Amonestacion Cple

SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD
OBRA: AMPLIACIÓN DE LAS REDES SECUNDARIAS DE AGUA POTABLE Y SECTOR DE TRABAJO:
ALCANTARILLADO DE LA CIUDAD DE JUNÍN DE LA, PROVINCIA DE JUNÍN – JUNÍN
NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
V° B° SSOMA
DNI:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA
ARNÉS DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO
CASCO DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
CORTA VIENTO
CHALECO DE SEGURIDAD
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LÁTEX NEOPRENO
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBRE MONTURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PONCHO PARA LLUVIA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
TAPÓN AUDITIVO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
BOTAS DE JEBE
EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL
SECTOR DE TRABAJO:
SUPERVISOR:
V° B° SSOMA
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIÓN
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD
OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
V° B° SSOMA
DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)

S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO
PERSONAL
SECTOR DE TRABAJO:
SUPERVISOR:
V° B° SSOMA
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIÓN
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIÓN
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTÁNDAR SALUD
OCUPACIONAL
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL
OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO :
ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política
del Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 005-2012-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de
Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos
fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SALUD
OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL
OBRA:
Fechas
Empresa Obra Ocupación Exposición a Observaciones
Desde Hasta
DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma Huella Indice Derecho
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*
APTO OBSERVACIONES
APTO CON RESTRICCIÓN
Indicación del examen preocupacional:
OBSERVADO
NO APTO
Observaciones Departamento de SSOMA:
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 005-2012-TR
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Trabajos de soldadura.
15.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
16.- Vaciado de Concreto.
17.- Orden y Aseo.
18.- Señales y Señaleros de advertencia
19.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.

20.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
21.- Higiene Personal, Recomendaciones.

22.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
23.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
24.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
25.- Cambio de conducta, Autocuidado.
26.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

27.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
28.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
29.- Equipos Radioactivos
30.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR: JEFE DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
ACTA DERECHO A PROFESIONALES
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs:
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Descripción, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de SSOMA; Estrategia, en el SG SSOMA
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia, con el SG SSOMA
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.
14.- Introducción a las Sistemas de SSOMA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan
17.- de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 005-2012-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS
19.- 003-98-SA y RM 480-2008-SA
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR: SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL
CAPACITACION
CHARLA DIARIA
FECHA: HORA:
OBRA:
ÁREA DE TRABAJO:
PERSONAL (de tu empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
TEMAS TRATADOS
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
PROFESIONALES DE OBRA
PROFESIONALES OFICINA CENTRAL

CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
VISITANTES
FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO
A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PLACA HORA HORA
N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?

¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?

¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR DE SEÑALIZACION
CHECK LIST SEÑALIZACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

AST
OBRA: EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control
que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a de peligros y aspectos. *
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el contempladas dentro de estos estándares.
punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el
aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted SUPERVISIOR.
puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE EQUIPOS DE PROTECCION
PERSONAL
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PERSONAL
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD
OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
V° B° SSOMA
DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)

S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO
PERSONAL
SECTOR DE TRABAJO:
SUPERVISOR:
V° B° SSOMA
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIÓN
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIÓN
FIRMA
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQ. PROT. PERSONAL.
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES

OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces de la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Existen frazadas?
¿Existe un maletín de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CAPACITACION
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
OBRA: TIPO DE CHARLA
ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
INDUCCION LARGA
TEMAS TRATADOS
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMAS GENERALES
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
ANÁLISIS DE RIESGOS
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS PERSONAL (De tu empresa)
PERSONAL SUBCONTRATO
N° NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA GENERAL
NOMBRE
PROFESIONALES DE OBRA
PROFESIONALES OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
VISITANTES
TOTAL DE PARTICIPANTES
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
ORDEN Y LIMPIEZA
CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTÁNDAR CONCRETO
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS

OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y
menores de 18 años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SANCIÓN AL TRABAJADOR
CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DEL CENTRO POBLADO LA ESPERANZA
OBRA:
ANEXOS - DISTRITO DE AMARILIS - PROVINCIA DE HUÁNUCO - REGIÓN HUÁNUCO
SECTOR DE TRABAJO: ÁREA:
PERSONAL DE LA EMPRESA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
EMPRESA: CONSORCIO CP LA ESPERANZA
FECHA HORA
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: 7:30 HRS. HASTA: 17:30 HRS.
AMONESTACIÓN ESCRITA SUSPENSIÓN DE LABORES SEPARACIÓN DEFINITIVA DE OBRA:
DÍAS DE SUSPENSIÓN: DESDE: HASTA:
MOTIVO DE LA AMONESTACIÓN:
NOMBRE DEL TRABAJADOR AMONESTADO:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
NOMBRE FIRMA
Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA
JEFE INMEDIATO
NOMBRE FIRMA
Supervisor SSOMA
ING. POUL JHONNY ROBLES MENDOZA
ONAL
LA ESPERANZA Y
O
EROS
HRS.
BRA:
DOR
FIRMA
FIRMA
FIRMA

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SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:

GUANTES DE JEBE LARGOS

GUANTES DE LÁTEX NEOPRENO

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD SOBRE MONTURA

PONCHO PARA LLUVIA

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO

RESPIRADOR DE UNA VÍA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:

ARNES DE SEGURIDAD NORMADO

BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO

CARETA O PROTECTOR FACIAL

CARETA PARA SOLDADURAS

GUANTES DE JEBE CORTOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO

RESPIRADOR DE UNA VÍA

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MÉDICO

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma Huella Indice Derecho

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Observaciones Departamento de SSOMA:

Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

19.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.

21.- Higiene Personal, Recomendaciones.

26.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

1.- Descripción, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

3.- Organización de SSOMA; Estrategia, en el SG SSOMA

4.- Definición de la Organización Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia, con el SG SSOMA

7.- Evolución en Seguridad.

8.- Visión de la Seguridad.

9.- Visión Ambiental.

10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.

13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de SSOMA

15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

18.- Componentes de un incidente.

20.- Puntos Críticos

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar)

INSTRUCTOR: SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE