre adiceion a narcoticos continlia con la lubricaci6n y la humidifica-
entre 10s trabajadores de asistencia de la salud cion, incluso cuando se deteriora la goma de
y a medida que se desarrollen drogas mis nue- las vestimentas de compresion. Los vendajes
vas, la prevention o el control del dolor utili- elasticos, el Tubigrip o las vestimentas a medi-
zando terapias fortuitas contra el dolor aumen- da disminuyen la estimulacibn de las termina-
taran. La autoriraci6n a los pacientes oncol6gi- ciones nerviosas al agotar 10s receptores y dis-
cos para que administren su propia medicacidn minuir el edema. Los golpes ligeros, el uso de
y para que utilicen morfina oral de liberaci6n un vibrador o de un estilnulador nervioso elec-
lenta o c6ckteles analgt5sicos permite una re- trico transcutineo o la aplicacidn de compresas
duccion en la cantidad total de droga requerida. frias pueden aliviar el prurito durante varias
A medida que se inician enfoques mas huma- horas. El malestar ocasionado por la sudora-
 :ION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1137
cion en los poros taponados se reduce por me- dromes encef5licos orginicos se observan con
dio de aire acondicionado. Para aliviar el pruri- mayor frecuencia en vacientes auemedos flue
to, especialmente durante las situaciones ten- en &as poblaciones dk paciente\:i' La moib;li-
sionantes, 10s pacientes deben practicar a diario dad psiquiitrica presente antes de la auemadu-
la siguiente intervencilin de conducta de la res- ra s e asocia con'una mala adaptaci6n'psicoso-
puesta de relajacih, que toma el modelo del cia1 despuBs de acaecida la quemadura." Es in-
trabajo de Benson": teresante destacar que en un estudio piloto aus-
traliano, Tucker" ohsent6 que la gravedad d e la
1. SiBntese tranuuilaniente en una oosici6n quemadura no es un buen predictor de 10s re-
c6moda. Elija un lugar donde no se lo moleste. sultados psicosociales.
2. Practique mientras estQsentado en una silla Las caracteristicas de la persona autes de la
c6moda con 10s pies apoyados sobre el piso, las quemadura, incluyendo 10s antecedentes fisi-

3. Cierre 10s djos. '

.
manos sohre las oiernas v la cabere sin aoovo.. cos, emocionales, intelectuales, sociales y espi-
rituales, brindan conocimientos practices para
4. Respire por la nariz. A medida que respira el manejo inicial. Pero se necesitan otras habi-
diga la palabra "uno", en silencio, para usted. lidades. Los psiclilogos ayudan a la persona a
centrarse en el presente, a recuperar tanto con-
trol como sea posible, a volver a definir el sig-
nificado del accidente, a desensihilizarse con
pero no utilice una a i a m i . A1 terminar, siinte- respecto a 10s recuerdos de la lesibn, a manejar
se tranquilamente durante varios minutos, al la tension de manera positiva,'" aceptar gra-
principio con 10s ojos cerrados y m i s tarde con dualmente la p6rdida y el trau~natismode una
10s ojos abiertos. No se pare durante algunos forma realista y a relegar estos problemas co-
minutos. mo parte del pasado. "Sacar 10s sentimientos
6. No se preocupe acerca de si ha logrado un afuera", es desalentador." La discusi6n repeti-
nivel profundo de relajacion. Manteuga una ac- da acerca de la lesilin puede aumentar la grave-
titud pasiva y permita que la relajacion ocurra dad del trastorno tensional postraumitico. Al
con su propia marcha. Los pensamientos que orincinio 10s oacientes dehen mantener ~ ~~- meca-

distraen son normales. Cuando aparecen estos nismos de manejo frigiles pero dtiles, incluida
pensamientos, vuelva a repetir "uno". la n e g a c i 6 n . ' ~ n v i 7 seiiala
' que deben esperar-
7. Algunos pacientes comunican que es difi- se conflictos entre los pacientes, sus familias y
cil juzgar por sf mismos si esti t6cnica funcio- el oersonal en las Qreas de cuidados intensives.
na. Con frecuencia desputs de una semana de tensionantes y sumamente ttknicas, donde se
prictica constante esos pacientes refieren un tratan lesiones por quemaduras. Los profesio-
sentimiento m i s alerta y pkrdida del malestar o nales de salud mental tratan las expectativas
conciencia acerca de 61. del personal y las necesidades del paciente.
8. Los pacientes comunican tambi6n que si Tucker7' observ6 tamhien una incidencia ele-
practican este orocedimiento dentro de las dos vada de trastornos tensionales postraumiticos
horas posteriores a una comida la relajacion no entre pacientes recienremente quemados. Este
parece satisfactoria. La relaiaci6n orofunda a sindrome se defini6 en la tercera edicion del
menudo se logra mejor d e s b 6 s dei despertar, Diagnostic and Statisticial Manual of Mental
cuando el cuerpo estQbien descansado, v antes Disorders (abreviado DSM 111) con criterios es-
de tomar cualquier comida. Es posible 4ue us- pe~ificos.'~ El paciente quemado responde a un
ted esta familiarizado con el aumento de la ac- factor tensionante reconocible que evoca 10s
tividad onirica despu6s de uua comida impor- sintomas de la angustia. Ademis, a menudo ex-
tante justo antes de ir a dormir. Ese es un ejem- perimenta suefios o recuerdos vividos e invaso-
plo de un aumento de la actividad mental en res del incidente. Otras caracteristicas ohserva-
respuesta a la digesti611. das con frecuencia son una respuesta de sobre-
9. Ademis, este procedimiento puede inter- salto exeeerada. alteraci6n de la memoria. una
u

ferir sohre su suefio si se efectha dentro de las capacidad de concentraci6n reducida, evitaci6n
tres a cuatro horas del momento de irse a dor- de los recuerdos del accidente v, seoaracidn de
mir.
.
la interacci6n social normal y del trabajo. El
tratamiento se dirige a brindar a1 paciente tan-
Cuestiones emocionales tas opciones como sea razonablemente posible,
aliviando esi una sensaci6n d e desamparo.
Las quemaduras extensas producen una de Tambi6n es beneficiosos implementar estrate-
las lesiones mas devastadoras v deshumanizan- gias destinadas a reducir la tension y establecer
tes que un ser humano puede e~perimentar.'~ un asesoramiento individual dirigido a los oh-
Ademis, 10s trastornos premorbidos de la per- jetivos. Una intervention farmacologica breve
sonalidad, 10s problemas alcliholicos y 10s sin- puede resultar apropiada.
1138 KRUSEN I MEDICINA F~SICAY RE~IABILITACI~)N

