CODIGO : FT-SST-049

VERSIÓN :1
FECHA : 06/08/2022

FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Accidente Grave
Resoluci
Accid n de1401 de
Accidente
2007
ente
trabajo Incide
Morta nte
l
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculación Laboral : EMPL CONT COOPERATIVA SEDE PRINCIPAL
✘ EAD RATA DE TRABAJO CR 69 P 77 35
OR NTE ESPIRAL UNIVERSAL
ASOCIADO TIPO DE IDENTIFICACIÓN:I
C
RAZÓN SOCIAL SAS PA N°. 900220057
CCORREO E
U ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN TELÉFONO
T [email protected]
CR 69 P 77 35 4900291
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URB
ZONA ✘
Bogota
Bogota D.C Principal AL ANO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? S N
Solo en caso negativo diligenciar los siguientes datos del centro de trabajo ✘
I O
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO : Elaboración de cacao, chocolate y productos de confitería

DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

Vereda Buena Vista - Finca La Espiral 4900291 [email protected]

DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URBA

ZONA ✘
Tolima Melgar Finca AL NO
PL DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
II. INFORMACIÓN

A
Tipo de vinculación MI una X según corresponda)
Laboral : (Marque con COO ESTUDIANT
INDEPENDIE
N ✘ SI PERA E/
NTE
T APELLIDO
PRIMER N DO APELLIDO
SEGUNDO APRENDIZ PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

A Nuñez Barrera Oscar Eduardo

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

Nueva Eps Axa colpatria

SEXO N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO N°. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
MASC FEME C C P P
✘ I ✘ 1106890163 10 FEBRERO 1988
ULINODIRECCIÓN NINO U A E
C E TELÉFONO
T CORREO ELECTRONICO
Vereda Buena Vista - Finca La Espiral 3107856811
P N/A
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URB
Melgar DI ZONA ✘
ANO
Tolima Finca
NO AL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL U JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
CTU MIXT TUR
1 SEPTIEMBRE 2015 $ 1,210,000 ✘ R
RN O NOS
CARGO N OCUPACIÓN HABITUAL
A
Operario
A Operario en finca
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE: DI
NO
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE U TUR
JORNADA DE TRABAJO RUR ✘ URBA
M S CTU MIX ZONA
26 JULIO LU
2022 MI JU VIE
9:00 ✘ R NO AL NO
DÍA DE OCURRENCIA DEL AR BA DOMI RN LABORADO
TOTAL TIEMPO TO PREVIO AL
ACCIDENTE: N ✘ RCO EV RNE N ACCIDENTE: S 2 horas
TE D NGO A
ESTABA REALIZANDO SU LABORES HABITUAL: LES ES S DILIGENCIAR EN CASO NEGATIVO
A - ¿CUÁL ERA LA ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO?
✘
S N S O Trabajador que se encontraba cogiendo cacao
I O ¿CAUSO LA MUERTE DEL
DEP TIPO DE ACCIDENTE LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
TRABAJADOR?
VIOL TRA PROPIO RECREATIV DENTRO FUERA DE
OR N
ENCI NSIT ✘ DEL OY ✘ DE LA LA SI ✘
TIV O
A O TRABAJO CULTURAL EMPRESA DEPARTAMENTO
EMPRESA
FECHA O
DEL FALLECIMIENTO DIRECCIÓN MUNICIPIO

PARQUEADEROS O REAS REAS REAS DE

ALMAC N O ✘ PRODUCCI
ESCALER
INDIQUE EN QUE SITIO OCURRIÓ EL CORREDORE DE CIRCULACI N ✘ COMUNE
OTROS OFICINAS
ACCIDENTE DEP SITOS REAS RECREATIVAS O AS
SO VEHICULAR S(ESPECIFICA N
DEPORTIVAS
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL PASILLOS R CUAL)
ACCIDENTE

TIPO DE LESIÓN 50. Trauma Superficial

PARTE DEL CUERPO AFECTADA 1.2 Ojo

(6) ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
AGENTE DEL ACCIDENTE
interior o subterráneos)

(5.2) esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos

MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE
o tirar de ellos
IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Trabajador quien se encontraba en la finca recogiendo cacao en las horas de la mañana (9 am )su compañero Jimmy Alexander Calderon le indico que se le habia quedado una mazorca
en la rama ,el trabajador dio la vuelta a recoger la mozorca y con una rama se leccióno el ojo izquierdo .

Nota: Es obligación de la empresa adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en
la resolución 1401 del 200, siendo procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos profesionales, en caso de no contar con metodología para la investigación de los accidentes
podrá usar la de AXA Colpatria y si cuenta con metodología propia diligencia a partir dela fila 72.

