9.2 Gestión de Riesgos - Errores
9.2 Gestión de Riesgos - Errores
9.2 Gestión de Riesgos - Errores
2 Gestión de riesgos
(Errores de medicación)
FARMACIA HOSPITALARIA I
UNIDAD 9
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCHCO) definió el
sistema de utilización de los medicamentos como el conjunto de procesos interrelacionados
cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada
y eficiente
ERROR CON DAÑO E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó
intervención
F El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o
prolongó la hospitalización.
G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.
H El error comprometió la vida del paciente y se precisó asistencia médica
para mantener su vida.
ERROR MORTAL I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention http://www.nccmerp.org/
PLANILLA DE NOTIFICACION DE
ERROR DE MEDICACIÓN
Comunicación
deficiente
Formación Defensas del sistema
inadecuada
Monitorización
deficiente
Distribución de EM
Perfil de
Indicación Ajuste de • Condiciones Fármaco - PM efectos
Hay numerosas oportunidades no tratada dosis especiales adversos
de detección de posibles • Incompatibilidade
errores de prescripción, y en s Fármaco - Parámetros
Duplicidad Duración • Reconstitución Contenedor de
algunas situaciones, de • Dilución
Costo- Horario • Tiempo monitorizació
administración también. n
efectividad adecuado
Posibles errores en la Dispensación
✓ Paciente equivocado
✓ Forma farmacéutica equivocada
✓ Medicamento equivocado
✓ Dosis errónea
✓ Dispensación de medicamento de calidad cuestionable
✓ Rotulado incorrecto o incompleto
✓ Confusiones con medicamentos LASA
✓ Error en la cama del paciente
✓ Dosis incompleta
Código de Barras
Estrategias de prevención de errores de Dispensación
DISPENSACIÓN
Código de colores en el etiquetado para dosis
diferentes de un mismo medicamento
El 60% de los efectos adversos graves a medicamentos que comprometen la vida del paciente están
relacionados con la administración intravenosa de fármacos
Posibles errores en la Administración
✓ Interacciones
✓ Omisión
✓ Paciente equivocado
✓ Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado
✓ Duplicación
✓ Horario inapropiado
✓ Mala conservación de los medicamentos
✓ Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada
✓ Cálculo erróneo del volumen
BOMBAS INTELIGENTES
La utilización de bombas inteligentes ("smartpumps")
aumenta la seguridad en la administración de medicación
endovenosa, dado que estos dispositivos disponen de sistemas de
alertas para valores de dosificación potencialmente peligrosos.
Tenemos que trabajar en crear una cultura de seguridad no punitiva que nos
permita aprender de los errores
Conciliación de la medicación
Proceso formal de obtener una lista completa de los medicamentos del paciente
previa al ingreso y compararla con lo que se le ha indicado en el centro sanitario al
ingreso, en los traslados y en el alta.
Institute for HealthCare improvement (IHI)
MOMENTOS CRÍTICOS
TRANSICIONES ASISTENCIALES
Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC):
American Pharmaceutical Association; 2007. p. 317- 411.
ISMP
El Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos (Institute for Safe
Medication Practices (ISMP)) es una
organización multidisciplinar sin ánimo de
lucro dedicada a promover la seguridad y
mejorar la calidad del proceso de utilización
de los medicamentos.