9.

2 Gestión de riesgos
(Errores de medicación)
FARMACIA HOSPITALARIA I
UNIDAD 9

Seguridad del paciente

La seguridad del paciente comprende un abordaje complejo ya instalado en la agenda mundial y en el
debate público a partir del libro del Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos en el año 1999, Errar
es Humano (To err is human. Building a Safer Health System).
Allí se muestra que, por revisión de estudios retrospectivos en ese país, entre 44.000 y 98.000 personas
mueren por año por errores médicos. Este número de muertes sería equiparable a la caída de un avión jet
por día y una causa de muerte aún más frecuente que los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama
y el SIDA.
En 2004 la Organización Mundial de la Salud crea la Alianza Internacional para la Seguridad de los
Pacientes bajo el lema:

“Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable, no aprender de ellos

no tiene justificación”
Error de Medicación (EM)
Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a
una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de
los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación,
etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución,
administración, educación, seguimiento y utilización.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
 La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCHCO) definió el
sistema de utilización de los medicamentos como el conjunto de procesos interrelacionados
cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada
y eficiente

Categorías de gravedad de los EM

CATEGORÍAS DEFINICIÓN
ERROR POTENCIAL A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.
ERROR SIN DAÑO B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.
C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño.
D El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó
monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido
daño.

ERROR CON DAÑO E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó
intervención
F El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o
prolongó la hospitalización.
G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.
H El error comprometió la vida del paciente y se precisó asistencia médica
para mantener su vida.
ERROR MORTAL I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention http://www.nccmerp.org/
 PLANILLA DE NOTIFICACION DE
ERROR DE MEDICACIÓN

Errores humanos y fallos del sistema

Modelo del Queso Suizo
Técnica
inadecuada

Comunicación
deficiente
Formación Defensas del sistema
inadecuada

Monitorización
deficiente
Distribución de EM

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Posibles errores en la Prescripción

• Selección incorrecta del medicamento (alergias, interacciones, contraindicaciones)
• Posología errónea
• Prescripciones incompletas, ilegibles o confusas (uso de abreviaturas)
• Paciente equivocado
• Vía de administración inadecuada
• Forma farmacéutica errónea
• Omisión de uno o más medicamentos
• Duración de tratamiento
• Duplicidad terapéutica
• Error en la unidad de dosificación
• Confusiones con medicamentos LASA

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Medicamentos LASA
Se definen como medicamentos LASA (del inglés, look alike, sound alike) a aquellos medicamentos
que presentan similitud visual, fonética u ortográfica. Estos medicamentos son una causa frecuente de
error.
Por ejemplo:
Cefalotina/Cefazolina
Azitromicina/Azatioprina
Levotiroxina/Levomepromazina

Estrategias de prevención de errores de Prescripción

• Implementar prescripción electrónica (PE)
• Implementar prescripción electrónica con sistemas de seguridad (PEA): dosis máxima, interacciones,
duración de tratamientos, y acceso a información sobre paciente como alergias, contraindicaciones.
• Información actualizada, estandarizada y disponible sobre los medicamentos
• Protocolos de uso de medicamentos y capacitación
• Estandarizar la prescripción medica: contenidos mínimos (nombre completo del medicamento, dosis,
forma farmacéutica, vía, frecuencia, concentración, velocidad de infusión)
• Validación y presencia del farmacéutico clínico
• Contar con Normas o procedimientos de trabajo.
• Participación farmacéutica en los pases de sala
• Contar con Guías de practica clínica y Formulario Terapéutico.
• Usar alertas para LASA

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Estrategias de prevención de errores de Prescripción
Prescripción electrónica asistida (PEA)
Dentro de las nuevas tecnologías aplicadas al ámbito sanitario la PEA ha
demostrado ser una de las principales herramientas para garantizar la seguridad en
uno de los procesos fundamentales de la utilización de medicamentos, como es el caso
de la prescripción

Se estima que la PEA puede evitar hasta

en un 65% los errores de medicación

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Estrategias de prevención de errores de Prescripción

VIA DE EFECTOS
Validación Farmacéutica INDICACIÓN POSOLOGÍA
ADMINISTRACIÓN
INTERACCIÓN
ADVERSOS

Terapia Dosis Fármaco - Fármaco más

Recordemos que se evalúa necesaria correcta
Vía correcta
fármaco seguro
durante la validación
Farmacéutica... Terapia Frecuencia Fármaco -
Administración: Alergias
efectiva correcta alimento

Perfil de
Indicación Ajuste de • Condiciones Fármaco - PM efectos
Hay numerosas oportunidades no tratada dosis especiales adversos
de detección de posibles • Incompatibilidade
errores de prescripción, y en s Fármaco - Parámetros
Duplicidad Duración • Reconstitución Contenedor de
algunas situaciones, de • Dilución
Costo- Horario • Tiempo monitorizació
administración también. n
efectividad adecuado
Posibles errores en la Dispensación
✓ Paciente equivocado
✓ Forma farmacéutica equivocada
✓ Medicamento equivocado
✓ Dosis errónea
✓ Dispensación de medicamento de calidad cuestionable
✓ Rotulado incorrecto o incompleto
✓ Confusiones con medicamentos LASA
✓ Error en la cama del paciente
✓ Dosis incompleta

Estrategias de prevención de errores de Dispensación

✓ Sistema de distribución por dosis unitaria (DU)
✓ Reenvasado de medicamentos en DU
✓ Carros de distribución
✓ Sistemas automatizados de distribución
✓ Conocimiento de la droga para evaluar la adecuación
✓ Minimizar distracciones
✓ Doble chequeo de las órdenes
✓ Leer las etiquetas
✓ Si tiene alerta no las menosprecie
✓ Mantenga orden en la farmacia
✓ Reporte errores para análisis
Estrategias de prevención de errores de Dispensación
• Procedimientos escritos
• Control de la dispensación
• Indicadores de dispensación
• Estrategias de almacenamiento diferencial (prevención de errores potenciales):
✓Almacenamiento por forma farmacéutica, orden alfabético y fecha de vencimiento
✓Identificación y diferenciación de presentaciones similares de distintos
medicamentos y dosis diferentes del mismo medicamento
✓Identificación y diferenciación de LASA
• Sistema de gestión de stock con código de barras

Código de Barras
Estrategias de prevención de errores de Dispensación
DISPENSACIÓN
Código de colores en el etiquetado para dosis
diferentes de un mismo medicamento

Estrategias de prevención de errores de Dispensación

Diferenciación de distintas dosis o
formas farmacéuticas de un mismo
medicamento utilizando letra negrita

“Tall man lettering”: técnica en la que se resaltan en

MAYÚSCULA las letras de los nombres de
medicamentos que difieren de otros que suenan
parecido

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Código de colores de electrolitos
Disposición 8278/11 ANMAT

El 60% de los efectos adversos graves a medicamentos que comprometen la vida del paciente están
relacionados con la administración intravenosa de fármacos
Posibles errores en la Administración
✓ Interacciones
✓ Omisión
✓ Paciente equivocado
✓ Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado
✓ Duplicación
✓ Horario inapropiado
✓ Mala conservación de los medicamentos
✓ Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada
✓ Cálculo erróneo del volumen

Estrategias de prevención de errores de

Administración
• Doble control
• Establecer horarios estandarizados de medicación
• Identificar correctamente al paciente: sistemas de código de barras
• Utilización adecuada de las bombas de Infusión
• Especial cuidado con los medicamentos de alto riesgo: heparinas, POTASIO, citostáticos, Opiáceos, etc
• Acceder a historia del paciente
• Antes de administrar: Doble chequeo las 5 “C” MINIMO
• No sacar medicación de envase, solo inmediatamente antes de administrarla
• Reportar medicación faltante y no pedir prestado la de otro paciente
• Escuchar, hacer preguntas y doble chequeo si un paciente hace cuestionamientos
• TRABAJO EN EQUIPO!!!!
Estrategias de prevención de errores de
Administración
ADMINISTRACIÓN
Uso de etiquetas Reenvasado de
ampollas

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Configuración de los SAD por niveles de seguridad

Subdivisiones Subdivisiones cerradas
abiertas Subdivisiones
de apertura progresiva
cerradas de apertura
controlada
 Estrategias de prevención de errores de
Administración
PULSERAS IDENTIFICATORIAS
ADMINISTRACIÓN
Sistema, integrado en la historia clínica, para el
registro de la administración de medicamentos y verificación
por código de barras, radiofrecuencia o similar, que garantice
en todo momento la correcta administración.

BOMBAS INTELIGENTES
La utilización de bombas inteligentes ("smartpumps")
aumenta la seguridad en la administración de medicación
endovenosa, dado que estos dispositivos disponen de sistemas de
alertas para valores de dosificación potencialmente peligrosos.

FARM. GABRIELA LEMONNIER - JULIO 2019

 Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez Encinas M en representación del Grupo de Trabajo Ruíz-Jarabo 2.000. Errores de
medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruíz-Jarabo 2.000. Farmacia Hosp (Madrid) 2003; 27: 137-49.

Debemos analizar los EM como errores de sistema y no como errores humanos y

crear sistemas sanitarios seguros que sean resistentes a los errores humanos

Tenemos que trabajar en crear una cultura de seguridad no punitiva que nos
permita aprender de los errores
Conciliación de la medicación
Proceso formal de obtener una lista completa de los medicamentos del paciente
previa al ingreso y compararla con lo que se le ha indicado en el centro sanitario al
ingreso, en los traslados y en el alta.
Institute for HealthCare improvement (IHI)

El objetivo es garantizar que los pacientes reciben todos los medicamentos

necesarios que estaban tomando previamente, con la dosis, la vía y la frecuencia
correctas y adecuados a la actual situación aguda del paciente en el hospital.

Proceso diseñado para reducir los errores de medicación en

los puntos de transición del paciente.

MOMENTOS CRÍTICOS

Cambio de servicio / Cambio de cama

TRANSICIONES ASISTENCIALES

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Medicamentos de Alto Riesgo
Los MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO son aquellos que
tienen un RIESGO MUY ELEVADO de causar DAÑOS
GRAVES e incluso MORTALES cuando se produce un
error en el curso de su utilización.
No significa que sean MÁS FRECUENTES sino que en
caso de producirse un error, las consecuencias para los
pacientes suelen ser MÁS GRAVES.
“ALARMA”

Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC):
American Pharmaceutical Association; 2007. p. 317- 411.

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ISMP
El Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos (Institute for Safe
Medication Practices (ISMP)) es una
organización multidisciplinar sin ánimo de
lucro dedicada a promover la seguridad y
mejorar la calidad del proceso de utilización
de los medicamentos.

Su finalidad es prevenir los errores de

medicación y reducir los acontecimientos
adversos por medicamentos

La tabla siguiente recoge la relación de

medicamentos de alto riesgo en hospitales
actualizada por el ISMP en 2012
Medicamentos de alto riesgo
El ISMP y otras organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente insisten es la necesidad de establecer
procedimientos explícitos para reducir el riesgo de errores cuando se manejan estos medicamentos.
Así, es recomendable:
a) establecer y difundir una relación con los medicamentos de alto riesgo disponibles en la
institución
b) estandarizar su prescripción, almacenamiento, preparación y administración
c) establecer dosis máximas y alertas automatizadas
d) limitar el número de presentaciones y de concentraciones disponibles, particularmente para
heparina, morfina e insulina
e) implantar prácticas de doble chequeo en la preparación y administración de estos medicamentos
Una medida importante es evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de electrolitos en las
unidades de enfermería, especialmente del cloruro potásico

Resumiendo… Gestión de Riesgos

Farmacovigilancia • Cambios de perfil de Rams, de indicaciones, alertas, etc
• Reportes de RAMs • Eventual retiro definitivo del mercado

• Reportes de calidad • Retiro de determinados lotes del mercado

• Registro y tratamiento de los errores ocurridos

Uso seguro del medicamento • Estrategias de prevención de errores

• Identificar momentos críticos

Conciliación de la medicación • Establecer protocolos de conciliación

• Identificación de los mismos

Medicamentos de alto riesgo • Protocolos de actuación
Muchas gracias