Causa Raíz El uso inadecuado de epp (Monogafas )

Acciones para eliminar las causas Priorización

Individuo Mano de obra Tomar acciones en tiempo no mayor a 3 meses 2

Capacitacion de uso adecuado de los epp
Maquinaria, equipos,
herramientas y Tomar acciones Inmediatas 1
materiales N/A

Fuente Métodos de trabajo Seguimiento y cierre a los hallazos de la isnpecciones Tomar acciones Inmediatas 1
de epp

Medidas
Tomar acciones en tiempo no mayor a 3 meses 2
Organizacionales
Entrega de Epp adecuados para la actividad

Medio Medio Ambiente Tomar acciones en tiempo no mayor a 6 meses 3

Podar los arboles

Otros 0

2. CAUSAS DEL EVENTO

Tipo de causa Causa

Omisión de uso de prendas seguras (Uso de zapatos de tacón alto, pelo suelto, mangas
Causa inmediata Actos Inseguros
largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)

Causa basica Factores del trabajo No usado/ No seguido.

Causa basica Factores del trabajo Los detalles de estándar requieren mejorar.

Causa basica Factores Personales Capacidad movimiento corporal limitada

#N/A #N/A 0

Causa inmediata Condiciones Peligrosas Riesgos ambientales no especificados en otra parte

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

Causa basica Factores del trabajo No usado/ No seguido.

Causa basica Factores Personales Orientación deficiente

#N/A #N/A 0

Causa basica Factores Personales Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

Causa inmediata Condiciones Peligrosas Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos

#N/A #N/A 0
V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acciones Temporales o permanentes (Que, quien, cuando, como, donde y porque)

Actividad

INDIVIDUO Mano de obra Capacitacion de uso adecuado de los epp

Maquinaria,
equipos,
N/A
herramientas y
materiales

FUENTE Métodos de trabajo Seguimiento y cierre a los hallazos de la isnpecciones de epp

Medidas
Entrega de Epp adecuados para la actividad
Organizacionales

MEDIO Medio Ambiente Podar los arboles

OTROS 0

VI. DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR DONDE SE INVESTIGA EL ACCIDENTE

10 AGOSTO 2022 CR 69 P 77 35

VII. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo en el SG-SST Firma y Documento de

Nombre(s) y Apellido(s) Cargo
(integrante Copasst, Encargado de SST, Jefe Inmediato) Identidad

encargado del SG-SST encargado del SG-SST

Ana Maria Albarracin

Jefe Inmediato Jefe Inmediato

Fabian Gerardo Lozano Moscoso

Integrante del Copasst Integrante del Copasst

Camilo Andres Montealegre Montealegre

RESPONSABLE DEL SG-SST REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

___________________________________________
Firma Firma :
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Doc. Identidad: Doc. Identidad:
Licencia S.O. N°:

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL dd-mm-aaaa

 CODIGO : FT-SST-049
VERSIÓN :1
FECHA : 06/08/2022

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO Accidente Grave

Resolucion 1401 de
Accidente
2007 de
Acciden
trabajo
te
Mortal
Trauma supercifial en ojo izquierdo
Lesión o Daño

Describa la acción o
Pregunta Considere Revisar Análisis de causas Tipo de causa
condición

Se produjo una desviación del proceso?

✘ SI El trabajador no
Omisión de uso de prendas seguras (Uso de
¿es probable que hubiera contribuido al
evento ?
NOse
No Mano de obra
utilizaba sus epp
establecidos para la
Omitirㅤuso zapatos de tacón alto, pelo suelto, mangas
largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)
Actos Inseguros
actividad
✘ cuentan con
datos
SI
¿ Las directrices y/o procedimientos
escritos describen los proceosos y/o
actividades ?
NOse
✘ No Metodos de trabajo
Trabajador no utilizaba
los epp adecuados
Estándaresㅤdeㅤtrabajo No usado/ No seguido.
Factores del
trabajo

cuentan con
¿El desarrollo de la tarea cumple con datos
los requisitos reglamentarios y/o los
estándares de práctica?
SI
No hubo proceso para la
NOse
✘ No Metodos de trabajo identificación de riesgos
en la actividad
Estándaresㅤdeㅤtrabajo Los detalles de estándar requieren mejorar.
Factores del
trabajo

cuentan con
¿Hubo una acción humana u omision datos
que contribuyó al evento adverso? ✘ SI
No identifico los riesgos