Discapacidad parcial permanente Las respuestas a cada una de las preguntas

anteriores, consideradas individualmente, in-
L a apreciaci6n de la extensidn de la lesion tluirin en el relomo del paciente a un trabajo
por quemadura y la estimacidn objetiva de lab anterior. Quemado o no, aproximadamente un
secuelas que afectan el rendimiento son mas trabajador de cada 10 cambia su ocupacidn ca-
precisas cuando se basan en una evaluaci6n da alio, y la preparacion para un trabajo nuevo
bbjetiva" efectuada por un medico experimen- 1-equiere-una-inGersi6nconsiderable dk tiempo
tado. La evaluaci6n del cornpromiso perma- y diner^.^ Cuando las adaptaciones del lugar
nente es una funcidn del m6d;co. La discapa- de trabaio v 1as modificacknes laborales wer-
cidad o minusvalia se relaciona con la pirdida miten e< retorno del trabajador lesionado 'a la
de rendimiento, la edad en el momento de la oosicion inicial se ouede recuoerar ri~idamente
lesion, el nivel educativo alcanzado, las situa- ia estabilidad labokl y econ6;nica. L& requeri-
ciones econ6mica v social. la funciSn sexual v mientos de seguridad en la industria, la tlexibi-
la actitudde la pekona &mada hacia la re- lidad de los empleadores, la creatividad de 10s
cuueraci6n. Es resoonsabilidad del oaciente asesores de rehabilitaci6n y la perseverancia
hacer contact0 con el supervisor y el m6dico del trabajador influyen en el I-esullado de la
en relacion con el retorno a1 trabajo. Sin em- modilicacion I a b ~ r a l . ~ ?
bargo, el medico tiene la responsabilidad final Los abogados a inenudo alientan a 10s pa-
de determinar cuando es m6dicamente seguro cientes para que demoren su regreso al trabajo
para el paciente reanudar sus compromisos la- por demandas pendientes; sin embargo, el pa-
borales. ciente sacrifice una sensacion de dominio y de
Las siguientes preguntas resumen las secue- productividad plena durmte el period0 prolon-
las de las auemaduras aue se deben considerar gado de inactividad. El retraso en el retorno al
en la evaluaci6n de la ktensi6n de la discapa- trabajo manliene al individuo, en el rol de pa-
cidad: icontienen las areas abiertas elementos ciente y le roba a la persona quemada la opor-
pat6genos en el empleado'! i L a pie1 estA intac- tunidad de mejorar la autoestima por medio del
ta, presenta ampollas o e s t i adelgarada? I L ~ convacto con Ins con~parierosde t r a b a ~ o . ~La'
piel esti hurneda, flexible y resistente a la baja incompetencia crbnica, la pirdida de toda ex-
humedad? iQu6 duracion tiene la pie1 cicatri- pectativa de recuperar el estado anterior y la re-
zada de espesor parcial? ~ Q u fragilidad
e tienen signacion a ser discapacitado, incluyendo la
los injertos laminares y en malla? iPuede tole- acepracidn de 10s esdgmas de una menor capa-
rau la piel la exposicion a los extremos de calor cidad social y sexual, no deben ser inevita-
y 6-io?"'j,La luz ultraviolela no filhada produce b l e ~ . ~El' riesgo de este si~ldromede discapaci-
.
auemaduras solares'! ;C6nio esti oroeresando
la repigmentacion protectora? iQu6 sensibili-
dad disminuye con la intervenci6n temprana
del equipo de rehabilitaci6n dirigida a hacer re-
dad tiene la niel cicatrizada a las sustancias tornnr a la persona a un trabajo compatible con
quimicas y al polvo? ~Presentael empleado do- su nivel de 1recuperaci61i fisica. La asistencia
lor residual'? iconstituye el edema cr6nico un psicolirgica para modificar 10s sueiios, 10s es-
problema en 10s tejidos declives? existe en con- [indares y las expectativas, las cxperiencias po-
lracturas articulares? ilnterfieren estas contrac- sitivas y la participaci6n temprana de 10s abo-
iuras sobre el rendimiento laboral'? ;,El emplea- gados ay~ldana 10s pacientesa la capacidad de
do muestra menor coordinaci6n y inala resis- I-ecobrar las caracteri$kas pcist~rioresa la de-
tencia? i H a cambiado la sensibilidad del em- formidad para maneiar sus cambios ffsicos y
pleado v ha aprendido este a compensarlo'? emocionales, superar la depresion y sentirse or-
exi is re cornpromiso visual? ;,Interfiere en el gullosos nuevainente. Las personas quemadae
rendimiento laboral? ;Existen cambios en la representan un recurso econirmico extraordina-
capacidad auditiva? G ~ l i se n necesitan vesti- rio. SLIproductividad ha sido interrumpida, a
nientas para control de las cicatrices? iEstas un costo inmenso para todos. Iniciar una activi-
vestimentas interfieren &nel t~nbajo?;,Exisre dad lo bastante gratificante como para ayudar-
pbdida de la capacidad respiratoria? $e obser- 10s B recuperar su estilo dc vida satistiactorio y
va una desfiguracion grotesca, especialmente su prestigio anterior a la lesion constituye el
en las regimes facial y de las manos? $e pue- desnfio del profesional.
de camuflar? ;Interfiere en el rendimiento la-
boral? iHay amp~~laciones'!:,Ha cambiado la
-
runcion coenitiva? iExiste temor a reeresar al
trabajo o a los lugares donde se hallan indicios,
Cuestiones intantiles
coma el lugar donde ocurri6 la lesion? ~ E s t i Las quemaduras representan una de las for-
tomendo el empleado firmacos que influyen mas mas comunes de abuso infdntil observadas
sobre su estado de alerta? ~ C u i n d opodri con- por el medico. Cuando la quemadura es resul-
ducir sin peligro un automovil? tado dc negligencia o de abuso el niiio debe her
1140 KRUSEN / MEDICINA FlSlCA Y REHABILITACION

pacienles que se recuperau de quemaduras de-

ben aprender a vivir cirmodamente con una pie1
irnperfecta. Estas personas comunican senti- 113. Maiten, F. A : Diagnosis and management of cam^
rnientos de tristeza y verguenza cuando 10s ob- partmcnl syndromes. I. Bone Joint Suig., 62A:286,
servadores se quedan rnirhdolos y haceu aco- I.9 x o
m i o n e s condescendientes o crueles. Expresan 19. P r u ~ l t ,B. A : Pathology of the hum woiind. In
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familia y las relaciones tienen mucha influen-
cia para recuperar la oportunidad d e experi-
meutar una vida plena y satisfactorid. A pesar
de su aspect0 externo modificado las personas
quemadas piensau y sienten como cualquier ~;sdciation, Washington, D.C., A$ 29, 1987.
otra persona. Los profesionales dan el ejemplo 22. Hartford, C. E., Panoc, C. L., and Swennson, A : To
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