NOse
No Mano de obra
que en el área donde
estaba haciendo la
Factoresㅤfísicos Capacidad movimiento corporal limitada
Factores
Personales
actividad
cuentan con
¿Hubo un defecto, mal datos
funcionamiento, mal uso o ausencia
de equipo que contribuyó a este
SI
NOse
evento?
✘ No 0 #N/A

cuentan
¿El procedimiento/actividad con datos
involucrado en el evento que se está ✘ SI
llevando a cabo tuvo lugar en un

NOse
entorno adverso (humedo, calutoso,
ruido o peligrosol? No Medio Ambiente
EL ambiente presenta
ramas de arboles sin Riesgosㅤambientales
Riesgos ambientales no especificados en otra Condiciones
parte Peligrosas
cuentan podar

No
No
No se
conse
datos
se
N
NO con
cuentan
✘ cuentan
✘
O datos
cuentan
✘ SI
con
¿El personal se encontraba familiarizado datos
con
con datos
datos 0 #N/A
proceso o actividad ?

¿El personal involucrado tenía las

competencias correctas para llevar a
cabo las tareas que se esperan de
✘ SI
ellos?
0 #N/A

SI Metodos de trabajo
Trabajador no
capacitado en uso de los Estándaresㅤdeㅤtrabajo No usado/ No seguido.
Factores del
trabajo
epp
¿Se consideró que la dotación de
personal era adecuada en el momento
del incidente?

Trabajador no utilizaba Factores

Mano de obra Competencias Orientación deficiente
los epp adecuados Personales

¿Hubo alguna información inexacta o

ambigua que contribuyó o causó el
evento adverso?
SI
0 #N/A

¿Hubo alguna falta de comunicación o

comunicación incompleta que
contribuyó o causó el evento adverso?
✘ SI No hubo proceso para la
Falta de esfuerzo positivo para el Factores
Medidas organizacionales identificacion de riesgos Motivaciónㅤ
comportamiento correcto Personales
en la actividad

¿Hubo algún factor

ambiental(entorno) que contribuyó o
causó el evento adverso?
✘ SI
Espacio libre inadecuado para movimientos Condiciones
Medio Ambiente Ramas sin podar Riesgosㅤambientales
de personas u objetos Peligrosas

¿Se habia advertido antes de sobre

este problema o habia ocurrido
antes?
NO
SI 0 #N/A
 C
O
D
I
G
O

:
V
E
CODIGO : FT-SST-049 R
VERSIÓN :1 S
FECHA : 06/08/2022 I
Ó
N
Accidente Grave
F
Resolucion 1401 de E
Accidente
2007 de C
Acciden H
trabajo Incide A
te :
nte
Mortal

Tipo de causa

Causa inmediata ###

Causa basica ###

Causa basica ###

Causa basica ###

#N/A ###

Causa inmediata ###

#N/A ###

#N/A ###

Causa basica

###

Causa basica

#N/A ###

Causa basica ###

Causa inmediata ###

#N/A ###
 METODOLOGÍA D

Lesion o Daño

Mano de obra
El trabajador no utilizaba sus epp establecidos para
la actividad

Omitirㅤuso

Omisión de uso de prendas seguras (Uso de zapatos de

tacón alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos,
relojes, etc.)

No identifico los riesgos que en el área donde estaba haciendo la actividad

Factoresㅤfísicos

Capacidad movimiento corporal limitada

Trabajador no utilizaba los epp adecuados

Competencias
 Orientación deficiente

Trabajador no utilizaba los epp adecuados

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

No usado/ No seguido.

No hubo proceso para la identificación de riesgos en

la actividad

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Los detalles de estándar requieren mejorar.

Trabajador no capacitado en uso de los epp

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

No usado/ No seguido.
 0

Métodos de trabajo
 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Trauma supercifial en ojo izquierdo

Máquina

haciendo la actividad
CIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Accidente Grave Resoluc

Trauma supercifial en ojo izquierdo

Medio ambiente

EL ambiente presenta ramas de arboles sin podar

Riesgosㅤambientales

Riesgos ambientales no especificados en otra parte

Ramas sin podar

Riesgosㅤambientales

Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u

objetos
 Trauma
supercifial
en ojo
izquierdo

No hubo proceso para la identificacion de riesgos en

la actividad

Motivaciónㅤ

Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

 0

Medidas Organizacionales
 I
G
O

:
V
E
CODIGO : FT-SST-049 R
VERSIÓN :1 S
FECHA : 06/08/2022 I
Ó
N

Accidente Grave Resolucion 1401 de 2007 F

E
Accidente de trabajo
C
H
A
Accidente Mortal Incidente
: